1、常见慢性病-心力衰竭1心力衰竭 定义：心脏器质性或功能性疾病损害心室充盈和射血能力而引起的一组临床综合征。2心功能不全心功能不全分类分类急性心衰急性心衰慢性心衰慢性心衰全心衰全心衰右心衰右心衰 左心衰左心衰按症状体征按症状体征按过程按过程3慢性心力衰竭慢性心力衰竭基本病因基本病因原发心肌损害原发心肌损害心脏负荷过重心脏负荷过重缺血性心肌损害缺血性心肌损害心肌炎和心肌病心肌炎和心肌病心肌代谢障碍性疾病心肌代谢障碍性疾病容量负荷（前负荷）过重容量负荷（前负荷）过重压力负荷（后负荷）过重压力负荷（后负荷）过重4感染感染：呼吸道感染是最常见、最重要的诱因呼吸道感染是最常见、最重要的诱因心律失常：主要为
2、快速室率的房颤过度劳累、情绪激动饮食未控制血容量增加血容量增加: :钠盐摄入过多，输液、输血过钠盐摄入过多，输液、输血过快过多快过多 妊娠分娩治疗不当治疗不当：不恰当停用洋地黄制剂、扩血管药、利尿剂等慢性心力衰竭慢性心力衰竭诱因诱因5代偿机制代偿机制传统血流动力学代偿机制传统血流动力学代偿机制Frank-StarlingFrank-Starling机制机制前负荷前负荷心肌肥厚：后负荷心肌肥厚：后负荷 心室肌纤维增粗心室肌纤维增粗心肌肥厚心肌肥厚 交感神经兴奋性增强：交感神经兴奋性增强： 心肌收缩力心肌收缩力 HR HR 心排血量心排血量肾素肾素- -血管紧张素系统（血管紧张素系统（ RAS R
3、AS ）激活）激活 慢性心力衰竭慢性心力衰竭6慢性心力衰竭2.各种体液因子的改变：（1）心钠肽和脑钠肽：当心房压力增高，房壁受牵拉时，心钠肽分泌增加，其生理作用为扩张血管，增加排钠，对抗水、钠潴留效应。脑钠钛与心钠肽作用相似，心衰时，二者分泌均增加。（2）精氨酸加压素：由垂体分泌，具有抗利尿和外周血管收缩作用，心衰时，其水平升高，继而水的潴留增加，心脏负荷增加。（3）内皮素：是由血管内皮释放的肽类物质，具有很强的收缩血管的作用。还可导致细胞肥大增生，参与心脏重塑过程。3.心肌损害与心室重塑：原发性心肌损害和心脏负荷过重使心脏功能受损，可导致心室扩大或心室肥厚等各种代偿性变化，在这个过程中，心肌
4、细胞、胞外基质、胶原纤维网等均有相应变化，即心室重塑的过程。7慢性心力衰竭慢性心力衰竭临床表现临床表现左心衰：肺淤血心排量降低左心衰：肺淤血心排量降低右心衰：体循环静脉淤血压力增高右心衰：体循环静脉淤血压力增高全心衰：左右全心衰：左右8慢性心力衰竭慢性心力衰竭临床表现临床表现左心衰：肺淤血心排量降低左心衰：肺淤血心排量降低呼吸困难呼吸困难 咳嗽：咳嗽：干咳干咳咯痰：咯痰：浆液性、白色浆液泡沫状、痰中带血丝浆液性、白色浆液泡沫状、痰中带血丝咯血：咯血：痰中带血、大咯血痰中带血、大咯血心排量不足：心排量不足：乏力、疲倦、嗜睡、心悸等乏力、疲倦、嗜睡、心悸等少尿、肾功能损害症状：少尿、肾功能损害症状
5、： 血尿素氮血尿素氮、肌酐升高、肌酐升高9慢性心力衰竭慢性心力衰竭体征体征 1. 肺部湿性啰音：由于肺毛细血管压增高，液体可肺部湿性啰音：由于肺毛细血管压增高，液体可渗出到肺泡而出现湿性啰音。可有局限于肺底直渗出到肺泡而出现湿性啰音。可有局限于肺底直至全肺。至全肺。2. 心脏体征：除基础心脏病的固有体征外，病人一心脏体征：除基础心脏病的固有体征外，病人一般均有心脏扩大、舒张期奔马律及肺动脉瓣区第般均有心脏扩大、舒张期奔马律及肺动脉瓣区第二心音亢进。二心音亢进。 10慢性心力衰竭慢性心力衰竭临床表现临床表现右心衰：体循环静脉淤血压力增高右心衰：体循环静脉淤血压力增高胃肠道：食欲减退、恶心、呕吐、
6、腹胀等胃肠道：食欲减退、恶心、呕吐、腹胀等 肝淤血：肝肿大和右季肋部胀痛等肝淤血：肝肿大和右季肋部胀痛等肾淤血：尿少、夜尿增多肾淤血：尿少、夜尿增多体征：体征：颈静脉充盈或怒张是右心衰最早的颈静脉充盈或怒张是右心衰最早的体征体征 肝肿大、肝肿大、肝颈静脉返流征（）肝颈静脉返流征（） 水肿和浆膜腔积液（较晚）水肿和浆膜腔积液（较晚） 原有心脏病体征、三尖瓣区吹风样原有心脏病体征、三尖瓣区吹风样1112慢性心力衰竭慢性心力衰竭临床表现临床表现全心衰：全心衰：左左+右右13心功能分级 级 病人患有心脏病，但平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难、心绞痛等症状。 级 体力活动轻度受限。休息时无自觉症状
7、，但平时一般活动可出现上述症状，休息后很快缓解。 级 体力活动明显受限。休息时无症状，低于平时一般活动量时即可引起上述症状，休息较长时间后方可缓解。 级 不能从事任何体力活动。休息时亦有心衰的症状，体力活动后加重。14心力衰竭分期 A期 有发生心力衰竭的高危险因素但无心脏结构异常或心衰表现。 B期 有心脏重塑或心脏结构异常，但无心衰表现。 C期 目前或既往有心力衰竭表现，包括射血分数降低和射血分数正常两类。 D期 即难治性终末期心力衰竭。尽管采用了优化的药物治疗，病人症状仍未得到改善或迅速复发，典型表现休息或轻微活动既有症状，常有心性恶病质表现，并且需要再次和（或）延长住院接受强化治疗。15尿
8、改变：少量蛋白尿、红细胞或透明管型等尿改变：少量蛋白尿、红细胞或透明管型等X X线检查：心外形、肺淤血程度、伴存积液等线检查：心外形、肺淤血程度、伴存积液等心超：基础心脏疾病，心腔大小和瓣膜结构心超：基础心脏疾病，心腔大小和瓣膜结构等等有创性血流动力学检查有创性血流动力学检查 CVPCVP，直接反映左，直接反映左心功能心功能慢性心力衰竭慢性心力衰竭实验室检查：实验室检查：16一般治疗是基础一般治疗是基础注意休息，充足睡眠注意休息，充足睡眠根据心功能状态进行锻炼（有氧运动）根据心功能状态进行锻炼（有氧运动）调整生活方式，忌烟酒，作息规律调整生活方式，忌烟酒，作息规律控制饮食（质和量，盐和水），少
9、量多控制饮食（质和量，盐和水），少量多餐餐消除紧张，保持良好心态消除紧张，保持良好心态大便通畅等大便通畅等慢性心力衰竭慢性心力衰竭17药物治疗药物治疗利尿剂利尿剂ACEI受体阻滞剂受体阻滞剂血管扩张剂血管扩张剂标准药物标准药物慢性心力衰竭慢性心力衰竭18利尿剂：唯一可控制液体潴留并治疗心衰利尿剂：唯一可控制液体潴留并治疗心衰 比其他抗心衰药更迅速改善症状比其他抗心衰药更迅速改善症状机制：抑制机制：抑制Na、Cl重吸收重吸收水钠潴留水钠潴留 静脉回流、肺淤血静脉回流、肺淤血 前负荷前负荷 适应症：所有心衰有液体潴留证据适应症：所有心衰有液体潴留证据常用制剂：常用制剂：代代 表表 药药时时 间间不
10、不 良良 反反 应应 袢利尿剂（强）袢利尿剂（强）速尿速尿24h低血钾低血钾 噻嗪类（中）噻嗪类（中）氢氯噻嗪氢氯噻嗪2h（1218）低血钾低血钾 高血糖高血糖 保钾类（弱）保钾类（弱）螺内酯螺内酯6h（16）高血钾高血钾慢性心力衰竭慢性心力衰竭19ACEI：是治疗心衰药物的基石：是治疗心衰药物的基石 是标准治疗不可缺少的药物是标准治疗不可缺少的药物作用机制作用机制： 抑制心肌重塑，改善预后抑制心肌重塑，改善预后适应症：所有病人（除非有禁忌症或不能耐适应症：所有病人（除非有禁忌症或不能耐受）受） 应无限期、终生应用应无限期、终生应用禁忌症：禁忌症： 双侧肾动脉狭窄；双侧肾动脉狭窄；Scr3mg
11、/dl 高血钾；低血压高血钾；低血压慢性心力衰竭慢性心力衰竭20洋地黄类：洋地黄类：适应症：心衰是应用洋地黄的主要适应证，适应症：心衰是应用洋地黄的主要适应证，但不同病因所致的心衰对洋地黄的治疗反应但不同病因所致的心衰对洋地黄的治疗反应不尽相同。不尽相同。禁忌症：肥厚性心肌病；禁忌症：肥厚性心肌病； 肺源性心脏病肺源性心脏病慢性心力衰竭慢性心力衰竭21洋地黄类：洋地黄类：制剂选择制剂选择药物药物用药剂量及方式用药剂量及方式特点特点地高辛地高辛 维持量维持量0.25mg qd 0.25mg qd （70y70y或肾功能受或肾功能受损者损者0.125mg qd/qod0.125mg qd/qod）
12、有效、安全、方便有效、安全、方便不明显降低死亡率不明显降低死亡率不主张早期应用不主张早期应用西地兰西地兰 0.20.20.4mg 0.4mg 稀释后缓慢静注稀释后缓慢静注适用于适用于AHFAHF或或CHFCHF加加重（尤伴快室率重（尤伴快室率AfAf者）者）慢性心力衰竭慢性心力衰竭22洋地黄类：洋地黄类：中毒表现：中毒表现：心律失常：最常见为室性期前收缩，多为心律失常：最常见为室性期前收缩，多为二联律或三联律二联律或三联律胃肠道症状：最早出现，食欲下降、恶心、胃肠道症状：最早出现，食欲下降、恶心、呕吐等呕吐等神经系统症状：黄视、绿视（最具特异性）神经系统症状：黄视、绿视（最具特异性）慢性心力衰
13、竭慢性心力衰竭23中毒的处理：中毒的处理：立即停用洋地黄，停排钾利尿剂立即停用洋地黄，停排钾利尿剂纠正心律失常纠正心律失常 快速性快速性 低血钾者补钾低血钾者补钾 不低者：利多卡因、苯妥英钠不低者：利多卡因、苯妥英钠 缓慢性缓慢性 阿托品静注或安装临时起搏器阿托品静注或安装临时起搏器慢性心力衰竭慢性心力衰竭24血管扩张剂血管扩张剂机制：心脏前、后负荷机制：心脏前、后负荷 CO CO 、肺淤血、肺淤血分类：分类：小静脉扩张剂：硝甘、消心痛、鲁南欣康等小静脉扩张剂：硝甘、消心痛、鲁南欣康等 回心血量回心血量前负荷前负荷肺淤血肺淤血小动脉扩张剂：肼屈嗪小动脉扩张剂：肼屈嗪 阻力血管扩张阻力血管扩张后
14、负荷后负荷COCO肺淤血肺淤血双重扩张剂：硝普钠双重扩张剂：硝普钠慢性心功能不全慢性心功能不全25护理诊断护理诊断气体交换受损（气体交换受损（impaired gas exchange） /与左心衰竭致肺淤血有关与左心衰竭致肺淤血有关体液过多（体液过多（fluid volume excess） /与右心衰竭致体静脉淤血、水钠潴留有关与右心衰竭致体静脉淤血、水钠潴留有关活动无耐力（活动无耐力（activity intolerance） /与心排血量下降有关与心排血量下降有关潜在并发症：洋地黄中毒潜在并发症：洋地黄中毒慢性心力衰竭慢性心力衰竭26气体交换受损气体交换受损措施：措施： （1）休息与活
15、动）休息与活动 （2）给氧）给氧 （3）使用血管扩张剂）使用血管扩张剂 （4）减少机体耗氧）减少机体耗氧 （5）呼吸状况监测）呼吸状况监测慢性心力衰竭慢性心力衰竭27体液过多体液过多措施：措施： （1）水肿的评估）水肿的评估 （2）饮食护理）饮食护理 （3）使用利尿剂的护理）使用利尿剂的护理 （4）输液护理）输液护理 （5）皮肤护理）皮肤护理慢性心力衰竭慢性心力衰竭28活动无耐力活动无耐力措施：措施： （1）评估心功能状态）评估心功能状态 （2）制定活动目标计划）制定活动目标计划级：不限制一般的体力活动，积极参加体育锻炼，但必级：不限制一般的体力活动，积极参加体育锻炼，但必须避免剧烈活动和重体
16、力劳动。须避免剧烈活动和重体力劳动。级：适当限制体力活动，增加午睡时间，强调下午多休级：适当限制体力活动，增加午睡时间，强调下午多休息，可不影响轻体力工作和家务劳动。息，可不影响轻体力工作和家务劳动。级：严格限制一般的体力活动，每天有充分休息时间，级：严格限制一般的体力活动，每天有充分休息时间，但日常生活可以自理或在他人协助下自理。但日常生活可以自理或在他人协助下自理。级：绝对卧床休息，取舒适体位，生活由他人照顾。可级：绝对卧床休息，取舒适体位，生活由他人照顾。可在床上做肢体被动运动。在床上做肢体被动运动。 慢性心力衰竭慢性心力衰竭29潜在并发症潜在并发症：洋地黄中毒：洋地黄中毒目标：能叙述出
17、洋地黄中毒的表现，一旦发目标：能叙述出洋地黄中毒的表现，一旦发生中毒，得以及时发现和控制。生中毒，得以及时发现和控制。措施：措施： （1）预防洋地黄中毒）预防洋地黄中毒 （2）观察洋地黄中毒表现）观察洋地黄中毒表现 （3）洋地黄中毒的处理）洋地黄中毒的处理 慢性心力衰竭慢性心力衰竭30 保保 健健 指指 导导1 1积极治疗原发病和诱因积极治疗原发病和诱因2 2注意饮食注意饮食3 3合理安排活动与休息合理安排活动与休息4 4遵医嘱用药遵医嘱用药5 5教育家属给于积极支持教育家属给于积极支持6 6定期门诊随访定期门诊随访31急性心力衰竭 临床表现： 突发严重呼吸困难，端坐呼吸，咳粉红色泡沫样痰，有
18、窒息感而极度烦躁不安、恐惧。面色灰白或发绀，大汗，皮肤湿冷，肺水肿早期血压可一过性升高，如不能及时纠正，血压可持续下降直至休克。听诊两肺满布湿啰音和哮鸣音，心率增快，心尖部可闻及舒张期奔马律，肺动脉瓣第二心音亢进。32 抢救配合及处理： 1.体位：立即协助取端坐位，双腿下垂，必要时可四肢轮扎，以减少回心血流，减轻心脏负荷。 2.氧疗：立即给予6-8Lmin的高流量氧气吸入，病情特别严重者可面罩给氧或采用无气管插管的通气支持，加入50的酒精。 3.迅速开放两条静脉通道，遵医嘱用药。33 （1）洋地黄制剂：可用毛花苷静注，首剂0.4-0.8mg。 （2)快速利尿剂：如呋塞米20-40mg静注，4h后可重复使用一次。（3）血管扩张剂：硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明（4) 吗啡：早期给予吗啡3-5mg静注，必要时可重复应用一次。（5）氨茶碱：对解除支气管痉挛有效，并有一定的正性肌力及扩血管、利尿作用。34 4。病情观察：严密监测血压、呼吸、血痒饱和度、心率、心电图，记出入量。 5.心理护理：抢救时保持镇静、操作熟练，使病人产生信任感与安全感，避免患者因恐惧导致交感神经兴奋性增高而使呼吸困难加重。 6.做好基础护理和日常生活护理。3536
