1、银屑病关节炎的诊治进展 邹平县人民医院 肾内科 内 容n1、概述n2、临床表现和诊断标准n3、鉴别诊断n4、治疗进展概 述n银屑病关节炎（Psoriatic arthritis，PsA）是一种与银屑病相关的炎性关节病，具有银屑病皮疹，关节和周围软组织疼痛、肿胀、压痛、僵硬和运动障碍，部分患者可有骶髂关节炎和（或）脊柱炎，病程迁延、易复发，晚期可关节强直，导致残废。现归于血清阴性脊柱关节病范畴中。 概 述n一般人群中银屑病的患病率是1-2%n银屑病患者约5-7%发生关节炎。n初步统计我国PsA患病率约为1.23 n约75%PsA患者皮疹出现在关节炎之前，n约10%出现在关节炎之后，n同时出现者约
2、15%。 概述n病因不清楚，遗传、免疫、环境因素起重要作用n银屑病患者同时具有HLA-B7和HLA-B27阳性n某种病毒（HIV）和细菌感染nPsA的本质是炎症 概述n可发生于任何年龄，高峰为30-50岁，无性别差异，但脊柱受累以男性较多。n一般病程良好，少数（5%）有关节破坏和畸形。家族银屑病病史、20岁前发病、HLA-DR3或DR4阳性、侵蚀性或多关节病、广泛皮肤病变等提示预后较差。银屑病发展成为PsA的趋势nMayo clinic对1633例Ps进行了30年的随访结果是：5年、10年、20年PsA的发病率分别是1.7%、3.1%、5.1%。哪些银屑病患者易发展为PsA？n头皮损伤（HR3
3、.89）n指甲病变（HR2.93）n臀部及肛周受累（HR2.35）nWilson FC, et al.Arthritis Rheum.2009 Feb 15;61(2):233-235临 床 表 现关 节 表 现关节症状多种多样，除四肢外周关节病变外，部分可累及脊柱。受累关节疼痛、压痛、肿胀、晨僵和功能障碍，依据临床特点分为五种类型，60%类型间可相互转化，合并存在。 (一)单关节炎或寡关节炎型 n占70%，受累关节以膝、踝、髋等大关节为主，亦可同时累及一、二个指（趾）间关节。因伴发远端和近端指（趾）间关节滑膜炎和腱鞘炎，受损指（趾）可呈现典型的腊肠指（趾），常伴有指（趾）甲病变。约1/31/
4、2此型患者可演变为多关节炎类型。 (二)远端指间关节型 占5%-10%，病变累及远端指间关节，为典型的PsA，通常银屑病指甲病变相关。 (三)残毁性关节型 n占5%，是PsA的严重类型，好发年龄为20-30岁，受累指、掌、跖骨可有骨溶解，指节为望远镜式的套叠状，关节可强直，畸形。常伴发热和骶髂关节炎，皮肤病变严重。 (四)对称性多关节炎型 n占15%，病变以近端指（趾）间关节为主，可累及远端指（趾）间关节及大关节如腕、肘、膝和踝关节等。 (五)脊柱关节病型 n约占5%，男性、年龄大者多见，以脊柱和骶髂关节病变为主，常为单侧，下背痛或胸壁痛等症状可缺如或很轻，脊柱炎表现为韧带骨赘形成，严重时可引
5、起脊柱融合，骶髂关节模糊，关节间隙狭窄甚至融合，可影响颈椎导致寰椎和轴下不全脱位。 左侧强直性脊柱炎，右侧银屑病关节炎 对称性 非对称性近年也有学者将PsA分类为三种类似反应性关节炎伴附着点炎的单关节和寡关节炎型类似类风湿关节炎的对称性多关节炎型类似强直性脊柱炎的以中轴关节病变为主(脊柱炎、骶髂关节炎和髋关节炎)，伴有或不伴有周围关节病变的脊柱病型。 皮 肤 表 现n皮肤银屑病变好发于头皮及四肢伸侧，要特别注意隐藏部位的皮损如头发，会阴，臀，脐等；皮损表现为Auspitz征，该特征对银屑病具有诊断意义。n存在银屑病是与其它炎性关节病的重要区别，皮肤病变严重性和关节炎症程度无直接关系，仅35%二
6、者相关。 指（趾）甲表现n约80%PsA患者有指（趾）甲病变，而无关节炎的银屑病患者指甲病变为20%，因此指（趾）甲病变是PsA的特征。常见表现为顶针样凹陷，其它有甲板增厚、浑浊，色泽发乌或有白甲，表面高低不平，有横沟及纵嵴，常有甲下角质增生，重者可有甲剥离。有时形成匙形甲。 其它表现(1)全身症状 少数有发热，体重减轻和贫血等(2)系统性损害 7%-33%患者有眼部病变如结膜炎、葡萄膜炎、虹膜炎和干燥性角膜炎等；4%患者出现主动脉瓣关闭不全，常见于疾病晚期，另有心脏肥大和传导阻滞等；肺部可见上肺纤维化。(3)附着点炎 特别在跟腱和跖腱膜附着部位。诊 断 标 准银屑病关节炎的诊断分类标准（Mo
7、ll和Wright的分类标准）n1、至少有一个关节炎并持续3个月以上n2、至少有银屑病皮损和或20个以上顶针样凹陷的指趾甲改变或甲剥离n3、血清IgM型RF阴性（滴度1:80）n满足以上三条即可诊断PsAn关节炎为PsA分型中的任何一型PsA的诊断标准：CASPAR标准主要标准主要标准：必须有炎性关节炎（关节炎、脊柱炎或肌腱端病）次要标准：次要标准：1.目前有银屑病，或既往有银屑病史，或者有银屑病家族史；2.由医生查体发现典型的银屑病指甲病变，包括：顶针样凹陷、甲脱离、甲下角化过度；3.类风湿因子阴性；4.指（趾）炎或既往有风湿病医生记录的指（趾）炎史；5.手或足的普通放射线显示：远端指间关节
8、有新骨形成，临近关节边缘的骨硬化，但不包括骨赘形成。目前有银屑病为2分，其它特征均为1分确诊：主要标准3分或以上该标准的特异性为98.7%，敏感性为91.4%鉴 别 诊 断PsA和RA鉴别要点特点PsARA性别 男：女1:11:2RF10%80%DIPJ受累30-50%少见关节受累类型非对称对称骶髂关节中轴关节35%晚期颈椎受累其它骨骼肌肉表现肌腱端炎、腊肠趾（指）关节外表现皮疹、指甲改变类风湿结节、干燥症、血管炎放射线改变DIPJ侵蚀破坏腕和MCPJ、PIPJ等侵蚀性破坏PsA和AS鉴别要点特点PsAAS性别男：女1：19：1骶髂关节中轴关节35%-100%腰椎活动度 外周关节受累90-95
9、%40%外周关节受累类型上下肢大小关节下肢大关节腊肠趾（指）常见不常见HLAB2710-25%90%腰椎放射线非对称骨赘对称性骨赘治 疗 进 展 PsA治疗目的在于缓解疼痛和延缓关节破坏，应兼顾治疗关节炎和银屑病皮损，制 定 的 治 疗 方 案 应 因 人 而 异 。一一般治疗 适当休息，避免过度疲劳和关节损伤，注意关节功能锻炼，忌烟、酒和刺激性食物。 二药物治疗：参照类风湿关节炎 （1）非甾类抗炎药（NSAIDs）（2）慢作用抗风湿药（DMARDs）（3）依曲替酯：属芳香维甲酸类 （4）糖皮质激素 （5）植物药制剂 雷公藤多甙 （6）局部用药三物理疗法 （1）紫外线治疗 （2）PUVA治疗（
10、补骨脂素长波紫外线疗法） （3）水浴治疗（煤焦油溶液，麦片油，死海盐浸浴） 四外科治疗 对已出现关节畸形伴功能障碍的患 者考虑外科手术治疗，如关节成形 术等。 五.生物制剂治疗 目前应用较多的生物制剂以肿瘤坏死因子（TNF）拮抗剂为代表，共有3种， 依那西普（etanercept） 英夫利昔单抗（infliximab） 阿达木单抗（adalimumab）品种品种益赛普（益赛普（r r）EtanereceptEtanereceptRemicadeRemicade（r r）InfliximabInfliximabHumiraHumira（r r）AdalimumabAdalimumab来源来源分子
11、量分子量FDAFDA批准适批准适应症应症 孤儿药孤儿药 给药途径给药途径给药间隔期给药间隔期全人受体全人受体- -抗体融合蛋白抗体融合蛋白150000 Daltons150000 Daltons类风湿类风湿关节炎关节炎幼年型幼年型类风关类风关强直性脊柱炎强直性脊柱炎银屑病银屑病溃疡性结溃疡性结肠炎肠炎幼年型幼年型类风关类风关WengenetsWengenets肉芽肿肉芽肿皮下注射皮下注射1 1周周人人- -鼠嵌合单克隆体鼠嵌合单克隆体149100 Daltons149100 Daltons类风湿类风湿关节炎关节炎强直性脊柱炎强直性脊柱炎克隆氏病克隆氏病银屑病银屑病关节炎关节炎 静脉静脉诱导期：
12、诱导期：2-32-3周周维持期：维持期：6-86-8周周人源化单克隆抗体人源化单克隆抗体148000 Daltons148000 Daltons类风湿类风湿关节炎关节炎银屑病银屑病关节炎关节炎 静脉或皮下静脉或皮下隔周隔周疾病状态疾病状态治疗推荐治疗推荐证据等级证据等级专家组赞同率专家组赞同率周围关节炎周围关节炎轻轻NSAIDsA90.90%NA关节内注射皮质激素关节内注射皮质激素D中或重度中或重度DMARDs（尤其推荐以下几种药物）（尤其推荐以下几种药物）柳氮磺胺吡啶柳氮磺胺吡啶A来氟米特来氟米特AMTXB环孢素环孢素B中或重度中或重度TNF抑制剂抑制剂A皮肤疾病皮肤疾病中到重度中到重度光疗
13、法光疗法A69.20%MTXA富马酸富马酸ATNF抑制剂抑制剂A依法珠单抗依法珠单抗A环孢素环孢素AAcitretinA阿来法塞阿来法塞A柳氮磺胺吡啶柳氮磺胺吡啶A羟基脲羟基脲C来氟米特来氟米特A酶酚酸酯酶酚酸酯C硫硫唑唑嘌呤嘌呤C指甲疾病指甲疾病NA维生素维生素AC69.20%口腔口腔PUVAC环孢素环孢素CTNF抑制剂抑制剂C脊柱疾病脊柱疾病轻到中度轻到中度NSAIDsA86.40%理疗理疗A教育，骶髂关节注射止痛教育，骶髂关节注射止痛A中到重度中到重度TNF抑制剂抑制剂A肌腱炎肌腱炎轻度轻度NSAIDs，理疗，激素，理疗，激素D87.90%中度中度DMARDs D严重严重TNF抑制剂抑制
14、剂A趾炎趾炎NANSAIDsD90.20%激素激素D抵抗抵抗DMARDsDNA英夫利昔英夫利昔AEULAR关于外周关节受累的银屑病关节炎的诊治建议n1.为评价银屑病关节炎的活动性，应对如下指标进行评估：肿胀关节数和压痛关节数（含远端指间关节)；肌腱端炎和指趾炎；炎症的实验室证据；患者对疾病活动性总体评估 (VAS)；夜间痛醒次数、晨僵时间和对症处理药的使用情况（推荐等级为D，医生认可一致度为98.6%） EULAR关于外周关节受累的银屑病关节炎的诊治建议n2. 为评价多关节型银屑病关节炎的活动性，应行DAS28测定 （推荐等级为D，医生认可一致度为58.4%） n 3. 为评价银屑病关节炎的活
15、动性，风湿免疫科大夫应评价患者的皮损，对于中重度皮损，还应参考皮肤科大夫的意见 （推荐等级为D，医生认可一致度为 94.5%） EULAR关于外周关节受累的银屑病关节炎的诊治建议n4. 治疗银屑病关节炎患者时，应注意以下情况提示预后不佳：多关节受累；实验室炎症指标高和早期放射线糜烂 （推荐等级为C，医生认可一致度为98.6%） n 5. 监测银屑病关节炎患者时，应注意可反映病情活动的临床和实验室参数。至少每年找风湿免疫科大夫随访1次，而对于疾病早期、活动期或治疗发生改变时，则随访应更频繁一些 （推荐等级为D，医生认可一致度为83.4%） EULAR关于外周关节受累的银屑病关节炎的诊治建议n 6.监测银屑病关节炎患者时，应进行有症状关节的放射线检查。对于多关节型银屑病关节炎患者，应行手和腕关节及足部正位片。在头2-3年，应每年行一次放射线检查评估，之后根据疾病进展情况来进行放射线检查 （推荐等级为D，医生认可一致度为82.3%）。 n 7. 银屑病关节炎治疗反应可根据如下情况来评估：关节疾病活动性参数、皮损活动性参数及放射线进展（推荐等级为B，医生认可一致度为97.2%）。风湿病风湿病学年鉴2012年1月刊Ann Rheum Dis 2012， 71（1）：4。
