1、直肠癌中医诊疗指南何永恒何永恒 宋艳宋艳湖南中医药大学第二附属医院湖南中医药大学第二附属医院目的与要求掌握掌握 直肠癌的定义、病因病理、临床表现、治疗原则及手术治疗方式。熟悉熟悉 直肠癌的中医病因病机及辨证分型，鉴别诊断。重点与难点重点重点 直肠癌的诊断要点、治疗原则。难点难点 直肠癌的病理分期、放疗的种类及相关内容、手术治疗方式。概述 直肠癌直肠癌 carcinoma of rectum 是指发生于齿状线至乙状结肠是指发生于齿状线至乙状结肠-直肠交界处之间的癌。按照病变部直肠交界处之间的癌。按照病变部位，直肠癌分为高位、中位、低位直肠癌。一般以齿状线以上位，直肠癌分为高位、中位、低位直肠癌。
2、一般以齿状线以上5cm以以内为低位直肠癌，内为低位直肠癌，5-10cm为中位直肠癌，为中位直肠癌，10cm以上为高位直肠癌。我以上为高位直肠癌。我国直肠癌的发病率占大肠癌总发病率的国直肠癌的发病率占大肠癌总发病率的6070，并以腹膜反折平，并以腹膜反折平面以下的中、低位直肠癌占大多数，明显较国外高，这是我国直肠癌面以下的中、低位直肠癌占大多数，明显较国外高，这是我国直肠癌的特点。本病属中医的特点。本病属中医“锁肛痔锁肛痔”范畴。范畴。诊断 诊断要点诊断要点 临床表现：临床表现：直肠癌发病相对较隐匿，其早期症状不明显，缺乏特直肠癌发病相对较隐匿，其早期症状不明显，缺乏特异性，随着肿瘤的生长逐渐出
3、现相应的症状：异性，随着肿瘤的生长逐渐出现相应的症状：（1）早期排便习惯改变，便次增多或减少，可伴有肛门坠胀。）早期排便习惯改变，便次增多或减少，可伴有肛门坠胀。（2）继则发生便血，色鲜红或暗红，伴有粘液，且便次增多，有里）继则发生便血，色鲜红或暗红，伴有粘液，且便次增多，有里急后重，急后重， 或有脓血便。或有脓血便。（3）晚期排便困难，粪便变细、变扁，甚至出现肠梗阻征象。）晚期排便困难，粪便变细、变扁，甚至出现肠梗阻征象。（4）可转移至肝、肺等部位。侵及骶丛时，可有剧烈疼痛，全身出）可转移至肝、肺等部位。侵及骶丛时，可有剧烈疼痛，全身出现恶病质。现恶病质。诊断 诊断要点诊断要点 专科检查专科
4、检查（1）直肠指检：是诊断直肠癌最重要的方法，多可触及坚硬肿块及）直肠指检：是诊断直肠癌最重要的方法，多可触及坚硬肿块及溃疡，严重时状如岩穴，指套染血。溃疡，严重时状如岩穴，指套染血。（2）直肠镜检查，可见肿块及溃疡。病理组织活检，可明确诊断。）直肠镜检查，可见肿块及溃疡。病理组织活检，可明确诊断。诊断诊断要点诊断要点 辅助检查辅助检查基本同结肠癌的辅助检查，但直肠腔内超声对于直肠癌的病理分期基本同结肠癌的辅助检查，但直肠腔内超声对于直肠癌的病理分期诊断显得尤为重要。诊断显得尤为重要。 病理分期诊断：病理分期诊断：同结肠癌的病理分期诊断。同结肠癌的病理分期诊断。诊断 鉴别诊断鉴别诊断 溃疡性结
5、肠炎溃疡性结肠炎 主要侵及直肠、结肠黏膜层，常形成糜烂、溃疡，原因不主要侵及直肠、结肠黏膜层，常形成糜烂、溃疡，原因不明的一种弥漫性非特异性大肠炎性疾病，以黏液血便、腹痛、腹泻为主要明的一种弥漫性非特异性大肠炎性疾病，以黏液血便、腹痛、腹泻为主要症状，多数病程缓慢，反复发作。症状，多数病程缓慢，反复发作。 克罗恩病克罗恩病 慢性非特异性胃肠道炎症性疾病，可累及胃肠道任何部位，以慢性非特异性胃肠道炎症性疾病，可累及胃肠道任何部位，以远端小肠和进端结肠多见，主要表现为腹部包块，腹痛、腹泻、发热、营远端小肠和进端结肠多见，主要表现为腹部包块，腹痛、腹泻、发热、营养障碍，部分性肠梗阻等养障碍，部分性肠
6、梗阻等 大肠息肉病大肠息肉病 大肠多发息肉，常遍及全大肠，多于大肠多发息肉，常遍及全大肠，多于100个，直径多小于个，直径多小于1cm。病理类型：管状、绒毛状或混合性腺瘤，均有癌变倾向。病理类型：管状、绒毛状或混合性腺瘤，均有癌变倾向。诊断鉴别诊断鉴别诊断 血吸虫病血吸虫病 病人肝脾肿大，嗜酸性粒细胞增高，粪便中可发现血吸病人肝脾肿大，嗜酸性粒细胞增高，粪便中可发现血吸虫卵或孵化出毛蚴，肠粘膜活组织中可查到虫卵。虫卵或孵化出毛蚴，肠粘膜活组织中可查到虫卵。 直肠结核病直肠结核病 起病缓慢，多有原发结核病灶存在。午后发热、盗汗、起病缓慢，多有原发结核病灶存在。午后发热、盗汗、腹泻便秘交替出现。腹
7、泻便秘交替出现。辨证湿热蕴结证湿热蕴结证 腹部阵痛，大便带血或有粘液脓血，里急后重，肛门灼热，或腹部阵痛，大便带血或有粘液脓血，里急后重，肛门灼热，或有发热，恶心呕吐，脘腹胀满；舌红，苔黄腻，脉滑数。有发热，恶心呕吐，脘腹胀满；舌红，苔黄腻，脉滑数。肠道瘀滞证肠道瘀滞证 腹胀痛，泻下脓血，色紫暗，量多，里急后重，或可触及固定腹胀痛，泻下脓血，色紫暗，量多，里急后重，或可触及固定不移的包块；舌质紫暗或有斑点，脉弦涩。不移的包块；舌质紫暗或有斑点，脉弦涩。脾胃阳虚证脾胃阳虚证 腹胀痛，畏寒肢冷，面色苍白，少气乏力，纳食不振，腰膝酸腹胀痛，畏寒肢冷，面色苍白，少气乏力，纳食不振，腰膝酸软，大便溏薄，
8、小便清长；舌淡胖，苔白滑，脉沉细微。软，大便溏薄，小便清长；舌淡胖，苔白滑，脉沉细微。气血两虚证气血两虚证 腹胀痛，大便变形，或带粘液脓血，肛门坠胀，甚至脱肛，面腹胀痛，大便变形，或带粘液脓血，肛门坠胀，甚至脱肛，面色萎黄，唇甲不华，少气乏力，神疲懒言；舌淡，苔薄白，脉沉细无力色萎黄，唇甲不华，少气乏力，神疲懒言；舌淡，苔薄白，脉沉细无力。肝肾阴虚证肝肾阴虚证 腹胀痛，大便形状细扁，或带粘液脓血，形体消瘦，五心烦热，腹胀痛，大便形状细扁，或带粘液脓血，形体消瘦，五心烦热，头晕耳鸣，腰膝酸软，盗汗；舌红，少苔，脉细数。头晕耳鸣，腰膝酸软，盗汗；舌红，少苔，脉细数。治疗治疗原则治疗原则 直肠癌仍以
9、手术切除为主，佐以放疗、化疗或免疫治直肠癌仍以手术切除为主，佐以放疗、化疗或免疫治疗，以及中药治疗等，可提高治疗的效果。对直肠癌进行疗，以及中药治疗等，可提高治疗的效果。对直肠癌进行治疗前必须明确其治疗原则，具体如下：治疗前必须明确其治疗原则，具体如下：（1）当癌肿局限于肠壁时，应切除病变肠段及其淋巴引流区以达到彻）当癌肿局限于肠壁时，应切除病变肠段及其淋巴引流区以达到彻底根治的目的。此时，根治性切除是首选的治疗。底根治的目的。此时，根治性切除是首选的治疗。（2）对癌肿已穿透肠壁或已伴区域淋巴结转移者，采用根治性切除手）对癌肿已穿透肠壁或已伴区域淋巴结转移者，采用根治性切除手术虽也能达到根治的
10、目的，但无法排除残留肉眼看不见的微转移的可术虽也能达到根治的目的，但无法排除残留肉眼看不见的微转移的可能，为此必须加强手术前后的综合治疗。能，为此必须加强手术前后的综合治疗。治疗 治疗原则治疗原则（3）对原发癌肿尚能切除，但已有远处转移的病例，应在全身化疗的基础上，）对原发癌肿尚能切除，但已有远处转移的病例，应在全身化疗的基础上，尽早切除原发肿瘤，然后进行综合治疗。如转移病变为单发，则可视患者情况尽早切除原发肿瘤，然后进行综合治疗。如转移病变为单发，则可视患者情况一期或分期切除转移灶。一期或分期切除转移灶。（4）对肿瘤局部较为固定，但尚无远处转移的病例，只要无重要结构或器官）对肿瘤局部较为固定
11、，但尚无远处转移的病例，只要无重要结构或器官受累，应在加强综合治疗的基础上，尽量争取切除原发肿瘤。受累，应在加强综合治疗的基础上，尽量争取切除原发肿瘤。（5）对局部癌肿确已无法切除的病例，为解除或防止梗阻，首先做内转流）对局部癌肿确已无法切除的病例，为解除或防止梗阻，首先做内转流(捷捷径径)术；对无法行内转流术者，则可选做近端结肠造口术。术；对无法行内转流术者，则可选做近端结肠造口术。（6）对多发性肝转移的病例，可经胃十二指肠、胃右或胃网膜右动脉插管至）对多发性肝转移的病例，可经胃十二指肠、胃右或胃网膜右动脉插管至肝动脉内放置化疗泵进行区域化疗。肝动脉内放置化疗泵进行区域化疗。治疗 治疗原则治
12、疗原则 近年来直肠癌切除主张在直视下行全直肠系膜切除，近年来直肠癌切除主张在直视下行全直肠系膜切除，用电刀或剪刀锐性分离，这样可减少肿瘤复发。由于对直用电刀或剪刀锐性分离，这样可减少肿瘤复发。由于对直肠癌基础理论研究的深入，手术及直肠吻合器应用的改进，肠癌基础理论研究的深入，手术及直肠吻合器应用的改进，直肠癌手术的保肛率提高了直肠癌手术的保肛率提高了11%，5年生存率有所提高。年生存率有所提高。治疗手术治疗手术治疗 经腹会阴联合直肠切除术（经腹会阴联合直肠切除术（abdominoperineal excision of the rectum，即，即Miles手术）手术）适应症适应症:（1）巨大
13、的、浸润性的或分化差的距齿状线）巨大的、浸润性的或分化差的距齿状线5cm以内的直肠癌（直以内的直肠癌（直肠下段癌）。肠下段癌）。（2）距齿状线上）距齿状线上3cm以内的直肠癌。以内的直肠癌。（3）肛管癌经局部切除加化疗失败的病人。）肛管癌经局部切除加化疗失败的病人。（4）肛管及肛门周围癌。）肛管及肛门周围癌。治疗手术治疗手术治疗 禁忌症禁忌症:（1）高龄、体弱，心、肺功能不能耐受手术者。）高龄、体弱，心、肺功能不能耐受手术者。（2）全身出血性病变不能手术者。）全身出血性病变不能手术者。（3）严重水、电解质紊乱，全身衰竭或严重低蛋白血症，糖尿病，）严重水、电解质紊乱，全身衰竭或严重低蛋白血症，糖
14、尿病，未能得到适当处理时。未能得到适当处理时。（4）直肠癌局部广泛浸润呈冰冻骨盆无法切除者。）直肠癌局部广泛浸润呈冰冻骨盆无法切除者。（5）直肠癌全身广泛转移，局部病灶无严重出血或梗阻者。）直肠癌全身广泛转移，局部病灶无严重出血或梗阻者。治疗 手术治疗手术治疗 直肠经腹切除、左下腹结肠造口术（直肠经腹切除、左下腹结肠造口术（anterior resection of rectum and colostomy of left lower quadrant，即，即Hartman手术）手术） 适应症适应症: 适用于位于腹膜返折处或其上方的直肠癌，伴有梗阻症状，癌适用于位于腹膜返折处或其上方的直肠癌，
15、伴有梗阻症状，癌肿可以切除，但由于病员年迈体弱，或伴有严重的心血管疾患；或肿可以切除，但由于病员年迈体弱，或伴有严重的心血管疾患；或已有肝脏、腹腔内远处转移，不能耐受或不适宜其他方法进行直肠已有肝脏、腹腔内远处转移，不能耐受或不适宜其他方法进行直肠切除术者。切除术者。 禁忌症：禁忌症：同同Mile/s术。术。治疗 手术治疗手术治疗 经腹部直肠切除吻合术（经腹部直肠切除吻合术（anterior resection of rectum，即即Dixon手术）手术） 适应症适应症:（1）乙状结肠癌和直肠上段癌。）乙状结肠癌和直肠上段癌。（2）直肠中下段直肠癌，切除癌肿下缘）直肠中下段直肠癌，切除癌肿下
16、缘2cm以上后，肛管直肠环完整，无癌以上后，肛管直肠环完整，无癌肿浸润。肿浸润。 禁忌症：禁忌症：（1）直肠下段直肠癌，切除癌肿下缘）直肠下段直肠癌，切除癌肿下缘2cm时需要一并切除肛管时需要一并切除肛管直肠环，因横断或切除肛管直肠环将不可避免地导致肛门失禁。直肠环，因横断或切除肛管直肠环将不可避免地导致肛门失禁。（2）中下段直肠癌已侵犯周围组织，盆壁有浸润或转移，直肠癌虽能切除，）中下段直肠癌已侵犯周围组织，盆壁有浸润或转移，直肠癌虽能切除，但复发可能性较大者。但复发可能性较大者。治疗 放射治疗放射治疗 放疗的意义放疗的意义 放疗是除手术以外的第放疗是除手术以外的第2个治疗直肠癌的较好方法，
17、是手术治疗个治疗直肠癌的较好方法，是手术治疗外的一个重要辅助方法。外的一个重要辅助方法。 当然放疗并不能替代手术，但却是手术治当然放疗并不能替代手术，但却是手术治疗的一个重要辅助手段，尤其对肿瘤术后局部复发的防治具有一定疗的一个重要辅助手段，尤其对肿瘤术后局部复发的防治具有一定的作用。直肠癌位于盆腔内，一旦癌肿穿透肠壁、侵入直肠周围组的作用。直肠癌位于盆腔内，一旦癌肿穿透肠壁、侵入直肠周围组织，单纯依靠手术切除无法达到根治的目的，放射治疗则是惟一有织，单纯依靠手术切除无法达到根治的目的，放射治疗则是惟一有助手术清除这些沉积在盆腔内癌细胞的有效措施。作为辅助治疗，助手术清除这些沉积在盆腔内癌细胞
18、的有效措施。作为辅助治疗，放疗的作用在于杀灭癌细胞或降低癌细胞的活力。放疗的作用在于杀灭癌细胞或降低癌细胞的活力。治疗 放射治疗放射治疗 放疗的分类放疗的分类 根据临床上放疗应用的时间和方式不同，辅助放疗可分为术前、根据临床上放疗应用的时间和方式不同，辅助放疗可分为术前、术后、术中和夹心外放疗以及腔内放疗等。放疗可以使：肿瘤缩术后、术中和夹心外放疗以及腔内放疗等。放疗可以使：肿瘤缩小，提高手术切除率；降低癌细胞活性，减少经淋巴及血运转移；小，提高手术切除率；降低癌细胞活性，减少经淋巴及血运转移；减少局部复发率，从而提高远期疗效。但由于癌细胞对放射线的减少局部复发率，从而提高远期疗效。但由于癌细
19、胞对放射线的敏感性与局部组织的血氧供量呈正相关，故术前放疗较术后放疗效敏感性与局部组织的血氧供量呈正相关，故术前放疗较术后放疗效果好。果好。治疗 放射治疗放射治疗 放疗的分类放疗的分类木前放疗：木前放疗：应用直线加速器外照射，每天照射应用直线加速器外照射，每天照射2-2.5Gy，共照射，共照射30-40Gy放疗结束，休息放疗结束，休息3-4周后手术。术前放疗剂量不应过大，术前放周后手术。术前放疗剂量不应过大，术前放疗多在疗多在40Gy以内。除早期及广泛转移的直肠癌外，原则上都应行术以内。除早期及广泛转移的直肠癌外，原则上都应行术前放疗。尤其对下列患者更有价值：肿瘤恶性程度较高的病例，前放疗。尤
20、其对下列患者更有价值：肿瘤恶性程度较高的病例，如未分化癌；如未分化癌；Dukes B、C期癌；肿瘤巨大较固定。期癌；肿瘤巨大较固定。术中放疗：术中放疗：适用于位置较深的小癌灶或术中疑有癌残留的部位。适用于位置较深的小癌灶或术中疑有癌残留的部位。术中单次放射剂量为术中单次放射剂量为15-25Gy其放疗效果优于外照射。因其肿瘤负其放疗效果优于外照射。因其肿瘤负荷小，目标明确，小肠及其他内脏得到保护免于照射。术中放疗荷小，目标明确，小肠及其他内脏得到保护免于照射。术中放疗+外外照射可以明显提高疗效。照射可以明显提高疗效。治疗放射治疗放射治疗放疗的分类放疗的分类术后放疗：术后放疗：适用适用Dukes
21、B、C期癌患者。肿瘤切除术后负荷小期癌患者。肿瘤切除术后负荷小,放疗作用相放疗作用相对提高，并且对术中疑有癌残留的部位放置银夹作标记，照射目标更明确。对提高，并且对术中疑有癌残留的部位放置银夹作标记，照射目标更明确。放疗方法及剂量同术前放疗。但总剂量一般不超过放疗方法及剂量同术前放疗。但总剂量一般不超过70Gy。夹心疗法：夹心疗法：直肠癌的术前放疗直肠癌的术前放疗+手术手术+术后放疗称夹心疗法，也称为术后放疗称夹心疗法，也称为“三三明治明治”疗法，由于手术前后都得到辅助性的放射治疗，故其疗效较好。疗法，由于手术前后都得到辅助性的放射治疗，故其疗效较好。 直肠癌不能手术患者的放疗：直肠癌不能手术
22、患者的放疗：晚期直肠癌不能手术切除者，应用晚期直肠癌不能手术切除者，应用放射治疗，多数可以达到缓解症状的目的，尤其对缓解疼痛有较好作用。放射治疗，多数可以达到缓解症状的目的，尤其对缓解疼痛有较好作用。治疗化学药物治疗：化学药物治疗：基本同结肠癌的化疗。基本同结肠癌的化疗。治疗 中医治疗中医治疗 辨证论治辨证论治 肠道湿热证肠道湿热证治法：清利肠道湿热。治法：清利肠道湿热。主方：清肠饮加减。主方：清肠饮加减。常用药：当归、地榆、薏苡仁、黄芩、银花、甘草、玄参、麦冬等。常用药：当归、地榆、薏苡仁、黄芩、银花、甘草、玄参、麦冬等。 肠道瘀滞证肠道瘀滞证治法：行气化瘀，解毒散结。治法：行气化瘀，解毒散
23、结。主方：膈下逐瘀汤加减。主方：膈下逐瘀汤加减。常用药：川芎、丹皮、赤芍、乌药、延胡索、甘草、桃仁、红花、香附、常用药：川芎、丹皮、赤芍、乌药、延胡索、甘草、桃仁、红花、香附、枳壳、当归、五灵脂等。枳壳、当归、五灵脂等。治疗 中医治疗中医治疗 辨证论治辨证论治 脾肾阳虚证脾肾阳虚证治法：温补肾阳。治法：温补肾阳。主方：附子理中汤合四神丸加减。主方：附子理中汤合四神丸加减。常用药：附子、人参、白术、炮姜、甘草、肉豆蔻、补骨脂、五味子、吴茱萸、大常用药：附子、人参、白术、炮姜、甘草、肉豆蔻、补骨脂、五味子、吴茱萸、大枣等。枣等。气血两虚证气血两虚证治法补气益血，扶正祛毒。治法补气益血，扶正祛毒。主
24、方：八珍汤加减。主方：八珍汤加减。常用药：人参、白术、茯苓、甘草、当归、白芍、熟地、川芎等。常用药：人参、白术、茯苓、甘草、当归、白芍、熟地、川芎等。治疗 中医治疗中医治疗 辨证论治辨证论治 肝肾阴虚证肝肾阴虚证治法：滋补肝肾，清泻肠热。治法：滋补肝肾，清泻肠热。方药：知柏地黄汤合清肠饮加减。方药：知柏地黄汤合清肠饮加减。常用药知母、黄柏、熟地、山药、山茱萸、泽泻、丹皮、当归、地常用药知母、黄柏、熟地、山药、山茱萸、泽泻、丹皮、当归、地榆、薏苡仁、黄芩、银花、甘草、玄参、麦冬、茯苓等。榆、薏苡仁、黄芩、银花、甘草、玄参、麦冬、茯苓等。治疗 中医治疗中医治疗中成药治疗：中成药治疗：基本同结肠癌的中成药治疗。基本同结肠癌的中成药治疗。 外治疗法：外治疗法：基本同结肠癌的外治疗法。基本同结肠癌的外治疗法。 其他疗法：其他疗法：基本同结肠癌德其他疗法。基本同结肠癌德其他疗法。术后随诊：术后随诊：基本同结肠癌的术后随诊。基本同结肠癌的术后随诊。预防与调护：预防与调护：基本同同结肠癌的预防与调护。基本同同结肠癌的预防与调护。
