1、系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮(SLE)(SLE) 系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮课时目标 1.熟悉狼疮的病因病理。 2.掌握狼疮的诊断治疗。 3.了解狼疮的并发症。系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮概念 一种表现有多系统损伤的慢性系统性自身免疫病。 血清具有以抗核抗体为代表的多种自身抗体。 病程以缓慢与急性发作交替为特点， 内脏损害，预后差。系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮 我国患病率为0.7/1000至1/1000, 西方国家1/2000. 女性多见。尤其是20-40岁女性。系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮系统性红斑狼疮 多种多种自身自身抗体抗体存在存在多系多系统损统损害害系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮病因
2、遗传 环境因素 雌激素系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮遗传因素 为多基因病，多个基因在某种条件下相互作用，改变正常耐受性而致病。 单卵双胞胎发病率为40%。 双卵双胞胎为3%。 家族发病率为13%。 不同人种发病率不同。系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮环境因素 日光、紫外线照射，使皮肤凋亡，新抗原暴露成为自身抗原。 药物（并屈嗪、青霉素胺、磺胺类药物）、化学试剂、微生物病原体也可诱发。系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮雌激素因素 发病率女性高于男性。 在更年期前阶段为9；1，儿童及老人为3：1。系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮发病机制 外来抗原引起人体B细胞活化.在易感者因免疫耐受体减弱,B细胞通过交叉反应与模
3、拟外来抗原的自身抗原相结合,并将抗原递呈给T细胞,使之活化,在T细胞活化刺激下,B细胞得以产生大量不同类型的自身抗体,造成大量组织损伤. 致病性自身抗体 致病性免疫复合物 T细胞和NK细胞功能失调系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮(一)致病性自身抗体 以IgG型为主，与自身抗原有很高的亲和力，如DNA抗体可与肾组织直接结合导致损伤； 抗血小板抗体及抗红细胞抗体导致血小板和红细胞破坏，临床出现血小板减少和溶血性贫血； 抗SSA抗体经胎盘进入胎儿心脏引起新生儿心脏传导阻滞； 抗磷脂抗体引起抗磷脂抗体综合征(血栓形成、血小板减少、习惯性自发性流产)，抗核糖体抗体又与NPSLE相关。 系系统统性性红红斑斑狼
4、狼疮疮(二)致病性免疫复合物 SLE是一个免疫复合物病。免疫复合物(IC)由自身抗体和相应自身抗原相结合而成，IC能够沉积在组织造成组织的损伤。本病IC增高原因有： 清除IC的机制异常； IC形成过多(抗体量多)； 因IC的大小不当而不能被吞噬或排出。系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮(三)T细胞和NK细胞功能失调 SLE患者的CD8+T细胞和NK细胞功能失调，不能产生抑制cD4+T细胞作用，因此在CD4+T细胞的刺激下，B细胞持续活化而产生自身抗体。T细胞的功能异常以致新抗原不断出现，使自身免疫持续存在。 NK细胞：自身免疫细胞 CD8+T细胞:表达CD8分子的T细胞系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮致
5、病性自身抗体IgG型,与自身抗原有很高的亲和力抗血小板抗体抗血小板抗体 血小板减少血小板减少抗红细胞抗体抗红细胞抗体 红细胞破坏红细胞破坏, ,溶贫溶贫抗抗SSASSA抗体抗体(Ro) (Ro) 新生儿心脏传导阻滞新生儿心脏传导阻滞抗磷脂抗体抗磷脂抗体 抗磷脂抗体综合征抗磷脂抗体综合征抗核糖抗体抗核糖抗体 神经精神狼疮神经精神狼疮系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮致病性免疫复合物增高的原因有:清除清除ICIC的的机制如补机制如补体受体或体受体或FcFc受体受体异常或早异常或早期补体成期补体成分低下分低下ICIC形成形成过多（抗过多（抗体量多）体量多）因因ICIC的的大小不大小不当而不当而不能被吞能被
6、吞噬或排噬或排出出系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮病理改变病理改变炎症反应和血管异常炎症反应和血管异常可出现于任何组织器官可出现于任何组织器官免疫复合物的沉积免疫复合物的沉积抗体的直接侵袭抗体的直接侵袭血管壁血管壁的炎症的炎症和坏死和坏死继发血栓继发血栓局部组局部组织缺血织缺血和功能和功能障碍障碍系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮受损器官的特征性改变是: 苏木紫小体:细胞 核受抗体作用变性 为嗜酸性团块 洋葱皮样改变:小动脉周围有显著向心性纤维增生,明显表现于脾中央动脉,以及心瓣膜的结缔组织反复发生纤维蛋白样变性,而形成赘生物.系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮临床表现 (一)全身症状 活动期患者大多数有全身
7、症状。约90的患者在病程中出现各种热型的发热，尤以低、中度热为常见，发热应除外感染因素，尤其是在免疫抑制剂治疗中出现的发热。此外 尚可有疲倦、乏力、体重下降等。 系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮(二)皮肤与黏膜 80患者在病程中出现皮疹，损害呈多形性，以水肿型红斑多见。以颊部呈蝶形分布的红斑、盘状红斑、指掌部和甲周红斑、指端缺血、面部及躯干皮疹，其中以颊部蝶形红斑、甲周红斑、指端远端下红斑最具特征性。另一种为斑丘疹，有痛痒感，可局限或泛发。系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮 皮损消退后可出现表皮萎缩，色素沉着，角化过度。系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮与SLE相关的特殊皮肤型红斑狼疮有 亚急性皮肤型红斑狼疮
8、：皮疹广泛，位于暴露部位，病变表浅，呈对称性，有时尚可形成疱状或大疱状，愈合不留瘢痕； 深层脂膜炎型：此型较少见，累及真皮深层及皮下脂肪层，不累及表皮，表现为皮下结节，但有时可与上覆皮肤粘连而将皮肤拉成脐形。40患者在日晒后出现光过敏，有的甚至诱发SLE的急性发作。浅表皮肤血管炎可表现为网状青斑，30患者在急性期出现口腔溃疡伴轻微疼痛，40患者有脱发，30患者有雷诺现象。SLE皮疹多无明显瘙痒，明显瘙痒者提示过敏，免疫抑制剂治疗后的瘙痒性皮疹应注意真菌感染。接受激素和免疫抑制剂治疗的SIE患者，若不明原因出现局部皮肤灼痛，有可能是带状疱疹的前兆。在免疫抑制和(或)抗生素治疗后的口腔糜烂，应注意
9、口腔真菌感染。 系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮(三)浆膜炎 半数以上患者在急性发作期出现多发性浆膜炎，包括双侧中小量胸腔积液，中小量心包积液。 系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮(四)肌肉骨骼 关节痛是常见的症状之一，出现在指、腕、膝关节，伴红肿者少见。常出现对称性多关节疼痛、肿。10的患者因关节周围肌腱受损而出现Jaccot-d关节病，其特点为可复的非侵蚀性关节半脱位，可以维持正常关节功能，关节X线片多无关节骨破坏。可以出现肌痛和肌无力，510出现肌炎。有小部分患者在病程中出现股骨头坏死，目前尚不能肯定是由于本病所致，或为糖皮质激素的不良反应之一。 系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮(五)肾 几乎所有患者
10、的肾组织都有病理变化，临床表现差异大，可有无症状蛋白尿或血尿，高血压，甚至肾病综合征、急进性肾炎综合征等，晚期尿毒症。 系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮(六)心血管 患者常出现心包炎，可为纤维蛋白性心包炎或渗出性心包炎，但心包填塞少见。约10患者有心肌损害，可有气促、心前区不适、心律失常，严重者可发生心力衰竭导致死亡。可出现疣状心内膜炎，病理表现为瓣膜赘生物，与感染性心内膜炎不同，其常见于二尖瓣后叶的心室侧，且并不引起心脏杂音性质的改变。通常疣状心内膜炎不引起临床症状，但可以脱落引起栓塞，或并发感染性心内膜炎。SLE可以有冠状动脉受累，表现为心绞痛和心电图ST_T改变，甚至出现急性心肌梗死。除冠状
11、动脉炎可能参与了发病外，长期使用糖皮质激素加速了动脉粥样硬化，抗磷脂抗体导致动脉血栓形成。 系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮(七)肺 可有胸膜炎，多为干性，也可有胸腔积液，多为中小量、双侧性。除因浆膜炎所致外，部分是因低蛋白血症引起的漏出液。患者可发生狼疮肺炎，表现为发热、干咳、气促，肺X线可见片状浸润阴影，多见于双下肺，有时与肺部继发感染很难鉴别。sLE所引起的肺间质性病变主要是急性和亚急性期的磨玻璃样改变和慢性期的纤维化，表现为活动后气促、干咳、低氧血症，肺功有色检查常显示弥散功能下降。系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮 约2患者合并弥漫性肺泡出血(DAH)，病情凶险，病死率高达50以上。临床主要表
12、现为咳嗽、咯血、低氧血症、呼吸困难，胸片显示弥漫肺浸润，血红蛋白下降及血细胞比容减低常是较特征性表现。对于临床症状不典型、鉴别诊断有困难的患者，在肺泡灌洗液或肺活检标本的肺泡腔中发现大量充满含铁血黄素的巨噬细胞，或者肺泡灌洗液呈血性，而无脓液或其他病原学证据，对于DAH的诊断具有重要意义。1020sLE存在肺动脉高压，其发病机制包括肺血管炎、雷诺现象、肺血栓栓塞和广泛肺间质病变。系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮(八)神经系统 又称神经精神狼疮。多在急性期或终末期出现。 各种精神障碍，如躁狂、幻觉、妄想等。系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮 轻者仅有偏头痛、性格改变、记忆力减退或轻度认知障碍；重者可表现为
13、脑血管意外、昏迷、癫痫持续状态等。存在上述表现，并除外感染、药物等继发因素的情况下，结合影像学、脑脊液、脑电图等检查可诊断NILSLE。少数患者出现脊髓损伤，表现为截瘫、大小便失禁等，虽经治疗后往往有后遗症，脊髓的磁共振检查可明确诊断。有NP-SLE表现的均为病情活动者。引起NP_SLE的病理基础为脑局部血管炎的微血栓，来自心瓣膜赘生物脱落的小栓子，或有针对神经细胞的自身抗体，或并存抗磷脂抗体综合征。中枢神经受累者腰椎穿刺检查一部分颅内压升高，脑脊液蛋白量增高，白细胞数增高，少数病例葡萄糖量减少。影像学检查对NPSLE诊断有帮助。 系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮(九)消化系统表现 约30患者有食
14、欲减退、腹痛、呕吐、腹泻或腹水等，其中部分患者以上述症状为首发，若不警惕，易于误诊。约40患者血清转氨酶升高（肝病），出现肝肿大，黄疽。少数可并发急腹症，如胰腺炎、肠坏死、肠梗阻，这些往往与SLE活动性相关。消化系统症状与肠壁和肠系膜的血管炎有关。有消化道症状者需首先除外继发的各种常见感染、药物不良反应等病因。 系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮(十)血液系统表现 活动性SLE中血红蛋白下降、白细胞和(或)血小板减少常见。其中10属于coombs试验阳性的溶血性贫血。血小板减少与血清中存在抗血小板抗体、抗磷脂抗体以及骨髓巨核细胞成熟障碍有关。约20患者有无痛性轻或中度淋巴结肿大，以颈部和腋下为多见。
15、淋巴结病理往往表现为淋巴组织反应性增生，少数为坏死性淋巴结炎。约15患者有脾大。系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮(十一)抗磷脂抗体综合征（APS） 可以出现在sLE的活动期，其临床表现为动脉和(或)静脉血栓形成，习惯性自发性流产，血小板减少，患者血清不止一次出现抗磷脂抗体。SLE患者血清可以出现抗磷脂抗体不一定是APS，APS出现在SLE为继发性APS 。 系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮(十二)干燥综合征 有约30的sLE有继发性干燥综合征并存，有唾液腺和泪腺功能不全。系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮(十三)眼 约15患者有眼底变化，如出血、视乳头水肿、视网膜渗出物等。其原因是视网膜血管炎。另外血管炎可
16、累及视神经，两者均影响视力，重者可数日内致盲。早期治疗，多数可逆转。系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮系统性红斑狼疮主要症状的发生率系统性红斑狼疮主要症状的发生率症状症状发生率（发生率（% %）疲劳疲劳发热发热消瘦消瘦关节痛关节痛皮肤损害皮肤损害肾脏病变肾脏病变胃肠道病变胃肠道病变呼吸道病变呼吸道病变心血管损害心血管损害淋巴系统损害淋巴系统损害中枢神经症状中枢神经症状808010010080806060 9595 8080 505038380.9 0.9 98984646 505025 25 7575( (引自引自 Textbook of RheumatologyTextbook of Rheuma
17、tology,3,3rdrd.,New York,1989).,New York,1989)系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮消化系统消化系统眼眼抗磷脂抗抗磷脂抗体综合征体综合征血液系统血液系统神经系统神经系统肺脏肺脏心血管心血管肌肉骨骼肌肉骨骼皮肤粘膜皮肤粘膜浆膜炎浆膜炎肾脏肾脏全身症状全身症状干燥干燥综合征综合征SLE发热发热, ,乏力、乏力、疲倦、疲倦、消瘦消瘦系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮浆膜炎浆膜炎系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮 关节痛关节痛肌痛肌痛股骨头股骨头坏死坏死肌肉骨骼肌肉骨骼系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮神经精神狼疮神经精神狼疮( (NPNP狼疮狼疮) )精神精神障碍障碍头痛头痛意识意
18、识障碍障碍癫痫癫痫偏瘫偏瘫呕吐呕吐系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮NPNP狼疮的病理基础狼疮的病理基础脑局部血管炎的微血栓脑局部血管炎的微血栓心瓣膜赘生物的小栓子心瓣膜赘生物的小栓子针对神经细胞的自身抗体针对神经细胞的自身抗体抗磷脂抗体综合征抗磷脂抗体综合征系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮蝶形红蝶形红斑斑面部及面部及躯干皮躯干皮疹疹雷诺氏雷诺氏现象现象指掌部指掌部 红红斑斑盘状红斑盘状红斑系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮特殊皮肤类型：亚急性皮肤性红斑狼疮:皮疹广泛,位于暴露部位,病变浅表,呈对称性,有时尚可形成疱状或大疱状,愈后不留瘢痕 深层脂膜炎型:累及真皮深层及皮下脂肪层,不累及表皮,表现为皮下结节,
19、但有时可与上覆皮肤粘连而将皮肤拉成脐行。系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮蝶形红斑蝶形红斑系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮盘状狼疮盘状狼疮系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮系统性红斑狼疮：手背和甲周红色皮疹系统性红斑狼疮：手背和甲周红色皮疹系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮手指血管炎手指血管炎系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮系统性红斑狼疮：手指坏疽系统性红斑狼疮：手指坏疽系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮亚急性皮肤型红斑狼疮：亚急性皮肤型红斑狼疮： 鳞屑丘疹样皮疹鳞屑丘疹样皮疹 系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮亚急性皮肤型红斑狼疮：亚急性皮肤型红斑狼疮： 环形皮疹环形皮疹 系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮日日晒晒后后 大大疱疱样样皮
20、皮疹疹系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮 视网膜血管闭塞伴视网膜广泛出血视网膜血管闭塞伴视网膜广泛出血系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮从直肠延续到乙状结肠弥漫性黏膜充血、发红、水肿，糜烂红斑呈点状分布，血管纹理欠清晰。上两图为直肠，下两图为乙状结肠系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮消化系统 可以有食欲不振、腹痛、呕吐、腹泻、腹水等，可以为首发症状。 肝功异常 急腹症:胰腺炎、肠坏死、肠梗阻，常是SLE发作和活动的信号。 与肠壁和肠系膜的血管炎有关。系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮血液系统 贫血 白细胞减少或淋巴细胞绝对数减少 血小板减少 无痛性淋巴结肿大 脾大系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮抗磷脂抗体综合征血小板减少
21、血小板减少动静脉动静脉血栓形成血栓形成习惯性习惯性自发性流产自发性流产APS系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮一般检查一般检查自身抗体自身抗体补体补体狼疮带试验狼疮带试验肾活检病理肾活检病理影像学检查影像学检查血常规血常规尿常规尿常规血沉血沉抗磷脂抗体抗磷脂抗体抗核抗体谱抗核抗体谱抗组织抗组织细胞抗体细胞抗体C3C3C4C4CH50CH50诊断诊断治疗治疗预后预后MRIMRICTCT实验室和其他辅助检查实验室和其他辅助检查SLE50%SLE50%代表代表SLESLE活动性活动性抗核抗体谱抗核抗体谱抗核抗体抗核抗体抗抗dsDNAdsDNA抗体抗体抗抗ENAENA抗体抗体rRNP SmRNPSSBSSA
22、系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮(一)一般检查 血、尿常规的异常代表血液系统和肾受损。血沉增快表示疾病控制尚不满意。 系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮(二)自身抗体 患者血清中可以查到多种自身抗体，它们的临床意义是SLE诊断的标记、疾病活动性的指标及可能出现的l临床亚型。常见而且有用的自身抗体依次为抗核抗体谱、抗磷脂抗体和抗组织细胞抗体。 1抗核抗体谱 抗核抗体(ANA)、 抗双链DNA(ds-DNA)抗体、 抗ENA(可提取核抗原)抗体。 系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮 (1)ANA：见于几乎所有的SLE患者，由于它特异性低，它的阳性不能作为SI。E与其他结缔组织病的鉴别。 (2)抗dsl)NA抗体：
23、诊断SLE的标记抗体之一，多出现在SLE的活动期，抗dsDNA抗体的含量与疾病活动性密切相关。 (3)抗ENA抗体谱：是一组临床意义不相同的抗体： 1)抗Sm抗体：诊断sLE的标记抗体之一。特异性99，但敏感性仅25，有助于早期和不典型患者的诊断或回顾性诊断，它与病情活动性不相关。 2)抗RNP抗体：阳性率40，对sLE诊断特异性不高，往往与SLE的雷诺现象和肌炎相关。 3)抗SSA/Ro抗体：往往出现在亚急性皮肤性红斑狼疮。SLE合并干燥综合征时有诊断意义。有抗SSA/Ro抗体的母亲所产婴儿易患新生儿红斑狼疮综合征。 4)抗SSB/La抗体：其临床意义与抗SSA抗体相同，但阳性率低于抗SSA
24、(Ro)抗体。 。 5)抗rRNP抗体：血清中出现本抗体代表SLE的活动，同时往往提示有神经精神狼疮或其他重要内脏的损害。 系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮 2抗磷脂抗体包括抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物、梅毒血清试验假阳性等对自身不同磷脂成分的自身抗体。结合其特异的临床表现可诊断是否合并有继发性APS。 3抗组织细胞抗体抗红细胞膜抗体，现以Coombs试验测得。抗血小板相关抗体导致血小板减少，抗神经元抗体多见于神经精神狼疮。 4其他有少数的患者血清出现RF、和抗中性粒细胞胞浆抗体。 系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮(三)补体 目前常用的有总补体(CH50)、C3和C4的检测。补体低下，尤其是C3低下常提示
25、有SLE活动。C4低下除表示SLE活动性外，尚可能是SLE易感性(C4缺乏)的表现。 系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮(四)狼疮带试验 用免疫荧光法检测皮肤的真皮和表皮交界处有否免疫球蛋白(Ig)沉积带。SLE的阳性率约50，狼疮带试验阳性代表sLE活动性。必须采取腕上方的正常皮肤作检查，可提高本试验的特异性。 系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮(五)肾活检病理 对狼疮肾炎的诊断、治疗和预后估计均有价值，尤其对指导狼疮肾炎治疗有重要意义。如肾组织示慢性病变为主，而活动性病变少者，则对免疫抑制治疗反应差；反之，治疗反应较好(详见所附狼疮肾炎)。 系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮(六)X线及影像学检查 有助于早
26、期发现器官损害。如头颅MRI、CT对患者脑部的梗死性或出血性病灶的发现和治疗提供帮助；高分辨CT有助于早期肺间质性病变的发现。超声心动图对心包积液、心肌、心瓣膜病变、肺动脉高压等有较高敏感性而有利于早期诊断。系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮狼疮细胞 系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮抗核抗体：周边型系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮抗核抗体：弥散型系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮抗核抗体：核仁型 系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮免疫双扩散免疫双扩散系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮狼疮的诊断标准狼疮的诊断标准D盘状狼疮盘状狼疮蝶形红斑蝶形红斑浆膜炎浆膜炎肾脏异常肾脏异常非侵蚀性关节炎非侵蚀性关节炎日光过敏日光过敏造血系统损
27、害造血系统损害口腔溃疡口腔溃疡免疫学异常免疫学异常抗核抗体抗核抗体LUPUS诊断标准（MD+SOAPBRAIN）神经系统异常神经系统异常系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮1997年 ARA修订的SLE分类标准-1标 准 定 义 1.颧部红斑 颧部、扁平或高出皮面的固定红斑，常不累及鼻唇沟 2.盘状红斑 隆起的红斑，附有角质鳞屑和毛囊栓，陈旧病灶上可有萎缩性瘢痕 3.光过敏 从病史中得知或医生观察到由于对日光异常反应，引起皮疹 4.口腔溃疡 经医生观察到的口腔或鼻咽部溃疡，一般为无痛性 5.关节炎 非侵蚀性关节炎，累及两个或更多外周关节，表现为关节疼痛、肿胀或渗液 系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮1997
28、年ARA修订的SLE分类标准-2标 准 定 义 6.浆膜炎 a)胸膜炎病史中有胸痛或经医生证实有胸膜摩擦音或存在胸腔积液；或 b)心包炎有ECG异常或心包摩擦音或心包积液 7.肾脏 病变 a)尿蛋白定量0.5g/24h，或定性3+；或b)细胞管型可以是红细胞、血红蛋白、颗粒或混合管型 8.神经系统异常 a)癫痫非药物或代谢紊乱所致，如尿毒症、酮症酸中毒或电解质紊乱或 b)精神症状非药物或代谢紊乱所致，如尿毒症、酮症酸中毒或电解质紊乱 系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮1997年ARA修订的SLE分类标准-3标 准 定 义 9.血液系统异常 a)溶血性贫血伴网织红细胞增多；或 b)白细胞减少两次或两次
29、以上检测 4000/mm3；或c)淋巴细胞减少两次或两次以上检测 1500/mm3；或d) 血小板减少 100,000/mm3，但非药物所致 10.免疫学异常 a)抗-DNA抗体：抗DsDNA抗体滴度异常;或 b)抗-SM抗体：存在抗SM核抗原的抗体；或系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮1997年ARA修订的SLE分类标准-4标 准 定 义 10.免疫学异常 c)APL阳性，基于血清中IgM或IgG型ACL的水平异常，用标准方法测定狼疮抗凝物结果阳性，或梅毒血清学实验假阳性至少6个月，并经过梅毒螺旋体固定术或荧光螺旋体抗体吸收试验证实 11.抗核抗体 用免疫荧光法或其它相当的测定方法测出某个时间的抗
30、核抗体滴度异常，并除外“药物性狼疮”综合症。某患者如果在观察期间先后或同时出现11条中的4条或4条以上标准，就可确认为SLE。 系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮狼疮鉴别诊断 类风湿关节炎 各种皮炎 癫痫病 精神病 特发性血小板减少 性紫癜 原发性肾小球肾炎 其他结缔组织病 药物性狼疮系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮狼疮病情的判断 疾病的活动性或有急性发作 疾病的严重性:依据于受累器官的部位和程度.出现脑受累表明病变严重;出现肾病变者,严重性高于仅有发热、皮疹者； 合并症：有肺部或其他部位感染、高血压、糖尿病等则往往使病情加重。系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮轻型和重型SLE 轻型:发热、皮疹、关节炎、雷氏
31、现象、少量浆膜腔积液，无明显系统受累。 重型:具有上述症状，同时伴有一个或数个脏器受累，如狼疮肾炎、狼疮脑病、急性血管炎、间质性肺炎、溶血性贫血、血小板减少性紫癜、大量浆膜腔积液等。系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮 SLE活动标准1.发热 2.关节痛 3.红斑4.口腔溃疡或大量脱发5.ESR 增快 (30mm/h)6.低补体血症 7.白细胞下降 (4000/dl )8.低白旦白血症 (3.5g/dl以下)9.LE细胞阳性判定:9项标准中3项以上阳性者,可判定SLE为活动期系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮狼疮的治疗 糖皮质激素 免疫抑制剂 丙种球蛋白 控制合并症 及对症治疗 一般治疗糖皮质激素 1942
32、年化学家们从肾上腺皮质中提取了28种甾体化合物，其中包括氢化可的松和可的松。 1949年Hench首先用它治疗RA并获得神奇效果，但很快发现它有许多副作用。 尽管它在临床应用以近半个世纪，关于它的风险和效益争论一直持续不断。系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮无活性的受体与无活性的受体与HSP90形成复合物形成复合物激素跨膜与受体结合激素跨膜与受体结合使受体构象变化使受体构象变化激素受体复合物与激素受体复合物与HSP90解离解离 受体二聚体与核内的激素受体二聚体与核内的激素反应元件结合反应元件结合,激活或抑制激活或抑制靶基因的转录靶基因的转录 1234激素的作用机制激素的作用机制糖皮质激素类药物的比较
33、糖皮质激素类药物的比较药药 物物等效剂量等效剂量半衰期半衰期抗炎效力抗炎效力 水钠潴留水钠潴留 Hydrocortisone208-12h 1+ cortisone258-12h 0.8 + Prednisone512-36h4+Prednisolone5 12-36h4 +methylprednisolone4 12-36h50Triamcinalone412-36h 50Betamethasone0.6 36-54h20-30 0Dexamethasone0.75 36-54h20-30 0糖皮质激素剂量糖皮质激素剂量小小剂剂量量1515mg/mg/日日强的松强的松 维持治疗维持治疗204
34、040mg/mg/日日强的松强的松 疾病活动疾病活动期期mgmg，此时受体被占满。，此时受体被占满。进一步增加剂量将影响进一步增加剂量将影响药物动力学或药物动力学或/ /和通过和通过其他机制产生治疗作用其他机制产生治疗作用冲冲击击量量10001000mg/mg/日日甲松龙甲松龙 病情危重病情危重几秒钟起效。与膜相关几秒钟起效。与膜相关的理化作用占优势的理化作用占优势。SLE的治疗 通常早晨一次口服，如病情无改善,可将每日强的松量分23次服用，或增加每日剂量。对有重要脏器受累,乃至出现狼疮危象者，可以使用甲基泼尼松龙冲击治疗，剂量为500-1000 mg，每天1次，连续3天为1疗程，疗程间隔期5
35、-30天，间隔期和冲击后需口服泼尼松0.5-1mg/kg/d。最大剂量一般不超过60mg/d。糖皮质激素糖皮质激素减量的指征 应根据病情，考虑效益/风险进行调节，一般减量的指征是：病情已控制；对糖皮质激素治疗无反应；出现严重毒副反应；出现机会菌感染不能控制等。 糖皮质激素的减量糖皮质激素的减量-1-1 在风湿性疾病的急性期，大剂量糖皮质激素（60-80 mg/日）有时可挽救生命，但应用2-3个月后肯定会出现副作用。 为避免激素副作用，病情基本控制后，可开始逐渐减量，轻症病人这段时间可为1-2周，重症病人一般需4-6周。系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮糖皮质激素系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮原有感染加
36、重原有感染加重新发生感染新发生感染菌群失调菌群失调 诱发或加重感染诱发或加重感染原发病时机体原发病时机体抵抗力降低抵抗力降低激素抑制机体激素抑制机体防御功能防御功能系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮 肌肉骨骼系统肌肉骨骼系统骨质疏松及病理骨骨质疏松及病理骨折折激素性肌病激素性肌病股骨头无菌性坏死股骨头无菌性坏死系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮免疫抑制剂免疫抑制剂有利于更好控制有利于更好控制SLESLE活动活动减少减少SLESLE的爆发的爆发减少激素的用量。减少激素的用量。免疫抑制剂免疫抑制剂环磷酰胺环磷酰胺硫唑嘌呤硫唑嘌呤环孢素环孢素雷公藤雷公藤总甙总甙麦考酚麦考酚吗乙酯吗乙酯羟氯喹羟氯喹系系统统性性红
37、红斑斑狼狼疮疮用法用法剂量剂量:10-16:10-16mg/kgmg/kg静脉滴注每静脉滴注每4 4周冲周冲击一次冲击击一次冲击6 6次，次，改为每改为每3 3个月冲击个月冲击一次，至活动静止一次，至活动静止后后1 1年停止冲击年停止冲击不良反应不良反应胃肠道反应胃肠道反应脱发脱发肝损害肝损害白细胞减少白细胞减少出血性膀胱炎出血性膀胱炎环磷环磷酰胺酰胺系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮 硫唑嘌呤适用于中等度严重病例，脏器功能恶化缓慢者。 硫唑嘌呤不良反应主要是骨髓抑制、肝损害、胃肠道反应等， 剂量每日l2mgkg。系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮 环孢素 每日5mgkg，分2次口服，服用3个月。以后每月
38、减少1mgkg，至3mgkg作维持治疗。其主要不良反应为肾、肝损害，使用期间应予以监测。在需用CTx的病例，由于血白细胞减少而暂不能使用者，亦可用本药暂时替代。 4吗替麦考酚酯(mycophenolate mofetil，MMF) 其活性代谢物为霉酚酸酯。剂量为每日12gkg，分2次口服。它对白细胞、肝肾功能影响小。雷公藤总甙 用法:20mg,tid p.o.病情控制后可减量或间歇疗法 一个月为一疗程 对本病有一定疗效 不良反应较大性腺的抑制性腺的抑制肝损害肝损害胃肠道反应胃肠道反应白细胞减少白细胞减少系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮静脉注射大剂量免疫球蛋白 适用于某些病情严重而体质极度衰弱者或（
39、和）并发全身性严重感染者。 辅助治疗措施，对危重的难治性SLE有效。 用法：每日0.4g/kg,静脉滴注，连用35天为一疗程。系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮(四)控制并发症及对症治疗 根据病情选择治疗方案： 1轻型 以皮损和(或)关节痛为主，则可选用羟氯喹(或氯喹)，辅以非甾体类抗炎药。治疗无效应早服激素，每日量为泼尼松O5mgkg。 2一般型有发热、皮损、关节痛及浆膜炎，并有轻度蛋白尿，宜用泼尼松，每日量为O51mgkg。 3狼疮肾炎见附：狼疮肾炎。 4NPsLE 甲泼尼龙冲击疗法和泼尼松每日1mgkg，同时CIX冲击治疗，也可选用鞘内注射地塞米松10mg及甲氨蝶呤10mg，每周一次。有抽搐者
40、同时给抗癫痫药、降颅压等支持对症治疗。 5溶血性贫血或(和)血小板减少予甲泼尼龙冲击和泼尼松每日1mgkg，根据病情加用IVIG。 6抗磷脂抗体综合征予抗血小板药及华法林。 7缓解期病情控制后，尚需接受长期维持治疗。应使用不良反应最少的药物和用量最小有效剂量，以达到抑制疾病复发的目的，例如可每日晨服泼尼松510mg。系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮红斑狼疮的一般治疗 心理治疗 急性活动期卧床休息，避免过劳 及早发现和治疗感染 避免使用可能诱发狼疮的药物 避免阳光暴晒和紫外线照射 缓解期才可作防疫注射系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮其他 (六)血浆置换 通过清除血浆中循环免疫复合物、游离的抗体、免疫球蛋
41、白及补体成分，使血浆中抗体滴度减低，并改善网状内皮系统的吞噬功能，对于危重患者或经多种治疗无效的患者有迅速缓解病情的功效。 系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮 ( (七七) )人造血干细胞移植人造血干细胞移植 是通过异体或自体的造血干细胞植入受体内而获得造血和免疫功能重建的医疗手段。其可能的作用机制如下： 患者在免疫清除治疗后的免疫功能重建过程中，可以对自身抗原重新产生耐受； 在免疫治疗过程中，对自身抗原反应的细胞克隆凋亡，达到新的免疫平衡，异常免疫反应减弱，自身抗体减少，有利于组织免疫损伤的修复。多项研究已经证实，人造血干细胞移植可以使传统免疫抑制剂治疗无效的患者病情得以缓解，但移植后复发是自体干
42、细胞移植的突出问题，其远期疗效尚待长期随访后确定。系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮( (八）生物制剂八）生物制剂可以将目前治疗sLE的生物制剂分为以下几类：改变细胞因子活化和调节；抑制T细胞活化并诱导T细胞耐受、阻断T_B细胞相互作用；作用于B细胞以减少B细胞产生抗ds-DNA抗体；抑制补体活化。目前用于临床和临床试验治疗SLE的药物主要有抗CD20单抗(利妥苷单抗，rituximab)和CTLA一4。生物制剂的应用为SLE治疗尤其是难治性复发患者开辟了一条新途径。然而，目前报道或研究多为小样本量，其在SLE治疗中的定位还需大规模、长期随访研究。系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮影响狼疮预后的因素出现下列表现者预后不佳: 血肌酐已升高 高血压 心肌损害伴心功能不全 严重NP狼疮 1年年 10年年 5年年 20年年96% 75% 85% 68%狼狼疮疮的的存存活活率率系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮狼疮的死亡原因 肾功衰竭 脑损害 心力衰竭 感染:细菌、结核、真菌引起的肺、皮肤、泌尿道、脑和血液感染。系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮总结 巩固新课 课后复习 预习新课 课堂评价系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮THE END !
