1、 护理查房护理查房 指导老师：张丽明指导老师：张丽明 遵义医学院：刘兴会、王怡贵遵义医学院：刘兴会、王怡贵内容内容4 病例介绍病例介绍123查房目的查房目的护理诊断护理诊断护理措施护理措施5查房总结查房总结 病例病例 一般资料：一般资料： 患者：谢瑞，女，患者：谢瑞，女，8383岁，因岁，因“畏寒、发热伴畏寒、发热伴 咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰 2 2天天”于于20142014年年9 9月月1 1日入院。日入院。 T 39.0T 39.0 P 106 P 106次次/ /分分 R22R22次次/ /分分 BP131/63mmHgBP131/63mmHg 病例病例 现病史：现病史： 患者患者2 2天前
2、因受凉后出现畏寒、发热，最高体温天前因受凉后出现畏寒、发热，最高体温39.839.8，伴轻微咳嗽，为阵发性连声咳，咳少量，伴轻微咳嗽，为阵发性连声咳，咳少量白色粘液样痰，白色粘液样痰，2014-08-312014-08-31日曾在我院门诊就诊，日曾在我院门诊就诊，当时诊断当时诊断“上呼吸道感染上呼吸道感染”予，予，“来比林、喜炎来比林、喜炎平平”等治疗后症状仍反复，为进一步治疗今来复等治疗后症状仍反复，为进一步治疗今来复诊，急诊拟诊，急诊拟“发热查因：肺部感染？发热查因：肺部感染？”收入我科。收入我科。自起病以来，患者睡眠可，精神、胃纳较差，大自起病以来，患者睡眠可，精神、胃纳较差，大便如常，
3、小便间失禁，体重无明显减轻。便如常，小便间失禁，体重无明显减轻。 病例病例 既往史：既往史： 有有“精神分裂症精神分裂症”史史10+10+年，长期服用年，长期服用“维思通维思通”，有有“糖尿病糖尿病”史史2 2年，服药治疗，近十余天自行停服年，服药治疗，近十余天自行停服降糖药。降糖药。1010余天前曾有下肢浮肿，在门诊有余天前曾有下肢浮肿，在门诊有“肾结肾结石、高尿酸血症石、高尿酸血症”病史。病史。 诊断：诊断： 1. 1.肺部感染肺部感染 2. 22. 2型糖尿病型糖尿病 3. 3.精神分裂症精神分裂症 4. 4.高尿酸血高尿酸血症症 5. 5.肾结石肾结石 治疗治疗 1 1、完善各项相关辅
4、助检查：血常规、血生化、大、完善各项相关辅助检查：血常规、血生化、大小便常规、心电图、胸片等检查。小便常规、心电图、胸片等检查。 2 2、予抗感染、氧疗、化痰、平喘、控制血糖、予抗感染、氧疗、化痰、平喘、控制血糖、抗精神病及对症支持治疗。抗精神病及对症支持治疗。 3 3、根据病情变化及时调整治疗方案、根据病情变化及时调整治疗方案查房目的查房目的 帮助病人解决现存的护理问题，改善病人帮助病人解决现存的护理问题，改善病人的生活质量。的生活质量。 帮家属普及疾病相关知识。帮家属普及疾病相关知识。 让学生们了解查房的程序及意义。让学生们了解查房的程序及意义。实验室检查实验室检查 1 1、2014-09
5、-012014-09-01： （1 1） K 3.1mmo/L(3.4-4.5) K 3.1mmo/L(3.4-4.5) Na 133mmo/L(134-145) Na 133mmo/L(134-145) （2 2） 动脉血动脉血- -葡萄糖（葡萄糖（A-GLU)27.8mmo/L(3.3-4.5)A-GLU)27.8mmo/L(3.3-4.5) （3 3）动脉血）动脉血- -乳酸（乳酸（A-LAC)2.9mmo/L(0.5-2.2)A-LAC)2.9mmo/L(0.5-2.2) 实验室检查实验室检查 2、2014-09-02： (1) (1) 白细胞定量（白细胞定量（WBCUF)470.90
6、WBCUF)470.90个个/ul (0-40)/ul (0-40) (2) (2)红细胞定量（红细胞定量（RBC)34.70RBC)34.70个个/ul (0-30)/ul (0-30) (3) (3)类酵母菌（类酵母菌（YLC)112.7YLC)112.7个个/ul (0-10)/ul (0-10) (4) (4)红细胞沉降率（红细胞沉降率（ESR)87mm/H (1-20)ESR)87mm/H (1-20) (5) (5)类风湿因子（类风湿因子（RF)39.0IU/ml (0-20)RF)39.0IU/ml (0-20) (6)C- (6)C-反应蛋白（反应蛋白（CRP)98.80mg/
7、L (0.1-6.0)CRP)98.80mg/L (0.1-6.0) (7) (7)尿葡萄糖（尿葡萄糖（GLU)4+GLU)4+ (8) (8)降钙素原（降钙素原（PCT)16.58ng/ml (PCT)16.58ng/ml (0.50.5） 辅助检查辅助检查 20142014- -0909- -0101 我院门诊胸片我院门诊胸片(ID:536677)(ID:536677)示：示：1 1、拟左下肺炎，建、拟左下肺炎，建议治疗后复查。议治疗后复查。2 2、左下胸膜增厚与少量胸积液鉴、左下胸膜增厚与少量胸积液鉴别。别。3 3、卧位显示心影增大（卧位，未能作有效评、卧位显示心影增大（卧位，未能作有效
8、评价）。价）。护理查体护理查体 体格检查：体格检查： T 39.0,R 22 T 39.0,R 22次次/ /分分,P 106,P 106次次/ /分分,BP 131/63mmHg,BP 131/63mmHg 神志清，呼吸运动和呼吸频率正常，双肺叩诊呈神志清，呼吸运动和呼吸频率正常，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音稍粗，左下肺可闻及散在粗湿清音，听诊呼吸音稍粗，左下肺可闻及散在粗湿罗音，未闻及干啰音，右肺未闻及啰音。双下肢罗音，未闻及干啰音，右肺未闻及啰音。双下肢轻度凹陷性浮肿。轻度凹陷性浮肿。 护理诊断护理诊断 营养失调：高于机体需要量营养失调：高于机体需要量 与胰岛素分泌或作用缺与胰岛素分泌或作
9、用缺陷有关。陷有关。 思维过程改变思维过程改变 与思维内容、逻辑、联想障碍有关。与思维内容、逻辑、联想障碍有关。 自理能力缺陷自理能力缺陷 与精神状态异常有关。与精神状态异常有关。 有受伤害的危险有受伤害的危险 与精神状态异常有关。与精神状态异常有关。 知识缺乏：缺乏疾病相关知识有关。知识缺乏：缺乏疾病相关知识有关。 （1 1） 病人的营养状况能够得到改善、部分活病人的营养状况能够得到改善、部分活动能够自理。动能够自理。 （2 2） 病人在治疗期间没有受伤且家属对疾病病人在治疗期间没有受伤且家属对疾病的相关知识能够有大致了解。的相关知识能够有大致了解。护理目标护理目标 护理措施护理措施 （1
10、1）饮食护理：）饮食护理： a a、首先根据病人理想体重、生活习惯计算每天所需、首先根据病人理想体重、生活习惯计算每天所需要的总热量并合理搭配食物。要的总热量并合理搭配食物。 b b、食物组成总的原则是高碳水化合物、低脂肪、适、食物组成总的原则是高碳水化合物、低脂肪、适量蛋白和高纤维膳食。此外，因病人有高尿酸血症，量蛋白和高纤维膳食。此外，因病人有高尿酸血症，所以饮食上得注意：所以饮食上得注意： 病人摄入热量不宜过高，避免进食高嘌呤食物，如病人摄入热量不宜过高，避免进食高嘌呤食物，如动物内脏、鱼虾类、蛤蟹、肉类、菠菜、蘑菇、黄动物内脏、鱼虾类、蛤蟹、肉类、菠菜、蘑菇、黄豆、扁豆、豌豆、浓茶等，
11、忌辛辣刺激食物，严禁豆、扁豆、豌豆、浓茶等，忌辛辣刺激食物，严禁饮酒，指导病人进食碱性食物，如牛奶、鸡蛋、马饮酒，指导病人进食碱性食物，如牛奶、鸡蛋、马铃薯、各类蔬菜等，减少尿酸盐结晶。铃薯、各类蔬菜等，减少尿酸盐结晶。护理措施护理措施 c、当病人情况稳定时，可按每天3餐1/5、2/5、2/5或各按1/3进行分配。 d 、选择合理的运动锻炼方式：以有氧运动为主，如散步、慢跑、太极拳等。最佳运动时间是饭后1小时。护理措施护理措施 （2 2）用药护理：）用药护理： 指导病人正确用药，观察药物疗效，告诉家属相关指导病人正确用药，观察药物疗效，告诉家属相关药物的不良反应、观察，及时有效处理不良反应药物
12、的不良反应、观察，及时有效处理不良反应 给病人和家属讲解疾病有关知识，说明本病是一种给病人和家属讲解疾病有关知识，说明本病是一种终身性疾病，但经积极有效治疗，病人可正常日常终身性疾病，但经积极有效治疗，病人可正常日常 生活。生活。 嘱其家属监督病人遵医嘱吃药，避免漏服、错服或嘱其家属监督病人遵医嘱吃药，避免漏服、错服或停服药物。停服药物。护理措施护理措施 （3 3）安全及心理护理：）安全及心理护理： 多加巡视病人，护理人员应掌握与患者接触的技巧，多加巡视病人，护理人员应掌握与患者接触的技巧，并做好基础护理与其建立良好的护患关系。并做好基础护理与其建立良好的护患关系。 强化安全护理，因病人精神异
13、常，告诉家属留人陪强化安全护理，因病人精神异常，告诉家属留人陪护，加保护性床栏，防止病人坠床，必要时做好三护，加保护性床栏，防止病人坠床，必要时做好三防护理。防护理。 做好心理护理，因病人精神异常，常有认知及行为做好心理护理，因病人精神异常，常有认知及行为的改变，要仔细观察病人的言谈举止及时发现异常。的改变，要仔细观察病人的言谈举止及时发现异常。 嘱其家属监督病人遵医嘱吃药，避免漏服、错服或嘱其家属监督病人遵医嘱吃药，避免漏服、错服或停服药物。停服药物。护理措施护理措施 （4 4）健康宣教：）健康宣教： 让病人保持心情愉快，生活规律，防止受凉、劳累、让病人保持心情愉快，生活规律，防止受凉、劳累
14、、感染、外伤等。感染、外伤等。 指导病人严格控制饮食，并忌酒，每天饮水量至少指导病人严格控制饮食，并忌酒，每天饮水量至少2000ml2000ml，在使用排尿酸药时更应多饮水，有助于尿，在使用排尿酸药时更应多饮水，有助于尿酸随尿液排出。酸随尿液排出。 病人日常生活中避免长时间进行重体力劳动，要经病人日常生活中避免长时间进行重体力劳动，要经常改变姿势，保持受累关节舒适。常改变姿势，保持受累关节舒适。 定期复诊。定期复诊。思考题：思考题： 1 1、重症肺炎重症肺炎诊断标准？诊断标准？ 答：答：1 1）意识障碍；）意识障碍； 2 2） 呼吸频率呼吸频率3030次次/ /分；分； 3 3）PaO2PaO
15、260mmHg 60mmHg 、PaO2/FiO2PaO2/FiO2300300，需行机械通气，需行机械通气治疗；治疗； 4 4）血压）血压90/60mmHg90/60mmHg； 5 5）胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院）胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院4848小时内病小时内病变扩大变扩大50%50%； 6 6）尿量）尿量20ml/h20ml/h，或，或80ml/4h,80ml/4h,或急急性肾衰竭需或急急性肾衰竭需要透析治疗。要透析治疗。答：抢救措施：答：抢救措施： a a、一旦确定发生低血糖，应尽快补充糖分，、一旦确定发生低血糖，应尽快补充糖分，解除脑细胞缺糖症状。（神智清醒者可给与约含解
16、除脑细胞缺糖症状。（神智清醒者可给与约含15g15g糖的糖水、糖的糖水、 含糖饮料或饼干、面包等。含糖饮料或饼干、面包等。 b b、病情严重，神智不清可给与、病情严重，神智不清可给与50%50%葡萄糖葡萄糖60ml60ml静脉注射，或静脉滴注静脉注射，或静脉滴注10%10%葡糖糖液。葡糖糖液。 c c、持续监测血糖、持续监测血糖24-4824-48小时，同时注意低小时，同时注意低血糖诱发的心脑血管疾病。血糖诱发的心脑血管疾病。 2、低血糖抢救措施？ 查房总结：查房总结： 通过这次查房，学生们充分掌握了查房的通过这次查房，学生们充分掌握了查房的程序及意义，经过多方面的查找资料，丰富了课程序及意义，经过多方面的查找资料，丰富了课外知识的预览，了解到对精神分裂病人的一般护外知识的预览，了解到对精神分裂病人的一般护理要点和观察，我们通过这次的护理查房，为病理要点和观察，我们通过这次的护理查房，为病人解决了目前存在的护理问题，并充分得到病人人解决了目前存在的护理问题，并充分得到病人的理解和配合。的理解和配合。Thank youThank you！
