1、老年危重病人的预见性护理南丁格尔南丁格尔护理札记护理札记 如果你无论如何也不能养成仔细观察的习惯，如果你无论如何也不能养成仔细观察的习惯，你最好是转行不要再做护士，无论你有多么善良，你最好是转行不要再做护士，无论你有多么善良，有多么喜欢护士这个职业，你也不适合做护士。有多么喜欢护士这个职业，你也不适合做护士。南丁格尔南丁格尔护理札记护理札记 一名护士如果直到你的病人告诉你或提醒一名护士如果直到你的病人告诉你或提醒你这样做的时候你才去做你这样做的时候你才去做, ,那么他们要护士还有那么他们要护士还有什么意义什么意义? ? 弗罗伦斯弗罗伦斯南丁格尔南丁格尔 “在我离开病人，在我不在的时候也不会在我
2、离开病人，在我不在的时候也不会有不好的事情发生。有不好的事情发生。”知道什么是该做的，什么是不该做的。知道什么是该做的，什么是不该做的。我们该做的我们该做的：用预见性思维，：用预见性思维， 前瞻性的发现患者问题，前瞻性的发现患者问题， 提供预见性护理。提供预见性护理。预见性思维：预见性思维： 是决策者根据事物的发展特点、方向、趋势是决策者根据事物的发展特点、方向、趋势所进行的预测、推理的一种思维能力，是思维能所进行的预测、推理的一种思维能力，是思维能动性的表现。动性的表现。 决策者决策者 依据事物依据事物发生、发发生、发展的特点、展的特点、规律和趋规律和趋势势 进行预测进行预测和推理和推理 应
3、当努力地应当努力地理解理解，为的是，为的是行动。行动。应当细心地应当细心地观察观察，为的是，为的是理解理解；罗曼罗曼罗兰罗兰预见性护理：预见性护理： 护士护士运用运用护理程序对患者进行全面综合的护理程序对患者进行全面综合的分析与判断分析与判断，提前，提前预知预知存在的护理风险，从而存在的护理风险，从而采取采取及时有效的护理措施，及时有效的护理措施，避免避免护理并发症的护理并发症的发生，发生，提高提高护理质量和患者的满意度。护理质量和患者的满意度。 预见性护理：预见性护理：存在问题存在问题2分析判断分析判断1护理干预护理干预34回避风险回避风险获得效益获得效益预见性护理的意义预见性护理的意义使护
4、理工作由被动变为主动。使护理工作由被动变为主动。提高了护士独立思维与钻研的能力。提高了护士独立思维与钻研的能力。调动了护士的积极性，体现其自身价值。调动了护士的积极性，体现其自身价值。促使了护士安全护理行为的养成。促使了护士安全护理行为的养成。预见性护理的意义预见性护理的意义 为患者提供安全、有序、优质的个体化的最佳护理为患者提供安全、有序、优质的个体化的最佳护理 服务，促使其早日康复，提高了患者满意度。服务，促使其早日康复，提高了患者满意度。 以先预防后治疗的原则，保证患者安全，避免护理以先预防后治疗的原则，保证患者安全，避免护理 纠纷和事故的发生。纠纷和事故的发生。怎样做好预见性护理怎样做
5、好预见性护理能力培养能力培养意识培养意识培养预见性护理预见性护理意识意识的培养的培养 护士必须认识到护士必须认识到预见性护理能力预见性护理能力是护士提高是护士提高工作效率，为患者提供最佳护理的工作效率，为患者提供最佳护理的实践必备能力。实践必备能力。预见性护理预见性护理能力能力的培养的培养预见性护理预见性护理能力能力的培养的培养业务学习业务学习1.对护士综合能力的培养对护士综合能力的培养3.护士自身训练护士自身训练4.护理查房护理查房2.预见性护理预见性护理能力能力的培养的培养 从从疑难病例查房疑难病例查房中培训中培训发现、分析及解决发现、分析及解决问题能力问题能力 从从抢救过程抢救过程中考察
6、及训练中考察及训练应急应急能力能力 从从健康指导健康指导中检查和培训交流中检查和培训交流沟通沟通能力能力 从从护理病历书写护理病历书写中提升病情中提升病情观察观察和规范和规范记录记录能力能力综综合合能能力力老年危重病人的特点：老年危重病人的特点：营养状况差、自身免疫力低下营养状况差、自身免疫力低下各脏器功能低下，多系统、多种疾病并存各脏器功能低下，多系统、多种疾病并存病情危重、复杂、变化快病情危重、复杂、变化快病程长，预后差，易合并并发症，常留有后遗症病程长，预后差，易合并并发症，常留有后遗症各种侵入性操作多各种侵入性操作多监护导线多，留置导管多监护导线多，留置导管多老年危重病人的预见性护理老
7、年危重病人的预见性护理 导管相关感染导管相关感染的预见性护理的预见性护理2 2 护理并发症护理并发症的预见性护理的预见性护理1 13 3安全转运安全转运的预见性护理的预见性护理1.护理并发症的预见性护理护理并发症的预见性护理危重病人常见的护理并发症危重病人常见的护理并发症 压疮压疮 坠床坠床 药物渗漏药物渗漏 烫伤烫伤 冻伤冻伤 跌倒跌倒 角膜干燥溃疡角膜干燥溃疡 关节畸形、肌肉萎缩、垂足关节畸形、肌肉萎缩、垂足 非计划性拔管非计划性拔管压疮是指皮肤和皮下组织的局限性损伤，通常在骨压疮是指皮肤和皮下组织的局限性损伤，通常在骨 突出部位，一般由压力或压力联合剪切力引起。突出部位，一般由压力或压力
8、联合剪切力引起。 有一些相关的或不易区分的因素与也压疮有关。有一些相关的或不易区分的因素与也压疮有关。 但这些因素对压疮发生的重要性仍有待于阐明。但这些因素对压疮发生的重要性仍有待于阐明。 美国压疮顾问小组（美国压疮顾问小组（NPUAPNPUAP）欧洲压疮顾问小组（欧洲压疮顾问小组（EPUAPEPUAP） 20092009年联合定义年联合定义压疮压疮的预见性护理的预见性护理-压疮的评估压疮的评估易患部位的评估易患部位的评估易患人群的评估易患人群的评估危险因素的评估危险因素的评估压疮压疮的预见性护理的预见性护理-压疮危险因素的评估压疮危险因素的评估活动活动排泄排泄饮食饮食病症病症一问一问意识意识
9、痛觉痛觉肌力肌力减压减压措施措施二视二视对照对照Braden评分评分逐项逐项计分计分四评四评记录记录结果结果判断判断危险危险性性五断五断温度觉温度觉潮湿度潮湿度移动力移动力三查三查易患部位的评估易患部位的评估-仰卧位仰卧位枕部肩胛部肘部骶尾部足跟部耳部肩峰肋部 内外踝膝关节内外侧 易患部位的评估易患部位的评估-侧卧位侧卧位足跟足趾 髋部股骨粗隆 面颊耳廓肩峰 乳房（女性） 生殖器（男性）膝部足趾易患部位的评估易患部位的评估-俯卧位俯卧位易患部位的评估易患部位的评估坐位坐位膝部骶尾部枕部肩胛部足跟足趾压疮的预见性护理压疮的预见性护理加强危险因素评估加强危险因素评估(压疮评估）压疮评估）翻身，床上
10、移动时严禁拖、拉、拽等动作翻身，床上移动时严禁拖、拉、拽等动作使用气垫床，保持床单位的清洁、干燥、无渣屑使用气垫床，保持床单位的清洁、干燥、无渣屑保持皮肤的清洁，被服、衣裤随脏随换保持皮肤的清洁，被服、衣裤随脏随换必要时给予康惠尔减压贴覆盖骨突处必要时给予康惠尔减压贴覆盖骨突处大小便失禁者注意保持肛周及会阴部清洁、干燥大小便失禁者注意保持肛周及会阴部清洁、干燥加强营养，增加皮肤抵抗力加强营养，增加皮肤抵抗力压疮的预见性护理压疮的预见性护理 重视观察胃管、面罩、气管套管固定带、吸氧管、重视观察胃管、面罩、气管套管固定带、吸氧管、 导尿管、约束带、腕带、骨牵引、三通阀、肝素帽导尿管、约束带、腕带、
11、骨牵引、三通阀、肝素帽 等放置位置的皮肤情况等放置位置的皮肤情况有了压疮怎么办有了压疮怎么办压疮分期（压疮分期（ NPUAP 2007NPUAP 2007）可疑的深部组织损伤可疑的深部组织损伤（Subspected Deep Tissue InjurySubspected Deep Tissue Injury）期（期（Stage Stage ）期（期（Stage Stage ）期（期（Stage Stage ）期（期（Stage Stage ）不明确分期不明确分期 UnstageableUnstageable可疑的深部组织损伤可疑的深部组织损伤 局部皮肤完整，但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或
12、充局部皮肤完整，但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或充血水泡，与周围组织比较，受损区域的软组织可能有疼痛血水泡，与周围组织比较，受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。 I I期压疮期压疮皮肤是完整的，在骨隆突的局部区域有红色，压之不退色，皮肤是完整的，在骨隆突的局部区域有红色，压之不退色， 颜色与周围组织不同。颜色与周围组织不同。IIII期压疮期压疮 表皮和真皮缺失，伤口的底部是粉红色的，在临床可表现表皮和真皮缺失，伤口的底部是粉红色的，在临床可表现为粉红色的擦伤、完整的或开放为粉红色的擦伤、完整的或开放/ /破裂的充血性水
13、泡或者破裂的充血性水泡或者表浅的溃疡表浅的溃疡全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉尚未全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可见皮下脂肪组织，有坏死组织脱落，但坏死组暴露外，可见皮下脂肪组织，有坏死组织脱落，但坏死组织的深度不太明确。可能有潜行和窦道。织的深度不太明确。可能有潜行和窦道。 IIIIII期压疮期压疮IVIV期压疮期压疮 全层伤口，失去全层皮肤组织伴骨、肌腱或肌肉外露。全层伤口，失去全层皮肤组织伴骨、肌腱或肌肉外露。局部可出现坏死组织脱落或焦痂，通常有潜行和窦道。局部可出现坏死组织脱落或焦痂，通常有潜行和窦道。 难以分期的压疮难以分期的压疮 全层伤口，
14、失去全层皮肤组织，溃疡的底部腐痂全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部腐痂( (黄色、黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色黄褐色、灰色、绿色和褐色) )和痂皮和痂皮( (黄色、褐色或黑色黄色、褐色或黑色) )覆盖。覆盖。1.1.压疮的大小、潜行压疮的大小、潜行 2.2.分期分期 3.3.形状形状 4.4.部位部位 5.5.渗出液的量渗出液的量 6.6.感染？感染？ 7.7.疼痛？疼痛？ 减压减压 局部处理局部处理 全身支持治疗全身支持治疗压疮的治疗原则压疮的治疗原则加速坏死组织加速坏死组织的分解与吸收，的分解与吸收，吸收渗液吸收渗液 黑期黑期（干性坏死期）（干性坏死期） 水解胶水解胶 机械清创机械清
15、创 黄期黄期（炎症反应期）（炎症反应期）爱康肤银爱康肤银藻酸盐类敷料藻酸盐类敷料水胶体标准敷料水胶体标准敷料红期红期（肉芽生长期）（肉芽生长期）粉期粉期（上皮形成期）（上皮形成期） 水胶体水胶体(超薄）超薄）敷料敷料加速坏死组织加速坏死组织的分解与吸收的分解与吸收 促进各种生长因促进各种生长因子的释放，刺激子的释放，刺激毛细血管的生成毛细血管的生成上皮细胞在湿性上皮细胞在湿性环境里，移行的环境里，移行的速度更快速度更快 绿期绿期（高风险部位皮肤，（高风险部位皮肤，红斑期褥疮，慢性伤口周红斑期褥疮，慢性伤口周边皮肤及创面愈合后）边皮肤及创面愈合后）皮肤营养保护剂，皮肤营养保护剂，水胶体水胶体(超
16、薄）敷料超薄）敷料改善皮肤微循环和营改善皮肤微循环和营养，增强皮肤屏障和养，增强皮肤屏障和抵抗力，减轻压力抵抗力，减轻压力输入文字在此录入上述图表的综合分析结论在此录入上述图表的综合分析结论在此录入上述图表的综合分析结论在此录入上述图表的综合分析结论伤口愈合的过程需要选择多种伤口产品，伤口愈合的过程需要选择多种伤口产品，不同时期的伤口需要选择不同的产品。不同时期的伤口需要选择不同的产品。烦躁者给予保护性约束，注意观察约束烦躁者给予保护性约束，注意观察约束 肢体活动度肢体活动度及及末梢血运末梢血运情况情况约束前履行约束前履行告知告知程序，签署知情同意书程序，签署知情同意书按医嘱适当使用镇静剂，按
17、医嘱适当使用镇静剂，RamsayRamsay评分维持评分维持2323级级床旁严密监护床旁严密监护使用使用床栏床栏保护，保护，床边四周使用床边四周使用软枕软枕阻隔，防止撞伤阻隔，防止撞伤坠床的预见性护理坠床的预见性护理1 1级级 清醒：患者焦虑、不安或烦躁清醒：患者焦虑、不安或烦躁2 2级级 清醒：患者合作、定向力良好或安静清醒：患者合作、定向力良好或安静3 3级级 清醒：患者仅对命令有反应清醒：患者仅对命令有反应4 4级级 睡眠：患者对轻叩眉间或强声刺激反应敏捷睡眠：患者对轻叩眉间或强声刺激反应敏捷5 5级级 睡眠：患者对轻叩眉间或者强声刺激反应迟钝睡眠：患者对轻叩眉间或者强声刺激反应迟钝6
18、6级级 睡眠：患者对轻叩眉间或者强声刺激无任何反映睡眠：患者对轻叩眉间或者强声刺激无任何反映 充分镇静：充分镇静：RamsayRamsay评分评分2 2、3 3级级 诊断和治疗性操作：诊断和治疗性操作：RamsayRamsay评分评分5 5、6 6级级 镇静评分标准（镇静评分标准（RamsayRamsay评分）评分）药物渗漏的预见性护理药物渗漏的预见性护理选择选择粗直、弹性好、避开关节及静脉瓣血管穿刺粗直、弹性好、避开关节及静脉瓣血管穿刺长时间或长期输液者尽量选择长时间或长期输液者尽量选择留置针留置针穿刺穿刺大剂量使用多巴胺、去甲肾等大剂量使用多巴胺、去甲肾等血管活性药物血管活性药物时选用中心
19、静脉穿刺时选用中心静脉穿刺长期长期化疗化疗者，尽量选用经外周者，尽量选用经外周PICCPICC导管，使用留置针化疗者，特导管，使用留置针化疗者，特 殊化疗药物使用时要全程守候殊化疗药物使用时要全程守候使用甘露醇、钙剂等使用甘露醇、钙剂等易致组织坏死的药物易致组织坏死的药物前应确认输液通畅、回前应确认输液通畅、回 血良好、局部无渗漏时方可使用血良好、局部无渗漏时方可使用输液过程中，加强输液过程中，加强巡视巡视，观察观察局部情况，及时听取患者局部情况，及时听取患者主诉主诉药物渗漏的预见性护理药物渗漏的预见性护理大面积组织受损、局部或全身血液循环障大面积组织受损、局部或全身血液循环障 碍者禁用冷疗，
20、老年患者慎重冷疗碍者禁用冷疗，老年患者慎重冷疗枕后、耳廓、阴囊处禁忌冷疗枕后、耳廓、阴囊处禁忌冷疗冷敷的冰块应用治疗巾或毛巾包裹后使用冷敷的冰块应用治疗巾或毛巾包裹后使用使用冰枕、冰帽时应注意用毛巾保护双侧使用冰枕、冰帽时应注意用毛巾保护双侧 耳廓耳廓使用冰槽、冰毯时，肛温不得低于使用冰槽、冰毯时，肛温不得低于3030使用冷疗时应加强巡视，注意观察局部皮肤，班班交接使用冷疗时应加强巡视，注意观察局部皮肤，班班交接冻伤的预见性护理冻伤的预见性护理普通患者水温调节至普通患者水温调节至60607070，对危重，对危重 患者、老年人、昏迷患者、老年人、昏迷 、麻醉未清醒者、用、麻醉未清醒者、用 热部位
21、感觉麻痹者，水温应调至热部位感觉麻痹者，水温应调至5050以内以内 热水袋内装水热水袋内装水1/21/22/32/3满为宜，袋外用布满为宜，袋外用布 袋或毛巾包裹袋或毛巾包裹热水袋不宜直接接触患者皮肤热水袋不宜直接接触患者皮肤治疗部位有金属移植物者禁用热疗治疗部位有金属移植物者禁用热疗使用热疗时，加强巡视，班班交接使用热疗时，加强巡视，班班交接烫伤的预见性护理烫伤的预见性护理进行跌倒评估，确定高危人群，留有陪伴进行跌倒评估，确定高危人群，留有陪伴认真履行告知义务，防跌倒标识醒目认真履行告知义务，防跌倒标识醒目提供安全的住院环境（地面清洁干燥、无提供安全的住院环境（地面清洁干燥、无 障碍、扶手、
22、防滑垫、室内光线适宜）障碍、扶手、防滑垫、室内光线适宜）加强卫生宣教。服用镇静、安眠药患者为加强卫生宣教。服用镇静、安眠药患者为 完全清醒时勿下床活动。完全清醒时勿下床活动。 服用降压、降糖、利尿等药物者指导其遵循服用降压、降糖、利尿等药物者指导其遵循“3 3个个3 3分钟分钟”原原则则（起床前先躺（起床前先躺3 3分钟、下床前先坐分钟、下床前先坐3 3分钟、站起前先慢慢活动分钟、站起前先慢慢活动3 3分钟）分钟）跌倒的预见性护理跌倒的预见性护理加强眼部的清洁加强眼部的清洁昏迷患者眼睑不能闭合者遵医嘱给予昏迷患者眼睑不能闭合者遵医嘱给予 眼药水或眼膏点眼眼药水或眼膏点眼给予无菌凡士林纱布覆盖双
23、眼给予无菌凡士林纱布覆盖双眼给予胶布封住上下眼睑，启封时动作给予胶布封住上下眼睑，启封时动作 轻柔轻柔防止异物入眼防止异物入眼角膜干燥、溃疡的预见性护理角膜干燥、溃疡的预见性护理保持肢体的功能位置保持肢体的功能位置清醒患者指导床上主动活动，清醒患者指导床上主动活动， 昏迷患者定期加强被动肢体昏迷患者定期加强被动肢体 功能锻炼功能锻炼双足底放置软枕或穿布鞋预防垂足双足底放置软枕或穿布鞋预防垂足关节畸形、肌肉萎缩、足下垂的预见性护理关节畸形、肌肉萎缩、足下垂的预见性护理 非计划性拔管的预见性护理非计划性拔管的预见性护理妥善固定，标识清楚，班班交接妥善固定，标识清楚，班班交接风险评估，床旁监护风险评
24、估，床旁监护保护性约束保护性约束烦躁患者遵医嘱给予镇静剂适当镇静烦躁患者遵医嘱给予镇静剂适当镇静机械通气患者每日评估导管留置的必要性，尽早拔管机械通气患者每日评估导管留置的必要性，尽早拔管心理护理，健康教育心理护理，健康教育舒适护理舒适护理2.2.三种导管相关感染的预见性护理三种导管相关感染的预见性护理三种导管相关感染的预见性护理三种导管相关感染的预见性护理1.1.导管相关尿路感染的预见性护理导管相关尿路感染的预见性护理2.2.中心静脉导管相关血流感染的预见性护理中心静脉导管相关血流感染的预见性护理3.3.呼吸机相关性肺炎的预见性护理呼吸机相关性肺炎的预见性护理 导管相关尿路感染的预见性护理导
25、管相关尿路感染的预见性护理严格掌握插管指征，严格掌握插管指征，每天评估，尽早拔管每天评估，尽早拔管严格执行无菌操作规程：严格执行无菌操作规程：3个无菌（无菌技术、无菌物品、无菌插管）个无菌（无菌技术、无菌物品、无菌插管） 选择合适导尿管选择合适导尿管妥善固定，保证集尿袋高度低于膀胱，妥善固定，保证集尿袋高度低于膀胱，避免接触地面避免接触地面保持管路通畅及保持管路通畅及密闭密闭手卫生规范手卫生规范禁止常规进行膀胱冲洗或灌洗禁止常规进行膀胱冲洗或灌洗避免频繁更换导尿管避免频繁更换导尿管 中心静脉导管相关血流感染的预见性护理中心静脉导管相关血流感染的预见性护理遵循正确的插管实践，提供最大的无菌屏障，
26、严格遵循正确的插管实践，提供最大的无菌屏障，严格无菌操作无菌操作严格严格手卫生手卫生、标准预防、标准预防充分充分的皮肤消毒、导管连接端口消毒，的皮肤消毒、导管连接端口消毒，待干待干后再行操作后再行操作每天评估导管留置的必要性每天评估导管留置的必要性定期并定期并及时及时更换更换敷贴、三通、肝素帽等静脉通道套件更换更换敷贴、三通、肝素帽等静脉通道套件擦身擦身时注意导管保护时注意导管保护选用抗菌导管穿刺，紧急置管选用抗菌导管穿刺，紧急置管4848小时后拔除小时后拔除避免为预防感染而频繁更换导管，避免为预防感染而频繁更换导管，疑有疑有感染立即汇报，及时拔管感染立即汇报，及时拔管 呼吸机相关性肺炎的预见
27、性护理呼吸机相关性肺炎的预见性护理图表图表1 1各部位细菌培养与痰培养符合情况各部位细菌培养与痰培养符合情况 20122012年全国综合医院年全国综合医院MRSAMRSA分离株占金葡菌的分离株占金葡菌的54.9%54.9%，我院为，我院为36.56%36.56%。图表图表2 2各部位细菌培养与痰培养符合情况各部位细菌培养与痰培养符合情况1.1.全面控制交叉感染全面控制交叉感染 严格执行手卫生，标准预防严格执行手卫生，标准预防 对病人进行每一项操作前对病人进行每一项操作前 屏障式护理预防措施屏障式护理预防措施 操作时严格遵循无菌技术操作时严格遵循无菌技术 对气管如血管对气管如血管 机械通气病人的
28、细菌监控机械通气病人的细菌监控 VAPVAP或寄植高度感染性病菌者的隔离或寄植高度感染性病菌者的隔离呼吸机相关性肺炎的预见性护理呼吸机相关性肺炎的预见性护理 2.尽量缩短机械通气时间的延长尽量缩短机械通气时间的延长 每天评估呼吸功能，尽早停用呼吸机每天评估呼吸功能，尽早停用呼吸机 每日评估是否停用镇静剂，避免过度镇静，每日每日评估是否停用镇静剂，避免过度镇静，每日 间断唤醒间断唤醒（机械通气时间超过（机械通气时间超过3d3d，呼吸机相关并发症，如呼吸，呼吸机相关并发症，如呼吸机相关性肺炎、气压伤、应激性消化道溃疡出血、深机相关性肺炎、气压伤、应激性消化道溃疡出血、深静脉血栓形成等发生率显著增加
29、）静脉血栓形成等发生率显著增加）呼吸机相关性肺炎的预见性护理呼吸机相关性肺炎的预见性护理呼吸机相关性肺炎的预见性护理呼吸机相关性肺炎的预见性护理3.3.减少口咽部、气管和胃内的细菌寄植减少口咽部、气管和胃内的细菌寄植 正确口腔护理，每正确口腔护理，每2-62-6小时小时一次一次 局部细菌干扰法局部细菌干扰法 仔细选择预防应激性溃疡的制剂仔细选择预防应激性溃疡的制剂 消化道去污染消化道去污染 肠内营养时，预防细菌污染营养液肠内营养时，预防细菌污染营养液 适时去除有创装置和器具适时去除有创装置和器具 细菌可由细菌可由 身体其他身体其他部位进入肺内部位进入肺内，如口咽（口，如口咽（口腔分泌物、牙腔分
30、泌物、牙菌斑）、窦室菌斑）、窦室、鼻腔、消化、鼻腔、消化道、呼吸机管道、呼吸机管路及气管插管路及气管插管等。等。4.减少口咽部、气管和胃内寄植菌的吸入减少口咽部、气管和胃内寄植菌的吸入保持气囊压力保持气囊压力 固定固定- -防止脱管防止脱管 密闭气道密闭气道- -保障正压通气保障正压通气 防止误吸防止误吸- -减少减少VAPVAP的发生的发生呼吸机相关性肺炎的预见性护理呼吸机相关性肺炎的预见性护理25-35cmH2O无禁忌症者床头抬高无禁忌症者床头抬高30-45气管内气道气管内气道 气管插管气管插管气管内气道气管内气道 气管切开气管切开经常口咽部和声门下吸引，及时清除囊上滞留分泌物经常口咽部和
31、声门下吸引，及时清除囊上滞留分泌物呼吸机相关性肺炎的预见性护理呼吸机相关性肺炎的预见性护理选择侧壁带选择侧壁带附加吸引管附加吸引管声门下分泌物引流、囊上冲洗声门下分泌物引流、囊上冲洗防止胃内容物反流防止胃内容物反流： 体位体位 鼻饲前：鼻饲前：吸痰吸痰 检查管道位置检查管道位置 胃内残余量胃内残余量 建议使用鼻肠管建议使用鼻肠管 肠内营养注意：量肠内营养注意：量 温度温度 输注速度输注速度呼吸机相关性肺炎的预见性护理呼吸机相关性肺炎的预见性护理听诊有痰鸣音听诊有痰鸣音咳嗽或有呼吸窘迫症咳嗽或有呼吸窘迫症床旁听到痰鸣音床旁听到痰鸣音 SPO2SPO2下降下降患者的示意要求患者的示意要求呼吸机气道
32、压力上升或气道呼吸机气道压力上升或气道 压力报警压力报警潮气量下降潮气量下降呼吸机波形出现锯齿状呼吸机波形出现锯齿状呼吸机相关性肺炎的预见性护理呼吸机相关性肺炎的预见性护理吸痰指征吸痰指征呼吸机相关性肺炎的预见性护理呼吸机相关性肺炎的预见性护理吸痰吸痰前前后严格执行手卫生，后严格执行手卫生，吸痰吸痰时、配制时、配制雾化雾化药液及药液及 湿化液湿化液时严格时严格遵循遵循无菌操作。无菌操作。密闭式吸痰管密闭式吸痰管吸痰气道要湿化，吸前拍背效果佳吸痰气道要湿化，吸前拍背效果佳 莫忘吸前氧加大，阻断负压轻轻插莫忘吸前氧加大，阻断负压轻轻插 先浅后深分层吸，边吸边转边观察先浅后深分层吸，边吸边转边观察
33、每次吸痰每次吸痰 1 5 秒，连吸秒，连吸 3 次不再加次不再加 呼吸机外部：呼吸机外部： 患者周围患者周围环境环境中频繁接触的物表，如床头桌、床栏杆、传呼铃等中频繁接触的物表，如床头桌、床栏杆、传呼铃等 ，应常规清洁消毒。，应常规清洁消毒。 严格进行呼吸机严格进行呼吸机终末处置终末处置。呼吸机相关性肺炎的预见性护理呼吸机相关性肺炎的预见性护理5.医疗仪器及医疗环境的清洁、消毒管理医疗仪器及医疗环境的清洁、消毒管理 呼吸机管路定期更换，有污染随时换呼吸机管路定期更换，有污染随时换 保持气囊压力，测压表保持气囊压力，测压表一用一消毒一用一消毒，三通管，三通管一次性一次性使用使用 冷凝水要及时倾倒
34、，防止反流，集水杯处于最低位冷凝水要及时倾倒，防止反流，集水杯处于最低位1.反流入呼吸道反流入呼吸道2.反流入湿化罐反流入湿化罐外壳、按钮、面板外壳、按钮、面板75%酒精或酒精或500mg/L有效氯有效氯擦拭擦拭1次次/日日过滤网过滤网清洗清洗1次次/日日 院内转运由主管医生决定院内转运由主管医生决定 转运决策应充分权衡获益与风险转运决策应充分权衡获益与风险院内安全转运的预见性护理院内安全转运的预见性护理 转运的目的转运的目的 使患者得到必要的辅助检查使患者得到必要的辅助检查 使患者得到更好的专科治疗使患者得到更好的专科治疗院内安全转运的预见性护理院内安全转运的预见性护理 1.1.转运决策与知
35、情同意转运决策与知情同意 告知转运必要性和潜在风险，家属知情同意并签字。告知转运必要性和潜在风险，家属知情同意并签字。 经积极处理后经积极处理后血流动力学仍不稳定血流动力学仍不稳定、不能维持有效的不能维持有效的 气道开放气道开放、通气及氧合的通气及氧合的患者不宜转运，但需要积极患者不宜转运，但需要积极 外科外科手术干预的急症（胸、腹主动脉瘤等），视病情手术干预的急症（胸、腹主动脉瘤等），视病情 和条件可积极转运。和条件可积极转运。 院内安全转运的预见性护理院内安全转运的预见性护理2.2.转运护送人员转运护送人员 由医护人员完成，进行全面交接。由医护人员完成，进行全面交接。如检查未进行移交，需要
36、一直陪护如检查未进行移交，需要一直陪护患者直至返回病房。患者直至返回病房。 3.3.转运方式转运方式 院内转运通常有转运床，应综合考虑疾病特征院内转运通常有转运床，应综合考虑疾病特征 、转运距离、转运速度缓急、转运环境、护送人、转运距离、转运速度缓急、转运环境、护送人 数、路况、天气。数、路况、天气。院内安全转运的预见性护理院内安全转运的预见性护理院内安全转运的预见性护理院内安全转运的预见性护理 4. 4.转运前的准备转运前的准备积极进行转运前复苏、稳定患者的病情是降低转运不良事件积极进行转运前复苏、稳定患者的病情是降低转运不良事件 发生率最行之有效的预防措施。发生率最行之有效的预防措施。转运
37、前应确保气道的安全性，转运前应确保气道的安全性，PaO260mmHgPaO260mmHg，spaO2spaO2 90%90%方方 可转运可转运转运前应建立两条静脉通路，待血流动力学基本稳定收缩压转运前应建立两条静脉通路，待血流动力学基本稳定收缩压 90mmHg 90mmHg，平均动脉压，平均动脉压65mmHg65mmHg后方可转运后方可转运院内安全转运的预见性护理院内安全转运的预见性护理 4. 4.转运前的准备转运前的准备转运前应尽可能维持患者循环、呼吸的稳定，并对原发病转运前应尽可能维持患者循环、呼吸的稳定，并对原发病 进行有针对性的处理。进行有针对性的处理。特殊特殊患者：颈部创伤应使用颈托
38、等保持脊柱的稳定，长骨患者：颈部创伤应使用颈托等保持脊柱的稳定，长骨 骨折应使用夹板固定；肠梗阻患者应留置胃管。骨折应使用夹板固定；肠梗阻患者应留置胃管。院内安全转运的预见性护理院内安全转运的预见性护理 4. 4.转运前的准备转运前的准备转运时间长或使用利尿剂的患者应留置尿管转运时间长或使用利尿剂的患者应留置尿管如有指征，应行胸管引流，转运中保持引流瓶在患者胸部水如有指征，应行胸管引流，转运中保持引流瓶在患者胸部水 平下平下60-100cm60-100cm。留置的各种导管应做好标记（深度、名称、置入时间留置的各种导管应做好标记（深度、名称、置入时间) )准备好急救药品、氧气、监护器材准备好急救
39、药品、氧气、监护器材转运前应与接收方进行沟通，做好充分准备，保证转运安全。转运前应与接收方进行沟通，做好充分准备，保证转运安全。院内安全转运的预见性护理院内安全转运的预见性护理 5.5.转运途中转运途中监护监护 转运过程尽可能保持原有转运过程尽可能保持原有 监测治疗监测治疗措施的措施的连续性连续性 转运转运途中途中患者的情况及所患者的情况及所有医疗行为应有医疗行为应全程记录全程记录 院内安全转运的预见性护理院内安全转运的预见性护理 6. 6.转运转运交接交接到达接收科室，转运人员应与接收科室人员进行正式交接以到达接收科室，转运人员应与接收科室人员进行正式交接以严格执行严格执行转科交接制度。转科
40、交接制度。护理交接内容护理交接内容：身份信息确认，生命体征、神志、瞳孔、诊：身份信息确认，生命体征、神志、瞳孔、诊断、病情、治疗、特殊检查阳性结果、仪器参数、皮肤、导管断、病情、治疗、特殊检查阳性结果、仪器参数、皮肤、导管、切口敷料、引流、医疗护理文书完整性、转运过程有意义的、切口敷料、引流、医疗护理文书完整性、转运过程有意义的临床事件，双方交接后书面签字确认。临床事件，双方交接后书面签字确认。 护理不良事件的发生护理不良事件的发生预见性不足实例教训预见性不足实例教训意外烫伤、坠床意外烫伤、坠床意外拔管：胃管、导尿管、气管套管意外拔管：胃管、导尿管、气管套管管道滑脱：深静脉置管、留置针、胸腔引
41、流管管道滑脱：深静脉置管、留置针、胸腔引流管住院期间发生跌倒（骨折）住院期间发生跌倒（骨折）病情变化不能及时识别和告知病情变化不能及时识别和告知仪器仪器设备故障及操作失误设备故障及操作失误护理记录不清带来的隐患护理记录不清带来的隐患病人牙齿缺如、丢失病人牙齿缺如、丢失病人检查及转运途中死亡病人检查及转运途中死亡如何实现危重患者的预见性护理？如何实现危重患者的预见性护理？ 1.1.遵循的原则遵循的原则运用护理程序运用护理程序的方法：的方法： 评估评估诊断（诊断（问题问题）计划计划实施实施评价评价 2.2.良好的良好的沟通和观察沟通和观察：及时获取各种病变信息：及时获取各种病变信息 3.3.熟练使
42、用各种熟练使用各种评估评估工具工具如何实现危重患者的预见性护理？如何实现危重患者的预见性护理？ 4.4.正确正确判断判断病情、及时确定并病情、及时确定并解决解决护理问题护理问题 5. 5.安全安全护理意识：标识醒目，防患于未然护理意识：标识醒目，防患于未然 6. 6.严格执行消毒隔离及医院感染严格执行消毒隔离及医院感染预防和控制预防和控制 7. 7.及时、准确、完整的护理及时、准确、完整的护理记录记录不少病情突变源于我们的疏忽不少病情突变源于我们的疏忽 一定要全面仔细观察病人的临床表现，不放过任何一定要全面仔细观察病人的临床表现，不放过任何蛛丝马迹，要为不典型表现寻找合理的解释蛛丝马迹，要为不典型表现寻找合理的解释 ，当我们，当我们的诊断不能解释患者的临床表现，治疗效果不佳，要重的诊断不能解释患者的临床表现，治疗效果不佳，要重新审视我们的治疗及护理措施，不得疏忽！新审视我们的治疗及护理措施，不得疏忽！感谢聆听！感谢聆听！
