1、结缔组织病相关性间质性肺疾病(Connective Tissue Disease Associated Interstitial Disease, CTD-ILD)广州市第一人民医院呼吸与危重症医学科魏树全已知原因的DILD，如药物所致，胶原血管疾病特发性间质性肺炎（IIP）肉芽肿所致DILD， 如结节病其他类型的DILD，如淋巴管平滑肌肌瘤病、组织细胞增生症特发性肺纤维化（IPF/UIP）除 IPF 以外的特发性间质性肺炎呼吸性细支气管炎伴间质性肺病（RBILD）隐原性机化性肺炎（COP，BOOP）脱屑型间质性肺炎（DIP）急性间质性肺炎（AIP）非特异性间质性肺炎（NSIP）淋巴细胞间质性
2、肺炎（LIP）弥漫性肺间质疾病（DILD） 间质性肺病的分类间质性肺病的分类特发性间质性肺炎特发性间质性肺炎(IIP)(IIP)的的组织病理学分类组织病理学分类* *（ATS/ERSATS/ERS，20022002）p普通普通性间质性肺炎（性间质性肺炎（UIP）p非特非特异性间质性肺炎（异性间质性肺炎（NSIP）p机化性肺炎机化性肺炎（OP）p弥漫弥漫性肺泡损伤（性肺泡损伤（DAD）p呼吸性细支气管呼吸性细支气管炎（炎（RB）p脱脱屑性间质性肺炎（屑性间质性肺炎（DIP）p淋巴细胞淋巴细胞性间质性肺炎（性间质性肺炎（LIP） 寻常性间质性肺炎寻常性间质性肺炎(UIP/IPF)p又称隐原性致纤维
3、化肺泡炎又称隐原性致纤维化肺泡炎CFA) p局限于肺部病因未明的慢性纤维化性间质性肺局限于肺部病因未明的慢性纤维化性间质性肺炎炎 病理组织学改变为病理组织学改变为UIP pHRCT:表现以两侧胸膜下和肺基底部分布的网格、表现以两侧胸膜下和肺基底部分布的网格、蜂窝影、荦拉性支气管扩张和肺结构紊乱蜂窝影、荦拉性支气管扩张和肺结构紊乱 p需要排除其他已知原因的间质性肺疾病，如药需要排除其他已知原因的间质性肺疾病，如药物、环境和胶原血管病等物、环境和胶原血管病等非特异性间质性肺炎非特异性间质性肺炎(NSIP)(NSIP)p 是一个少见类型暂时命名是一个少见类型暂时命名 p 主要区别于非持异性间质性肺炎
4、。如病毒性肺炎、主要区别于非持异性间质性肺炎。如病毒性肺炎、支原体和军团菌肺炎支原体和军团菌肺炎 p 根据炎症和根据炎症和/或纤维化进展程度，分为富细胞型和纤或纤维化进展程度，分为富细胞型和纤维化型维化型p HRCT:表现为两肺下叶为主呈对称分布的毛玻璃影和表现为两肺下叶为主呈对称分布的毛玻璃影和不规则线影或网格影，少有蜂窝影不规则线影或网格影，少有蜂窝影 p 对糖皮质激素治疗有条有效，预后佳对糖皮质激素治疗有条有效，预后佳隐原性机化性肺炎隐原性机化性肺炎(COP)p 又称闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎又称闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎(BOOP)，病因不清，病因不清 p HRCT:早期早期(90
5、%)出现胸膜下分布和沿支气管血管束分布出现胸膜下分布和沿支气管血管束分布气腔结节或小叶实变影，其后病灶融合扩大对称性双下气腔结节或小叶实变影，其后病灶融合扩大对称性双下实变影，有气柱征和小叶支气管扩张，实变影，有气柱征和小叶支气管扩张，50%病侧可见沿病侧可见沿支气管血管束腺泡样结节和毛玻璃密度影支气管血管束腺泡样结节和毛玻璃密度影p 少有胸水和空洞少有胸水和空洞 p 糖皮质激素有一定疗效糖皮质激素有一定疗效急性间质性肺炎急性间质性肺炎(AIP)(AIP) 病理：病理：弥漫性肺泡损伤弥漫性肺泡损伤(ADA) 进展速度快的间质性肺炎，又称原因不进展速度快的间质性肺炎，又称原因不明的明的ARDS
6、HRCT:区域性分布毛玻璃影、支气管扩张区域性分布毛玻璃影、支气管扩张和肺结构紊乱，毛玻璃影进一步发展，和肺结构紊乱，毛玻璃影进一步发展，为大面积实变影为大面积实变影 糖皮质缴索疗效差，死亡率高，半数患糖皮质缴索疗效差，死亡率高，半数患者者6个月内死亡个月内死亡呼吸性细支气管炎伴间质性肺炎(RB-ILD)p组织学类型为呼吸性细支气管炎，常见于吸烟者p HRCT:表现为小叶中心型结节、斑片状毛玻璃影和气道壁弥漫性增厚 p部分患者戒烟后或用糖皮质激素治疗后可消失脱屑性间质性肺炎(DIP)p肺泡上皮细胞脱落，即巨噬细胞集聚所致 p可能与吸烟和被动吸烟有关p HRCT:表现为大片状毛玻璃密度影，以中下
7、叶为主，少有网格影，不形成蜂窝肺 p戒烟或糖皮质激素治疗，肺部阴影吸收消散淋巴细胞性间质性肺炎(ALP)p 最早由最早由Liebow提出描述为肺泡壁的弥漫性淋巴提出描述为肺泡壁的弥漫性淋巴细胞浸润细胞浸润p 1999年年ATS/ERS曾将曾将LIPs从从IIP中剔除，列为淋中剔除，列为淋巴细胞增殖疾病或淋巴瘤前期病变巴细胞增殖疾病或淋巴瘤前期病变 p2001年年ATS/ERS重新将重新将LIP做为做为IIPs的亚型的亚型 pHRCT:表现为散在毛玻璃影，或大小不等结节表现为散在毛玻璃影，或大小不等结节影、斑块及广泛肺实变影、斑块及广泛肺实变UIP/IPF:胸膜下和肺基底部分布的网格、蜂窝影胸膜
8、下和肺基底部分布的网格、蜂窝影、牵牵拉拉性支气管扩张性支气管扩张 支气管血管束分布支气管血管束分布NSIP COP肺叶、段的实变肺叶、段的实变AIP肺叶、段的实变肺叶、段的实变RBILDDIP散在囊状影散在囊状影 LIPCTD-ILDRA类风关SSc系统性硬化/硬皮病PM/DM多发性肌炎/皮肌炎SLE系统性红斑狼疮SjS干燥综合征MCTD混合性结缔组织病所有CTD均可以出现ILD，但以下面疾病较为常见CTD-ILD的临床特点p间质性肺疾病可以是CTD的唯一临床表现，数年后才出现CTDp可以无任何症状，仅在体检活影像学检查时发现p可以隐匿起病，突然爆发CTD-ILD影像学表现CTD-ILD影像学
9、和组织学特征p CTD-ILD与IIP特征相似p 最常见的类型是非特异性间质性肺炎(NSIP)，其它包括寻常型间质性肺炎(UIP)，机化性肺炎(OP)，弥漫性肺泡损害(DAD)、淋巴性间质性肺炎(LIP)CTD-ILD预后p对与IIP来说，疾病的预后与潜在的组织类型相关，纤维性（UIP, 纤维性NSIP）预后较差，细胞性（细胞性NSIP，OP, LIP）预后较好pCTD-ILD有所不同，其预后与组织类型关系不大，与老年、呼吸困难的严重程度、肺功能损伤程度有关。唯一例外的是RA，RA-UIP比RA-NSIP预后差。RA-ILDp一种系统性自身免疫性疾病p肺是最常见的累及器官，大约19-58%患者
10、有肺部表现pRA合并ILD的高危因素是吸烟、男性、类风湿因子高水平、anti-CCP阳性、严重关节病p关节的表现通常先于ILD，但不是绝对，有时肺部表现可以先于关节，尤其是在anti-CCP阳性的患者RA-ILDpHRCT是重要的诊断手段pRA-ILD最常见的组织类型是UIP，NSIP和DAD较少见pRA-UIP的病理特征是更多淋巴细胞聚集、更多生发中心，纤维化较少，这一点于IPF不同p同一个活检组织中可见急性、亚急性和慢性的肺损伤表现RA-ILD的治疗p 迄今为止未见有对照研究p 主要治疗药物为激素，和激素联合免疫抑制剂如硫唑嘌呤、环磷酰胺、麦考酚酸酯。预后p几乎所有病人，包括无症状和确诊的
11、RA-ILD均在1.5年内进展p预后于组织类型有关，UIP较其它类型预后差，5年生存率NSIP VS UIP（94% VS 36%）pRA-UIP生存率于IPF相似。SSc-ILDp大约超过90%SSc通过HRCT发现有ILDp肺部侵犯通常有ILD和肺动脉高压p在5-7年内SSc-ILD呈进行性发展，尤其是在anti-Scl-70阳性、ANA阳性和弥漫性皮肤侵犯的患者pHRCT的特征是肺实质毛玻璃变，粗网状和蜂窝少见SSc-ILD的组织类型p组织学上呈现均一性纤维化，细胞数少，组织学类型77%魏NSIP，而且大多数为纤维性的NSIP，少数为UIPp也可以呈不均一性和蜂窝改变，类似于IPF，但S
12、Sc-ILD倾向于更多的生发中心，更多炎症和更少的成纤维细胞。pOP和DAD在 SSc-ILD中较少pSSc-ILD可以从毛玻璃样改变向网状和纤维化进展p环磷酰胺对肺功能无改善，近来有研究报道MMF治疗可以使患者肺功能稳定，耐受性更好PM/DM-ILDp75% PM/DM合并有ILDpPM/DM综合征：肌炎、ILD、关节炎、机械手、雷诺现象、抗Jo-1阳性，ILD可以是唯一的表现p组织类型以NSIP为主，可以重叠有OP，UIP较少pPM/DM-ILD的5年生存率于特发性NSIP一样，大约60%p治疗方案主要是糖皮质激素，可以联合环磷酰胺、环孢素、他克莫司、硫唑嘌呤、骁悉p难治性可以实用免疫球蛋
13、白和利妥昔单抗SjS-ILDp干燥综合征：角结膜干燥症、干口症、外分泌腺损伤、ANA+、RF+、SSA+、SSB+，可能合并有系统性的器官损伤如ILDp1933年，Henrik Sjogren首先描述，也叫Sjogern Syndrome, SjSp肺部受累约75%，气道损害和或ILDpHRCT表现：毛玻璃样变、网状、实变p组织类型可以有：NSIP、UIP、OP、LIP，NSIP约占61%p5年生存率84%p治疗方案：激素+AZA,MMF, CYCSLE-ILDp合并ILD的SLE约4%-35%，跨度较大p组织类型以NSIP为主，NSIP可以是细胞性、纤维性或细胞纤维混合性，OP和LIP较少见p治疗方案：激素+免疫抑制剂MCTD-ILDp大约有50-67%MCTD合并ILDpHRCT表现：不同程度的毛玻璃样变和网状p组织类型：NSIP，在间质纤维化基础上合并有肺血管病变p治疗：激素+免疫抑制剂
