1、BiLevelBiLevelVentilationVentilationPB840呼吸机呼吸机什么是什么是 BiLevel通气通气?q BiLevel是一种压力调节通气方式，其压力波形与压力控制通气相似q BiLevel在高低两种PEEP压力水平均能允许病人自主呼吸Spontaneous BreathsPPressure SupportT什么是什么是 BiLevel通气通气?q 建立两个不同水平的正压，病人在相当于两个压力水平的CPAP模式下进行自主呼吸q BiLevel 在840呼吸机可作为第四种模式选择 是自主呼吸和指令通气的混和型通气模式 指令通气部分均为压力控制 自主呼吸部分可以进行压
2、力支持Spontaneous BreathsPPressure SupportT什么是什么是 BiLevel通气通气?q 两相压力分别称为 PEEPH及 PEEPLq 两相压力相对应的时间称为 TH 和TLq 高低压的交替转换可与病人的呼吸同步 病人自主呼吸时进行同步触发 无自主呼吸时由双相压力定时设置决定PTSynchronized TransitionsPEEPHIGHPEEPLOWTLOWTHIGHSynchronized Transitions什么是什么是 BiLevel通气通气?q 在通气的任一时相中病人均可自主呼吸 自主呼吸时可以加自主呼吸时可以加 PS 当当PS设置值设置值 PE
3、EPL高于所设高于所设 PEEPH, 高压高压相自主呼吸也将得到一定的相自主呼吸也将得到一定的PSTPEEPHigh + PS PPEEPLPEEPHPressure SupportBiLevel的灵活性的灵活性q 在低压相向高压相转换过程及所有自主呼吸吸气过程中，所设定的FAP决定了压力上升的时间q ESENS 的设定对所有自主呼吸都起作用什么是什么是 BiLevel 通气通气? q 系统分别监测系统分别监测 强制呼出潮气量强制呼出潮气量 自主呼出潮气量自主呼出潮气量PTSynchronized TransitionsPEEPHIGHPEEPLOWSynchronized Transitio
4、nsBiLevel的设定的设定q 在设置中找到 SETUP ，选择MODESETUPAPNEASETUPALARMSETUPBiLevel的设定的设定BiLevelPCModeMandatory TypeSpontaneous TypePSTrigger TypeV - TRIGCONTINUEq 调节旋钮至显示“ BiLevel”q 通气方式将固定为PC方式，不可变更q 选择 spontaneous类型及触发方式q 按 Continue 键BiLevel 设定时的设定时的3个特殊项目个特殊项目q 时间标尺时间标尺q 高压相压力设置高压相压力设置 - PEEPHq 低压相压力设置低压相压力设置
5、 - PEEPLf1min1605V-TRIG.TH S1.751.751:1.142.0P%50O2%50_PCIRCcmH2O25PSPSUPPH2O15VSENSLmin5BiLEVELPC10%PEEPH20cmH2OPEEPL5.0H2OcmESENS3.75cm时间设定时间设定 q 同同PC通气方式相似，时间标尺自动计算、显示通气方式相似，时间标尺自动计算、显示时间参数值，以方便操作者设定时间参数值，以方便操作者设定q 三种选择三种选择: TH, TH:TL,及及TL (初始值为初始值为TH)q 无论以何种方式调节，当吸呼比达到无论以何种方式调节，当吸呼比达到 4:1时，屏时，屏幕
6、出现提示，操作者确认后方可继续调节（按幕出现提示，操作者确认后方可继续调节（按“OK”键）键）053.751:1.141.752.0THIGH 设置设置q 锁定选择TH，时间设置窗口将显示 TH内容f1min1605V-TRIG.3.75TH S1.751.751:1.142.0P%50H2OPEEPH20cmO2%50_PCIRCcmH2O25PSPSUPPH2O15VSENSLmin5BiLEVELPC10%PEEPL5.0cmH2OESENS1.75TH S1.751.75cm1.75THIGH 设置设置q 直接设置TH q 调节范围从 0.2秒到30秒f1min1605V-TRIG.3
7、.75TH S1.751:1.142.0P%50H2OPEEPH20cmO2%50_PCIRCcmH2O25PSPSUPPH2O15VSENSLmin5BiLEVELPC10%PEEPL5.0cmH2OESENS1.75cmTHIGH : TLOW 设置设置q 锁定 I:E ， TH : TL 内容将在时间设置窗口上显示并可直接调节q 调节范围是调节范围是1:299 到到149:1f1min1605V-TRIG.3.751.751:1.142.0P%50H2OPEEPH20cmO2%50_PCIRCcmH2O25PSPSUPPH2O15VSENSLmin5BiLEVELPC10%PEEPL5.
8、0cmH2OTH : TL 1: 1.14ESENScmTLow 设置设置q 当TL 参数选择锁定后， TL 内容将在时间设置窗口显示并可直接调节q 范围是范围是0 .2 秒秒f1min1605V-TRIG.3.751.751:1.14P%50H2OPEEPH20cmO2%50_PCIRCcmH2O25PSPSUPPH2O15cmVSENSLmin5BiLEVELPC10%PEEPL5.0cmH2OESENSTL S2.02.0PEEPHIGH 设置设置q 设置范围在5 -90 cmH2O之间 （ PEEPH 必须比PEEPL至少高 5 cmH2O ）q 设定FAP% 值将决定 PEEPL转换
9、到 PEEPH的压力上升时间q ESENS设定适用于所有自主呼吸的呼气设定适用于所有自主呼吸的呼气f1min1605V-TRIG.3.751.751:1.14P%50H2OPEEPH20cmO2%50_PCIRCcmH2O25PSPSUPPH2O15cmVSENSLmin5BiLEVELPC10%PEEPL5.0cmH2OESENSTL S2.O2.0PEEPLow 设定设定q 范围是 0 - 45 cmH2Oq 必须比PEEPH至少低 5cmH2Of1min1605V-TRIG.3.751.751:1.14P%50H2OPEEPH20cmO2%50_PCIRCcmH2O25PScmPSUPP
10、H2O15VSENSLmin5BiLEVELPC10%PEEPL5.0cmH2OESENSTL S1.502.0BiLevel技术详解及临床应用技术详解及临床应用PTBiLevel 的通气及切换的通气及切换q PEEPH时相无PS时的呼吸q BiLevel通气方式下高低压力的切换PEEPH相的自主呼吸相的自主呼吸q 所有所有 PEEPH期间的自主呼吸都将自动获得期间的自主呼吸都将自动获得1.5cmH2O的压力支持。的压力支持。 （此时的（此时的PS设置值设置值为为0） 增强自主呼吸深度增强自主呼吸深度 有利于判断呼气有利于判断呼气 可以获得更精确的通气监测值，如自主呼可以获得更精确的通气监测值
11、，如自主呼吸潮气量，吸潮气量， PEEPH期间总的通气量期间总的通气量Pressure1.5 cm Pressure Support at PEEPH PEEPLTimePEEPL 向向 PEEPH的切换的切换q在在 PEEPL 向向 PEEPH的的切换瞬间切换瞬间，气道压力会自动被抬高，气道压力会自动被抬高高于高于设设定的定的PEEPH 值值1.5 cmH2O， ESENS 可以帮助区别无辅助时自主呼吸的低气流状态与压力支持辅可以帮助区别无辅助时自主呼吸的低气流状态与压力支持辅助时自主呼吸的呼气状态助时自主呼吸的呼气状态 允许病人即刻触发一次自主呼吸允许病人即刻触发一次自主呼吸 改善对自主呼
12、吸气量的监测精确度改善对自主呼吸气量的监测精确度Initial PEEPH TransitionsPT病人呼气参数病人呼气参数q PEEPH 状态下自主呼吸的潮气量监测是与其它通气量监测分开的q 自主呼吸的分钟通气量与总的分钟通气量的数值分别显示q 完善自主呼吸的监测有利于临床对病人情况的判断自主呼吸和呼吸频率的监测自主呼吸和呼吸频率的监测q 监测到的呼吸频率反映自主呼吸及指令通气监测到的呼吸频率反映自主呼吸及指令通气的总量的总量q 当病人在每个当病人在每个PEEP控制时相内均存在自主控制时相内均存在自主呼吸，所监测到的呼吸频率会增加呼吸，所监测到的呼吸频率会增加PEEPH, PEEPL 与与
13、PS的关系的关系q PEEPH 及 PEEPL 是独立设置的参数PTPEEPH SettingPEEPL SettingPEEPH, PEEPL 与与PS的关系的关系q PEEPH 与 PEEPL 的设置互不干扰PTPEEPL IncreasedUpper Pressure Stays The SamePEEPH 及及 PSq PS 作为对作为对 PEEP 的补偿的补偿q 设定设定 PS值值+PEEP值值=实际实际PS获得值（实际的气道压）获得值（实际的气道压）q 当实际当实际 PS 获得值（实际的气道压）高于所设的获得值（实际的气道压）高于所设的 PEEPH值时，值时，PS也将作用于也将作用
14、于 PEEPH时相内的自主呼吸时相内的自主呼吸PressureTimePEEPH 15 cmPEEPL5 cmPS Setting = 20 cmActual PS Pressure 25 cmBiLevel 及及 PS 示例示例q Example ：PEEPL = 5 cmH2O ，PEEPH = 15 cmH2Oq Set PS = 15 cmH2Oq 所有的所有的 PEEPH 时相内的自主呼吸将获得一个时相内的自主呼吸将获得一个5cmH2O的的PS PressurePEEPH 15 cmPEEPL5 cmTimeActual PS Pressure 20 cmPS = 5 cmPS Se
15、tting = 15 cm自主呼吸的同步性自主呼吸的同步性 qBiLevel会尽量使两种会尽量使两种PEEP水平间的切换与病人自主呼吸同步水平间的切换与病人自主呼吸同步q当病人有自主呼吸时，为了获得当病人有自主呼吸时，为了获得同步同步效果，效果，TH和和TL的实际值会发的实际值会发生变化生变化q可避免在病人吸气时或呼气早期时被强制中断可避免在病人吸气时或呼气早期时被强制中断Synchronized TransitionPT自主呼吸自主呼吸/同步区间同步区间q 每个PEEP时相内的“自主呼吸区间”内，病人的自主呼吸达到吸气触发灵敏度即可获得压力支持（PS）q 在 TL 时相内的同步区间内，适当的
16、吸气动作将导致 PEEPL 向 PEEPH的切换q BiLevel 确保病人有吸气动作时不会发生确保病人有吸气动作时不会发生PEEPH 向向PEEPL的切换的切换PressureTHTLPEEPHPEEPLSpontaneousIntervalSynchronousIntervalSpontaneousintervalSynchronousInterval时间测算时间测算q 840呼吸机是如何精确计算“自主呼吸/同步区间”的q 在设定FAP值后，呼吸机如何准确计算时间自主呼吸自主呼吸/同步区间同步区间q TH 内同步区间的长度 最小值为 150 ms 最大值为 TH的30%或3秒（取两者中较小
17、的值）q TL内同步区间长度 最小值为 150 ms 最大值为 TL 的40%或4秒钟（取两者中较小的值）PressureTHTLPEEPHPEEPLSpontaneousIntervalSynchronousIntervalSpontaneousintervalSynchronousIntervalPEEPL 向向 PEEPH 切换的规则切换的规则q 从PEEPL切换到PEEPH通常是一次PS通气q 因此，FAP作用于PEEPL向PEEPH切换与其作用于PS是相似的Pressure Support during transitionPT 手动通气手动通气q 按压一次 MANUAL INSP
18、如当前为如当前为PEEPL 状态，则切换到状态，则切换到PEEPH 状态状态 如当前为如当前为PEEPH 状态，则切换到状态，则切换到PEEPL 状态状态关于压力关于压力/容量的争论容量的争论q 在过去的几十年中，临床上一直以容量控制和维持正常的CO2作为机械通气的要点q 但是维持恒定容量带来的问题日益增多q 使用压力控制方式，机械通气时保留自主呼吸和减少机械通气支持成为今天的主题PCV 的局限性的局限性q 自主吸气容易，呼气有一定阻力q 吸气时间设定过长会引起不同步123456SEC123456PawcmH2060-20120120SECVL/min.Attempts to Exhale自主
19、呼吸自主呼吸q主动呼气阀，与主动呼气阀，与PCV相似相似 在任何辅助通气下都允许病人自主呼吸在任何辅助通气下都允许病人自主呼吸q使病人的自主呼吸得到了实质性的改善使病人的自主呼吸得到了实质性的改善 人机更加同步人机更加同步 为自主呼吸提供更多支持为自主呼吸提供更多支持 呼吸监测更完善呼吸监测更完善q保留机械通气过程中的自主呼吸可以减低病人对呼吸机机械辅助保留机械通气过程中的自主呼吸可以减低病人对呼吸机机械辅助的需求的需求Spontaneous BreathsPTSpontaneous Breaths保留自主呼吸在临床上有什么好处保留自主呼吸在临床上有什么好处？q 增强病人的舒适度和人机同步性
20、由于PEEP水平的切换和自主呼吸均有辅助支持，病人的舒适度和人机同步性增强 吸气和呼气过程中与病人自主努力同步可进一步降低呼吸功 保留自主呼吸在临床上有什么好处保留自主呼吸在临床上有什么好处？q 减少镇静剂的使用 镇静剂可减少病人/呼吸机不同步情况的发生q 减少镇静剂的使用可： 减弱对其他器官功能的影响 便于发现以往被镇静剂掩盖的并发症 方便病人活动 病人可以主动咳嗽，促进分泌物的排出应用BiLevel模式使镇静药的剂量减少了43%M echelle W illiams RN ANP-CS, Susannah Kish RN CS CCRN CPANThe University of Texa
21、s M D Anderson Cancer Center, Houston, TexasIntroduction: The use of analgesia on m echanically ventilated patients is acomm on practice in the m edical ICU. Analgesia m anagement is generallyrelated to the patients dysynchrony and agitation on the ventilator. A newm ode of ventilation (BiLevel) was
22、 introduced that should allow the patient tobe m ore comfortable. The current study com pared the use of opioid in M ICUpatients before and after the introduction of the new m ode. M ethods: A studydone in our ICU prior to the introduction of BiLevel quantitated the am ount ofopioid use on m echanic
23、ally ventilated patients. At that time the m ode ofventilation was a combination of Assist Control or SIM V with PressureSupport. This study was used as the baseline for com parison. The datacollection methods of the previous study were duplicated on 10 consecutivepatients ventilated with BiLevel. O
24、pioid usage was collected on day 1,2,3 andday 7 after institution of mechanical ventilation. All opioid dosages wereconverted to an equivalent parenteral dose of m orphine sulfate for com parison.The data was analyzed using a two tailed unpaired t test. Results: Patients inthe two groups had similar
25、 dem ographics. Current group mean age was 57 andin the baseline group m ean age was 53. Fem ales com prised 56% of the patientsin the baseline and 40% in the current group. Patients in both groups hadsimilar etiologies for Respiratory Failure. M ean data is presented in the table.M orphineEquivalen
26、tDay 1Day 2Day 3Day 7OverallPre BiLevel77.10m g 142.5m g 204.17m g213 m g159.2m gPost BiLevel76.72m g 130.2m g 113.30m g41.34m g 90.4m gDifference(% decrease).38m g(0.49% )12.32m g(8.6% )90.87m g(44.5% )171.66(80.6% )68.8m g(43.2% )This represents a statistically significant decrease in opioid use o
27、f 43.2% in theBiLevel group on the days m onitored. ( p.01) Conclusions: Analgesiamanagement of non-surgical patients ventilated with the BiLevel m ode, asmeasured by opioid administration, decreased as com pared to a previousbaseline study. Further studies examining the relationship of analgesia an
28、dsedation m anagement related to ventilator m ode are warranted.保留自主呼吸在临床上有什么好处保留自主呼吸在临床上有什么好处？q 增强病人监测 提供了更多有助于临床的监测信息 可分别监测强制通气及自主呼吸潮气量 分别显示自主呼吸的分钟通气量及潮气量q 使临床医生清楚地了解整个通气过程中病人自主呼吸所起的作用保留自主呼吸在临床上有什么好处保留自主呼吸在临床上有什么好处？q BiLevel 组合两种通气模式于一体 常比通气常比通气 气道压力释放通气（气道压力释放通气（APRV）q BiLevel 通气方式下，病人无需具备自主呼吸q 常
29、规通气情况下，无需变更通气模式 当病人恢复自主呼吸后，频率可逐渐下调当病人恢复自主呼吸后，频率可逐渐下调 从控制通气到各种增加通气模式，轻松切换从控制通气到各种增加通气模式，轻松切换q 因此，BiLevel模式可用于病人上机治疗的全过程病人上机治疗的全过程q BiLevel将BiPAP和PS结合在一起，因此呼吸机可以通过面罩进行无创通气，免去了插管和拔管BiLevel 常比通气常比通气q 通过设定通过设定 PEEPH , TH 及呼吸频率等参数，及呼吸频率等参数， BiLevel 的波形看起来象的波形看起来象 PCV/SIMVq 这种方式在欧洲常用这种方式在欧洲常用Synchronized T
30、ransitionsSpontaneous BreathsPPressure SupportPLPHTBiLevel 常比通气常比通气q 各参数的设定 PEEPL的初始设定值：容量通气时的PEEP值q 获得充足的氧合 PEEPH的初始设定值：容量通气时的平台压q 比低水平PEEP高1216cmH2O，以获得足够的潮气量 TH TL调至1 1或与容量通气的吸呼比相似。 什么是什么是 APRV?q APRV 是一种独特的通气方法 通气时通气时TL极短，极短，仅发生肺容积的减少（相当于完成一次呼气）仅发生肺容积的减少（相当于完成一次呼气） q 所有自主呼吸均在高PEEP水平完成q APRV 也是一种
31、反比通气q 通过释放而不是增加容量来增强通气 Spontaneous BreathsPTRelease?APRV的临床意义的临床意义 q 现代通气理论认为低顺应性的病人进行机械通气时宜采用低峰压，高平均压 要求吸气时间较长要求吸气时间较长Synchronized TransitionsSpontaneous BreathPTPEEPHPEEPLAPRV 相关文献相关文献q 所有研究均表明APRV有助于气体交换并改善肺功能 形成低PIP，高MAP（CPAP+压力释放）q 其它研究表明最佳释放时间 2 秒将影响气体交换PTRelease Time ? APRV 临床优点临床优点q 提高了在高低拐点
32、之间通气的能力提高了在高低拐点之间通气的能力 气道压几乎是恒定的，有助于保持肺泡状态的稳定 呼气时间短，缩短了呼吸间隔，但通气增加 q 低气道峰压下气体交换不受影响低气道峰压下气体交换不受影响PT高、低拐点高、低拐点02040602040-600.2LITERS0.40.6PawcmH2OVT高、低拐点高、低拐点02040602040-600.2LITERS0.40.6PawcmH2OVTAlveolar collapsePT低拐点是把肺泡撑开的临界压力值高、低拐点高、低拐点02040602040-600.2LITERS0.40.6PawcmH2OVT肺泡过渡膨胀肺泡塌陷PT在高低拐点之间进行
33、通气在高低拐点之间进行通气q 高低拐点近年来逐渐被接受，成为ARDS病人通气参数设置的参照值 须在低流量，方波定容通气情况下测定q 通气策略 提高MAP同时要限制肺泡内压 应在低拐点之上通气，防止肺泡塌陷 应在高拐点之下通气，防止过度膨胀改善肺的气体交换改善肺的气体交换q 允许存在自主呼吸，最大可能地减低外界给予的不必要的呼吸支持q 即便是很弱的自主呼吸，仍可以 减少气压伤 改善回心血量及肺循环 由于心排量的增加也能改善氧合情况调节调节 APRV - 时间调节时间调节q 调节频率以获得肺泡最佳通气 调节到维持 PaCO2 / pH值达到一个理想水平 最初开始在 6 - 10 次/分q 成人的压
34、力释放时间调节在 1- 2 秒 (1 - 1.5 秒最常用) 通常以达到一个小的Auto-PEEP调节调节 APRV - 压力变化压力变化q 高PEEP值水平设定决定于顺应性、所调节的MAP及氧合(10-30cm之间)q 低PEEP值水平（ 3-5 cm）决定于达到FRC、MAP及氧合情况q 氧合情况可以受到MAP的增加的影响，如： PEEPL 增加 在30 - 35 cmH20范围内增加 PEEPH 在频率设定好或TL 适当的情况下延长THAPRV的撤离的撤离q 与 SIMV相似q 当病人的自主呼吸增强时，可逐渐降低PEEPH 及频率，直到仅用CPAP来辅助通气q 因此， BiLevel 模式很适合撤机APRV的禁忌证的禁忌证q 气道阻力增高的病人q 无法在2秒内排空肺的病人 通过测定呼出气流波型来判定肺阻力的增高是一个可靠的指征哮喘，哮喘，COPDBiLevel总结总结q 更简便、更接近生理状况的通气方法 常比BiLevel简化了从控制通气向自主呼吸方式的转换，不需要改变任何模式 APRV充分利用了自主呼吸对ARDS病人进行通气支持
