1、前言什么是什么是胰腺炎胰腺炎？急性胰腺炎是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热和血胰酶增高等为特点。病变程度轻重不等，轻者以胰腺水肿为主，临床多见，病情常呈自限性，预后良好，又称为轻症急性胰腺炎。少数重者的胰腺出血坏死，常继发感染、腹膜炎和休克等，病死率高，称为重症急性胰腺炎。临床病理常把急性胰腺炎分为水肿型和出血坏死型两种。查房目的熟悉胰腺炎的病理病因及护理要点。熟悉胰腺炎的中医护理。掌握胰腺炎护理措施和健康宣教。内容概要患者基本情况一般资料护理查体顺序护理评估病情介绍护理问题、措施与评价总结与讨论患者的基本情
2、况一般资料一般资料姓名：康光泉性别：男年龄： 65岁主诉：右胁胀痛伴恶寒发热半天。中医诊断：胁痛病西医诊断：初步胆囊结石并感染改急性胰腺炎（胆源性）护理查体顺序胸前上腹部下腹部腹股沟背部腰部骶尾部护理评估病情介绍入院生命体征及疼痛、生理评估既往史心理社会方面体格检查辅助检查现病史入院生命体征及疼痛、生理评估入院时生命体征：T:38 P: 97次/分 R:20次/分 BP:110/70mmHg体重： 身高：168cm疼痛评分：8分既往史胆结石慢性胃炎腰椎间盘突出症下肢血管斑块病史心理社会方面情绪：心情焦虑 、烦躁费用：城镇居民医保家庭：配偶及子女体健社会支持：家属关心患者体格检查望：神情疲乏、痛
3、苦面容、舌质偏红，苔黄腻、巩膜及皮肤无黄染闻：双肺呼吸音粗、未闻及干湿啰音及特殊气味、肠鸣音无亢进问：腹部胀痛，呈持续性、入科前呕吐一次切：脉弦触：胸廓无畸形、腹平，腹软，中上腹压痛，右上腹压痛、墨菲氏征阴性叩：肝肾区无叩击痛、移动性浊音（-）、辅助检查3月12日入院辅检：B超：胆囊体积小、多发结石（充满型）、左肾多发囊肿3月13日补充辅检：CT：1、胆囊多发结石；2、左肾囊肿；3、胰腺所见考虑胰腺炎现病史3月12日：入院 二级护理护理问题、措施与评价（3月12日） 与胰腺及周围组织炎症、水肿或出血坏死有关。疼痛：腹痛： 与大量呕吐导致失水有关 。有体液不足的危险： 体温过高 与胰腺自身炎症有
4、关。发热： 与腹痛剧烈及病情进展急骤有关 。 焦虑、恐惧：护理问题、措施与评价（3月14日） 腹部疼痛，不敢咳嗽，久病体弱，咳痰无力。清理呼吸道低效 禁食时间过长，口腔不卫生，长期留置胃肠管。有口腔粘膜改变的危险护理问题、措施与评价（并发症 3月12日） 与禁食水及恶心、呕吐或胃肠减压有关。潜在并发症：水电解质紊乱 与病情进展快速、补液不足有关。潜在并发症：成人呼吸窘迫综合征（ARDS）护理问题护理问题提出时提出时间间评价时评价时间间护理评价效果护理评价效果疼痛：腹痛 3月12日3月14日基本解决有体液不足的危险3月12日3月20日 解决发热3月12日3月解决焦虑、恐惧3月12日3月缓解清理呼
5、吸道低效3月14日3月20日 解决有口腔粘膜改变的危险 3月14日3月20日 解决潜在并发症：水电解质紊乱3月12日3月21日仍有危险（较前下降）潜在并发症：成人呼吸窘迫综合征（ARDS）3月12日3月21日仍有危险疼痛：与胰腺及周围组织炎症、水肿或出血坏死有关。（3月12日）预期目标：患者疼痛得到有效缓解或消失闻：双肺呼吸音粗、未闻及干湿啰音及特殊气味、肠鸣音无亢进护理措施：1、休息与体位 病人应绝对卧床休息，以降低机体代谢率，增加脏器血流量，促进组织修复和体力恢复，协助病人取弯腰屈膝侧卧位，以减轻疼痛。 2、禁饮食和胃肠减压 多数病人需禁饮食13天，明显腹胀者需行胃肠减压。此外需向家属及病
6、人解释禁饮食的意义，病人口渴时可含漱或湿润口唇，并做好口腔护理。 3、用药护理 腹痛剧烈者可遵医嘱给予哌替啶等止痛药，禁用吗啡，以防Oddi括约肌（胆胰壶腹括约肌）痉挛加重病情。护理评价：患者诉疼痛明显减轻，日常休息时疼痛评分：3分，夜间睡眠疼痛评分：2分 （3月14日 基本解决）有体液不足的危险：与大量呕吐导致失水有关 。（3月12日）预期目标：患者血压正常、未出现软弱无力，口渴，神志不清等失水症状现象。尿比重正常。护理措施：1、严密观察患者病情，监测患者的生命体征，准确测量和记录每天的出入量、尿比重；观察患者有无软弱无力，口渴，神志不清等失水症状；动态观察实验室检查结果，如监测血、尿淀粉酶
7、、血糖、血清电解质等。 2、呕吐的观察和处理：观察患者呕吐的特点，记录患者呕吐的次数，呕吐物的性质、量、颜色、气味；遵医嘱给予止吐药，慢慢恢复正常饮食和体力。 3、积极补充水分和电解质：禁食患者每天的液体入量常需达到3000ml，应即使建立有效静脉通路输入液体及电解质，维持有效循环血量，根据年龄、心功能调节输液速度，及时补充因呕吐、禁食所丢失的液体，纠正酸碱平衡失调。有体液不足的危险：与大量呕吐导致失水有关 。（3月12日）护理评价：患者血压正常、未出现软弱无力，口渴，神志不清等失水症状现象。尿比重正常。达到预期目标。（3月20日 已解决）发热：体温过高 与胰腺自身炎症有关。（3月12日）预期
8、目标：患者体温降至正常三天以上。护理措施：1、严密观察患者的体温的变化情况并记录，在测量体温的同时要观察患者的面色、脉搏、呼吸及出汗等体征。 2、促进散热，降低体温，遵医嘱给予物理降温，如酒精擦浴；必要时给予物理降温，须注意防止退热时大量出汗发生虚脱，半小时后应再次测量体温。 3、维持水、电解质平衡，即使补充水分和电解质。护理评价：患者体温与 日将至正常，未见继续发热。（3月 日 已解决）焦虑、恐惧：与腹痛剧烈及病情进展急骤有关 。（3月12日）预期目标：病人的焦虑程度减轻，能配合治疗和护理。护理措施：1、心理护理：指导患者减轻疼痛的方法，解释禁食水的意义，关心和照顾其生活。2、为患者提供安全
9、舒适的环境，了解患者的感受，耐心解答患者的问题。3、讲解有关疾病治疗和康复知识，帮助患者树立战胜疾病的信心。护理评价：患者能主动向医务人员倾诉，配合治疗 （3月 日 已缓解）清理呼吸道低效：腹部疼痛，不敢咳嗽，久病体弱，咳痰无力。（3月14日）预期目标：病人呼吸道保持通畅，病人掌握有效咳痰方法。护理措施：1、向病人解释清理呼吸道分泌物的重要性，取得病人及家属配合。 2、保持室内空气新鲜及适宜的湿度。（50%-60%） 3、教会病人掌握正确咳痰方法：深呼一口气后，再用力咳嗽，将痰液排出。4、协助病人经常变换体位，并给予叩背促其排痰（方法：五指并拢，手心内收，手背呈弓形，由外向内、由下至上）。护理
10、评价：病人未发生呼吸系统并发症。已掌握有效咳嗽的方法。（3月20日 已解决）有口腔粘膜改变的危险：禁食时间过长，口腔不卫生，长期留置胃肠管。（3月14日）预期目标：病人口腔粘膜维持正常状态，能配合医务人员进行口腔清洁。护理措施：1、用生理盐水棉球擦洗口腔，每天2次。2、每天用朵贝液、口泰等含漱液漱口。3、口唇涂石蜡油保护。 4、随时观察病人牙齿、牙龈、口腔粘膜、舌、唇情况，了解病人的自觉症状。5、高热时及时给予降温处理，鼓励多饮水。护理评价：病人未发生呼吸系统并发症。已掌握有效咳嗽的方法。（3月20日 已解决）潜在并发症 水电解质紊乱：与禁食水及恶心、呕吐或胃肠减压有关。（3月14日）预期目标
11、：无水电解质紊乱等并发症发生护理措施：1、病情观察：注意观察呕吐物的量及性质，行胃肠减压者，观察和 记录引流量及性质。观察病人皮肤黏膜的色泽与弹性有无变化，判断失水程度。准确记录24h 出入量，作为补液的依据。定时留取标本，监测血、尿淀粉酶、血糖、血清电 解质的变化，做好动脉血气分析的测定。2、维持水、电解质平衡：禁食病人每天的液体入量常需达到3000ml以上，故应迅速建立有效静脉通路输入液体及电解质，以维持有效循环血量。注意根据病 人脱水程度、年龄和心肺功能调节输液速度，及时补充因呕吐、发热和禁食所 丢失的液体和电解质，纠正酸碱平衡失调。护理评价：已可以进食流质饮食，固风险较前减少（仍有此危
12、险 3月21日）潜在并发症 成人呼吸窘迫综合征（ARDS）：与病情进展快速、补液不足有关。（3月14日）预期目标：患者未发生ARDS症状。护理措施：1、嘱病人绝对卧床休息，减少外界不良刺激。 2、密切观察呼吸的频率、节律、深度等情况，有异常时，应及时报告医师。 3、严密监测中心静脉压、血气分析值，随时了解SaO2、PaO2等变化情况。 4、及时清理呼吸道内分泌物，保证氧气顺利输入。 5、必要时应配合医师行气管切开或气管插管，辅以呼吸机辅助呼吸，并向病人解释其必要性，以取得合作。护理评价：患者未发生ARDS症状。（仍有此危险 3月21日）健康宣教1、避免暴饮暴食，选择易消化、低脂、无刺激性食物，如有类似病史，尤为注意。 2、 积极治疗胆道疾病，如胆道结石或狭窄、胆道寄生虫等，如有吃生鱼史，应定时查大便集卵，如有肝吸虫感染，及时到医院驱虫治疗；并改变吃生鱼的不良饮食习惯。 3、避免喝酒，因为酒精有刺激胰腺分泌增多、引起胰管水肿导致梗阻，以及对胰腺的直接的毒性作用。4、注意身体锻炼，增强体质。腮腺炎病毒、肝炎病毒感染时易累及胰腺，如未有抗体者，应及时接种疫苗。 5、避免使用一些药物，如口服避孕药，长期应用雌激素和维生素A、利尿剂、消炎痛、流唑嘌呤等，均可诱发本病。 6、保持心情舒畅：精神情绪激动时，可使Oddi括约肌功能失常，引发本病。讨论总结护士长提问护士长提问补充补充
