1、 慢性阻塞性肺病的康复慢性阻塞性肺病的康复2022/4/122一、概述n呼吸系统的主要功能是进行气体交换n呼吸系统的通气功能受下列因素影响n呼吸道的通畅程度n肺与胸廓顺应性n呼吸肌n神经体液机制2022/4/1232022/4/124解剖及生理依据n呼吸运动动力n膈肌n肋间肌n辅助呼吸肌2022/4/125n呼吸在一定程度上受意识支配，因而可进行主观训练n吸气是主动的，呼气是被动的，因此应着重训练吸气肌解剖及生理依据2022/4/126呼吸系统疾病的分类n限制性肺疾病n阻塞性肺疾病n阻塞性肺疾病（COPD）是最常见的呼吸系统疾患，我国发病率为3.2%，50岁以上可高达15%左右。COPD主要指
2、气流阻塞特征的慢性支气管炎以及合并的肺气肿，最大呼气流速减少。在病人出现症状之前已有广泛的肺部损伤。支气管哮喘和老年性肺气肿等与其康复治疗措施十分接近。2022/4/127病因病因n吸烟：是世界范围内最常见的病因，是吸烟：是世界范围内最常见的病因，是COPDCOPD最重要的致病因素。约最重要的致病因素。约85%85%以上的病例和吸烟以上的病例和吸烟有关。有关。n感染因素感染因素n理化因素（空气污染、职业接触有害气体）理化因素（空气污染、职业接触有害气体）n其他其他正常肺正常肺吸烟吸烟COPDCOPD2022/4/129肺功能减退的规律肺功能减退的规律n随年龄增长，肺功能逐步减退，随年龄增长，肺
3、功能逐步减退，FEV1FEV1每年下每年下降降1818mlml。nCOPDCOPD患者患者FEV1FEV1下降率加速，常常每年超过下降率加速，常常每年超过50 50 90ml.90ml.n吸烟也可使吸烟也可使FEV1FEV1下降率加速下降率加速n体重增加体重增加FEV1FEV1下降率加速下降率加速0 01 12 23 34 4FEV1（L）年龄（岁）30304040505060607070正常的下降率正常的下降率下降率加速下降率加速起始肺容量低的患者下降率正常起始肺容量低的患者下降率正常2022/4/1213支气管病理支气管病理n支气管支气管n粘膜下腺体增生粘膜下腺体增生n上皮细胞内杯状细胞数
4、目增加上皮细胞内杯状细胞数目增加n粘液分泌过度粘液分泌过度n小气道狭窄：慢性炎症反应的结果小气道狭窄：慢性炎症反应的结果n环状软骨破坏环状软骨破坏2022/4/1214支气管病理支气管病理n肺肺n肺气肿：肺泡壁破坏，肺过度膨大，失去弹性。肺气肿：肺泡壁破坏，肺过度膨大，失去弹性。n部分毛细血管损坏部分毛细血管损坏2022/4/1215肺气肿肺气肿2022/4/1216病理生理病理生理n肺通气功能障碍肺通气功能障碍n肺泡持续扩大，回缩障碍，残气量增加肺泡持续扩大，回缩障碍，残气量增加n肺泡周围毛细血管减少肺泡周围毛细血管减少n生理死腔增加生理死腔增加n换气功能障碍换气功能障碍n缺氧缺氧n二氧化碳
5、潴留二氧化碳潴留n低氧血症低氧血症n酸中毒酸中毒2022/4/1217临床表现临床表现n症状症状n咳嗽和咳痰咳嗽和咳痰n呼吸困难呼吸困难n头痛：高碳酸血症头痛：高碳酸血症n胸痛：心脏缺血肋间肌肉劳损胸痛：心脏缺血肋间肌肉劳损2022/4/1218临床表现临床表现n体征体征n桶状胸桶状胸n肩部抬高肩部抬高n胸部呼吸运动减弱胸部呼吸运动减弱n呼吸时使用辅助呼吸肌呼吸时使用辅助呼吸肌n语颤减低，叩诊过清音语颤减低，叩诊过清音n肝脏下移肝脏下移n呼吸音减弱呼吸音减弱n心音遥远心音遥远n用力呼气时间延长用力呼气时间延长2022/4/1219辅助检查辅助检查nX X线线nCTCTn肺功能试验肺功能试验n血
6、气分析血气分析n血液化验：血液化验：n心电图心电图2022/4/1220临床治疗临床治疗n一般治疗一般治疗n控制感染控制感染n祛痰止咳祛痰止咳n解痉平喘解痉平喘n雾化疗法雾化疗法2022/4/1221二、康复评定二、康复评定n肺功能障碍的分型肺功能障碍的分型肺功能测试 n肺活量 n第一秒用力呼气量（FEV1）n FVCFVC是深吸气至肺总量位后以最大用力、最快速度所能呼出的全部气是深吸气至肺总量位后以最大用力、最快速度所能呼出的全部气量。量。FEVFEV1 1是最大吸气至是最大吸气至TLCTLC位、第一秒钟内用力呼出的气量，应用最位、第一秒钟内用力呼出的气量，应用最广；广； FEVFEV1 1
7、FVC%FVC%简称一秒率，正常，无论男女，均应简称一秒率，正常，无论男女，均应80%80%。2022/4/12222022/4/1223n0 0级：虽存在不同程度的肺气肿，但活动如常人，级：虽存在不同程度的肺气肿，但活动如常人， 对日常生活无影响，活动时无气短。对日常生活无影响，活动时无气短。n1 1级：一般劳动时出现气短级：一般劳动时出现气短n2 2级：平地步行无气短，速度较快或登楼、上坡时，级：平地步行无气短，速度较快或登楼、上坡时，同行的同龄健康人不觉气短而自已有气短同行的同龄健康人不觉气短而自已有气短n3 3级：慢走不及百步即有气短级：慢走不及百步即有气短n4 4级：讲话或穿衣等轻微
8、动作时即有气短级：讲话或穿衣等轻微动作时即有气短n5 5级：安静时出现气短、无法平卧级：安静时出现气短、无法平卧功能障碍程度评定日常生活活动2022/4/1224呼吸功能改善或恶化程度n5明显改善n3中等改善 n1轻改善n0 不变n1 加重n3中等加重n5明显加重2022/4/1225COPDCOPD分级分级严重程度严重程度FEV1(%FEV1(%预计值预计值) )症状和体征症状和体征轻度轻度60-8060-80无异常体征无异常体征吸烟时咳嗽吸烟时咳嗽很少或无呼吸困难很少或无呼吸困难中度中度40-5940-59呼吸困难伴有或不伴有喘息呼吸困难伴有或不伴有喘息咳嗽、有痰咳嗽、有痰/ /无痰无痰不
9、同程度的异常体征不同程度的异常体征重度重度4040呼吸困难、喘息和咳嗽明显呼吸困难、喘息和咳嗽明显肺气肿常见肺气肿常见晚期出现紫绀和肢体水肿晚期出现紫绀和肢体水肿2022/4/1226运动能力n平板或功率车运动试验n6min或12min行走距离测定2022/4/1227三、康复目标与适应证、禁忌症n公元600年诸病源候论提出调息法n近代在上世纪五十年代初已于肺部疾病包急性期后开始进行康复治疗。n肺疾病康复可视为医疗实践中的专门学科，故必须个别对待。n通过精确诊断、治疗、心理支持和教育以形成多学科、多措施的康复方案，用以稳定或逆转肺部疾病引起的病理生理和精神病理学的变化，以期在肺障碍程度和其生活
10、地位允许的条件下恢复至最佳功能状态。2022/4/1228康复目标n通过正确的呼吸训练和适当的体力锻炼，以建立适应患者日常生活需要的有效呼吸和体力n减轻存在的呼吸道阻塞程度n消除或减少引起支气管炎症的刺激因素，保持呼吸道卫生n防治呼吸道感染，防止病情进展n改善心理状态，消除顾虑，减轻自觉症状2022/4/1229适应证与禁忌证n凡慢性支气管炎，肺气肿缓解期，均宜进行康复治疗n对合并肺心病，心功能，级者也可进行n心功能级者应先控制心衰；慢性支气管炎急性发作，应先控制感染，再进行康复训练n喘息型慢性支气管炎合并肺大泡者应慎重，合并支气管扩张大量咯血者禁忌喘息型慢性支气管炎合并肺大泡者应慎重，合并支
11、气管扩张大量咯血者禁忌2022/4/1230四、康复治疗四、康复治疗（一）心理治疗n在COPD患者，焦虑、沮丧、不能正确对待疾病可进一步加重患者的残障程度。n指导患者学会放松肌肉，减压及控制惊慌可有助于减轻呼吸困难及焦虑。n另外家人，朋友的支持也必不可少。（二）呼吸训练 训练要点：建立腹式呼吸，减慢呼吸频率、协调呼吸、调整吸气与呼气时间比例2022/4/1231呼吸训练腹式呼吸重建n放松：放松紧张的辅助呼吸肌群 n前倾依靠位 n椅后依靠位 n前倾站位 n通过触觉诱导腹式呼吸 将左右手分别放在腹部和胸部，感知胸腹运动的起伏。闭嘴，用 鼻，深吸气，同时尽力挺腹，手随腹上抬；口缩唇呼气，腹肌收缩 腹
12、部手加压，增加腹 压，膈肌上抬2022/4/12322022/4/1233呼吸训练n增强吸气肌练习n用一抗阻呼吸器（为一具有不同粗细直径的内管）使在吸气时产生阻力开始练习35分钟，一天35次，以后练习时间可增加至2030分钟，以增加吸气肌耐力。2022/4/1234呼吸训练n增强腹肌练习n患者取仰卧位，腹部放置沙袋作挺腹练习，开始为1.5-2.5kg，以后可以逐步增加至510kg ，每次腹肌练习5分钟，也可仰卧位作两下肢屈髋屈膝，两膝尽量贴近胸壁的练习，以增强腹肌。 2022/4/1235呼吸训练n正常支气管壁有一定弹性，以对抗呼气时肺内压增加，保持正常支气管壁有一定弹性，以对抗呼气时肺内压增
13、加，保持支气管管径和呼吸道畅通。支气管管径和呼吸道畅通。n慢性炎症，支气管壁破坏，吸气时管径可以保持，而呼气时慢性炎症，支气管壁破坏，吸气时管径可以保持，而呼气时由于胸腔内压增加而导致管壁塌陷，患者呼吸困难时往往用由于胸腔内压增加而导致管壁塌陷，患者呼吸困难时往往用力呼吸，使胸腔内压增加更为明显，从而加重支气管阻塞。力呼吸，使胸腔内压增加更为明显，从而加重支气管阻塞。n缩嘴呼气法可明显增加支气管内压，防止呼气时支气管及小缩嘴呼气法可明显增加支气管内压，防止呼气时支气管及小支气管塌陷，从而改善呼气过程。支气管塌陷，从而改善呼气过程。2022/4/1236呼吸训练n缩嘴呼气法（吹笛样呼气法）：经鼻
14、腔吸气，呼气缩嘴呼气法（吹笛样呼气法）：经鼻腔吸气，呼气时将嘴缩紧，如吹口哨样，增加呼气阻力，适当延时将嘴缩紧，如吹口哨样，增加呼气阻力，适当延长呼吸时间，在长呼吸时间，在4-64-6秒内将气体缓慢呼出，减少肺内秒内将气体缓慢呼出，减少肺内残气量。残气量。 2022/4/1238呼吸训练n缓慢呼吸：指缓慢深长的呼吸，呼气（吐）与吸气（纳）时指缓慢深长的呼吸，呼气（吐）与吸气（纳）时始终保持连贯、均匀，吐纳转换时不要中断，避免用力，始终保持连贯、均匀，吐纳转换时不要中断，避免用力，以减少解剖死腔，提高肺泡通气量，从而改善呼吸功能。但以减少解剖死腔，提高肺泡通气量，从而改善呼吸功能。但过慢的呼吸可
15、增加呼吸肌功耗，影响气体交换，因此呼吸频过慢的呼吸可增加呼吸肌功耗，影响气体交换，因此呼吸频率也不宜过低。合适的呼吸频率是率也不宜过低。合适的呼吸频率是1010次次/min/min左右。左右。通常先呼气后吸气。2022/4/1239呼吸训练n膈肌体外反搏呼吸法n刺激电极位于颈胸锁乳突肌外侧，锁骨上23cm处（即膈神经处）。n先用短时间低强度刺激，当确定刺激部位正确时，即可用脉冲波进行刺激治疗。n一天12次，每次3060min。 2022/4/1240（三）保持呼吸道通畅n消炎n敏感抗生素n理疗n超短波n碘离子导入2022/4/1241（三）保持呼吸道通畅n祛痰n多饮水n药物n雾化吸入2022/
16、4/1242（三）保持呼吸道通畅n咳嗽是呼吸系统的保护屏障。但无效咳嗽会增加患者痛苦，消耗体力。n咳嗽过程包括：n深吸气n短暂闭气n关闭声门n增加胸内压n声门开放2022/4/1243n正确的咳嗽 n深吸气，达到必要吸气容量， 吸气量必须超过15ml/kg（体重） 。 n吸气后短暂闭气，使气体在肺内有效分布、产生足够的咳嗽驱动压 。 n关闭声门，进一步增强气道中的压力。 n腹肌及胸部辅助呼吸肌收缩，增加腹内压来增加胸内压，使呼气时产生高速气流 。n声门开放，形成由肺内冲出的高速气流 。2022/4/1244n辅助咳嗽：患者两手置于上腹部，治疗人员站在患者身后，两手压在患者的手上，在咳嗽时施加压
17、力，帮助增加咳嗽的力量。2022/4/1245（三）保持呼吸道通畅n体位引流：利用重力促进各个肺段内积聚的分泌物排出。n不同的病变部位采用不同的引流体位n引流频率视分泌物多少而定n分泌物少者，每天上、下午各引流一次n痰量多者宜每天引流34次，餐前进行为宜，n每次引流一个部位，时间510min，如有数个部位，则总时间不超过3045min，以免疲劳2022/4/1246（三）保持呼吸道通畅n体位引流适应证n由于身体虚弱、高度疲乏、或有术后并发症不能咳出肺内分泌物者。nCOPD患者发生急性呼吸道感染及急性肺脓肿时n长期不能清除肺内分泌物。2022/4/1247（三）保持呼吸道通畅n体位引流禁忌证心肌
18、梗死、心功能不全、肺水肿、肺栓塞、胸膜渗出、急性胸外伤、出血性疾病n注意事项注意事项2022/4/1248（三）保持呼吸道通畅n胸部叩击、震颤胸部叩击、震颤n治疗者手指并拢，掌心成杯状，运用腕动力量在治疗者手指并拢，掌心成杯状，运用腕动力量在引流部位胸壁上双手轮流叩击拍打引流部位胸壁上双手轮流叩击拍打303045s45s，患者，患者可自由呼吸。可自由呼吸。n叩击拍打后手按住胸壁部加压，治疗者整个上肢叩击拍打后手按住胸壁部加压，治疗者整个上肢用力，此时嘱患者作深呼吸，在深呼气时作颤摩用力，此时嘱患者作深呼吸，在深呼气时作颤摩振动，连续作振动，连续作3535次，再作叩击，如此重复次，再作叩击，如此
19、重复2323次，次，再嘱患者咳嗽以排痰。再嘱患者咳嗽以排痰。2022/4/1249（三）保持呼吸道通畅n胸部叩击、震颤禁忌证n近期脊柱损伤或脊柱不稳n近期肋骨骨折n近期咯血n严重骨质疏松患者n近期急性心梗2022/4/1251（四）吸氧疗法（四）吸氧疗法 每天长时间吸氧可以减轻慢性供氧不足和每天长时间吸氧可以减轻慢性供氧不足和红细胞继发性增加。如果红细胞继发性增加。如果PaO2PaO250mmHg50mmHg或或SaO2 90SaO2 90是是LTOTLTOT的指征。氧疗法的目的是的指征。氧疗法的目的是维持维持SaO290SaO290和和/ /或或PaO260mmHgPaO260mmHg，用鼻
20、导，用鼻导管或面罩给予管或面罩给予 1 1 2L2Lminmin每天每天1515小时以上小时以上吸氧。吸氧。 2022/4/1252(五）运动训练n下肢训练n上肢训练n呼吸肌训练 2022/4/1253下肢训练n运动方式n有氧训练（快走、划船、骑车、登山 ）n抗阻训练n训练频率n每天一次至每周二次不等n达到靶强度的时间：1045min n训练安排n准备活动、训练活动、结束活动三部分 2022/4/1254下肢训练n运动强度 对于没有条件进行运动试验的COPD患者，可做6min或12min行走距离测定，以判断患者的运动能力，然后采用定量行走或登梯练习来进行训练。训练可短时间分次进行，直至每天20
21、min的训练完成，也可1次持续训练20min，依据患者的病情而定，每次活动后心率至少增加20%30%，并在停止活动后510min恢复至安静值，或活动至出现轻微呼吸急促为止。每次训练前或训练后宜做肢体牵张或体操，作为准备和结束活动。对于严重的COPD患者（稍动即出现呼吸急促者）可以边吸氧边活动，以增强活动信心。2022/4/1255上肢训练 n上肢训练必要性n上肢肩带部很多肌群即为上肢活动肌，又为辅助呼吸肌群。n躯干固定时，起辅助肩带和肩关节活动的作用。n上肢固定时，这些肌群又可作为辅助呼吸肌群参与呼吸活动。nCOPD患者在上肢活动时，由于这些肌群减少了对胸廓的辅助活动而易于产生气短气促。n日常
22、生活中的很多活动都离不开上肢活动。2022/4/1256上肢训练n手摇车训练n手摇车训练以无阻力开始，5W增量，运动时间为2030分钟，速度为50rpm，以运动时出现轻度气急、气促为宜。n提重物训练n手持重物。开始0.5kg，以后渐增至2-3kg，作高于肩部的各个方向活动，每活动12分钟，休息23分钟，每天2次，监测以出现轻微的呼吸急促及上臂疲劳为度。2022/4/1257（六）作业疗法（六）作业疗法 采用多种技巧性活动、娱乐活动、日常活采用多种技巧性活动、娱乐活动、日常活动、家庭活动、职业活动等作业，改善患者动、家庭活动、职业活动等作业，改善患者的呼吸功能，学会能量保存技术，提高患者的呼吸功
23、能，学会能量保存技术，提高患者的生活质量和日常活动能力，使患者最大程的生活质量和日常活动能力，使患者最大程度上达到具有生活自理能力和工作能力。度上达到具有生活自理能力和工作能力。2022/4/1258（七）节省能量技术n事先准备好日常家务杂事或活动所需的物品或资料，并放在一处。n把特定工作所需的物品放在紧靠活动开始就要用的地方。n尽量坐位，并使工作场合利于减少不必要的伸手或弯腰。n移动物品时用双手，搬动笨重物体时用推车2022/4/1259（七）节省能量技术n工作中尽量只左右活动，避免不必要的前后活动。n活动要缓慢而连惯地进行。n工作时要经常休息，至少每小时10min，轻重工作要交替进行。n工
24、作中，缩唇并缓慢呼气。2022/4/1260（八）预防与预后（八）预防与预后1 1、戒烟、戒烟 烟是呼吸道最大的敌人，各期的烟是呼吸道最大的敌人，各期的COPDCOPD患者患者均应戒烟。戒烟有助于减少呼吸道粘液的分均应戒烟。戒烟有助于减少呼吸道粘液的分泌，降低感染的危险性，减轻支气管壁的炎泌，降低感染的危险性，减轻支气管壁的炎症，使支气管扩张剂发挥更有效的作用。症，使支气管扩张剂发挥更有效的作用。 2022/4/12612、营养n肥胖n肥胖对呼吸功能是有害的，因增加的脂肪可增加呼吸系统做功，尤其在那些需要承载身体重量的活动中，如走路，跑步等。因此应当鼓励患者减肥。2022/4/1262n消瘦n
25、体重指数下降是COPD患者死亡的独立危险因素。改善营养状态在肺康复中可增强呼吸肌力量，最大限度改善患者的整体健康状态。n增加热卡的摄入，每天摄入的热卡应是休息时能量消耗的1.7倍，其中蛋白质应当每天至少摄入1.7g/kg。如果患者病情较重，进食时出现呼吸困难，应强调少量多次进食。2022/4/12633 3、感冒的预防、感冒的预防 COPDCOPD患者易患感冒，继发细菌感染后使患者易患感冒，继发细菌感染后使支气管炎症状加重。可采用防感冒按摩、冷支气管炎症状加重。可采用防感冒按摩、冷水洗脸、食醋熏蒸、增强体质等方法来预防水洗脸、食醋熏蒸、增强体质等方法来预防感冒。感冒。（九）康复治疗的效果（九）康复治疗的效果
