1、第六章皮肤护理三压疮 第四节第四节 三三 压疮的预防和压疮的预防和护理护理 学习目标1 识记压疮发生的原因及易发部位2 掌握压疮的预防措施3 阐述压疮各期的临床表现及其护理要点三、压疮的预防与护理压疮：是由于身体局部组织长期受压，引起血液循环障碍，发生持续缺血、缺氧、营养不良而致局部组织溃烂和坏死。压疮本身不是原发疾病。三、压疮的预防与护理 一、压疮发生的原因二、压疮好发部位及高危人群三、压疮的预防四、压疮的病理分期及治疗与护理措施垂直压力 (pressure) 摩擦力 (friction)剪切力 (shearing force) 一般压疮的发生是两种或两种以上的力共同作用的结果，与力的大小和
2、作用时间有很大关系压疮发生的原因（一）压疮发生的原因（1）垂直压力 最重要局部组织受到持续的垂直压力,压力超过局部毛细血管压时，血流阻断，造成组织坏死 ，如果压力超过32mmHg,，持续24小时，即可引起组织不可逆损害，导致压疮发生。 单位面积承受压力越大单位面积承受压力越大, ,引起组织坏死所需时间越短引起组织坏死所需时间越短垂直压力摩擦力 (2）摩擦力病人皮肤受床单、轮椅垫表面逆行阻力摩擦，易损害皮肤角质层，皮肤擦伤后如受汗、尿、粪刺激则容易发生压疮。垂直压力剪切力摩擦力垂直压力剪切力摩擦力剪切力压力摩擦力两层相邻组织间的滑行,产生进行性相对移位。 (3)剪切力潮湿对皮肤的刺激全身营养不良
3、或水肿 营养不良、水肿是压疮发生的内因。 u全身营养障碍，皮下脂肪减少， 肌肉萎缩u水肿患者皮肤弹性下降，毛细血管与细胞间距增加使用矫形器械受限石膏、夹板固定、牵引患者年龄 体温三、压疮的预防与护理 一、压疮发生的原因二、压疮好发部位及高危人群三、压疮的预防四、压疮的病理分期及治疗与护理措施 压疮好发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处。与卧位有密切的关系。卧位不同，好发部位也不同。 枕骨粗隆肩胛部肘部骶尾部足跟部脊柱 仰卧位最好于骶尾部。耳廓肩峰肋骨髋部 内外踝部膝关节的内外侧 股骨粗隆大转子大转子肩峰足趾膝部面颊耳廓 乳房（女性）生殖器（男性）髂前上棘肋缘肋缘 足跟（
4、二）压疮的好发部位1 1仰卧位仰卧位2 2侧卧位侧卧位3 3俯卧位俯卧位 4 4坐位坐位坐位坐位（二）压疮的好发部位（二）压疮的好发部位 （三）压疮的预防压疮的预防压疮的预防（三）压疮的预防（三）压疮的预防 评估评估预防措施预防措施1.评估1.评估 评估压疮发生的原因 压疮好发部位的皮肤情况 发生压疮的高危人群 压疮的危险因素 消瘦、肥胖、水肿、脱水患者。昏迷、瘫痪、老年人；疼痛、石膏及夹 板固定肢体、使用镇静剂等患者。评估高危人群 大小便失禁的患者。体温过高的患者。压疮的危险因素压疮的危险因素Norton评分法评分法项 目分 值 标 准4321 皮肤状况一般鳞屑、干燥潮湿 有伤口 过敏性皮肤
5、 精神状态清醒淡漠模糊昏迷 营养状况好一般差极差 活动能力运动自如轻微受限严重受限运动障碍 行走能力活动自如扶助行走依赖轮椅卧床不起 排泄控制能控制偶尔失禁经常性尿失禁二便失禁 循 环毛细血管再 灌注迅速毛细血管再 灌注减慢轻度水肿中度至重度水肿 体 温36.637.237.237.737.738.338 用药情况未使用镇静剂 或类固醇使用镇静剂使用类固醇使用镇静剂 或类固醇三、压疮的预防与护理 一、压疮发生的原因二、压疮好发部位及高危人群三、压疮的预防四、压疮的病理分期及治疗与护理措施 营养好勤翻身、勤观察、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换、勤交待。严格交接班2.预防措施 2.预防措施 预防预
6、防 措施措施 避免受 潮湿理化因素刺激 避免局部 组织长期受压 避免受 剪切力摩擦力刺激 增加 营养 摄入 促进局部组织血液循环 健康 教育 （1 1）避免局部组织长期受压）避免局部组织长期受压 姓名： 床号： 日期/时间卧 位皮肤情况备 注执行者（1）避免局部组织长期受压 1） 定时翻身，减轻局部组织压力 一般每2小时翻身一次。建立床头翻身记录卡 翻身记录卡 日期/时间卧 位皮肤情况及备注执行者 13/4 8AM左侧卧位 皮肤完整性良好赵兰 13/4 10AM平卧位 局部皮肤无发红 良好赵兰 13/4 12N右侧卧位 良好赵兰 13/4 1PM平卧位 良好赵兰 13/4 3PM左侧卧位 良好
7、赵兰姓名：王晓床号：52）保护骨隆突处和支持身体空隙处（1）避免局部组织长期受压 正确使用石膏、绷带及夹板固定正确使用石膏、绷带及夹板固定（1）避免局部组织长期受压 3） （2 2）避免摩擦力和剪切力的作用）避免摩擦力和剪切力的作用2.2.预防措施预防措施 使用约束带选用无破损，使用时抬高臀部翻身抬起身体（2）避免摩擦力和剪切力的作用垫高腘窝（3 3）避免局部组织受潮湿及各种）避免局部组织受潮湿及各种理化因素的刺激理化因素的刺激（3）避免受潮湿及各种理化因素的刺激（4 4）促进局部皮肤组织的血液循）促进局部皮肤组织的血液循环环促进血液循环肢体运动温水擦浴、按摩烤灯照射调节室温变更体位（4）促进
8、局部皮肤组织的血液循环（5）增加营养的摄入（5）增加营养的摄入口服硫酸锌（6）健康教育 （6）健康教育 了解 指导健康教育压疮发生压疮发展压疮预防改变体位定时翻身 检查皮肤床面干燥三、压疮的预防与护理 一、压疮发生的原因二、压疮好发部位及高危人群三、压疮的预防四、压疮的病理分期及治疗与护理措施三、压疮的预防与护理 （四）压疮的病理分期 浅度 溃疡期 坏死 溃疡期 炎性 浸润期 瘀血 红润期 压疮 分期 1.瘀血红润期 （四）压疮的病理分期 1瘀血红润期（表皮） 表现为受损皮肤呈暗红色，并伴有红、肿、热、痛、麻。判断标准为：解除对该部位的压力30分钟后，皮肤颜色不能恢复正常。 分期临 床 表 现
9、护 理瘀血红润期（度压疮）皮肤红、肿、热、麻木或有触痛判断标准：解除该处压力30分钟后，皮肤颜色仍不能恢复正常。皮肤未破，可逆。原则：去除危险因素，避免继续受压。及时去除病因。加强预防措施，如增加翻身次数等。骨隆突处使用泡沫敷料。红外线照射，局部组织不可加压按摩。加强营养，改善全身营养状况。2.炎性浸润期 （四）压疮的病理分期（四）压疮的病理分期 组织缺损延伸到皮下脂肪层，受损皮肤呈紫红色，皮下有硬结。形成大小不一的水泡。水泡破溃后，表皮脱落形成潮湿红润的溃疡面，伴有疼痛，无坏死组织。 2炎性浸润期（皮下脂肪）分期临 床 表 现护 理炎性浸润期，（度压疮）受压表面：紫红，皮下产生硬结。皮肤水肿
10、变薄，有炎性渗出物，有大小不一的水疱。水疱破溃后形成潮湿红润的创面，有痛感，无坏死组织。原则：保护创面，预防感染。小水疱无菌纱布包扎，防破溃，让其自行吸收；大水疱用无菌注射器抽出疱中液体（不剪水疱表皮）消毒，无菌敷料包扎。水疱已破溃剪去表皮，消毒，无菌敷料包扎，红外线灯照射。无菌状态下抽吸渗出液炎性浸润期炎性浸润期3.溃疡期（皮下和深层组织） 浅度溃疡期 坏死溃疡期3、浅度溃疡期（皮下组织）特点：1、水泡增大破溃， 真皮层疮面有黄色渗出液2、感染后创面有脓液覆盖， 浅层组织坏死，形成溃疡3、疼痛加重4、坏死溃疡期（全层皮肤、骨骼、肌肉）特点：特点：1、坏死组织发黑脓液较多，有臭味2、细菌、毒素
11、入血可引起脓毒症分期临 床 表 现护 理溃疡期（度压疮）浅度溃疡期：皮下组织坏死，未达筋膜层。脓液流出后，形成溃疡，疼痛加重。坏死溃疡期：常达骨骼，坏死组织发黑，浓性分泌物增多，有臭味。可造成脓毒血症或败血症，危及病人的生命。原则：解除压迫、控制感染，去腐生新。红外线照射后用无菌敷料包扎。 保持引流通畅，伤口可用生理盐水、 0.02呋喃西林或1:5000高锰酸钾引流不畅者，3过氧化氢冲洗 贴新鲜鸡蛋内膜等。 遵医嘱用抗生素。局部用氧，56L/min，15min/次，2次/天中药生肌散、生皮粉等。外科引流、清除坏死组织、植皮等。每周一次药敏试验。换换药药鸡蛋鸡蛋内膜内膜敷贴敷贴溃疡溃疡贴膜贴膜浅
12、度溃疡期浅度溃疡期 清创术 坏死期清创后坏死溃疡期坏死溃疡期（五）压疮的治疗与护理 方法方法 内容内容健康教育健康教育语言交流语言交流文字阅读文字阅读实践操作实践操作心理健康心理健康功能锻炼功能锻炼 皮肤健康皮肤健康饮食健康饮食健康 方法方法 内容内容健康教育健康教育语言交流语言交流文字阅读文字阅读实践操作实践操作心理健康心理健康功能锻炼功能锻炼 皮肤健康皮肤健康饮食健康饮食健康 方法方法 内容内容健康教育健康教育语言交流语言交流文字阅读文字阅读实践操作实践操作心理健康心理健康功能锻炼功能锻炼 皮肤健康皮肤健康饮食健康饮食健康 （五）压疮的治疗与护理（五）压疮的治疗与护理瘀 血红润期炎 性浸润期浅 度溃疡期坏 死溃疡期去除危险因素保护皮肤完整保护疮面避免感染翻身气垫床皮肤红色区不做按摩红外线灯照射保持皮肤清洁干燥控制感染 去除坏死组织促进肉芽组织生长 红外线灯照射增加换药次数消毒液冲洗伤口应用溃疡药物物要点措施小水泡包扎大水泡无菌抽液水泡破溃去掉死皮红外线灯照射 清除坏死组织保持引流通畅红外线灯照射药物治疗 （四）压疮的病理分期（四）压疮的病理分期 1、压疮的概念？ 2、压疮的好发部位？ 3、导致压疮发生的原因？ 4、压疮分哪几期？ 5、压疮的预防措施？护理措施？1、熟悉会阴部护理。2、叙述晨晚间护理的目的及内容。
