1、左颊部鳞状细胞癌的护理查房左颊部鳞状细胞癌的护理查房十二病区十二病区张滢张滢n何谓鳞癌？何谓鳞癌？n鳞癌的病因有哪些？鳞癌的病因有哪些？n鳞癌的分型有哪些？鳞癌的分型有哪些？n鳞癌的发病机制有哪些？鳞癌的发病机制有哪些？n鳞癌的大体特点有哪些？鳞癌的大体特点有哪些？n鳞癌的组织学特点有哪些？鳞癌的组织学特点有哪些？n鳞癌如何预防？鳞癌如何预防？鳞状细胞癌：TumorTumor癌巢癌巢角化珠角化珠角化型鳞状细胞癌角化型鳞状细胞癌 (keratinizing squamous cell carcinoma )按细胞学分类：按细胞学分类：角化型鳞状细胞癌角化型鳞状细胞癌 (keratinizing
2、squamous cell carcinoma )细胞较少，常单个散在，聚集的细胞团较少见。细胞较少，常单个散在，聚集的细胞团较少见。细胞大小和形状差异大，带尾细胞和梭形细胞常有强嗜橘黄色胞浆。细胞大小和形状差异大，带尾细胞和梭形细胞常有强嗜橘黄色胞浆。胞核大小差异也大，核膜不规则，常可见多个浓染不透明核。胞核大小差异也大，核膜不规则，常可见多个浓染不透明核。染色质呈粗颗粒状，不规则地分布，有透亮的旁染色质。染色质呈粗颗粒状，不规则地分布，有透亮的旁染色质。可见大核仁，但较非角化鳞状细胞癌少见。可见大核仁，但较非角化鳞状细胞癌少见。角化性改变（角化性改变（“角化过度角化过度”或或“多形性角化不
3、全多形性角化不全”）可见，但若缺乏核异）可见，但若缺乏核异型，不足以判读为癌。型，不足以判读为癌。可见肿瘤素质，但通常比在非角化鳞状细胞癌少见。可见肿瘤素质，但通常比在非角化鳞状细胞癌少见。角角化化型型鳞鳞状状细细胞胞癌癌图示：橘黄色胞浆及嗜碱性胞浆癌细胞呈合体样片状排列及散在分布，细胞呈梭形，大小不一致。核呈杆状，墨滴样深染。角角化化型型鳞鳞状状细细胞胞癌癌图示（传统涂片）：癌细胞呈散在分布，细胞呈梭形、圆形，大小不一致。可见橘黄色的角化性胞浆及蓝色非角化性胞浆，核呈墨滴样深染。可见暗红色及蓝灰色癌性背景。非角化型鳞状细胞癌非角化型鳞状细胞癌 (nonkeratinizing squamou
4、s cell carcinoma)非角化型鳞状细胞癌非角化型鳞状细胞癌 (nonkeratinizing squamous cell carcinoma)细胞单个或为界限不清的合胞体样。细胞单个或为界限不清的合胞体样。细胞一般比许多高级别鳞状上皮内病变的细胞小，细胞一般比许多高级别鳞状上皮内病变的细胞小，但有高级别鳞状上皮内病变的大多数特点。但有高级别鳞状上皮内病变的大多数特点。核染色质呈粗块状，分布很不均匀。核染色质呈粗块状，分布很不均匀。肿瘤素质常见，包括坏死性碎屑和陈旧血。肿瘤素质常见，包括坏死性碎屑和陈旧血。大细胞型非角化鳞状细胞癌可显示：嗜碱性胞浆，大细胞型非角化鳞状细胞癌可显示：嗜
5、碱性胞浆，大而显著的核仁。大而显著的核仁。癌细胞呈合体样聚集成片，细胞大小较一致，核深染。非非角角化化型型鳞鳞状状细细胞胞癌癌非非角角化化型型鳞鳞状状细细胞胞癌癌癌细胞呈合体样聚集成片，细胞大小较一致，不规则染色质分布（染色质呈粗块状，染色质旁区透亮）及核分裂像。小细胞鳞状细胞癌小细胞鳞状细胞癌松散成群、散在细胞小，圆形或卵圆形,胞浆蓝染细胞核增大、不规则染色质分布不均核仁部分明显小细胞鳞状细胞癌小细胞鳞状细胞癌组织来源组织来源发病率发病率 大体特点大体特点组织学特征组织学特征网状纤维网状纤维 转移转移上皮组织上皮组织较常见，约为肉较常见，约为肉瘤的瘤的9倍，多见于倍，多见于40岁以后的成人。
6、岁以后的成人。 质较硬、灰白色、质较硬、灰白色、较干燥。较干燥。多形成癌巢，实多形成癌巢，实质与间质分界清质与间质分界清楚，常有纤维组楚，常有纤维组织增生。织增生。 瘤细胞间多无网瘤细胞间多无网状纤维。状纤维。多经淋巴道转移多经淋巴道转移间叶组织间叶组织较少见，大多见于青较少见，大多见于青少年少年 质软，色灰红、湿润、质软，色灰红、湿润、鱼肉状。鱼肉状。细胞多弥漫分布，实细胞多弥漫分布，实质与间质分界不清，质与间质分界不清，间质内血管丰富，纤间质内血管丰富，纤维组织少。维组织少。 细胞间多有网状纤维。细胞间多有网状纤维。 多经血道转移。多经血道转移。鳞状细胞癌的预防：鳞状细胞癌的预防：鳞癌为高
7、度恶性肿瘤，预后极差。预防主要是鳞癌为高度恶性肿瘤，预后极差。预防主要是针对可能的诱发病因进行。去除致病因子和诱针对可能的诱发病因进行。去除致病因子和诱因是预防本病的关键。平时注意避免过度日晒因是预防本病的关键。平时注意避免过度日晒和紫外线、和紫外线、X线照射，及频繁接触砷、沥青等线照射，及频繁接触砷、沥青等化学物质。对长期不愈的慢性溃疡或黏膜白斑化学物质。对长期不愈的慢性溃疡或黏膜白斑等要积极治疗并定期检查，有助于防止鳞状细等要积极治疗并定期检查，有助于防止鳞状细胞癌的发生。胞癌的发生。姓名：周锁娣姓名：周锁娣 性别：女性别：女 年龄：年龄：66岁岁 床号：床号：52 住院号：住院号：795
8、648 入院时间：入院时间：2016-09-06主主 诉诉:发现左颊部肿物发现左颊部肿物1年年现病史现病史:颌面部不对称，左颊部肿胀明显，约颌面部不对称，左颊部肿胀明显，约“花花生生”大小，质地较硬，边界不清楚，有破溃，可大小，质地较硬，边界不清楚，有破溃，可见白色覆盖物，左面部麻木，近来左颊部肿胀，见白色覆盖物，左面部麻木，近来左颊部肿胀，常有疼痛感，全口牙列缺失，长期戴用上下颌全常有疼痛感，全口牙列缺失，长期戴用上下颌全口义齿。舌运动无障碍，颌面部及双侧颈部未触口义齿。舌运动无障碍，颌面部及双侧颈部未触及明显肿大淋巴结。入院以来患者精神可，睡眠及明显肿大淋巴结。入院以来患者精神可，睡眠饮食
9、可，大小便正常饮食可，大小便正常。治疗经过治疗经过患者入院后予完善各项常规检查，予2016-09-13在全麻下行“左颊部鳞癌扩大切除术+舌骨上淋巴结清扫术+前臂游离皮瓣修补术+腹部取皮植皮术 ，术毕于17:20转入ICU监护治疗。术后暂禁食，予静脉补液支持、抑酸护胃、祛痰等治疗；患者手术时间长、创面大，予（头孢西丁2.0/q12h）+（奥硝唑0.5/bid）加强抗感染，注意监测感染征象；观察左颊部引流情况，保持引流通畅；加强气道管理，保持气道通畅。 治疗经过治疗经过术后6小时予低分子量肝素钙（万脉舒 3000IU，约3/4量）抗凝 ，使用右旋糖酐40、罂粟碱等改善微循环药物，注意观察左颊部皮瓣
10、血运情况。患者术后第四天，神志清，生命体征平稳，无明显畏寒发热，左颊部内侧皮瓣血运可，各创面无明显渗血，上午两小时尿量约350ml。患者术后早期生命体征平稳，予2016-09-17上午07:30转回口腔科病房继续治疗。术前护理诊断、目标及措施术前护理诊断、目标及措施n1.疼痛：与颊部肿胀、破溃有关。目标：患者能够描述疼痛的程度、性质积极配合治疗。措施：1.尊重并接受病人对疼痛的反应，建立良好的护患关系。2. 解释疼痛的原因、机理，介绍减轻疼痛的措施，有助于减轻病人焦虑等负性情绪，从而缓解疼痛压力。3.尽可能满足患者对舒适的需要，做好清洁护理，保持室内环境舒适等。4.做好家属工作，争取家属的配合
11、及支持。5.必要时遵医嘱使用止痛剂。评价：09-12患者能够表达疼痛的程度，积极配合治疗。术前护理诊断、目标及措施术前护理诊断、目标及措施n2.焦虑、恐惧：与接受麻醉和手术及担心预后有关。目标：患者焦虑、恐惧减轻，接受及配合治疗的态度和行为。措施：1.对病人热情接待，给予入院介绍，帮助病人尽快适应住院环境。2.耐心倾听病人诉说，查明原因并进行心理疏导。3.在医疗保护制度允许范围内，让病人了解病情及检查结果，减少患者疑虑。4.对病人提出的问题及时解答。5.进行适当的消遣活动，如散步、听音乐等消除紧张的情绪。评价：09-09 患者焦虑、恐惧减轻，能接受及配合治疗。术前护理诊断、目标及措施术前护理诊
12、断、目标及措施n3.知识缺乏：缺乏与手术相关知识。目标：患者能够掌握术前准备的技巧及知识。措施：1.向患者解释术前准备的重要性。2. 提供与手术及病人配合的相关知识：饮食休息方面：术前禁食禁饮8小时，保持充足的睡眠；皮肤方面：剪短指甲、沐浴更衣；着装方面：贴身穿病员服，取下假牙、耳钉、项链，禁止化妆等。评价：09-12 患者掌握术前准备的技巧及知识。 术后护理诊断、目标及措施术后护理诊断、目标及措施n1.躯体活动障碍：与手术肢体制动有关。目标：患者住院期间生活需要得到满足。措施：1.生活护理：整理床单位，协助病人洗漱、进食、穿脱衣服等。2.安全护理：患者绝对卧床休息，患者床栏要拉起。术后护理诊
13、断、目标及措施术后护理诊断、目标及措施n2.生活自理能力下降：与活动受限、手术有关。目标：患者能在护士及家人协助下完成生活所需。措施：1.保持床单位干净、平整，如有污染及时更换。2.加强巡视，协助其生活护理，将生活所需品、呼叫铃置于方便患者取用处。3.留一人陪护。协助并指导患者陪护进食、大小便级洗漱方法，满足患者清洁的需要。术后护理诊断、目标及措施术后护理诊断、目标及措施n3.睡眠形态紊乱目标：患者住院期间逐渐适应环境，睡觉安稳。措施：1.评估患者睡眠形态紊乱的具体原因，监测患者具体睡眠时效。2.尽量减少或消除影响患者睡眠形态的相关因素，及时妥善处理好患者排便问题，协助医生调整影响睡眠质量的药
14、物、剂量或给药时间。3.针对性的进行心理护理，减轻患者的焦虑、恐惧心理，从而改善睡眠。4.向患者及家属介绍诱导睡眠的技巧。术后护理诊断、目标及措施术后护理诊断、目标及措施n4.自我形象紊乱目标：患者能够用语言或行为展现对外表的接受。措施：1.鼓励患者表达对目前的感受。2.鼓励患者询问与治疗、治疗进程、预后有关的问题。3.承认患者对已存在的或感觉到功能改变的心理反应是正常的。4.帮助患者适应正常生活、社交活动、人际关系的改变。术后护理诊断、目标及措施术后护理诊断、目标及措施n5.营养失调：低于机体需要量目标：患者住院期间体重不减轻。措施：1.按医嘱为患者静滴肠道外营养，补充足够的水、电解质。2.
15、鼻饲患者进食易消化的优质蛋白，新鲜水果蔬菜汁，以补充维生素类、3.加强口腔护理，保持口腔湿润，清洁。n6.潜在并发症：导管滑脱的可能目标：患者住院期间未发生导管滑脱。措施：1.认真做好患者导管滑脱的风险评估，有病情变化时随时评估，直至拔管或出院。2.各类导管标示清晰、醒目，有效固定，悬挂警示牌。3.对患者或家属进行预防防导管滑脱的健康宣教，告知导管滑脱风险及防范措施。4.加强巡视，随时了解患者情况并做好护理记录，强调家属陪伴。5.掌握导管滑脱的紧急处理预案，发生导管滑脱及时汇报医生，避免和减轻对患者造成的损害。术后护理诊断、目标及措施术后护理诊断、目标及措施n7.潜在并发症：皮瓣坏死的危险目标
16、：患者住院期间皮瓣血运正常。措施：1.密切观察患者左颊部皮瓣血运，正常皮瓣色泽红润，如皮瓣苍白提示动脉血供差，皮瓣淤紫提示静脉回流不畅，及时汇报医生处理。2.及时、准确的执行医嘱，按时完成输液，注意滴速及药物在血液中的维持量，同时保证患者充分的休息，术后给予止痛剂，预防吻合血管痉挛或血栓形成。3.及时合理使用抗生素，严格无菌操作。进食高蛋白、高热量、高维生素饮食，增加抵抗力以利于组织修复。加强口腔护理，每日开窗通风。术后护理诊断、目标及措施术后护理诊断、目标及措施知识拓展知识拓展皮瓣移植术及护理皮瓣移植术及护理传统的定义为传统的定义为较新的概念为较新的概念为在身体的一部分切取创面所需要的皮肤和
17、皮下组织，并在切取过程中保留部分组织与身体相连，用于覆盖另一部位创面的方法。被切取用来覆盖创面部分称为皮瓣，保留与身体相连的部分称为皮瓣蒂，接受移植物的创面称为受区，提供皮肤或皮下组织来源的部位称为供区为了覆盖创面并取代组织缺损，用于恢复外观与功能的组织移植方法适应症适应症1.有骨、关节、肌腱、大血管、神经干等组织裸露的创面有骨、关节、肌腱、大血管、神经干等组织裸露的创面2.拇指、手指再造。拇指、手指再造。手及手指的先天性或外伤后缺损需功能重建手及手指的先天性或外伤后缺损需功能重建3.手部瘢痕挛缩畸形，瘢痕切除后进行肌腱、神经、骨骼修复后的创面手部瘢痕挛缩畸形，瘢痕切除后进行肌腱、神经、骨骼修
18、复后的创面4.手部慢性溃疡伴有骨骼、肌腱外露经病灶清除后的创面手部慢性溃疡伴有骨骼、肌腱外露经病灶清除后的创面皮皮瓣瓣的的血血液液供供应应皮瓣动脉的来源可直接起源与深部的动脉皮瓣动脉的来源可直接起源与深部的动脉干，也可以由深部动脉干的分支发出，按干，也可以由深部动脉干的分支发出，按起源的不同，将皮瓣动脉为起源的不同，将皮瓣动脉为3种种 直接皮动脉直接皮动脉 直接供应皮瓣直接供应皮瓣肌皮动脉肌皮动脉 有分支穿到肌肉而至皮瓣有分支穿到肌肉而至皮瓣混合动脉混合动脉 分别供应肌肉和皮瓣，互不交错分别供应肌肉和皮瓣，互不交错随意型皮瓣随意型皮瓣 一般轴型一般轴型皮瓣皮瓣游离皮瓣（又称吻合血管游离皮瓣（又
19、称吻合血管的皮瓣移植）的皮瓣移植）岛状皮瓣岛状皮瓣含血管蒂的复合组织移植含血管蒂的复合组织移植肌皮瓣肌皮瓣 供瓣区的选择供瓣区的选择受区要求受区要求 皮肤外观正常质地柔软无瘢痕 有一对正常长度（23cm）和外径（1mm左右）的动、静脉分布在其中，以便能在手术显微镜下吻合 血管的解剖位置明确，变异小 皮瓣的大小、厚薄、肤色要能满足受区的需要 皮瓣最好有一根可供缝接的感觉神经，皮瓣转移后供皮瓣部位的功能和形态影响不大受区内或附近有可供吻合的血管。最好动、静脉平行或相距较近 血管要有适当的长度和口径，最好皮瓣血管与受区血管的口径相一致,口径不宜太小，应能在显微镜下吻合受区的血管被切断与皮瓣血管吻合，
20、不致引起该血管原来供应范围的组织缺血或坏死 n1.心理护理n2.完善检查n3.病房准备n4.禁止吸烟术后护理术后护理观察生命体征观察生命体征出血情况观察出血情况观察疼痛护理疼痛护理防止感染、皮肤护理防止感染、皮肤护理术后护理术后护理 2发绀、水肿则表示静脉回流不畅，应适当抬高体位。4保温的方法：室温保持在2528度，患处可用60W普通电灯照射烘烤，距离约3040cm1体位：取平卧位，抬高患肢1020cm，略高于心脏水平，麻醉后体位3若患处苍白，毛细血管充盈反应迟钝，表示动脉供应不足，可将体位放平皮瓣的血皮瓣的血液循环观察液循环观察皮瓣的颜色皮瓣的颜色局部出血情况局部出血情况毛细血管充盈反应毛细
21、血管充盈反应皮瓣的温度皮瓣的温度皮瓣的肿胀程度皮瓣的肿胀程度血管的充盈和搏动血管的充盈和搏动并并 发发 症症皮皮瓣瓣血血管管痉痉挛挛皮瓣血管栓塞皮瓣血管栓塞皮皮瓣瓣水水肿肿健康教育健康教育保持心情稳定保持心情稳定戒烟及避免被动吸烟戒烟及避免被动吸烟术后绝对卧床术后绝对卧床2 2周，保证皮瓣周，保证皮瓣的血液循环，特别是夜间和凌的血液循环，特别是夜间和凌晨，是血管危象高发时段晨，是血管危象高发时段缓解疼痛的方法缓解疼痛的方法保护皮瓣保护皮瓣谢谢大家谢谢大家护理查房护理查房目 录查房的基本概念查房的基本概念16查房的内容和方法查房的内容和方法3查房的目的和意义查房的目的和意义4查房的分类查房的分类
22、查房的注意事项查房的注意事项5查房的指导思想查房的指导思想2基本概念护理查房护理查房是护理工作中，护理专家、上级护是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。“以病人为中心以病人为中心，以护理程序为，以护理程序为框架框架”的护理查的护理查房房 指导思想指导思想“以问题为中心以问题为中心”的护理查房的护理查房 护理查房目的n了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方案
23、，观察护理效果；n检查护理工作完成情况和质量，发现问题并及时调整，是提高护理质量的重要环节；n可以结合临床护理实践进行教学工作，是培养各级护理人员的重要手段。护理查房的意义v对病人来说，能得到更全面的优质服务。对病人来说，能得到更全面的优质服务。v对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴 趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题 的能力及提高临床护理质量。的能力及提高临床护理质量。v采取多种护理查房形式，能促进护理科研的采取多种护理查房形式，能促进护理科研的开展。开展。v对护理管理者来说，能及时发现危重病人的对护理管理
24、者来说，能及时发现危重病人的护理情况和了解护士解决问题的能力。护理情况和了解护士解决问题的能力。1 1、对具体病例按护理程序的内容进行查房对具体病例按护理程序的内容进行查房，如收集，如收集病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及其实施效果等。其实施效果等。2 2、重点查房内容重点查房内容：如临床罕见的病例，特殊危重病：如临床罕见的病例，特殊危重病例，复杂大手术，新业务新技术开展等。例，复杂大手术，新业务新技术开展等。3 3、检查检查护理程序的实施情况，危重病人护理，健康护理程序的实施情况，危重病人护理，健康教育落实情况等。教育落实情况等。 护
25、理查房的内容护理查房方法护理查房方法整体护理查房整体护理查房主题性护理行政查房主题性护理行政查房案例启发式护理教学查房案例启发式护理教学查房对比性护理查房对比性护理查房评价性护理查房评价性护理查房 个案护理查房个案护理查房 以学生主体的护理教学查房以学生主体的护理教学查房 按性质和按性质和作用分类作用分类护理教学查房护理教学查房 护理业务查房护理业务查房 护理行政查房护理行政查房 护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的
26、医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，加强质量控制。加强质量控制。护理行政查房 护士长每天评价性查房护士长每天评价性查房 护士长总值班查房护士长总值班查房 护士长每周一次管理查房护士长每周一次管理查房 护理部每月一次管理查房护理部每月一次管理查房护理行政查房 护理业务查房n是在主查人的引导下，以病人为中心，以护理程序为框架，以解
27、决问题为目的，突出对重点内容的深入讨论，并制定护理查房方案。n采用灵活方式，实行互动查房。要多样化，有提问、回答和补充，大家共同参与。n包括分析讨论危重病人、典型、疑难、死亡病例的护理；检查基础护理、专科护理落实情况；结合病例学习国外护理新动态、新业务、新技术等。制定查房计划制定查房计划 查房前资料的收集查房前资料的收集 查房人员组成查房人员组成查房时限查房时限 物品准备物品准备 查房人员站位查房人员站位 查房前准备查房前准备护理业务查房查房前资料的收集 n病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护士长与责任护士共同商讨，确定查房病种。n查房要点的确定与收集：确定查房病种后，护士长对所查患者涉
28、及的护理内容进行整理，根据临床工作中的薄弱环节，确定出某个方面的讨论议题。制定查房计划n制定出详细的查房计划，查房前一周（2-3天），根据确定的查房要点，护士长选出几个方面的讨论议题，分配给科室护士，每人一题，大家分别查阅资料，收集信息。物品准备n查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌板、洗手液、手电筒或专科专用物品等，至于床尾。查房人员组成 n有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生、实习护生等人员组成。护理部查房要有护理部人员、科护士长或有护理部安排相关科室护士长以及业务骨干参加。如果进行护理查房考核，要有考核小组成员参加。 查房人员站位n以病人卧位分，右侧：主查人、护
29、士长或护理部人员；左侧：责任护士、护士组长、高级职称护师、主管护师、护师及护士、进修护士、实习护士；床尾：配合护士。 查房时限n根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在20-40分钟，不超过60分钟。教学指导性查房可根据情况适当延长。 查房程序1.到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及需要重点讨论、解决的问题。（主查人为护士长、护士组长或高级中级职称的护理业务骨干）2.责任护士报告病人情况。重点说明病人现存、潜在的护理诊断（问题）、诊断依据、护理措施、护理效果以及需要讨论解决的问题。3.主查人评估病人。主查人根据责任护士的报告和病历记录情况，询问病人重要病史并进行护理体
30、检。病人的病情、精神状态病人的病情、精神状态责任护士基础护理是否到位（包括责任护士基础护理是否到位（包括 病人床铺卫生和个人卫生）病人床铺卫生和个人卫生）病人对健康指导掌握程度病人对健康指导掌握程度病人还有哪些护理需求和护理问题病人还有哪些护理需求和护理问题病人对责任护士的满意度病人对责任护士的满意度主查人需要了解的内容 评价和指导 n主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任护士所提出的护理问题，有导向的组织护士或护生进行讨论，同时进行讲解和提问。n根据护理程序进行评价：护理问题是否确切，护理计划是否符合病人实际，修订是否及时，护理措施是否得当，护理效果是否有效，健康教育是否达到预期目
31、标等。同时评价责任护士的工作情况。评价和指导 n指导补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解决的问题并根据疾病或并发症的转归和现存的护理危险因素，预测潜在的、可能发生的护理问题。n同时针对该疾病介绍国内外护理新进展及动态。查房总结n简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段需要解决的护理问题、需要病人及家属共同参与的活动、查房中对护士的要求以及改进措施和病人今后的护理重点等。英语护理教学查房英语护理教学查房 护理教学查房护理教学查房 中文护理教学查房中文护理教学查房 护理教学查房 中文护理教学查房n是以临床护理教学为目的、以病例为引导（case based study，CBS）、
32、以问题为基础（problem based learning，PBL）、以护理程序为框架，PBL与病程相结合的护理查房，旨在培养实习护士理论与实践相结合的能力，并提高其综合水平。 中文护理教学查房n形式是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为主的查房。n目的是培养学生的自我提高能力，锻炼学生的组织能力、口头表达能力和人际交往能力。n作用是对带教老师提出了更高的要求，激发了老师的带教责任感。 中文护理教学查房n护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。n从实习小组中抽一名护生主持，责任护生汇报病例。n其余护生根据汇报的病情、护理诊断及措施进行讨论，或纠正或补充。n主持护生将准备好的问题进行提问，使
33、其掌握相关理论知识。 n带教老师进一步引导学生讨论的方向，就知识的深度和广度给予指导，对讨论的问题进行点评发言。 举例：良性前列腺增生病人的护理查房1、护生主持，介绍良性前列腺增生的定义和查房 目的；2、责任护生汇报病历；3、主查护生对病人进行简要评估后与其它护生共 同讨论与病人有关的护理问题及护理要点，同 时提问有关问题；4、护士长或带教老师给予补充、指导；5、主查护生总结。按护理查房的按护理查房的内容分类内容分类 个案查房个案查房 重危急救查房重危急救查房 整体护理查房整体护理查房 护理管理查房护理管理查房 护理科研查房护理科研查房 健康教育查房健康教育查房 护理技术查房护理技术查房 典型
34、病例查房典型病例查房 健康教育查房n健康教育是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在下午治疗结束后下班前1h内进行，总时间安排在30-40min。查房前先确定专题，挑选2-3名经验丰富、交流技巧好、讲解示范能力强的护士。n具体做法：由责任组长主持，责任护士按事先准备的范围，从疾病的病因、病理、生理、治疗、护理、预后及卫生保健等各方面，向患有同类疾病的患者及家属进行全面讲解，并实行护士、患者和家属互动，之后由责任组长讲评，以加深印象。n主要目的是增进患者对疾病治疗和护理常识的了解，并锻炼护士的施教能力。 护理技术查房n常用技术查房 由指导老师采用理论联系实际的方法，按操作程序，边讲边做，反复操作
35、使低年资护士、实习护士熟练掌握。操作过程中体现整体护理模式，有针对性的进行讲解，提高查房效果。n新技术查房 查房科室在示范时，边操作边讲解，详细介绍使用方法、适用范围、优缺点及意义等，是推广新业务、新技术的一条很好的途径。 护理技术查房n由经验丰富、操作熟练的带教老师主持，通常以一种本专业常用并有一定难度的护理技术作为查房内容。n如持续膀胱冲洗的应用、胸腔闭式引流瓶的更换等。查房时采取理论联系实际的方法，讲解操作程序、注意事项及管理方法。查房过程中要进行必要的提问，以培养护士善于动脑、勤于思考的良好习惯。 举例：持续性膀胱冲洗的操作性查房1、带教老师介绍良性前列腺增生的定义及治疗方法 和查房的
36、目的；2、护士（生）简单汇报病历；3、带教老师评估病人情况，提问一些有关持续膀胱 冲洗的注意事项及问题；4、带教老师示教操作步骤；5、护士（生）提问题请老师给予回答；6、总结。科内查房科内查房 全院查房全院查房全市查房全市查房 医护联合查房医护联合查房按组织形式分类按组织形式分类 科内查房 目前科内查房已经形成了三级护理查房制度。n一级查房 指责任护士查房，对所负责病人按护理程序每日1次或2次评估病人的主要护理问题。n二级查房 专业组长查房，每周组长带领管床护士对病人查房1次.n三级查房 护士长查房，每周1-3次，危重特殊病例随时查。内容：包括病人身心评估符合率，护理诊断或问题及护理目标的确切
37、率，护理措施到位率及合格率，健康教育覆盖率和合格率病人对护理工作的满意度。查房注意事项查房注意事项 重视人重视人的特性的特性即整体即整体性性自身理自身理论知识论知识的储备的储备 科学创科学创新思维新思维 语言交语言交流能力流能力 了解各了解各层次人层次人员的需员的需求程度求程度 护理查房的形式及内容日趋多样化，内涵也在不断拓宽，从单病种到整体护理再到科研课题的查房不断深入，今后我们要提高护理查房的科技含量，要强化信息意识，学会利用信息追踪国际、国内最新进展，达到信息资源共享，从而提高我院的护理查房水平，与大家共勉！谢谢！谢谢！三级护理查房及内科护理三级护理查房及内科护理 查房示例查房示例 三级
38、护理查房 护理查房护理查房类型类型按查房性质分类按查房性质分类临床业务性查房临床业务性查房教学查房教学查房常规评价性查房常规评价性查房三级护理查房三级护理查房-临床临床 业务业务 查房查房. 是以临床罕见病例、是以临床罕见病例、 特殊危重病例、特殊危重病例、 复杂大手术、复杂大手术、 新业务、新技术、新业务、新技术、 特殊检查、护理工作中特殊检查、护理工作中 经常遇到的问题及经常遇到的问题及 工作中的经验教训等工作中的经验教训等 为主要内容进行的护理查房为主要内容进行的护理查房 三级护理查房三级护理查房-教学教学 查房查房. 是由带教老师按教学大纲是由带教老师按教学大纲 要求要求, ,组织护生
39、选择一种组织护生选择一种 典型病例或问题为重点而典型病例或问题为重点而 进行的护理查房进行的护理查房 三级护理查房三级护理查房-常规常规 评价性评价性 查房查房. 是通过检查护理程序的是通过检查护理程序的 实施情况实施情况, ,如护理措施的如护理措施的 落实、护理效果等落实、护理效果等, , 从而改进护理方法从而改进护理方法, , 提高护理质量为主要提高护理质量为主要 内容的护理查房内容的护理查房 三级护理查房 护理查房护理查房类型类型按护理能级分类按护理能级分类三级查房三级查房责任护士责任护士护理组长护理组长/高年资高年资护士护士护士长护士长 三级护理查房目的目的帮助下级护士解决临床护理工帮
40、助下级护士解决临床护理工作中存在的问题，使患者得到作中存在的问题，使患者得到及时、有效、安全的高品质及时、有效、安全的高品质护理服务护理服务 查房查房 对象对象. 1 1、新收危重患者、新收危重患者 2 2、住院期间发生病情变化或、住院期间发生病情变化或 口头书面通知病重口头书面通知病重 病危的患者病危的患者 3 3、高危压疮患者、高危压疮患者 院外带入院外带入期以上压疮或期以上压疮或 院内发生压疮的患者院内发生压疮的患者 4 4、应用新业务、新技术的患者、应用新业务、新技术的患者 查房查房 对象对象. 5 5、疑难或护理效果不佳的患者、疑难或护理效果不佳的患者 6 6、潜在安全意外事件（如跌
41、倒、潜在安全意外事件（如跌倒、 坠床、走失、自杀等）高危坠床、走失、自杀等）高危 患者患者 7 7、治疗效果不理想，存在纠纷、治疗效果不理想，存在纠纷 隐患的患者隐患的患者 8 8、特殊患者、特殊患者 三级查房的组织频次频次地点地点一般选择在患者床旁进行一般选择在患者床旁进行涉及患者隐私及保护性医疗涉及患者隐私及保护性医疗问题时不在患者床边讨论，问题时不在患者床边讨论，可以选在示教室进行讨论。可以选在示教室进行讨论。分管责任护士分管责任护士: :查房至少查房至少2 2次次/ /班班护理组长护理组长/ /高级责任护士高级责任护士:2:2次次/ /周周护士长护士长: :至少至少1 1次次/ /周周
42、三级查房的组织 查房前查房前 准备准备. 物品准备：物品准备： 病历、血压计、体温计、病历、血压计、体温计、 听诊器及专科特殊检查用品听诊器及专科特殊检查用品 电筒、皮尺、文书等电筒、皮尺、文书等 病人准备：病人准备： 参照参照“查房对象查房对象” 护士准备护士准备 环境准备环境准备 查房查房 程序程序.听：初级责任护士向护士长、听：初级责任护士向护士长、 高级责任护士汇报高级责任护士汇报* *患者病情患者病情* *阐述主要护理问题阐述主要护理问题* *护理措施及实施效果护理措施及实施效果* *护理难点、疑点及需协助解决护理难点、疑点及需协助解决 的护理问题的护理问题时间为约时间为约5min5
43、min三级查房的组织三级查房的组织 查房查房 程序程序. 查：查：* *高级责任护士对初级责任护士高级责任护士对初级责任护士 汇报的病情进行补充汇报的病情进行补充* *对患者进行专科护理查体对患者进行专科护理查体* *询问、核实初级责任护士的询问、核实初级责任护士的 护理评估护理评估* *检查医嘱执行、护理措施落实检查医嘱执行、护理措施落实 情况情况* *点评护理病历书写质量点评护理病历书写质量三级查房的组织三级查房的组织 查房查房 程序程序. 讲：讲：* *高级责任护士高级责任护士/ /护士长分析病情护士长分析病情* *就病例护理的关键问题向初级就病例护理的关键问题向初级 责任护士提问责任护
44、士提问* *对护理问题、措施的准确性、对护理问题、措施的准确性、 及时性、有效性进行评价及时性、有效性进行评价* *对病情观察、护理措施、对病情观察、护理措施、 疑难问题提出指导性意见疑难问题提出指导性意见三级查房的组织三级查房的组织 查房查房 程序程序. 总结：总结：* *护士长（或专科护士）归纳、总护士长（或专科护士）归纳、总结病例的护理特点结病例的护理特点* *结合病例评价初级责任护士高级结合病例评价初级责任护士高级责任护士的临床护理思路责任护士的临床护理思路 * *纠正不适当的护理措施纠正不适当的护理措施 * *结合病例讲解国内外护理进展结合病例讲解国内外护理进展 与前沿信息，重点提示
45、病例的与前沿信息，重点提示病例的 护理风险与质量要求护理风险与质量要求* *向患者及家属征求意见和建议向患者及家属征求意见和建议三级查房的组织三级查房的组织 查房查房 程序程序. 记录：记录：* *记录人：记录人：查房者查房者 护士长（或专科护士）护士长（或专科护士）/ /高级责任护士高级责任护士 * *内容：内容：查房时对该病例提出的护理措施查房时对该病例提出的护理措施要点，客观记录在护理记录中要点，客观记录在护理记录中* *形式：形式：“护士长查房护士长查房”、“高级责任高级责任 护士查房护士查房”，并签名，并签名三级查房的组织三级查房的组织 脑血管疾病脑血管疾病是目前人类三大死因之一，全
46、球每年有460万人死于脑中风(又称脑卒中)，中国每年死于脑中风者有160万之众。n脑中风包括缺血性中风缺血性中风和出血性中风出血性中风，二者的比例为6：1。n缺血性中风又包括短暂脑缺血发作短暂脑缺血发作(TIA)、脑血、脑血栓和脑栓塞栓和脑栓塞，后两者在临床上有时不易区分，故统称为脑梗塞。n脑梗塞（内科护理查房）n基本资料n患者女性，66岁，文盲，家庭主妇，已婚，育有2子1女。主诉突发言语不清，左侧肌体乏力3天。n现病史n患者于9日晨醒后出现口齿不清，左侧肢体活动障碍，上肢不能活动，下肢能平移，无四肢抽搐。有大小便失禁，无神志不清。n于12日拟“右颞叶脑梗塞”平车送入科室。神志嗜睡，两侧瞳孔对
47、称，光反应灵敏，左上肢肌力0级，左下肢肌力级。带入鼻饲管和留置导尿管，大便秘结，尾骶部皮肤完整。T：37.0、P：90次/分、R；22次/分、 BP165/105mmHg。n入院后医嘱予级护理，鼻饲流质，3升/分鼻塞给氧，甘露醇脱水克林抗炎沐舒坦驱痰及营养脑神经等对症支持治理。n于12日晚21：00示氧分压低加用50%面罩给氧，并于21号停止。n生命体征稳定于21日改内护级。n22日神志转清，但是反应迟钝。n既往史n患者6年前及今年5月曾有两次口角歪斜史，近3年出现行动迟缓，转身困难，小碎步遗忘。n既往有先锋铋过敏史。n功能性健康型态n健康感知健康管理型态：无饮酒、吸烟病史。无吸毒史。现神志嗜
48、睡。n营养代谢型态：平时食欲欠佳，以米食为主，住院来以鼻饲流质，以至进食量少。n排泄型态：平时小便正常，大便两天一次。住院后以留置导尿，大便秘结。n功能性健康型态n活动运动型态：平时体力下降，无参加体育锻炼，予室内活动居多。发病后卧床休息。n睡眠休息型态：患者一般晚上10点入睡，早上5:30起床，无午睡习惯。入院来神志嗜睡。n认知感知型态：患者听力，视力正常，无感知异常。目前对疾病不甚了解。n自我感知自我概念型态：目前自我感觉差，神志嗜睡，肢体活动障碍。n功能性健康型态n角色关系型态：沟通有障碍，言语不清。家庭主要成员，子女均体健，家庭关系和睦，邻里关系、病友关系良好。n性生殖型态：丈夫已故1
49、1年，育2子1女。n应对应激耐受型态：遇较大问题时多与子女商量，此次住院医疗费用的经济压力不重，尚可应付。n价值信仰型态：患者信仰佛教。n家属健康史n父母均故，1姐1妹均体健，育有2子1女，体健。n心理社会史n家庭关系和睦，丈夫已故，子女孝顺，邻里关系、病友关系良好。n客观资料n头颅+胸部CT（7-10号）：皮层下动脉硬化性脑病，右顶颞梗塞灶，升主动脉跟部增粗，心脏增大。n心电图（18号）：窦性心律，T波改变，房性早搏。n头颅CT（7-22号） ：皮层下动脉硬化性脑病，右颞顶脑梗塞。n痰培养两次（7-19号）：铜绿假单胞菌；副流感嗜血杆菌；干燥棒杆菌。n客观资料n电解质（12号）：钾：3.34
50、mmol/L，氯：111mmol/L。n电解质（13号）：钾：3.53mmol/L，氯：108mmol/L。n血气分析（12号）：PO2：69.2mmHg，PCO2：36.1mmHg，PH：7.396。n血气分析（13号）： PO2：89.5mmHg，PCO2：42.4mmHg，PH：7.379。n血气分析（14号）： PO2：102mmHg，PCO2：41.3mmHg，PH：7.368。n血气分析（18号）： PO2：96.8mmHg，PCO2：46.0mmHg，PH：7.355。n血气分析（19号）： PO2：76.9mmHg，PCO2：46.2mmHg，PH：7.362。n主要的护理诊断
