1、LOGO老年患者围手术期的评估与管理老年患者围手术期的评估与管理临安市中医院临安市中医院吴土法吴土法内容提要内容提要一、老年人围手术期常见问题及处理一、老年人围手术期常见问题及处理1二、老年患者手术是否会获益的评估二、老年患者手术是否会获益的评估2一、老年人围手术期常见问题及处理1、心血管系统、心血管系统12、呼吸系统、呼吸系统23、神经精神系统、神经精神系统34、消化系统、消化系统Click to add Title45、内分泌系统、内分泌系统6、泌尿系统、泌尿系统7、血栓、栓塞的预防、血栓、栓塞的预防8、医源性并发症、医源性并发症56787、血栓、栓塞的预防、血栓、栓塞的预防6、泌尿系统、
2、泌尿系统3、精神神经系统、精神神经系统1、心血管系统、心血管系统8、医源性并发症、医源性并发症一、老年人围手术期常见问题及处理一、老年人围手术期常见问题及处理5、内分泌系统、内分泌系统4、消化系统、消化系统2、呼吸系统、呼吸系统1、心血管系统常见问题、心血管系统常见问题一般认为，无创的负荷试验和有创的治疗（如一般认为，无创的负荷试验和有创的治疗（如PCI）几乎无益于减少围手术期心脏事件。几乎无益于减少围手术期心脏事件。以临床情况为基础，进行内科治疗可减少心脏事件以临床情况为基础，进行内科治疗可减少心脏事件的发生。的发生。 呼吸困难的鉴别呼吸困难的鉴别 心、肺功能的判定心、肺功能的判定1、心血管
3、系统常见问题、心血管系统常见问题冠心病或具有冠心病风险的患者在围手术期应接受冠心病或具有冠心病风险的患者在围手术期应接受阻滞剂治疗阻滞剂治疗 -HR65次次/分（分（A）。）。 阻滞剂的禁忌症阻滞剂的禁忌症 冠心病的诊断冠心病的诊断他汀类药物也可使患者受益。他汀类药物也可使患者受益。1、心血管系统常见问题、心血管系统常见问题对于不稳定心绞痛和有症状的心衰，应予优先处理对于不稳定心绞痛和有症状的心衰，应予优先处理 心绞痛（胸痛）的诊断心绞痛（胸痛）的诊断 不稳定心绞痛？不稳定心绞痛？ 心衰的症状心衰的症状术后高血压：术后高血压： 1、 应注意有无非心血管的原因（如疼痛或尿潴留）应注意有无非心血管
4、的原因（如疼痛或尿潴留） 高血压的诊断高血压的诊断 2、注意是否恢复了术前降压药的使用；、注意是否恢复了术前降压药的使用； 3、不能进食的，可使用静脉降压药。、不能进食的，可使用静脉降压药。1、心血管系统常见问题、心血管系统常见问题室上性心律失常：很常见，应早期恢复窦律或至少应室上性心律失常：很常见，应早期恢复窦律或至少应控制心室率。控制心室率。老年人心脏储备功能下降，应重视心衰的诱发。老年人心脏储备功能下降，应重视心衰的诱发。 BNP监测监测 CVP监测监测v 非心脏外科手术围术期抗血小板药物治疗：非心脏外科手术围术期抗血小板药物治疗：v （1）择期手术尽可能推迟至置入）择期手术尽可能推迟至
5、置入BMS6周或周或DES12个月个月后。后。v （2）围手术期需中断抗血小板药物者，术前）围手术期需中断抗血小板药物者，术前7到到10天停药，天停药，在缺血风险高的人群用低分子肝素替代。在缺血风险高的人群用低分子肝素替代。v （3）根据手术出血风险分级调整抗血小板药物，酌情减量或）根据手术出血风险分级调整抗血小板药物，酌情减量或停药，单用阿司匹林者，风险低可继续使用，风险高应停用；停药，单用阿司匹林者，风险低可继续使用，风险高应停用；双联抗血小板治疗患者，风险低仅停波立维，风险高均停用。双联抗血小板治疗患者，风险低仅停波立维，风险高均停用。v （4）根据手术出血严重程度，必要以输注血小板和采
6、用特殊）根据手术出血严重程度，必要以输注血小板和采用特殊止血方法。止血方法。v （5）各种有创操作或小手术（如消化道内镜、支气管镜、小）各种有创操作或小手术（如消化道内镜、支气管镜、小型牙科手术、小型皮肤科操作和白内障摘除术）时，酌情使用型牙科手术、小型皮肤科操作和白内障摘除术）时，酌情使用阿司匹林。阿司匹林。附：各种手术的出血风险分级表：附：各种手术的出血风险分级表：出血风险出血风险 手术类型手术类型很高危很高危 神经外科手术（颅内或脊柱外科手术），肝脏外科大手术（肝切除神经外科手术（颅内或脊柱外科手术），肝脏外科大手术（肝切除 术、肝移植术、门静脉高压分流或断流术）术、肝移植术、门静脉高压
7、分流或断流术）高危高危 血管外科和大外科（腹主动脉瘤修复术及主动脉血管外科和大外科（腹主动脉瘤修复术及主动脉- 股动脉旁路移植术），腹部外科大手术（胰十二指肠切除术、股动脉旁路移植术），腹部外科大手术（胰十二指肠切除术、 胆道肿瘤切除术、前列腺切除术），下肢关节外科大手术（髋胆道肿瘤切除术、前列腺切除术），下肢关节外科大手术（髋 、膝关节置换术），口腔外科手术，肺叶切除术，外科肠道吻合、膝关节置换术），口腔外科手术，肺叶切除术，外科肠道吻合 手术，肾脏穿刺活检或结肠多部位活检。手术，肾脏穿刺活检或结肠多部位活检。中危中危 其他腹腔、胸腔及关节外科手术，永久心脏起搏器或除颤仪置入术其他腹腔、胸腔
8、及关节外科手术，永久心脏起搏器或除颤仪置入术低危低危 腹腔镜胆囊切除，腹股沟疝修复术，皮肤或眼科外科手术，胃镜或腹腔镜胆囊切除，腹股沟疝修复术，皮肤或眼科外科手术，胃镜或 肠镜检查，骨骼或淋巴结活检，心包腔、胸腔、腹腔、关节腔穿刺肠镜检查，骨骼或淋巴结活检，心包腔、胸腔、腹腔、关节腔穿刺很低危很低危 单个拔牙、洗牙，皮肤活检及小肿瘤切除，白内障手术，冠造单个拔牙、洗牙，皮肤活检及小肿瘤切除，白内障手术，冠造2、呼吸系统、呼吸系统COPD者术后发生肺部并发症的风险较者术后发生肺部并发症的风险较高。高。术后肺部并发症的高危因素：术后肺部并发症的高危因素： 吸烟、身体状况差、肥胖、增龄、神经吸烟、身
9、体状况差、肥胖、增龄、神经 系统疾病、手术时间系统疾病、手术时间3h、全麻、术后胃、全麻、术后胃管留置、术中输血管留置、术中输血4个单位、睡眠呼吸暂个单位、睡眠呼吸暂停。停。2、呼吸系统、呼吸系统对于诊断不清的呼吸困难者或喘息者，对于诊断不清的呼吸困难者或喘息者，应行肺功能检查。应行肺功能检查。 病史的重要性！病史的重要性！术后，鼓励咳嗽、深呼吸锻炼、早期活术后，鼓励咳嗽、深呼吸锻炼、早期活动等，康复指导、中医药预防。动等，康复指导、中医药预防。3、神经精神系统、神经精神系统老年人围手术期易发生谵妄！老年人围手术期易发生谵妄！谵妄的术前危险因素：高龄谵妄的术前危险因素：高龄70岁、认岁、认识功
10、能损害、活动受限、酗酒、容量不足、识功能损害、活动受限、酗酒、容量不足、电解质紊乱、其他因素：术中失血、术后电解质紊乱、其他因素：术中失血、术后红细胞压积红细胞压积30%。3、神经精神系统、神经精神系统 防治谵妄的措施：防治谵妄的措施： 1、注意纠正水、电解质和代谢异常；、注意纠正水、电解质和代谢异常； 甲状腺功能？甲状腺功能？ 2、纠正贫血；、纠正贫血； 3、维持正常睡眠周期；、维持正常睡眠周期； 4、鼓励日间下床活动、夜间减少对睡眠的干扰；、鼓励日间下床活动、夜间减少对睡眠的干扰； 5、慎用可能会诱发谵妄的药物：茶碱、慎用可能会诱发谵妄的药物：茶碱+沙星沙星+激素；激素； 6、长期用药者，
11、则不能因手术而突然停用此类药物。、长期用药者，则不能因手术而突然停用此类药物。 4、消化系统、消化系统 有消化道出血、消化性溃疡病史、大手术有消化道出血、消化性溃疡病史、大手术后者，应预防应激性溃疡的发生。后者，应预防应激性溃疡的发生。 质子泵抑制剂滥用？质子泵抑制剂滥用？ 注意术后便秘。注意术后便秘。 术后腹泻主要见于粪嵌塞和抗生素相关性肠术后腹泻主要见于粪嵌塞和抗生素相关性肠 炎。炎。5、内分泌系统、内分泌系统 建议手术当日停用降糖药，尤其是二甲双胍。建议手术当日停用降糖药，尤其是二甲双胍。 术后应监测血糖，使用胰岛素以临时控制血术后应监测血糖，使用胰岛素以临时控制血糖，直至患者可正常进食
12、后再恢复术前降糖治疗糖，直至患者可正常进食后再恢复术前降糖治疗方案。方案。 不支持术后严格控制血糖。不支持术后严格控制血糖。v 对于服用糖皮质激素者，如泼尼松对于服用糖皮质激素者，如泼尼松20mg/d，使，使用时间用时间1周，或有明确肾上腺皮质功能不全者，手周，或有明确肾上腺皮质功能不全者，手术时应给予应激的剂量。术时应给予应激的剂量。v 血糖控制的要求：血糖控制的要求： 宽松控制：空腹或餐前宽松控制：空腹或餐前8-10mmol/L、 餐后餐后2小时小时8-12mmol/L 一般控制：空腹或餐前一般控制：空腹或餐前6-8mmol/L、 餐后餐后2小时小时8-10mmol/L 严格控制：空腹或餐
13、前严格控制：空腹或餐前4.4-6.0mmol/L、 餐后餐后2小时小时6-8mmol/L5、内分泌系统、内分泌系统5、内分泌系统：、内分泌系统：宽松宽松一般一般严格严格择期手术择期手术大、中、小手术大、中、小手术术前术前HbAic8.5%精细手术（如整形）精细手术（如整形）器官移植手术器官移植手术急诊手术急诊手术（术中、术（术中、术后）后）大、中、小手术大、中、小手术精细手术精细手术器官移植手术器官移植手术成人围手术期住院患者高血糖管理目标成人围手术期住院患者高血糖管理目标5、内分泌系统：、内分泌系统：宽松宽松一般一般严格严格新诊断、年轻、无并发症及伴发疾病者，降糖治疗无低血糖和新诊断、年轻、
14、无并发症及伴发疾病者，降糖治疗无低血糖和增重（超重、肥胖者）等不良反应增重（超重、肥胖者）等不良反应低血糖高危人群低血糖高危人群心脑血管疾病患者及心脑血管疾病高危人群心脑血管疾病患者及心脑血管疾病高危人群或或特殊人群特殊人群肝肾功能不全者肝肾功能不全者接受糖皮质激素治疗者接受糖皮质激素治疗者超老年者超老年者预期寿命预期寿命5年（如癌症者）年（如癌症者）精神或智力障碍者精神或智力障碍者独居者独居者老年老年非老非老年年ICU（胃肠内或外营养）（胃肠内或外营养）外科外科ICU内科内科ICU非妊娠、非手术住院及非妊娠、非手术住院及ICU患者高血糖控制目标患者高血糖控制目标6、泌尿系统：、泌尿系统：避免
15、使用或及早拔除尿管。避免使用或及早拔除尿管。肾功能受损者术后肾衰风险增加，注意肾功能受损者术后肾衰风险增加，注意术后有无容量不足，有无尿潴留，避免使术后有无容量不足，有无尿潴留，避免使用肾毒性药物。用肾毒性药物。 尿四样监测尿四样监测7、血栓、栓塞的预防、血栓、栓塞的预防Essen风险评分量表风险评分量表 年龄、血压、血糖、既往心梗、其他心脏年龄、血压、血糖、既往心梗、其他心脏病、外周血管疾病、吸烟、卒中史、术前停用病、外周血管疾病、吸烟、卒中史、术前停用华法令、华法令、INR2.0开始低分子肝素，术前开始低分子肝素，术前12-24小时停用，术后小时停用，术后24-48小时视出血情况重新小时视
16、出血情况重新用低分子肝素。用低分子肝素。8、医源性并发症、医源性并发症鼓励下床活动，早期开始康复训练。鼓励下床活动，早期开始康复训练。尿管。尿管。补液问题。补液问题。术后的基础疾病会发生变化，重新评估，术后的基础疾病会发生变化，重新评估， 调整用药。调整用药。一、老年围手术期常见问题及处理一、老年围手术期常见问题及处理1二、老年患者手术是否会获益的评估二、老年患者手术是否会获益的评估2老年患者手术是否会获益的评估老年患者手术是否会获益的评估着重于其术后功能状态是否尽可能恢复至术前水着重于其术后功能状态是否尽可能恢复至术前水平？出院后平？出院后30天内的再住院天内的再住院/急诊室就诊率（包括急诊室就诊率（包括其他疾病入院）？其他疾病入院）？非仅是对手术并发症、住院日及手术费用的评价。非仅是对手术并发症、住院日及手术费用的评价。应考虑费用应考虑费用/效比。效比。患者的预期寿命。患者的预期寿命。团队合作的重要性：老年科医师、药师、康复师、团队合作的重要性：老年科医师、药师、康复师、营养师等。营养师等。ICU！LOGO
