1、系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮（S Systemic ystemic l lupus upus e erythematosus rythematosus ，SLESLE）12系统性红斑狼疮 多种多种自身自身抗体抗体存在存在多系多系统损统损害害3 概念概念 SLESLE：是一种表现有多个系统损害的、慢性、系统性、是一种表现有多个系统损害的、慢性、系统性、自身免疫病，其血清具有以抗核抗体为代表的多种自身抗自身免疫病，其血清具有以抗核抗体为代表的多种自身抗体。体。临床特点临床特点：病情缓解和急性发作交替出：病情缓解和急性发作交替出 现，有内脏损害者预后较差。现，有内脏损害者预后较差。4流行病学情况：流
2、行病学情况：患病率患病率：我国：我国 ： 0.7-1/10000.7-1/1000， 西方国家：西方国家： 1/20001/2000。女性多见，主要为育龄期女性多见，主要为育龄期 （2020至至4040岁）女性。岁）女性。更年期前男更年期前男: :女女=1:9=1:9儿童及老年为儿童及老年为1 1：3 35病因 不明，可能是遗传、环境、免疫紊乱及不明，可能是遗传、环境、免疫紊乱及性激素共同影响的结果。性激素共同影响的结果。1 1、遗传：、遗传：根据根据 人种不同，发病率不同。人种不同，发病率不同。 一、二级亲属发病率高达一、二级亲属发病率高达4-12%4-12%。6易感基因易感基因：人类组织相
3、容复合体人类组织相容复合体 （MHCMHC）中的细胞相关抗原研究表）中的细胞相关抗原研究表 明：明：SLESLE与与 HLAHLA类基因如类基因如HLA-HLA-类类 DR2DR2、DR3DR3频率异常，少数与频率异常，少数与HLA-HLA- 类的类的C2C2或或C4C4基因缺陷基因缺陷有关。有关。72 2、环境因素、环境因素 紫外线紫外线 皮肤皮肤SLESLE 药物：药物：微生物病原体及某些药物如：微生物病原体及某些药物如：普鲁卡普鲁卡因酰胺、肼苯达嗪、苯妥英那、异烟肼、因酰胺、肼苯达嗪、苯妥英那、异烟肼、丙基丙基硫氧嘧啶硫氧嘧啶等等, ,可诱发药物性可诱发药物性SLESLE。83 3、雌激
4、素、雌激素 生育期妇女易患生育期妇女易患SLESLE。 妊娠、哺乳、流产可做为诱因，妊娠、哺乳、流产可做为诱因，诱发诱发SLESLE； 妊娠妇女的妊娠妇女的SLESLE症状加重；症状加重； SLESLE病人服用孕激素或避孕药使病人服用孕激素或避孕药使病情加重；病情加重； SLESLE病人体内雄激素受抑，雌激病人体内雄激素受抑，雌激素增多。（包括男性或女性）女性病远素增多。（包括男性或女性）女性病远远多于男性。远多于男性。9 报道1例男性 14岁患者在接种流感病毒疫苗后触发了SLE疾病的发生 ,并对患者的一级亲属的血清进行了免疫学检测。结果患儿父亲血清中有高滴度的抗核抗体。结论外界环境因素如流感
5、病毒疫苗免疫注射可能触发有内在遗传基 因背景的个体发生SLE。对有SLE易感倾向的个体及SLE患者应减少非计划内免疫接种的次数 10 发病机理及免疫异常发病机理及免疫异常 外来抗原外来抗原B B细胞活化细胞活化通过交叉反应与通过交叉反应与模拟外来抗原的自身抗原结合模拟外来抗原的自身抗原结合呈递给呈递给T T细胞并活化细胞并活化刺激刺激B B细胞产生自身抗体细胞产生自身抗体组织损伤。组织损伤。11 发病机理及免疫异常发病机理及免疫异常 1 1、致病性自身抗体致病性自身抗体: : ds-DNA ds-DNA、抗血小板抗体、抗红细胞抗体、抗血小板抗体、抗红细胞抗体、 抗抗SSASSA、抗核糖体抗体；
6、、抗核糖体抗体； 抗磷脂抗体可引起抗磷脂抗体可引起抗磷脂抗体综征抗磷脂抗体综征： 血栓形成、血小板减少、习惯性自发性流产。血栓形成、血小板减少、习惯性自发性流产。2 2、致病性免疫复合物：、致病性免疫复合物：3 3、T T细胞及细胞及NKNK细胞功能失调：细胞功能失调：CD8+TCD8+T细胞和细胞和NKNK细胞功能细胞功能 失调失调12病理改变病理改变炎症反应和血管异常炎症反应和血管异常免疫复合物的沉积免疫复合物的沉积抗体的直接侵袭抗体的直接侵袭血管壁血管壁的炎症的炎症和坏死和坏死继发血栓继发血栓局部组局部组织缺血织缺血和功能和功能障碍障碍13 病理表现病理表现 主要病理改变为主要病理改变为
7、：炎症反应及血管异常。炎症反应及血管异常。特征性改变：特征性改变：1 1、苏木紫小体：、苏木紫小体： 2 2、洋葱皮样改变：、洋葱皮样改变：14消化系统消化系统眼眼血液系统血液系统神经系统神经系统肺脏肺脏心血管心血管关节肌肉关节肌肉皮肤粘膜皮肤粘膜肾脏肾脏全身症状全身症状干燥干燥综合征综合征SLE发热发热, ,乏力乏力、疲、疲倦、倦、消瘦消瘦15 临床表现临床表现 临床症状多样，早期症状往往不典型。临床症状多样，早期症状往往不典型。无一定模式，起病可缓、可急、可隐匿无一定模式，起病可缓、可急、可隐匿 可明显。可明显。诱因诱因：日光、日光、感染感染、妊娠、分娩、药物、妊娠、分娩、药物 手术等。手
8、术等。161 1、全身症状、全身症状 发烧，发烧，90%90%，可高热，亦可低热。，可高热，亦可低热。 淋巴结肿大，淋巴结肿大，22%22%。 疲倦、乏力，疲倦、乏力，50% 50% 中度无力。中度无力。 体重减轻，体重减轻，70%70%。1718 2、 皮肤粘膜病变皮肤粘膜病变 （80%80%以上）以上）典型颊部呈蝶形分布的红斑：典型颊部呈蝶形分布的红斑：30-40%30-40%。皮疹：斑丘疹、色素沉着。皮疹：斑丘疹、色素沉着。盘状红斑。盘状红斑。 日光性皮炎。日光性皮炎。 19蝶形红蝶形红斑斑面部及面部及躯干皮躯干皮疹疹雷诺氏雷诺氏现象现象指掌部指掌部 红红斑斑盘状红斑盘状红斑20血管炎性
9、皮肤病变：指间、手臂、小腿下血管炎性皮肤病变：指间、手臂、小腿下可有溃疡，可深达肌层，经久不愈。可有溃疡，可深达肌层，经久不愈。网状青斑。网状青斑。 脱发。脱发。粘膜损害（口腔溃疡）。粘膜损害（口腔溃疡）。雷诺现象，皮肤角化，色素沉积。雷诺现象，皮肤角化，色素沉积。 212223242526SLESLE指端坏疽指端坏疽Liu A, et al. Lupus, 201027蝶形红斑蝶形红斑28盘状狼疮盘状狼疮29系统性红斑狼疮：手背和甲周红色皮疹系统性红斑狼疮：手背和甲周红色皮疹30手指血管炎手指血管炎31系统性红斑狼疮：手指坏疽系统性红斑狼疮：手指坏疽32亚急性皮肤型红斑狼疮：亚急性皮肤型红斑
10、狼疮： 鳞屑丘疹样皮疹鳞屑丘疹样皮疹 33亚急性皮肤型红斑狼疮：亚急性皮肤型红斑狼疮： 环形皮疹环形皮疹 34与与SLESLE相关的特殊皮肤类型相关的特殊皮肤类型 1 1、亚急性皮肤型红斑狼疮（亚急性皮肤型红斑狼疮（SCLESCLE）：皮疹：皮疹广泛，暴露部位、浅表、对称性、有疱状广泛，暴露部位、浅表、对称性、有疱状或大疱状，愈合不留瘢痕。或大疱状，愈合不留瘢痕。 2 2、深层脂膜炎型深层脂膜炎型：少见，累及真皮深层及：少见，累及真皮深层及皮下脂肪层，无表皮受累，表现为皮下结皮下脂肪层，无表皮受累，表现为皮下结节。可与上覆皮肤粘连将皮肤拉成脐形。节。可与上覆皮肤粘连将皮肤拉成脐形。35363
11、3、浆膜炎、浆膜炎 急性期出现多发性浆膜炎： 胸腔积液 心包积液 腹腔积液374 4、关节肌肉骨骼病变、关节肌肉骨骼病变 关节痛关节痛 90%90%以上，累及指、腕、膝关节。以上，累及指、腕、膝关节。肌痛及肌无力、多见，肌痛及肌无力、多见，50%50%。肌炎，肌炎，5%5%。长期大量应用激素可能导致股骨头无菌性坏死。长期大量应用激素可能导致股骨头无菌性坏死。385 5、 肾脏肾脏 最常见的病变。最常见的病变。 血尿、蛋白尿、高血压、氮质血症血尿、蛋白尿、高血压、氮质血症 如有，如有，5 5年内死亡者达年内死亡者达71%71%395 5、肾脏、肾脏 狼疮肾炎（狼疮肾炎（lupus nephrit
12、is,LNlupus nephritis,LN）是）是SLESLE最常见最常见和严重的临床表现。和严重的临床表现。 SLESLE肾活检受累几乎肾活检受累几乎100%100%。 世界卫生组织（世界卫生组织（WHOWHO）对狼疮肾炎的分）对狼疮肾炎的分 型如下：共分型如下：共分型：型： 40型：型：系膜轻微病变性系膜轻微病变性LNLN： 普通光镜：正常，普通光镜：正常， 电镜下：免疫荧光检查有免疫复合电镜下：免疫荧光检查有免疫复合 物沉积。物沉积。型：型：系膜增殖型系膜增殖型LNLN： 系膜细胞增生伴系膜区免疫复合系膜细胞增生伴系膜区免疫复合 物沉积。物沉积。 41型：型：局灶增殖性局灶增殖性LN
13、LN，（，（累及累及50%50%肾小球肾小球) ) （a a）型）型 ：活动性病变：局灶增殖性活动性病变：局灶增殖性 （a/Ca/C）型）型 ：活动性伴慢性病变：活动性伴慢性病变： 局灶增殖硬化性。局灶增殖硬化性。 （C C）型）型 ：局灶硬化性。：局灶硬化性。42型型：弥漫性弥漫性LNLN（累及（累及50%50%肾小球）肾小球） S S（ a a）：节段增殖性；节段增殖性； G G（A A）: :球性增殖性；球性增殖性； S S（A/CA/C）：阶段增殖和硬化性；）：阶段增殖和硬化性； G G（A/CA/C） ：球性增殖性和硬化性；球性增殖性和硬化性； S S（C C） : : 阶段硬化性；
14、阶段硬化性； G G（C C）：球性硬化性。）：球性硬化性。43类：类：膜性膜性LNLN, ,可以合并发生可以合并发生型或型或型型 也可伴有终末性硬化性也可伴有终末性硬化性LNLN。 类：类：终末性硬化性终末性硬化性LNLN，90%90%肾小球肾小球 呈球性硬化呈球性硬化晚期改变。晚期改变。44狼疮肾活动性病变的病理及特点狼疮肾活动性病变的病理及特点 细胞增生、坏死、核破碎。细胞增生、坏死、核破碎。 细胞性新月体、白细胞浸润、透明样细胞性新月体、白细胞浸润、透明样血栓、间质性炎症。血栓、间质性炎症。狼疮肾的慢性终末期病理改变特点狼疮肾的慢性终末期病理改变特点： 肾小球硬化、纤维性新月体、肾小管
15、肾小球硬化、纤维性新月体、肾小管萎缩、肾间质纤维化。萎缩、肾间质纤维化。45 从病理表现上来说： 系膜型肾病：临床表现相对轻，蛋白尿量相对少，治疗上对激素反应较好。46局灶增殖型：局灶增殖型：表现少量或中等蛋白尿，激表现少量或中等蛋白尿，激素治疗反应较好，引起肾衰较少。素治疗反应较好，引起肾衰较少。弥漫增殖型弥漫增殖型，大量蛋白尿、管型尿、血尿、，大量蛋白尿、管型尿、血尿、高血压、病情发展较快，如在增殖期经适当的高血压、病情发展较快，如在增殖期经适当的治疗病情有可能逆转，如到硬化期，治疗效果治疗病情有可能逆转，如到硬化期，治疗效果往往不佳。往往不佳。 47膜型肾病，膜型肾病，尿蛋白多，可以在尿
16、蛋白多，可以在2.5g2.5g以上以上/24h/24h。表现为肾病综合征、高尿蛋白、高度浮。表现为肾病综合征、高尿蛋白、高度浮肿，低蛋白血症，激素治疗相对较好，但最后肿，低蛋白血症，激素治疗相对较好，但最后肾功衰竭。肾功衰竭。48 6 6、心血管、心血管 可侵犯可侵犯心包、心肌及心内膜心包、心肌及心内膜。 心包（心包（37%37%）异常：（心包炎），）异常：（心包炎），尸检（尸检（66%66%）异常。）异常。 心肌：心肌炎（心肌：心肌炎（10%10%）、心肌间及）、心肌间及血管炎细胞浸润、坏死、纤维组织增生血管炎细胞浸润、坏死、纤维组织增生 心内膜：（心内膜：（50%50%） Libman-s
17、achsLibman-sachs心内膜炎，组织学上是心内膜炎，组织学上是1-4mm1-4mm小赘生物、无小赘生物、无菌性、可有杂音。菌性、可有杂音。 SLESLE可累及冠状动脉：心绞痛可累及冠状动脉：心绞痛49 7、肺病变： 差异较大，36-60% 胸膜炎最多胸膜炎最多：胸腔积液胸腔积液60%60%狼疮性肺炎狼疮性肺炎：活动后气促、干咳、低氧血症、活动后气促、干咳、低氧血症、 肺功能异常。肺功能异常。弥漫性肺泡出血；弥漫性肺泡出血；间质性肺纤维化；间质性肺纤维化；肺动脉高压肺动脉高压；注意肺内细菌性感染（免疫功能低下，用激素及免疫抑制剂后尤注意肺内细菌性感染（免疫功能低下，用激素及免疫抑制剂后
18、尤易发生，其中包括肺结核）。易发生，其中包括肺结核）。508 8、神经精神系统、神经精神系统 （NP-SLENP-SLE） 有有NP-SLENP-SLE，均为病情活动者，均为病情活动者约有约有20%20%以上的病人可以有神经系统损害症状，以上的病人可以有神经系统损害症状，可分为两类，精神症状和神经损害。可分为两类，精神症状和神经损害。精神损害精神损害：从认知障碍、记忆减退、抑郁、焦从认知障碍、记忆减退、抑郁、焦虑、燥狂等。虑、燥狂等。精神异常：精神异常：精神分裂、惊恐、木僵、幻觉等。精神分裂、惊恐、木僵、幻觉等。518 8、神经精神系统、神经精神系统 （NP-SLENP-SLE） 神经损害神经
19、损害：脑血管意外、昏迷、癫痫持续：脑血管意外、昏迷、癫痫持续状态。状态。 少数出现脊髓损伤：截瘫、大小便失禁。少数出现脊髓损伤：截瘫、大小便失禁。 影像学检查及腰穿检查有助诊断。影像学检查及腰穿检查有助诊断。 腰穿检查：颅压高、脑脊液蛋白高、白细腰穿检查：颅压高、脑脊液蛋白高、白细胞数增高、葡萄糖减少。胞数增高、葡萄糖减少。52 9 9、消化系统、消化系统 食欲减退、腹痛、呕吐、腹泻。食欲减退、腹痛、呕吐、腹泻。腹膜炎腹膜炎腹水腹水小肠溃疡、坏死、麻痹、小肠溃疡、坏死、麻痹、胰腺炎、吸收不良综合症。胰腺炎、吸收不良综合症。10%10%肝大。肝大。 53 1010、血液系统、血液系统 70%70
20、%有贫血。有贫血。性质性质：正细胞正色素性，正细胞正色素性， 少数低色素性。少数低色素性。 溶血性贫血，溶血性贫血，coombcoombs s可阳性可阳性(10-15%)(10-15%)。白细胞减少（白细胞减少（50%50%），），血小板减少（血小板减少（20%20%），抗），抗platplat抗体阳性。抗体阳性。5411、抗磷脂抗体综合征（抗磷脂抗体综合征（APS)APS) 是是SLESLE活动表现。活动表现。 表现：动表现：动- -静脉血栓形成、静脉血栓形成、 习惯性自发性流产、习惯性自发性流产、 血小板减少、血小板减少、 血清出现抗磷脂抗体。血清出现抗磷脂抗体。 SLESLE可有抗磷脂抗
21、体而无可有抗磷脂抗体而无APSAPS， APSAPS出现在出现在SLESLE者为继发性者为继发性APSAPS。5512、13、干燥综合征及眼病变、干燥综合征及眼病变 1、干燥综合征干燥综合征： SLE有30%继发性干燥综合征并 存。临床表现：口眼干、腮腺肿 大、猖獗龋齿、 肾小管酸中毒、高球蛋白血症。 2、眼：眼底病变：出血、乳头水肿、视网 膜渗出物， 视神经炎影响视力，甚至致盲。 早期治疗，可逆转。565758 实验室和其他辅助检查实验室和其他辅助检查 （一）一般检查（一）一般检查 贫血：贫血：WBCWBC plat plat ESR ESR 血尿、蛋白尿、管型尿血尿、蛋白尿、管型尿59 实
22、验室和其他辅助检查实验室和其他辅助检查 （二）自身抗体：（二）自身抗体：是是SLESLE诊断的标记、疾病活动性的指标、诊断的标记、疾病活动性的指标、可能出现的临床亚型。可能出现的临床亚型。 常用自身抗体：常用自身抗体：ANAsANAs、抗磷脂抗体、抗组织细胞抗体。、抗磷脂抗体、抗组织细胞抗体。1 1、抗核抗体谱：、抗核抗体谱： （1 1）ANAANA：见于几乎所有的：见于几乎所有的SLESLE患者。患者。 （2 2）抗抗dsDNA dsDNA 抗体抗体 ： 是是SLESLE标记抗体之一；标记抗体之一； 其含量或滴度与疾病活动其含量或滴度与疾病活动性密切相关；性密切相关； 多出现多出现SLESL
23、E的活动期。的活动期。 60 实验室和其他辅助检查实验室和其他辅助检查 （3 3）抗）抗ENAENA抗体谱：抗体谱： 一组临床意义不同的抗体。一组临床意义不同的抗体。 1 1）抗抗SmSm抗体抗体： 敏感性敏感性25%25%，特异性，特异性99%99%， 仅在仅在SLESLE中出现，中出现， 为为SLESLE标记抗体之一。标记抗体之一。 早期、不典型的诊断或回顾性诊断。早期、不典型的诊断或回顾性诊断。 与疾病活动性不相关。与疾病活动性不相关。 2 2）抗）抗RNPRNP抗体：抗体： 阳性率阳性率40%40%，对，对SLESLE诊断特异性不高；诊断特异性不高； 与与SLESLE的雷诺现象及肌炎相
24、关。的雷诺现象及肌炎相关。61 实验室和其他辅助检查实验室和其他辅助检查 （3 3）抗）抗ENAENA抗体谱：抗体谱： 3 3）抗）抗SSASSA（RoRo）抗体）抗体 出现出现SCLESCLE、 SLESLE合并干燥综合症时有诊断意义。合并干燥综合症时有诊断意义。 4 4）抗）抗SSBSSB（LaLa）抗体：）抗体： 临床意义同抗临床意义同抗SSASSA（RoRo）抗体，）抗体， 是干燥综合征的标记抗体。是干燥综合征的标记抗体。 5 5）抗）抗rRNPrRNP抗体：抗体： 代表代表SLESLE活动，提示活动，提示NP-SLENP-SLE 或其他重要脏器的损害。或其他重要脏器的损害。62 实验
25、室和其他辅助检查实验室和其他辅助检查 2 2、抗磷脂抗体、抗磷脂抗体：抗心磷脂抗体、狼疮抗凝：抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物、梅毒血清试验假阳性。物、梅毒血清试验假阳性。 3 3、抗组织细胞抗体、抗组织细胞抗体： 抗红细胞膜抗体：抗红细胞膜抗体：CoombCoomb试验（试验（+ +） 抗血小板抗体致血小板减少抗血小板抗体致血小板减少 抗神经元抗体：抗神经元抗体：NP-SLENP-SLE 4 4、其他：、其他：RFRF、ANCAANCA63 实验室和其他辅助检查实验室和其他辅助检查 （三）补体（三）补体 CH50CH50、C3C3、C4C4低下。低下。 如降低，尤其如降低，尤其C3C3低下，低下，
26、提示提示SLESLE活动。活动。64实验室和其他辅助检查 （四）狼疮带试验（四）狼疮带试验（LBTLBT） 取暴露部位皮肤或有病变的皮肤， 在表皮真皮之间可有免疫球蛋白沉积带， 正常部位皮肤50-70%阳性， 皮损部位皮肤90%以上阳性。 狼疮带试验阳性代表SLE活动。65实验室和其他辅助检查 （五）：经皮肾脏穿刺活组织检查 对狼疮肾炎的诊断、治疗、 预后估计有价值； 指导狼疮肾炎的治疗有重要意义。 以慢性病变为主、活动性病变少，治疗反应差 反之，治疗反应好。66 实验室和其他辅助检查实验室和其他辅助检查 （六）（六）X X线及影像学检查：线及影像学检查： 有助于早期发现器官损害。有助于早期发
27、现器官损害。 头头MRIMRI、CTCT：脑梗死及出血：脑梗死及出血 高分辨高分辨CTCT：早期肺间质病变：早期肺间质病变 超声心动图：心包积液、肺动脉高压、超声心动图：心包积液、肺动脉高压、心肌、心瓣膜病变。心肌、心瓣膜病变。67 诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 应用广泛的是应用广泛的是ACR1997ACR1997年年SLESLE分类标准。具体如分类标准。具体如下：下： 1 1、颊部红斑；颊部红斑； 2 2、盘状红斑；盘状红斑； 3 3、光过敏；光过敏； 4 4、口腔溃疡；口腔溃疡； 5 5、关节炎；关节炎； 6 6、浆膜炎；浆膜炎； 7 7、肾脏病变肾脏病变 尿蛋白尿蛋白0.5g/d0.5g
28、/d或或 （+）；或管型）；或管型688 8、神经精神异常：癫痫发作或精神病神经精神异常：癫痫发作或精神病9 9、血液学异常：溶血性贫血，白细胞血液学异常：溶血性贫血，白细胞 ，血小板，血小板。1010、免疫学异常免疫学异常：ds-DNAds-DNA抗体阳性、抗体阳性、 或或SmSm抗体阳性；或抗磷脂抗体阳性。抗体阳性；或抗磷脂抗体阳性。 1111、抗核抗体（抗核抗体（ANAANA）阳性）阳性以上以上1111条，具备条，具备4 4条以上者排除感染、肿瘤和其他条以上者排除感染、肿瘤和其他结缔组织病可诊为结缔组织病可诊为SLESLE。1111条分类标准中，条分类标准中，免疫学异常及抗核抗体（免疫学
29、异常及抗核抗体（ANAANA）高滴度阳性更具有诊断意义。高滴度阳性更具有诊断意义。69鉴别诊断 溶血性贫血：早期SLE也有可能有。特发性血小板减少性紫癜（ITP） 25% SLE有plat，骨髓穿刺可鉴别。淋巴瘤、淋巴细胞白血症、淋巴结肿大。肾病综合征。 各种关节炎。荨麻疹等皮疹。SLE活动严重程度判断、并发症。 70病情的判断 （一）疾病的活动性或急性发作（一）疾病的活动性或急性发作71附表 临床SLEDAI积分表积分积分 临床表现临床表现 8 8 癫痫发作：最近开始发作的，除外代谢、癫痫发作：最近开始发作的，除外代谢、感染、药物所致感染、药物所致 8 8 器质性脑病：智力的改变伴定向力、记
30、忆器质性脑病：智力的改变伴定向力、记忆力或其它智力功能力或其它智力功能 的损害并出现反复不定的临床症状的损害并出现反复不定的临床症状 72 8 8 视觉障碍：视觉障碍：SLESLE视网膜病变，除视网膜病变，除外高血压、感染、药物所致外高血压、感染、药物所致 8 8 颅神经病变：累及颅神经的新出颅神经病变：累及颅神经的新出现的感觉、运动神经病变现的感觉、运动神经病变 8 8 狼疮性头痛：严重持续性头痛，狼疮性头痛：严重持续性头痛，麻醉性止痛药无效麻醉性止痛药无效 8 8 脑血管意外：新出现的脑血管意脑血管意外：新出现的脑血管意外。应除外动脉硬化外。应除外动脉硬化73 8 8 血管炎：溃疡、坏疽、
31、有触痛的血管炎：溃疡、坏疽、有触痛的手指小结节、甲周碎片状梗塞、出血或手指小结节、甲周碎片状梗塞、出血或经活检、血管造影证实经活检、血管造影证实 4 4 关节炎：关节炎：2 2个以上关节痛和炎性体征个以上关节痛和炎性体征压痛、肿胀、渗出压痛、肿胀、渗出 4 4 肌炎：近端肌痛或无力伴肌炎：近端肌痛或无力伴CPKCPK，或，或肌电图改变或活检证实肌电图改变或活检证实 4 4 管型尿：管型尿：HBHB、颗粒管型或、颗粒管型或RBCRBC管型管型 4 4 血尿：血尿：5RBC/HP5RBC/HP，除外结石、感染和，除外结石、感染和其它原因其它原因 74 4 4 蛋白尿：蛋白尿：0.5g/24h,0.
32、5g/24h,新出现或近新出现或近期期 4 4 脓尿：脓尿：5WBC/HP5WBC/HP，除外感染，除外感染 2 2 脱发：新出现或复发的异常斑片脱发：新出现或复发的异常斑片状或弥散性脱发状或弥散性脱发 2 2 新出现皮疹：新出现或复发的炎症性新出现皮疹：新出现或复发的炎症性皮疹皮疹 2 2 粘膜溃疡：新出现或复发的口腔或鼻粘膜溃疡：新出现或复发的口腔或鼻粘膜溃疡粘膜溃疡 75 2 2 胸膜炎：胸膜炎性胸痛伴胸膜摩擦音、胸膜炎：胸膜炎性胸痛伴胸膜摩擦音、渗出或胸膜肥厚渗出或胸膜肥厚 1 1 发热：体温大于或等于发热：体温大于或等于3838，排除感，排除感染原因染原因 1 1 血小板减少：小于血
33、小板减少：小于100 x10100 x109 9/L /L 1 1 白细胞减少：小于白细胞减少：小于3.0 x103.0 x109 9/L/L，排除药，排除药物原因物原因 SLEDAI积分对积分对SLE病情的判断：病情的判断：0-4分分 基本无活动基本无活动, 5-9分分 轻度活动轻度活动, 10-14分分 中度活动中度活动, =15 重度活重度活动。动。76病情的判断 （二）疾病的严重性：（二）疾病的严重性： 脑部受累、肾脏受累脑部受累、肾脏受累 特别是肾功能不全为严重。特别是肾功能不全为严重。 狼疮危象狼疮危象：急性的危及生命的重症：急性的危及生命的重症SLESLE：急进性狼疮肾炎、严重的
34、中枢神经系统损急进性狼疮肾炎、严重的中枢神经系统损害、严重的溶血性贫血、血小板减少性紫害、严重的溶血性贫血、血小板减少性紫癜、粒细胞缺乏、严重心脏损害、严重狼癜、粒细胞缺乏、严重心脏损害、严重狼疮肺炎、严重狼疮性肝炎和严重的血管炎。疮肺炎、严重狼疮性肝炎和严重的血管炎。77病情的判断 （三）并发症：（三）并发症： 感染、高血压、糖尿病可使病情加重感染、高血压、糖尿病可使病情加重78治疗 目的目的：控制病情活动，维持临床缓解。控制病情活动，维持临床缓解。一般性治疗：一般性治疗：急性期：急性期：1、卧床休息，减少活动；卧床休息，减少活动； 2、避免日光直射皮肤，帽子或阳伞；避免日光直射皮肤，帽子或
35、阳伞； 3、育龄期避孕，避免滥用药。育龄期避孕，避免滥用药。79药物治疗 不典型不典型SLESLE： NSAIDS类药物治疗或加用羟氯喹：类药物治疗或加用羟氯喹：0.2-0.4g/d 无重要脏器损伤的无重要脏器损伤的SLESLE： 小量强的松小量强的松30mg/d羟氯喹羟氯喹0.2-0.4g/d 无效者可加用环磷酰胺。无效者可加用环磷酰胺。 CTX2mg/d/kg隔日或隔日或2次次/W80 轻型轻型SLESLE 皮损或关节痛为主：皮损或关节痛为主： 羟氯喹（羟氯喹（HCQHCQ）+NSAIDs;+NSAIDs; 如治疗无效：加激素如治疗无效：加激素 泼尼松泼尼松0.5mg/kg0.5mg/kg
36、 81 重型重型SLESLE 心脏心脏 肺脏肺脏：肺动脉高压，肺出血，肺炎，肺梗塞，肺萎缩，：肺动脉高压，肺出血，肺炎，肺梗塞，肺萎缩，肺间质纤维化肺间质纤维化 消化系统消化系统：肠系膜血管炎，急性胰腺炎：肠系膜血管炎，急性胰腺炎 血液系统血液系统：溶血性贫血，粒细胞减少，血小板减少，血：溶血性贫血，粒细胞减少，血小板减少，血栓性血小板减少性紫癜，动静脉血栓形成栓性血小板减少性紫癜，动静脉血栓形成 肾脏：肾小球肾炎持续不缓解，急进性肾小球肾炎，肾肾脏：肾小球肾炎持续不缓解，急进性肾小球肾炎，肾病综合征病综合征 82 神经系统神经系统：抽搐，急性意识障碍，昏迷，脑卒抽搐，急性意识障碍，昏迷，脑卒
37、中，横贯性脊髓炎，单神经炎中，横贯性脊髓炎，单神经炎/ /多神经炎，精神性多神经炎，精神性发作，脱髓鞘综合征发作，脱髓鞘综合征 其他其他：包括皮肤血管炎，弥漫性严重的皮损、：包括皮肤血管炎，弥漫性严重的皮损、溃疡、大疱，肌炎，非感染性高热有衰竭表现等。溃疡、大疱，肌炎，非感染性高热有衰竭表现等。 83 重型重型SLESLE的治疗：的治疗： 分两个阶段，即诱导缓解和巩固治疗。分两个阶段，即诱导缓解和巩固治疗。 诱导缓解：诱导缓解： 目的：迅速控制病情，目的：迅速控制病情， 阻止或逆转内脏损害，阻止或逆转内脏损害， 力求疾病完全缓解。力求疾病完全缓解。 （包括血清学、症状和受损器官的功能恢复）（包
38、括血清学、症状和受损器官的功能恢复） 84 1 1、肾上腺糖皮质激素、肾上腺糖皮质激素 具有强大的抗炎作用和免疫抑制作用，具有强大的抗炎作用和免疫抑制作用， 是治疗是治疗SLESLE的基础药的基础药 副作用：副作用：向心性肥胖、血糖增高、高血压、诱发向心性肥胖、血糖增高、高血压、诱发感染、股骨头无菌性坏死、骨质疏松等。感染、股骨头无菌性坏死、骨质疏松等。85临床常用各种糖皮质激素的特点剂型剂型半效期半效期* *抗炎能力抗炎能力水钠潴留水钠潴留等效剂量等效剂量考的松考的松8-12h8-12h0.80.81.01.025mg25mg氢可的考氢可的考8-12h8-12h1.01.01.01.020m
39、g20mg泼尼松泼尼松12-36h12-36h3.53.50.80.85mg5mg泼尼松龙泼尼松龙12-36h12-36h4 40.80.85mg5mg甲泼尼龙甲泼尼龙12-36h12-36h5 54mg4mg阿塞松阿塞松12-36h12-36h5 54mg4mg地塞米松地塞米松36-54h36-54h30300.75mg0.75mg* *半衰期可因同时应用其它药物而发生变化86 2 2、免疫抑制剂、免疫抑制剂 ： 环磷酰胺环磷酰胺（Cyclophosphamide, CYCCyclophosphamide, CYC） 其对体液免疫的抑制作用较强，其对体液免疫的抑制作用较强， 能抑制能抑制B
40、B细胞增殖和抗体生成，细胞增殖和抗体生成， 且抑制作用较持久，且抑制作用较持久， 是治疗重症是治疗重症SLESLE的有效的药物之一的有效的药物之一 。87 环磷酰胺（环磷酰胺（CTXCTX） 烷化剂，影响细胞的烷化剂，影响细胞的DNA, RNADNA, RNA和蛋白质的合成，干扰和蛋白质的合成，干扰淋巴细胞的增殖。淋巴细胞的增殖。 给药方式：给药方式：50-100mg/d. 200mg/d qod. 400mg-50-100mg/d. 200mg/d qod. 400mg-600mg, qow, 800-1000mg /m. 600mg, qow, 800-1000mg /m. 不良反应：脱发
41、、胃肠道反应、感染，出血性膀胱炎，不良反应：脱发、胃肠道反应、感染，出血性膀胱炎，卵巢功能障碍卵巢功能障碍88糖皮质激素联合环磷酰胺 有效控制狼疮活动有效控制狼疮活动 有效控制狼疮复燃有效控制狼疮复燃(flare)(flare)和复发和复发(relapse)(relapse) 肯定的长期肾脏保护作用肯定的长期肾脏保护作用 肯定的副作用肯定的副作用l长期应用，累积剂量长期应用，累积剂量诱导治疗诱导治疗维持治疗维持治疗肾脏长期保护肾脏长期保护89 有脏器损害者： 1、狼疮性肾损害者（LN） 轻度损害： 临床表现 尿蛋白+。 24h尿蛋白0.5g0.5g。 肾功能不全。肾功能不全。 DsDNADsD
42、NA低度低度 C3C3 pred 40-60mg/d or pred + CTX or pred 40-60mg/d or pred + CTX or pred + pred + 骁悉（酶酚酸酯）骁悉（酶酚酸酯） 91 提倡如有肾损害宜尽早加用免疫抑制剂提倡如有肾损害宜尽早加用免疫抑制剂 原因：原因：（1 1）防止肾损害进一步加剧；防止肾损害进一步加剧； （2 2）可以减少激素用量，可以减少激素用量， 减少长期使用激素带来的副作用。减少长期使用激素带来的副作用。92常用免疫抑制剂及用法：常用免疫抑制剂及用法： 氨甲喋呤氨甲喋呤MTX 5-10mg/MTX 5-10mg/次次 1-21-2次次/
43、 /周周 副作副作用：胃肠道反应：骨髓抑制。用：胃肠道反应：骨髓抑制。 环磷酰胺环磷酰胺CTX 100-200mg/d orCTX 100-200mg/d or 400-600mg/w 400-600mg/w 500-1000mg/m 500-1000mg/m2 2/m/m 可以根据具体情况制定方案，疗程可以根据具体情况制定方案，疗程6-8g6-8g，大剂，大剂量应用注意副作用，如骨髓抑制，胃肠道反应，脱发，量应用注意副作用，如骨髓抑制，胃肠道反应，脱发，出血性膀胱炎。出血性膀胱炎。93甲基强的松龙甲基强的松龙 冲击疗法指征冲击疗法指征：急性暴发：急性暴发性 危 重 狼 疮 、 狼 疮 脑 病
44、 、 严 重 溶 贫 。性 危 重 狼 疮 、 狼 疮 脑 病 、 严 重 溶 贫 。 1000mg/d1000mg/d3 3天天 副作用：消化道出血，感染副作用：消化道出血，感染扩散，血糖升高，血压升高，神经精神症状及扩散，血糖升高，血压升高，神经精神症状及心跳骤停。心跳骤停。环孢素环孢素A A：为器官移植的常用免疫抑制剂。：为器官移植的常用免疫抑制剂。4-6mgKg/d4-6mgKg/d可用六周。副作用：肾脏损害，如可用六周。副作用：肾脏损害，如有明显肾小球受损都应慎用。有明显肾小球受损都应慎用。霉酚酸酯霉酚酸酯 500mg-1500mg/d 500mg-1500mg/d 口服口服94 F
45、K506 FK506： 雷公藤多甙雷公藤多甙 20mg tid (T20mg tid (T2 2) ) 非特异抗炎及免疫抑制作用，抑制抗体的合非特异抗炎及免疫抑制作用，抑制抗体的合成，抑制辅助成，抑制辅助T T细胞功能，细胞功能，IL-2 IL-1IL-2 IL-1。新近分离雷公藤氯酯新近分离雷公藤氯酯(T4)(T4)免疫抑制作用是免疫抑制作用是T T2 2的的200200倍。倍。 95巩固维持治疗巩固维持治疗 防止病情复发。减少药物的副作用。防止病情复发。减少药物的副作用。 强的松强的松5-10mg/d5-10mg/d。 硫唑嘌呤硫唑嘌呤0.1/d0.1/d。 CTXCTX冲击治疗。冲击治疗。3 3月一次。月一次。96思考题 1、SLE的临床表现有哪些？ 2、SLE的自身抗体有哪些？ 3、糖皮质激素副作用？ 4、系统性红斑狼疮的定义？9798
