1、2022-4-12ARDS 1Acute Respiratory Distress Syndrome,ARDS 2022-4-12ARDS 2急性呼吸窘迫综合症（ARDS)是创伤、感染等危重病症时，因肺实质发生急性弥漫性损伤而导致的急性缺氧性呼吸衰竭，临床上以进行性呼吸困难和顽固性低氧血症为特征。可危及病人生命，故必须及时处理。2022-4-12ARDS 3近几年的研究表明：近几年的研究表明： ARDS不是一个病理过程，仅仅限于肺部的独立的疾病，而不是一个病理过程，仅仅限于肺部的独立的疾病，而是是全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征在肺部的一种严重表现。在肺部的一种严重表现。 是一个连续的病理
2、过程，其是一个连续的病理过程，其早期阶段早期阶段表现为表现为急性肺损伤急性肺损伤（ALI），），重度的重度的ALI， 即称为即称为ARDS！ ARDS是急性肺损伤发展到后期的典型表现是急性肺损伤发展到后期的典型表现 ARDS晚期晚期多发展为或合并多发展为或合并多脏器功能障碍综合征多脏器功能障碍综合征（MODS），甚至），甚至多脏器功能衰竭多脏器功能衰竭（MOF），）， 故病死率很高，为临床常见的急、危重症之一。故病死率很高，为临床常见的急、危重症之一。2022-4-12ARDS 4 其实，从其实，从ALI发展到发展到ARDS的的时间短促时间短促，在临，在临床中无法将床中无法将ALI和和ARDS
3、截然区分。截然区分。2022-4-12ARDS 5 二、二、 ARDS 病因病因已报道引起已报道引起ARDS的原发病因多达的原发病因多达100余种，涉及临余种，涉及临床各系统疾病床各系统疾病/ /各科室病人。归纳起来大致有以下各科室病人。归纳起来大致有以下几方面：几方面：1 1.休克休克 各种类型休克，如感染性、出血性、心源性各种类型休克，如感染性、出血性、心源性和过敏等。和过敏等。2 2.创伤创伤 多发性创伤、肺挫伤、颅脑外伤多发性创伤、肺挫伤、颅脑外伤 、烧伤、电、烧伤、电击伤和脂肪栓塞等。击伤和脂肪栓塞等。2022-4-12ARDS 6v3.感染感染 肺脏和全身性的细菌、病毒、真菌和原虫
4、的肺脏和全身性的细菌、病毒、真菌和原虫的严重感染。严重感染。v4.吸入有毒气体吸入有毒气体 如高浓度氧、臭氧、氨氧、氟、二如高浓度氧、臭氧、氨氧、氟、二氧化氮、光气、醛类和烟雾等。氧化氮、光气、醛类和烟雾等。v5.误吸误吸 胃液、溺水和羊水等。误吸胃内容物是发生胃液、溺水和羊水等。误吸胃内容物是发生ARDS的最常见因素，特别是胃液的最常见因素，特别是胃液PH2.5时，溺时，溺水和误吸羊水等也容易发生。水和误吸羊水等也容易发生。2022-4-12ARDS 7v6.药物过量药物过量 巴比妥类、水杨酸、氢氯噻嗪、巴比妥类、水杨酸、氢氯噻嗪、硫酸镁、特布他林和链激酶等。硫酸镁、特布他林和链激酶等。v7
5、.血液系统疾病 大量输入库存血和错误血型输血、DIC等。2022-4-12ARDS 8三、发病机制和病理变化三、发病机制和病理变化其发病机制包括： 1.炎性细胞的迁移和聚集；2.炎症介质释放；3.肺泡毛细血管损伤和通透性增高。其病理改变可分为三个阶段： 1.渗出期：见于发病后第一周。肺呈暗红或暗紫的肝样变，可见水肿、出血。 2.增生期：损伤后13周，导致血管腔面积减少。2022-4-12ARDS 9三、发病机制和病理变化三、发病机制和病理变化3.纤维化期：生存超过34周的ARDS患者肺泡隔和气腔壁广泛增厚，散在分隔的胶原结缔组织增生致弥漫性不规则纤维化。2022-4-12ARDS 10四、临床
6、表现四、临床表现 ARDSARDS的症状多在各种原发疾病过程中的症状多在各种原发疾病过程中逐渐出现逐渐出现，因而，因而起病隐匿起病隐匿，易被，易被误认为是原发病的加重误认为是原发病的加重。 如并发于严重创伤者如并发于严重创伤者，可，可突然出现症状突然出现症状，呈急性起病、，呈急性起病、症状大多（症状大多（8080）在原发病病程的）在原发病病程的242448h48h出现出现. . 但全身重症感染但全身重症感染/ /脓毒症并发的脓毒症并发的ARDSARDS ，h h以内即可以内即可发生，发生，患者往往多无肺部疾患史。患者往往多无肺部疾患史。2022-4-12ARDS 11 五、五、症状和体征：症状
7、和体征： 典型的症状为典型的症状为呼吸频数增加呼吸频数增加，呼吸窘迫。呼吸频率常，呼吸窘迫。呼吸频率常28/min，-进行性加快，最快可达进行性加快，最快可达60/min以上。以上。 随着呼吸频率的加快，随着呼吸频率的加快，呼吸困难呼吸困难逐步明显逐步明显，以致所有，以致所有的辅助呼吸肌均参与呼吸运动，的辅助呼吸肌均参与呼吸运动，-表现为表现为呼吸窘迫。呼吸窘迫。 可有不同程度咳嗽可有不同程度咳嗽/少痰，晚期可咳出少痰，晚期可咳出典型的典型的血水痰血水痰。 缺氧明显缺氧明显，口唇、甲床，口唇、甲床发绀发绀。为了维持正常的血氧为了维持正常的血氧分压，必须分压，必须不断提高吸入氧浓度不断提高吸入氧
8、浓度；或吸入纯氧亦难纠正；或吸入纯氧亦难纠正缺氧，缺氧，-称为称为顽固性低氧血症顽固性低氧血症。患者极度烦躁患者极度烦躁/不安不安/神志恍惚神志恍惚/淡漠淡漠等等神经精神症状。神经精神症状。2022-4-12ARDS 12六、体格检查六、体格检查 1、早期除早期除呼吸频数快呼吸频数快外，可无明显呼吸系统体征。外，可无明显呼吸系统体征。 2、随着病情进展，出现、随着病情进展，出现呼吸窘迫的呼吸窘迫的“三凹征三凹征”， 3、唇、甲、唇、甲发绀发绀。 4、晚期肺部可闻及支气管呼吸音，、晚期肺部可闻及支气管呼吸音，干性罗音干性罗音，捻发音以，捻发音以至至水泡音水泡音。 5、 原发病的临床体症原发病的临
9、床体症，如多发性骨折、脂肪栓塞并发的，如多发性骨折、脂肪栓塞并发的ARDS，可有发热、神志改变及皮下出血点等；急性胰腺，可有发热、神志改变及皮下出血点等；急性胰腺炎并发者有腹痛、恶心、呕吐，可有休克表现。炎并发者有腹痛、恶心、呕吐，可有休克表现。 6、ARDS晚期多合并肺部感染晚期多合并肺部感染，可有畏寒、，可有畏寒、发热、咯痰发热、咯痰等症状等等。等症状等等。 2022-4-12ARDS 13七、七、临床经过和分期临床经过和分期 ARDS的病程多的病程多呈急性经过呈急性经过。但有些病例，。但有些病例，虽经积极治疗，病程较长。典型的虽经积极治疗，病程较长。典型的ARDS临床临床过程可分为过程可
10、分为四期：四期： 第一期第一期：原发病原发病急性损伤期急性损伤期，即，即ARDS的高的高危因素作用于机体，引起机体直接的危因素作用于机体，引起机体直接的急性损伤急性损伤过程。过程。本期可无本期可无ARDS特异的表现特异的表现，仅，仅少数人少数人可有过度通气所致的低碳酸血症和呼吸性碱中可有过度通气所致的低碳酸血症和呼吸性碱中毒毒，PaO2仍可正常仍可正常。2022-4-12ARDS 14 第二期第二期：潜伏期，潜伏期，又称又称外观稳定期外观稳定期。 在原发病引起的在原发病引起的急性损伤后急性损伤后48内内，患者似乎，患者似乎已经恢复，心肺功能亦似稳定；已经恢复，心肺功能亦似稳定； 但过度通气仍然
11、持续但过度通气仍然持续， 常可发现常可发现PaO2（ PaO2 /Fio2）、肺血管阻力及、肺血管阻力及血血pH等有异常等有异常 胸胸片常可见因片常可见因间质性肺水肿间质性肺水肿而形成的而形成的细网状浸润影细网状浸润影。因此，本期患者需因此，本期患者需密切监护，密切监护，寻找可能发生寻找可能发生ARDS的的潜在证据潜在证据。-是收治是收治ICU监护指正监护指正!2022-4-12ARDS 15第三期第三期：急性呼吸衰竭期急性呼吸衰竭期。 患者患者突然呼吸增快突然呼吸增快、呼吸困难，呼吸费力、呼吸困难，呼吸费力 出现出现顽固性低氧血症顽固性低氧血症。 胸 片 见胸 片 见 双 肺双 肺 弥 漫
12、浸 润弥 漫 浸 润 而而 呈 面 纱 征 （呈 面 纱 征 （ h a z y appearance）。）。 双肺双肺可闻及湿罗音可闻及湿罗音。此时作出。此时作出ARDS的诊断多不困的诊断多不困难。难。 由于肺内分流由于肺内分流/肺水肿，低氧血症不能用提高肺水肿，低氧血症不能用提高FiO2来来纠正；纠正；而需要而需要机械通气机械通气支持支持。本期可短可长。本期可短可长。 2022-4-12ARDS 16第四期第四期：终末期，又称终末期，又称严重生理功能异常期严重生理功能异常期。在第三期基础上病情进一步恶化，在第三期基础上病情进一步恶化，出现高碳酸血症出现高碳酸血症，提示提示病情危重病情危重，
13、 但并非表明发生不可逆的肺功能损害。但并非表明发生不可逆的肺功能损害。-有一定可逆有一定可逆性性由于肺功能改变恢复较慢，呼吸机支持常需由于肺功能改变恢复较慢，呼吸机支持常需持续数持续数周至数月之久。周至数月之久。亦一些患者，亦一些患者，低氧血症和高碳酸血症对机械通气支低氧血症和高碳酸血症对机械通气支持治疗毫无反应，出现致命的代谢障碍，终致死亡。持治疗毫无反应，出现致命的代谢障碍，终致死亡。2022-4-12ARDS 17实验室及其他检查(二二) 血气分析血气分析血气分析对血气分析对ARDS的诊断有重要意义的诊断有重要意义 1、低氧血症低氧血症是突出的表现。是突出的表现。ARDSARDS初期临床
14、症状不严重时，初期临床症状不严重时，有进行性下降有进行性下降趋势时，趋势时， PaO2 PaO2就可降低至就可降低至60mmHg60mmHg。由于。由于PaO2PaO2可随吸入氧浓度（可随吸入氧浓度（FiO2FiO2）增加而增高，已用呼吸机支持时，应以增加而增高，已用呼吸机支持时，应以PaO2/FiO2PaO2/FiO2）的数值表示呼吸衰的数值表示呼吸衰竭的程度。竭的程度。2022-4-12ARDS 181.X线胸片 X线胸片的表现以演变快速多变为特点。早期无异常或出现肺纹理增多，边缘模糊。继之出现斑片状并逐渐融合成大片状浸润阴影，大片阴影中可见支气管充气症。后期可出现肺间质纤维化改变。202
15、2-4-12ARDS 19八、实验室检查八、实验室检查(一一) 外周白细胞计数与分类外周白细胞计数与分类1、ARDS早期早期，由于中性粒细胞在，由于中性粒细胞在肺内聚集、浸润，外肺内聚集、浸润，外周白细胞常呈短暂的、周白细胞常呈短暂的、一过性下降，一过性下降，最低可最低可109/L，杆状核粒细胞杆状核粒细胞10。2、 随着病情的发展，外周白细胞随着病情的发展，外周白细胞很快回升至正常很快回升至正常； 3、由于、由于合并感染合并感染或其它应激因素，亦可显著或其它应激因素，亦可显著高于高于正常。正常。4、作为、作为SIRS的一部分，其诊断标准之一就是的一部分，其诊断标准之一就是外周白细胞外周白细胞
16、计数计数12109/L，或或109/L，或杆状核，或杆状核10。2022-4-12ARDS 20临床诊断临床诊断ARDS的主要依据的主要依据目前仍采用中华医学会呼吸病分会目前仍采用中华医学会呼吸病分会1999年制定的诊断标准，符年制定的诊断标准，符合下列合下列5项条件者可诊断为项条件者可诊断为ALI或或ARDS.1、有ALI和（或）ARDS的高危因素。2、 急性起病、呼吸频数和（或）呼吸窘迫；急性起病、呼吸频数和（或）呼吸窘迫；3、低氧血症：氧合指数（、低氧血症：氧合指数（PaO2/FiO2）300时为时为ALI,200S时为时为ARDS.4、胸部、胸部X线检查示两肺浸润阴影。线检查示两肺浸润
17、阴影。5、PCWP18mmHg或临床上能排除心源性肺水肿。或临床上能排除心源性肺水肿。2022-4-12ARDS 21治疗原则治疗原则1 1、治疗原发病。、治疗原发病。2 2、纠正低氧血症，机械通气支持呼吸。、纠正低氧血症，机械通气支持呼吸。2022-4-12ARDS 22主要护理诊断 1.低效性呼吸型态|气体交换受损 与呼吸功能不全有关。2.清理呼吸道无效 与意识障碍、机械辅助呼吸有关。3.有感染的危险 与机械辅助呼吸有关。2022-4-12ARDS 231 1、病情监测：、病情监测：严密观察生命体征的变化，尤其是心率、血压、体温变化。严密观察生命体征的变化，尤其是心率、血压、体温变化。观察
18、缺氧程度，动态观察血气分析，监测观察缺氧程度，动态观察血气分析，监测SPOSPO2.2.。严密观察患者的呼吸频率、幅度。严密观察患者的呼吸频率、幅度。2022-4-12ARDS 242 2、保持呼吸道通畅、保持呼吸道通畅: :吸痰时动作轻柔，由深向浅吸痰时动作轻柔，由深向浅 选转提出吸选转提出吸痰管。吸痰时间不超过痰管。吸痰时间不超过1515秒。秒。当当 SPOSPO2 2维持在正常范围及病情允许的情维持在正常范围及病情允许的情况下，尽可能吸净痰液，并采取况下，尽可能吸净痰液，并采取“湿湿”“”“翻翻”“”“拍拍”“”“咳咳”手段，避免气道手段，避免气道阻塞造成阻塞造成SPOSPO2 2进行性
19、下降进行性下降。加强气道湿化。加强气道湿化。2022-4-12ARDS 253 3、机械通气护理：、机械通气护理：（1 1）严密监测心率、血压、自主呼吸、尿）严密监测心率、血压、自主呼吸、尿量、血气分析，量、血气分析，SPOSPO的变化。的变化。（2 2）监测呼吸机潮气量、通气量、呼吸频）监测呼吸机潮气量、通气量、呼吸频率、气道压力、氧浓度等各项参数是否在设率、气道压力、氧浓度等各项参数是否在设定范围内。应合理设置呼吸机警报限，随时定范围内。应合理设置呼吸机警报限，随时处于监听状态。处于监听状态。（3 3）保持呼吸道通畅：对气管插管或气管）保持呼吸道通畅：对气管插管或气管切开者，妥善固定，防拖
20、出。对气管插管者切开者，妥善固定，防拖出。对气管插管者应记录导管外露长度，每班交接。导管气囊应记录导管外露长度，每班交接。导管气囊压力维持在压力维持在22-32cmH22-32cmH2 2O O。一次性导管可。一次性导管可6-86-8小时放气一次，每次放气小时放气一次，每次放气1010分钟。金属气管分钟。金属气管则则4 4小时放气一次。小时放气一次。2022-4-12ARDS 264 4）预防气压伤：注意观察患者胸颈部有无）预防气压伤：注意观察患者胸颈部有无皮下血肿。如气道压力增高皮下血肿。如气道压力增高SPOSPO2 2下降时，应下降时，应及时倾听呼吸音，注意有无气胸、血胸存在，及时倾听呼吸
21、音，注意有无气胸、血胸存在，防止医源性张力性气胸。防止医源性张力性气胸。2022-4-12ARDS 27（5 5）预防呼吸机相关性肺炎（）预防呼吸机相关性肺炎（VAPVAP）：应采）：应采取半卧位防误吸。严格无菌操作，使用密闭取半卧位防误吸。严格无菌操作，使用密闭式吸痰管吸痰。每位患者固定两套一次性呼式吸痰管吸痰。每位患者固定两套一次性呼吸机管道，交替消毒、灭菌使用。及时清除吸机管道，交替消毒、灭菌使用。及时清除呼吸机管道内的冷凝水，以防呼吸机管道内的冷凝水，以防VAPVAP。2022-4-12ARDS 28十一、ARDS的急救护理u急救原则： 积极治疗原发病，特别是控制感染，抗休克和修复创伤
22、，改善氧合功能，纠正缺氧，保护重要器官，防治并发症。2022-4-12ARDS 29十一、ARDS的急救护理v急救措施急救措施:v.保持呼吸道通畅：保持呼吸道通畅： v（1）评估患者临床症状：咳嗽、咳痰、喘憋、进行性呼吸困难，持）评估患者临床症状：咳嗽、咳痰、喘憋、进行性呼吸困难，持续性低氧血症；口唇、颜面、四肢末梢颜色，湿化痰液，清除气道分续性低氧血症；口唇、颜面、四肢末梢颜色，湿化痰液，清除气道分泌物。泌物。v（2）对神志清楚的病人，鼓励其咳痰，咳嗽无力者定时翻身拍背，）对神志清楚的病人，鼓励其咳痰，咳嗽无力者定时翻身拍背，变换体位，促进痰液引流。变换体位，促进痰液引流。v（3）不能自行排
23、痰者，及时吸痰。）不能自行排痰者，及时吸痰。v（4）必要时建立人工气道）必要时建立人工气道v.体位与氧疗：体位与氧疗：v患者取舒适卧位（半卧位），遵医嘱给予高浓度甚至纯氧给氧，使患者取舒适卧位（半卧位），遵医嘱给予高浓度甚至纯氧给氧，使PaO2较快提高到安全水平（较快提高到安全水平（6070mmHg），记录吸氧方式、吸氧），记录吸氧方式、吸氧浓度及吸氧时间，若吸入高浓度或纯氧要严格控制吸氧时间，一般不浓度及吸氧时间，若吸入高浓度或纯氧要严格控制吸氧时间，一般不超过超过24小时。密切观察氧疗的效果及副作用。小时。密切观察氧疗的效果及副作用。2022-4-12ARDS 30十一、ARDS的急救护理
24、v严密监测患者生命体征：严密监测患者生命体征：v给予心电监护，监测病人的呼吸情况，给予心电监护，监测病人的呼吸情况，SPO2和双肺呼吸音和双肺呼吸音情况，观察有无呼吸困难的表现情况，观察有无呼吸困难的表现 。v建立静脉通路，遵医嘱用药：建立静脉通路，遵医嘱用药：v对于急性期患者，应保持对于急性期患者，应保持较低较低的血管内容量，予以液体负平的血管内容量，予以液体负平衡。此期，胶体液不宜衡。此期，胶体液不宜(过多过多)使用，以免其通过渗透性增加使用，以免其通过渗透性增加的的ACM，在肺泡和间质积聚，加重肺水肿。，在肺泡和间质积聚，加重肺水肿。但肺循环灌注压但肺循环灌注压过低，又会影响心输出量，过
25、低，又会影响心输出量，不利于组织氧合。一般认为，理不利于组织氧合。一般认为，理想的想的补液量补液量应使应使PCWP维持在维持在1416cmH2O之间。之间。备好吸备好吸引装置、监护仪、电极片、气管插管用物、呼吸机。引装置、监护仪、电极片、气管插管用物、呼吸机。 v静脉采血送检，急查动脉血气，注意保暖、防止受凉。静脉采血送检，急查动脉血气，注意保暖、防止受凉。 v扣背、协助排痰，必要时行无创呼吸机辅助呼吸或气管插管。扣背、协助排痰，必要时行无创呼吸机辅助呼吸或气管插管。2022-4-12ARDS 31十一、ARDS的急救护理v用药护理：v（1）茶碱类能松弛支气管平滑肌，减少气道阻力，改善气道功能
26、，缓解呼吸困难。v（2）呼吸兴奋剂，通过刺激呼吸中枢或外周化学感受器，增强呼吸频率和潮气量，改善通气。v（3）禁用对呼吸有抑制作用的药物，如吗啡等，慎用其他镇静药，如地西泮，以防发生呼吸抑制。v（4）应用甲强龙的观察要点：观察有无腹痛、恶心、呕吐等胃肠道不适的表现，大剂量应用激素易引起消化系统溃疡和肠穿孔等。如患者主诉上腹部疼痛，呕吐物呈咖啡色或血性，应及时告知医生处理。2022-4-12ARDS 32 维持重要脏器功能，防止和减少维持重要脏器功能，防止和减少MODS的发生的发生 ARDS常常是常常是MODS的首发衰竭脏器；亦可导致的首发衰竭脏器；亦可导致MODS，维持和保护其它脏器的功能尤为
27、重要！维持和保护其它脏器的功能尤为重要！ ARDS在有效的机械通气支持在有效的机械通气支持治疗治疗下，呼吸衰竭可能下，呼吸衰竭可能不会成为不会成为ARDS的主要死因，的主要死因， 多脏器功能损害，多脏器功能损害，如心功能损害、肾功能不全、消化如心功能损害、肾功能不全、消化道出血以及道出血以及DIC有时是影响预后或造成死亡的主要原因。有时是影响预后或造成死亡的主要原因。 所以，所以，减轻心脏负荷，加强心肌血供；保护肾功能；减轻心脏负荷，加强心肌血供；保护肾功能；防治消化道出血；监测凝血机制和预防防治消化道出血；监测凝血机制和预防DIC的发生的发生是是 ARDS治疗过程中治疗过程中不可忽视的问不可
28、忽视的问题！ 2022-4-12ARDS 33加强营养支持：加强营养支持： ARDS患者处于患者处于高代谢状态高代谢状态，即使在恢即使在恢复期亦持续较长时间，故应尽早给予强复期亦持续较长时间，故应尽早给予强有力有力的营养支持治疗。的营养支持治疗。 2022-4-12ARDS 34九、预后：九、预后： ARDS存活者，静息肺功能一般均可存活者，静息肺功能一般均可恢复正常。但，原发病的不同，可直接影响预后！如：恢复正常。但，原发病的不同，可直接影响预后！如：1、脓毒症，脓毒症，持续低血压持续低血压和和骨髓移植骨髓移植等并发的等并发的ARDS预后差；预后差；2、多发外伤、创伤、多发外伤、创伤-，好！
29、，好！2、脂肪栓塞和、脂肪栓塞和体外循环体外循环心内直视手术后引起的心内直视手术后引起的ARDS预后较好预后较好3、各种原因肺部感染各种原因肺部感染-，差！，差！4、对治疗的反应，以及是否并发、对治疗的反应，以及是否并发MODS，也明显影响预后。，也明显影响预后。有人发现，有人发现，ARDS患者机械通气治疗后，如果血患者机械通气治疗后，如果血pH、HCO3和尿素氮基本正常者，病死率和尿素氮基本正常者，病死率 40；若；若pH7.40、血清、血清HCO320mmol/L、血尿素氮、血尿素氮23mmol/L，病死率增加，病死率增加倍。倍。2022-4-12ARDS 35 谢 谢！主要护理诊断1.低效性呼吸型态 气体交换受损 与呼吸功能不全有关。2.清理呼吸道无效 与意识障碍、机械辅助呼吸有关。3.有感染的危险 与机械辅助呼吸有关。2022-4-12ARDS 36
