1、系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮（Systemic Lupus Erythematosus）北京大学第一医院风湿免疫科李光韬1关于SLE 自身免疫性疾病 能够破坏身体多处组织和器官 具体发病原因不清楚 疾病易复发，受多种因素影响2系统性系统性红斑红斑狼疮狼疮 “狼疮狼疮”一词的由来一词的由来 中世纪时，用来描述类似狼咬的皮疹中世纪时，用来描述类似狼咬的皮疹 随着人类对疾病的认识不断进展随着人类对疾病的认识不断进展- “狼疮狼疮”与狼没有任何关系与狼没有任何关系- SLESLE是自身免疫病是自身免疫病- 发病与环境、性别、遗传等多因素有关发病与环境、性别、遗传等多因素有关- 人体各个器官均有可能受损
2、人体各个器官均有可能受损3内容内容 SLESLE的发病率的发病率 临床表现临床表现 诊断诊断治疗治疗4流行病学流行病学 SLESLE在中国的发病率在中国的发病率 3070/100,000/年 女性好发女性好发 多在青年起病多在青年起病 不典型情况下不典型情况下 男性可以患病男性可以患病 各个年龄都可以患病各个年龄都可以患病5临床表现临床表现 全身症状全身症状 器官受累表现器官受累表现6全身症状 乏力乏力 肌痛肌痛 消瘦消瘦 发热发热全身症状是SLE的常见表现容易被忽视7脏器受累脏器受累皮肤粘膜肌肉关节肾神经系统/精神心血管血液消化系统SLE的诊断主要根据临床表现来确立SLE诊断8皮肤粘膜受累皮
3、肤粘膜受累 最为普遍 蝶形红斑(颊部红斑) 盘状红斑 炎症重 易留疤9其它皮肤粘膜受累其它皮肤粘膜受累 亚急性狼疮亚急性狼疮 脂膜炎脂膜炎脱发脱发 光过敏光过敏 口腔溃疡口腔溃疡皮疹、口疮和脱发可能不是简单的皮肤病！10骨骼肌肉受累骨骼肌肉受累 关节炎关节炎 常见 很少造成畸形 肌炎肌炎肌源性损伤肌源性损伤肌无力肌无力常表现为四肢受累常表现为四肢受累重者可累及心肌重者可累及心肌畸形（罕见）11肾受累肾受累 表现多样表现多样: 血尿 蛋白尿 急肾衰 慢肾衰 尿检尿检简单，重要简单，重要 肾穿肾穿 分型不同，治疗不同尿沉渣12Renal InvolvementRenal InvolvementRe
4、nal dysfunction remains a common and important source of morbidity and mortality among patient with SLE.The prognosis for survival is good with appropriate therapy. Lupus nephritis is the 6th criterion13狼疮性肾炎WHO病理分型 (ISN 2003年)WHO Type Class IMinimal mesangial lupus nephritis (微小病变型微小病变型)Class IIMes
5、angial proliferative nephritis （纯系膜增生型）（纯系膜增生型）Class IIIFocal lupus nephritis （局灶型）（局灶型）Class IVDiffuse lupus nephritis （弥漫型）（弥漫型）Class VMembranous lupus nephritis （膜型）（膜型）Class VIAdvanced sclerotic lupus nephritis （硬化型）（硬化型）不同病理类型可以合并出现不同病理类型可以合并出现III型、型、IV型临床表现较为活动型临床表现较为活动V型表现为肾病综合征，治疗见效慢型表现为肾病综合
6、征，治疗见效慢14神经系统受累神经系统受累 神经 脑实质病变 癫痫 头痛 周围神经病 精神 认知缺陷 谵妄 精神病 抑郁 焦虑 躁狂15心血管系统 表现多样表现多样: : 心包积液常见 极少发生心包压塞 心肌受累 发生率在5%以下 瓣膜赘生物u冠心病风险高u新生儿狼疮Lupus myocarditis16胸膜/肺部受累 胸膜炎胸膜炎 胸痛 胸水 常见 多为双侧出现 渗出性个别情况个别情况:肺炎间质病肺动脉高压肺泡出血肺栓塞17血液系统异常 贫血贫血 白细胞减少白细胞减少 WBC4000/L 淋巴细胞1500/mm3 血小板减少血小板减少 嗜血综合征嗜血综合征 少见，但可致命18Hematolo
7、gicHematologic abnormalities abnormalities AnemiaAnemia Anemia may be due to: chronic diseaseAnemia may be due to: chronic disease Hemolysis (immune or microangiopathic)Hemolysis (immune or microangiopathic) Blood lossBlood loss Renal insufficiencyRenal insufficiency Infection.Infection.19Hematologi
8、cHematologic abnormalities abnormalities LeukopeniaLeukopeniawhite blood cell count of less than 4000/LLymphopenia (1500/L) is predominant This might be due to circulating antibodies to lymphocytes or increased apoptosis20HematologicHematologic abnormalities abnormalities ThrombocytopeniaThrombocyto
9、penia 25% to 50% of patients Due to immune-mediated destruction or Consumption as a result of TMA Should also considering medication induced bone marrow suppression Antiphospholipid syndrome (APS)Antiphospholipid syndrome (APS)21胃肠道受累胃肠道受累腹痛腹胀恶心转氨酶升高22其它症状 多发血管堵塞，血小板减少（抗磷脂综合征） 雷诺现象 骨坏死 视力下降 合并其它免疫病2
10、3诊断试验诊断试验 ANAANA 敏感，不特异 特异抗体特异抗体抗抗-dsDNA-dsDNA抗抗-Sm-Sm 抗-RNP 抗-SSA/SSB 抗-rRNP 抗抗- -心磷脂抗体心磷脂抗体24Diagnostic TestsDiagnostic Tests Anti-nuclear antibodiesAnti-nuclear antibodies Sensitive but not specific Antibodies to extractable antigensAntibodies to extractable antigensAnti-dsDNA antibodiesAnti-dsDN
11、A antibodiesAnti-Smith antibodiesAnti-Smith antibodies Anti-RNP antibodies Anti-SSA/SSB antibodies Anti-rRNP antibodies Anti-phosphlipid antibodiesAnti-phosphlipid antibodies Other non-specific inflammatory markers:Other non-specific inflammatory markers: ESR CRP nearly normal in active SLE IgG, com
12、plents325诊断标准诊断标准 免疫异常免疫异常 抗-DNA (+), or 抗-Sm (+) 抗磷脂抗体 ANA（+）26SLESLE分类标准分类标准 临床标准（临床标准（9 9条）条）: : 皮肤粘膜受累4条 关节炎 肾脏受累 神经系统异常 5条 浆膜炎 血液系统异常 实验室异常（实验室异常（2 2条）条）: : ANA (+) 抗-dsDNA/ Sm/ ACL/LA (+)满足满足11条中的条中的4条时，即可考虑条时，即可考虑SLE诊断诊断27自我问卷 你是否： 在最近3个月内出现了关节炎？ 手指怕凉变色？ 连续起口疮2周？ 贫血？ 面颊部出现皮疹1个月以上？ 皮肤对紫外线过敏？ 深
13、吸气时胸痛？ 有蛋白尿？ 大量脱发？ 发生抽搐？28可能影响SLE的因素 暴露于日光下紫外线 感染 外界刺激 手术 妊娠（流产） 29SLE需要全面评价30SLE的结局如何？31治疗原则治疗原则 无重要器官受累时无重要器官受累时 激素+抗疟药 (纷乐) 可联用免疫抑制剂 合并重要脏器受累时合并重要脏器受累时诱导缓解诱导缓解维持缓解维持缓解 不良反应不良反应32系统性红斑狼疮的治疗目标是什么？根治？心理安慰？其他？目前尚无法根治包括狼疮在内的目前尚无法根治包括狼疮在内的多种自身免疫性疾病多种自身免疫性疾病狼疮不是恶性疾病，患病后一定狼疮不是恶性疾病，患病后一定不能过度恐惧和自卑不能过度恐惧和自卑
14、虽然无法治愈，正规治疗肯定能虽然无法治愈，正规治疗肯定能够令患者找回自信！够令患者找回自信！狼疮治疗的目标：控制症状，防止重要器官的破坏，实现疾病缓解并争取长期维持缓解长期维持缓解33如何实现治疗目标？如何实现治疗目标？日常生活营养摄入锻炼特殊问题（疫苗注射、避免用药、怀孕）药物治疗对症药物激素及免疫抑制剂34饮食与营养饮食营养无特殊，均衡摄入要记住脂肪油类要少吃，多食全麦和果蔬肉类鱼禽需适度，适时补充维生素35特殊情况下的饮食 疾病活动时消耗快，多补充热量 无法保证饮食均衡时每日补充复合维生素 血脂升高时更加严格限制脂类食物 服用激素的患者尤其应注意控制血脂 服用激素时食欲好，适度控制食量
15、体重增加2公斤以上时就要注意饮食及运动方式 服用激素时补充钙质和维生素D 出现水肿时限制盐的摄入 低盐饮食，每日总盐量不超过6克 尽量不饮酒36运动 疾病活动时不宜剧烈运动 疾病稳定时适度运动 快走、游泳、慢跑37疫苗注射问题 非活性疫苗（肺炎、传统流感病毒） 可以使用 但是效果较常人差 活性疫苗（麻疹、风疹、腮腺炎、水痘） 不建议应用 乙肝疫苗 基本安全38平常服药注意事项 尽量避免服用：磺胺、青霉素 避孕药 含有少量雌激素 多数情况下可以使用 有雷诺现象、肾脏病、血管容易堵塞雷诺现象、肾脏病、血管容易堵塞者忌用39怀孕 应选择在狼疮稳定半年以上时怀孕 如果怀孕： 定期检查，孕28周后建议每
16、周检测一次 评价狼疮指标：血常规，尿常规，自身抗体等 评价胎儿指标：胎心 用药（见后） 如果曾有流产或胎死宫内： 妊娠全程抗凝40其他注意事项 避免日光/紫外线直晒 戒酒 戒烟41针对狼疮的药物治疗 治疗力度由病情的轻重而决定 创立战果早期治疗力度大 保持战果后续治疗力度逐渐减弱战果建立战果建立战果巩固23年年42轻症患者的治疗 对症止痛 芬必得、扶他林 羟氯喹 最初是一种抗疟疾药物 具有和缓的免疫调节作用 副作用小 眼底病变较为严重的副作用（迄今全球对服用该药100万患者进行的报道中仅有不到20人出现）用药期间定期（每6个月）至眼科检查眼底43重症患者的治疗 第一步抑制疾病进展、诱导缓解 第
17、二部维持疾病缓解药物药物激素激素+ +联合免疫抑制剂联合免疫抑制剂44激素的作用 快速抑制炎症反应治疗狼疮的“先锋官” 对有内脏受损的狼疮有不可替代的治疗作用 起始用量及减量方法需严格服从医生指导45激素不良反应 影响内分泌 易感染 血糖升高 影响骨质 向心性肥胖 血脂升高46如何避免/减少激素副作用？ 按照人体节律服药：每天早晨顿服 服药期间需要 控制食欲 每日保证钙质（10001500mg）及维生素D（400800单位）摄入 避免感染勤漱口、注重个人卫生 规律减量意义 避免由过快减量导致疾病复发，激素量从头开始服用 避免长期维持大剂量激素所出现的不良反应47关于激素减量 因人而异（速度、剂
18、量） 需要有辅助激素效果的药物免疫抑制剂48免疫抑制剂 种类繁多（环磷酰胺、骁悉、依木兰、爱若华、环孢素A、美罗华） 作用机理不尽相同 起效快慢不同 疗效、毒副作用不同 用药期间需要监测血常规及肝、肾功能、血压等 价格高低不同49免疫抑制剂的意义 长时期抑制机体内紊乱的免疫反应 减少免疫病对自身的损伤及破坏 在激素减至小剂量或停用时维持疗效稳定的“中流砥柱中流砥柱”50狼疮特殊合并症的治疗 肺动脉高压可能需要靶向药物 神经系统受累可能需要腰穿及鞘内注射药物51妊娠及哺乳期用药 妊娠期内 哺乳期内基本安全羟氯喹危害较小小剂量激素阿司匹林（分娩前停用）硫唑嘌呤基本安全羟氯喹肝素华法林小剂量激素52狼疮对人生的影响如何？ 随着医学的发展，狼疮患者越来越自信了 上世纪50年代5年生存率40% 当代10年生存率90%好死好死还是还是赖活着？赖活着？狼疮的维持缓解情况患病18年缓解率50%患病30年缓解率75%53充满信心，携手战胜狼疮！5455
