1、中国医科大学附属第一医院呼吸科中国医科大学附属第一医院呼吸科胡雪君胡雪君呼呼 吸吸 衰衰 竭竭定定 义义 呼吸衰竭是指呼吸功能严重障碍，以致不能进呼吸衰竭是指呼吸功能严重障碍，以致不能进行有效的气体交换，导致行有效的气体交换，导致缺氧缺氧伴或不伴有伴或不伴有二氧化二氧化碳潴留碳潴留而引起一系列生理功能和代谢障碍的临床而引起一系列生理功能和代谢障碍的临床综合征。综合征。 其标准为海平面静息状态呼吸空气的情况下，其标准为海平面静息状态呼吸空气的情况下，动脉血氧分压（动脉血氧分压（PaO2 ）50 mmHg。呼吸衰竭分类呼吸衰竭分类型型 PaO2 60 mmHg型型 PaO2 50 mmHg（海平面
2、，静息状态，呼吸空气）（海平面，静息状态，呼吸空气） 急性呼衰急性呼衰 慢性呼衰慢性呼衰 中枢性中枢性周围性周围性 急性呼吸衰竭是指原有呼吸功能正常，因某种急性呼吸衰竭是指原有呼吸功能正常，因某种突发原因，机体来不及代偿所致的呼吸衰竭。突发原因，机体来不及代偿所致的呼吸衰竭。急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭分类及病因分类及病因急性急性型呼吸衰竭型呼吸衰竭 肺实质性病变肺实质性病变: :各型重症肺炎、溺淹各型重症肺炎、溺淹 肺水肿肺水肿心源性：严重心脏病、心力衰竭心源性：严重心脏病、心力衰竭 非心源性：急性呼吸窘迫、复张后肺水肿等非心源性：急性呼吸窘迫、复张后肺水肿等 肺血管疾患肺血管疾患: :急性肺栓
3、塞急性肺栓塞 胸壁及胸膜疾患胸壁及胸膜疾患: :大量胸腔积液大量胸腔积液 、严重气胸、严重气胸 急性急性型呼吸衰竭型呼吸衰竭 气道阻塞：气道阻塞：呼吸道感染、呼吸道烧伤、异物、喉头水肿等呼吸道感染、呼吸道烧伤、异物、喉头水肿等 神经肌肉疾患：神经肌肉疾患：脑血管意外、重症肌无力、安眠药中毒脑血管意外、重症肌无力、安眠药中毒治治 疗疗u保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 昏迷者使其处于仰卧位，头后仰，托起下颌将口打开；昏迷者使其处于仰卧位，头后仰，托起下颌将口打开； 清除气道内分泌物及异物；清除气道内分泌物及异物； 若以上方法不能奏效，必要时应建立人工气道。若以上方法不能奏效，必要时应建立人工气道。
4、有支气管痉挛者，需积极使用支气管扩张剂有支气管痉挛者，需积极使用支气管扩张剂u氧疗氧疗u机械通气机械通气u原发病和并发症的治疗原发病和并发症的治疗急性肺损伤与急性呼吸窘迫综合征急性肺损伤与急性呼吸窘迫综合征 （ALI/ARDSALI/ARDS）是指由心源性以外的各种肺内外致病因素所导致是指由心源性以外的各种肺内外致病因素所导致的急性进行性缺氧性呼吸衰竭。的急性进行性缺氧性呼吸衰竭。严重的严重的ALIALI或或ALIALI的最终阶段称的最终阶段称ARDSARDS ALIALI / /ARDSARDS概述概述正常心肺功能正常心肺功能肺内肺内/ /外因素外因素 急性肺水肿急性肺水肿进行性、难治性低氧
5、血症进行性、难治性低氧血症 呼吸衰竭呼吸衰竭主要病理特征：主要病理特征：由于肺微血管通透性增高导致的肺泡渗出液中富含由于肺微血管通透性增高导致的肺泡渗出液中富含 蛋白质的蛋白质的肺水肿及透明膜形成肺水肿及透明膜形成，可伴，可伴间质纤维化间质纤维化。病理生理改变：肺顺应性降低，肺内分流增加，病理生理改变：肺顺应性降低，肺内分流增加，V/QV/Q失调。失调。临床表现：呼吸频数，呼吸窘迫，顽固性低氧血症。临床表现：呼吸频数，呼吸窘迫，顽固性低氧血症。胸部影像学：双肺弥漫性渗出性病变胸部影像学：双肺弥漫性渗出性病变l多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征(MODS)(MODS) 病病 因因肺内因素肺
6、内因素 化学性：吸入有害气体、误吸胃内容物、氧中毒化学性：吸入有害气体、误吸胃内容物、氧中毒 物理性：创伤、放射性损伤物理性：创伤、放射性损伤 生物性：重症肺炎生物性：重症肺炎肺外因素肺外因素严重感染、休克、代谢性疾病、输血、药物中毒严重感染、休克、代谢性疾病、输血、药物中毒 神经系统病变神经系统病变 机机 制制机机 制制：目前未完全阐明目前未完全阐明 多种炎性因子参与的全身炎症反应的肺部表现多种炎性因子参与的全身炎症反应的肺部表现 机体正常炎症反应过度表达的结果机体正常炎症反应过度表达的结果ALI/ARDSALI/ARDS是是MODSMODS发生时最早或最常出现的器官表现发生时最早或最常出现
7、的器官表现细胞学机制细胞学机制炎性介质的平衡失调炎性介质的平衡失调系统性炎症反应综合征（系统性炎症反应综合征（SIRSSIRS）代偿性抗炎症反应综合征（代偿性抗炎症反应综合征（CARSCARS）各种诱因各种诱因 肺泡肺泡- -毛细血管毛细血管 肺泡肺泡 型细胞型细胞 内皮损伤、血管内皮损伤、血管 损伤、表面活性损伤、表面活性 壁通透性壁通透性 物质物质 肺泡、间质水肿肺泡、间质水肿 肺泡萎陷水肿肺泡萎陷水肿 弥散障碍弥散障碍 分流增加分流增加 低氧血症低氧血症 ARDS机机 制制病病 理理主要病理特点：主要病理特点： 弥漫性肺泡损伤弥漫性肺泡损伤 肺泡透明膜形成肺泡透明膜形成 病病 理理兔兔A
8、RDS模型模型病理过程可分三个阶段：病理过程可分三个阶段：渗出期、增生期和纤维化期，渗出期、增生期和纤维化期，三个阶段常重叠存在三个阶段常重叠存在ARDSARDS肺组织的大体表现：肺组织的大体表现：红或暗紫红的肝样变，可见红或暗紫红的肝样变，可见水肿、出血，重量明显增加，水肿、出血，重量明显增加，切面有液体渗出，故称切面有液体渗出，故称“湿肺湿肺” 病病 理理 肺毛细血管血管通透性增高肺毛细血管血管通透性增高：肺广泛性充血水肿、：肺广泛性充血水肿、 透明膜形成、肺间质水肿透明膜形成、肺间质水肿 肺泡肺泡I I型上皮细胞及肺泡毛细血管内皮细胞坏死、肺间质型上皮细胞及肺泡毛细血管内皮细胞坏死、肺间
9、质纤维化纤维化 IIII型上皮细胞增生型上皮细胞增生 中性粒细胞炎症中性粒细胞炎症 肺间质纤维化或肺实质重构伴囊状、蜂窝状改变肺间质纤维化或肺实质重构伴囊状、蜂窝状改变 湿重增加、实变或肺不张湿重增加、实变或肺不张病理生理病理生理 肺泡肺泡毛细血管内皮细胞损伤、肺泡上皮细胞损伤毛细血管内皮细胞损伤、肺泡上皮细胞损伤 肺水肿、透明膜形成、肺间质纤维化肺水肿、透明膜形成、肺间质纤维化 肺顺应性降低、肺内分流增加、肺顺应性降低、肺内分流增加、 通气通气/ /血流血流 （V/QV/Q）比例失调）比例失调临床表现临床表现u潜伏期：原发病症状（原发病后潜伏期：原发病症状（原发病后2-3天发生）天发生）u呼
10、吸窘迫：急性发作的呼吸困难、频数（呼吸窘迫：急性发作的呼吸困难、频数（ 28次次） 呼吸衰竭最早、最客观的表现呼吸衰竭最早、最客观的表现 进行性呼吸困难、伴烦躁、焦虑、出汗进行性呼吸困难、伴烦躁、焦虑、出汗 不能用其它原发心肺疾病解释不能用其它原发心肺疾病解释u咳嗽、咳痰：咳嗽、咳痰：血水样痰血水样痰(ARDS典型症状典型症状)u神志改变神志改变u发热寒战发热寒战 体体 征征l缺氧，缺氧，发绀发绀l早期体征正常，或少量细湿罗音早期体征正常，或少量细湿罗音l后期可有水泡音及管状呼吸音后期可有水泡音及管状呼吸音l大面积肺部湿罗音、吸气三凹征大面积肺部湿罗音、吸气三凹征l心率增快（心率增快（ 100
11、100次次 ） 辅助检查辅助检查影影 像像 学学早期（早期（24h）无异常、纹理增多或淡片影无异常、纹理增多或淡片影中期（中期（1-5天）天）肺实变为主，浓密斑片影，中下野及肺外带肺实变为主，浓密斑片影，中下野及肺外带 为主（重力分布），心影清楚为主（重力分布），心影清楚晚期（晚期（5天以上）天以上）大片麽玻璃影、支气管充气征大片麽玻璃影、支气管充气征“白肺白肺” 心影不清楚心影不清楚辅助检查辅助检查 X线血气分析血气分析诊断诊断ALI/ARDSALI/ARDS主要客观指标主要客观指标 顽固性低氧（顽固性低氧（PaOPaO2 2 60 mmHg PaO60 mmHg PaO2 2/FiO/Fi
12、O2 2 60mmHg60mmHg而而Fi0Fi02 20.60.6。PEEPPEEP水平为水平为5 515cm H15cm H2 20 0 小潮气量小潮气量: 6: 68ml8mlkg,kg,可允许一定程度的可允许一定程度的COCO2 2潴留和呼吸潴留和呼吸 性酸中毒性酸中毒 (pH7.25(pH7.257.30)7.30)。 治治 疗疗液体管理液体管理 严格控制入液量：在血压稳定的前提下，严格控制入液量：在血压稳定的前提下，液体出入量宜轻液体出入量宜轻度负平衡；度负平衡； -500-1000ml-500-1000ml 可使用利尿药促进水肿的消退可使用利尿药促进水肿的消退 必要时可作必要时可
13、作PAWPPAWP监测，使之维持在正常范围。监测，使之维持在正常范围。 早期早期宜用晶体液宜用晶体液，不宜输注胶体液。，不宜输注胶体液。 对于创伤出血多者，最好输新鲜血；用库存对于创伤出血多者，最好输新鲜血；用库存1 1周以上的血周以上的血时，应加用微过滤器，以免发生微栓塞而加重时，应加用微过滤器，以免发生微栓塞而加重ARDSARDS。 治治 疗疗营养支持与监护营养支持与监护 静脉营养可引起感染和血栓形成等并发症，应提倡全胃肠静脉营养可引起感染和血栓形成等并发症，应提倡全胃肠营养，可避免静脉营养的不足，而且能够保护胃肠粘膜，营养，可避免静脉营养的不足，而且能够保护胃肠粘膜，防止肠道菌群异位。防
14、止肠道菌群异位。 ARDSARDS患者应入住患者应入住ICUICU，动态监测呼吸、循环、水电解质、，动态监测呼吸、循环、水电解质、酸碱平衡等，以便及时调整治疗方案。酸碱平衡等，以便及时调整治疗方案。 治治 疗疗 治治 疗疗 糖皮质激素：（糖皮质激素：（3-53-5天）骨折、胰腺炎、误吸天）骨折、胰腺炎、误吸 非甾体类抗炎药物：早期应用非甾体类抗炎药物：早期应用 抗氧化剂抗氧化剂 血管扩张剂血管扩张剂 肺表面活性物质肺表面活性物质 减轻肺水肿加强营养支持与监护减轻肺水肿加强营养支持与监护多环节减轻肺和全身损失多环节减轻肺和全身损失预预 后后 ALI/ARDSALI/ARDS总体病死率：总体病死率：30-40%30-40% ARDS ARDS病死率：病死率：50%50% 与其原发病和严重程度有关与其原发病和严重程度有关 常死于原发病、多器官功能衰竭常死于原发病、多器官功能衰竭(MODS)(MODS)和顽固性低氧血症和顽固性低氧血症。 存活者大部分能完全恢复，部分遗留肺纤维化和肺功能异存活者大部分能完全恢复，部分遗留肺纤维化和肺功能异常，但多不影响生活质量。常，但多不影响生活质量。
