1、 动态心电图初筛动态心电图初筛 睡眠呼吸暂停综合征睡眠呼吸暂停综合征北京大学人民医院北京大学人民医院 第一部分第一部分睡眠呼吸暂停综合征概述睡眠呼吸暂停综合征概述 睡眠呼吸暂停：指睡眠过程中口鼻呼吸气流均停止10s以上。低通气：指睡眠过程中呼吸气流强度(幅度)较基础水平降低50%以上并伴有血氧饱和度(SaO2)较基础水平下降4%。一、一、OSAHSOSAHS相关术语相关术语 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征： 每夜7h睡眠过程中呼吸暂停及低通气反复发作在30次以上，或睡眠呼吸暂停低通气指数(apnea-hypopnea index，AHI)5次/h。一、一、OSAHSOSAHS相关术语定义相关术
2、语定义 Apnea:Cessation of Airflow 10 sec Hyponea:50% reduction in airflow for 10 secAHI:Apnea Hypopnea Index: the number of apneas and hypopneas per hour of sleepSeverity:nNormal: AHI 30Sleep Apnea Syndrome (SAS):AHI of 5 with symptoms. 二、睡眠呼吸暂停分类二、睡眠呼吸暂停分类n睡眠呼吸暂停 阻塞性 中枢性 混合性 睡眠低通气 （sleep apnea） Obstru
3、ctive sleep apnea (OSA) Central sleep apnea (CSA) Mixed sleep apnea (MSA) Hypopnea(H) Effort/AbdnEEGEOG/LEOG/REMGEKGLAT/RATFLOWEffort/ThoraxSaO2SNORINGDr. Williams, Northwestern University.Effort/AbdnEOG/LEOG/REMGEKGLAT/RATFLOWEffort/ThoraxSaO2EEGDr. Williams, Northwestern University.录象 患者频发睡眠呼吸暂停阻塞
4、性睡眠呼吸暂停 OSA中枢性睡眠呼吸暂停CSA混合性睡眠呼吸暂停MSA睡眠低通气Hypopnea睡眠时上气道阻塞睡眠时上气道阻塞 upper airway collapse during sleep upper airway collapse during sleep 三、睡眠呼吸暂停综合征的病理生理三、睡眠呼吸暂停综合征的病理生理三、睡眠呼吸暂停综合征的病理生理三、睡眠呼吸暂停综合征的病理生理四、睡眠呼吸暂停综合征的临床症状四、睡眠呼吸暂停综合征的临床症状0 01010202030304040505060607070呼吸暂停白天嗜睡疲劳失眠其他打鼾肢体活动其他行为异常恶梦癫痫性欲减退夜间憋气
5、五、流行病学情况 表1、采用问卷方式调查的鼾症发生率调查人群调查人群鼾症发生率鼾症发生率欧洲 15.6%19%日本 12.8%16%中国 13.4%五、流行病学情况表2、OSAHS在特定疾病人群中的发病率特殊人群特殊人群OSAHSOSAHS发生率发生率肢端肥大症42.6%甲状腺功能减退症52%高血压33脑卒中69%食管反流病30%COPD10%一般人群中的发生率Young T, et al. Predictors of Sleep-Disordered Breathing in Community-Dwelling Adults. Arch Intern Med 2002; 162: 893-
6、900.易患易患SAS的高危人群的高危人群n“高危”人群nCHFn冠心病n难治性高血压n中风或TIA病史n鼻喉有病变者n超重和打鼾者n围绝经期妇女n用以筛选的问卷n斯坦福问卷柏林问卷nEpworth睡眠量表NAMCS Reports of Sleep Apnea by Medical Speciality (from 1990-1998)Primary Care37%Pulmonologists24%Otolaryngologists18%Neurologists9%Cardiologists4%Psychiatrists4%Others4%Namen AM et al. CHEST 2002
7、; 121: 1741-1747.4141SAS面临的现状面临的现状 传统的多导仪 计算机化的多导仪六、OSAHS诊断方法n脑电图 EEG n眼动图 EOGn肌电图 EMGn心电图 EKGn呼吸运动 Movementn氧饱和度 SaO2 n呼吸气流 Airflown鼾声 Snoring多导仪睡眠呼吸监测指标多导仪睡眠呼吸监测指标 OSAHS诊断标准诊断标准 因反复睡眠呼吸暂停致低氧血症及频繁觉醒，引起白天嗜睡等临床表现AHI5 次/h临床症状经试验性治疗可减轻或消失 第二部分第二部分应用动态心电图初筛应用动态心电图初筛OSAHSOSAHS 应用Holter初筛OSAHS的方法 应用心电图推导的
8、呼吸曲线应用心电图推导的呼吸曲线进行进行OSAHS定量初筛定量初筛 应用心率变异性进行应用心率变异性进行OSAHS定性初筛定性初筛应用心电图推导的呼吸曲线应用心电图推导的呼吸曲线进行进行OSAHSOSAHS定量初筛定量初筛一、心电图推导的呼吸曲线ECG-derived respiratory signals, EDRn1984年Guilleminault最早报告OSAHS患者存在心率的周期性变化n1985年Moody等报告EDR的方法学 （一）EDR技术原理n经胸体表记录的心电图受到电极与心脏相对位置变化的影响，也与经胸电阻抗密切相关（一）EDR技术原理n伴随呼吸运动胸廓的张弛可使记录电极与心
9、脏的相对位置发生改变，而随呼吸运动肺含气量的变化也使经胸电阻抗发生相应改变（一）EDR技术原理n这些改变会引起记录心电图QRS振幅的上下波动，即平均心电轴方向的规律性偏移 n计算呼吸频率n呼吸振幅还与潮气量拟合良好，可据此反映呼吸运动的深浅和呼吸暂停 （二）EDR技术的意义（三）应用EDR诊断OSAHSnEDR技术诊断OSAHS比较直观（三）应用EDR诊断OSAHSn诊断方法：首先根据呼吸曲线趋势图找出异常部分，然后逐段分析n诊断标准：7h睡眠过程中呼吸暂停及低通气反复发作在30次以上，或AHI5次/h1小时（下午4PM5PM）1小时（夜间3AM4AM）21小时1小时（夜间5AM6AM）17分
10、钟（D图局部放大）（四）EDR诊断OSAHS的局限性n应用EDR技术诊断OSAHS的局限性在于噪音和干扰信号的影响，对皮肤处理和电极的稳定性要求较高 应用心率变异性应用心率变异性进行进行OSAHSOSAHS定性初筛定性初筛 二、应用二、应用HRV定性初筛定性初筛OSAHSn心率的变化是交感神经和迷走神经相互拮抗、共同作用的结果 nOSAHS患者周期性的呼吸暂停和重复的血氧失饱和发作可导致心率和HRV的显著改变（一）HRV时域指标nGaspoz等的研究表明，白天和夜晚的SDNN、SDNN指数和rMSSD等参数的差值，对OSAHS的诊断具有很高的敏感性（90%）和特异性（98%）SDNNrMSSD
11、PNN50SDNNrMSSDPNN50正常对照睡眠暂停患者（一）HRV时域指标Roche等研究发现nOSAHS组平均晚间SDNN、rMSSD、SDNN指数和SDANN值均高于无OSAHS组n而昼夜 SDNN、昼夜 rMSSD以及昼夜 SNDD指数的差值更为明显（一）HRV时域指标n昼夜 SDNN指数90%敏感性的阈值为-10 ms，90%特异性的阈值为-43msn昼夜 rMSSD 90%敏感性的阈值为 -4ms，90%特异性的阈值为-27ms（二）HRV频域指标nMort等研究发现异常的呼吸形态会导致HRV的显著增大，尤其是可引起极低频（VLF）能量的增加清醒睡眠24hr（二）HRV频域指标n
12、Dworschak等研究发现，低频（LF）和高频（HF）功率在白天和夜间的差别，与窒息指数和氧饱和度过低有关，HRV有助于区别一般打鼾和严重OSAHS（三）分时段RR间期栅栏图n我们的研究发现，应用分时段RR间期栅栏图也可帮助识别可疑的OSAHS患者Sleep ApneaSleep Apnea Episode at 4:00Sleep Apnea Analysis（四）Holter诊断OSAHS不同算法比较n2000年2月9月，Computers in C a r d i o l o g y 和 美 国 N I H 主 办 的PhysioNet网联合举办了应用不同技术诊断睡眠呼吸暂停大赛n来自
13、全球的13种算法参加了比较比赛分为两部分：n第一部分应用参赛者自己选定的算法对35份单导联心电图连续记录（滤波100Hz）作出有或无OSAHS的诊断n第二部分对35份单导联心电图连续记录中的呼吸暂停事件逐一进行标记 （四）Holter诊断OSAHS不同算法比较13种算法中：n前4种算法在第一部分竞赛中的诊断正确率高达100n在第二部分竞赛中前2种算法高达92，前8名均在85以上n其中以HRV频域分析最为优秀 （四）Holter诊断OSAHS不同算法比较第三部分第三部分应用应用HRVHRV指标筛查指标筛查OSAHSOSAHS的初步评价的初步评价 （一）研究方法（一）研究方法n2003年7月200
14、3年12月，对95例研究对象进行多导睡眠分析仪 (PSG)行整夜睡眠监测，并同步进行Holter检查n双方在互相不沟通的情况下各自作出OSAS阳性与阴性的诊断，最后开盲、分析 （一）研究方法（一）研究方法95例患者48例47例OSAS(+)OSAS(+)OSAS(-)OSAS(-)34例14例男男女女25例22例男男女女5215 (1276)岁 28.733.99 kg/m2 3717 (1267)岁 23.213.61 kg/m2 时 域 指 标n昼夜SDNN差值，阈值11。n昼夜SDNN指数差值，阈值20。n昼夜rMSSD差值，阈值13。频 域 指 标n全天/夜晚总功率差值，阈值500n全
15、天/夜晚VLF差值，阈值400nVLF占总功率的百分比，阈值70%n昼夜LF差异，阈值70%n昼夜LFHF差值，阈值0.5% 其它参考指标n室性心律失常，阈值10/h。n昼夜QTc差异，阈值20ms。n睡眠QTc改变，阈值40ms。n平均心率，阈值72bpm。n睡眠心率变化大于15bpm，阈值30次 （二）结 果HRV时域分析指标中，PNN50、昼/夜SNDD指数两项指标较其他指标敏感频域分析指标中，OSAS组平均夜间总功率、VLF 、LF、LFHF均显著高于无OSAS组（P0.05）昼/夜总功率、昼/夜 VLF及昼/夜 LF也大于OSAS组（P0.05）（二）结 果以睡眠窒息危险分析评分大于
16、4为阳性诊断标准时，诊断OSAS的敏感性为81.25，特异性为46.81，诊断符合率64.21当分别以睡眠窒息危险分析评分大于5、6和7为阳性标准时，Holter对OSAS诊断的特异性升高，但敏感性、诊断符合率均降低。 （三）结 论n临床上筛选可疑的OSAS患者时，HRV频域指标比时域指标敏感n用Holter作为筛选OSAS的一种简便、快捷的辅助工具有一定的临床应用价值小 结n应用EDR技术进行定量初筛诊断和应用HRV方法进行定性初筛诊断，是在临床广为应用的长时程动态心电监测的基础上所附加的新功能动态心电图初筛OSAHS的优势n无需添置新的机器n无需睡眠监测技术专业人员n更无需患者入院留观n对病人的生活和睡眠影响甚小n检查费用也未增加n患者的顺应性良好动态心电图初筛OSAHS的局限性n应用动态心电图初筛OSAHS仅是新尝试，诊断指标和阈值有待于进一步界定n需大规模的多中心随机双盲对照研究，与PSG这一“金标准”同步记录和比较，以选取最佳的诊断指标和阈值，使其具有更高的敏感性和特异性 Sleep Apnea Syndrome（SAS） Common Dangerous Treatable To be recognized SAS SAS is much more important than SARSSARSIt depends on you!OSAS谢 谢！
