1、“” 普通高等教育普通高等教育“十五十五”国家级规划教国家级规划教材材 新世纪新世纪全国高等中医药院校规划教材 “”第二章第二章 问问 诊诊问 诊现在症主要内容一般情况个人生活史既往史现病史主诉寒热汗经带二便饮食口味睡眠耳目头身胸腹疼痛家族史意义与方法意义与方法2016“”意义意义: : 病史病史、患者的自觉症状等病情资料，需问诊、患者的自觉症状等病情资料，需问诊才能获得。故问诊是了解病情，诊察疾病的重要才能获得。故问诊是了解病情，诊察疾病的重要方法，在四诊中占有重要的地位。方法，在四诊中占有重要的地位。 环境要安静适宜、态度要严肃和蔼、不用医环境要安静适宜、态度要严肃和蔼、不用医学术语询问、
2、避免资料片面失真、重视主诉的询学术语询问、避免资料片面失真、重视主诉的询问。问。第一节 问诊的意义及方法方法“”“”获取基本信息 假定诊断 获取诊断信息 评估假定诊断 通常临床医生根据就诊主要症状的类型作出几个基础假定，接下来的问题是寻找支持或修订这些假定的证据，然后评估该假定诊断。有经验的临床医师可能要在假定诊断与评估间经历几个循环 重点问诊:是在已进行过全面系统问诊训练的基础上，需进一步深入学习和实践的问诊方法。他要求对就诊的一个或几个重点问题作详尽的问诊。重点问诊的模式常用假定诊断模型。 “”第二节第二节 问诊的内容问诊的内容姓名、性别、年龄、民族、籍贯、出生地、婚姻、通姓名、性别、年龄
3、、民族、籍贯、出生地、婚姻、通讯地址（电话号码）、工作单位、职业、入院日期、讯地址（电话号码）、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。若病史陈述者记录日期、病史陈述者及可靠程度等。若病史陈述者不是本人，则应注明与患者的关系不是本人，则应注明与患者的关系 主诉主诉现病史现病史既往史既往史个人生活个人生活史史家族史家族史一般情况一般情况“”1主诉的概念 主诉为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。确切的主诉常可初步反映病情轻重与缓急，并提供对某系统疾患的诊断线索。主诉应用一、二句话加以概括，并同时注明主诉自发生到就诊的时间，如咽痛、
4、高热2天，畏寒、发热、咳嗽、右胸痛3天，活动后心慌气短2年，下肢水肿2周余。2主诉三要素 疾病部位、病变性质与自发病至就诊的时间（部位、性质、时间）称为主诉三要素。3记录主诉的要求 记录主诉要简明，要有显著的意向性，应尽可能用病人自己描述的症状，而不是医生对患者的诊断用语，如患糖尿病1年或心脏病2年，而应记录多饮、多食、多尿、消瘦1年或心悸、气短2年等。“”1.起病情况与患病时间 每种疾病的起病或发作都有各自的特点，详细询问起病情况对诊断疾病具有重要的鉴别作用。有的疾病起病急骤，如脑栓塞、急性心绞痛和急性胃肠穿孔等；有的疾病则起病缓慢，如肺结核、肿瘤、风湿性心瓣膜病等。疾病的起病常与某些因素有
5、关，如脑血栓形成常发生于睡眠时；脑出血、高血压危象常发生于激动或紧张状态时。2.诊治经过 患者于本次就诊前已经接受过其他医疗单位诊治时，则应询问已经接受过何种诊断措施及其结果；若已进行治疗则应问明使用过的药物名称、剂量、时间和疗效，为本次诊治疾病提供参考。但不可以盲目地用既往的诊断代替自己的诊断。“”1.社会经历: 包括出生地、居住地区和居留时间（尤其是疫源地和地方病流行区）、受教育程度、经济生活和业余爱好等。l职业及工作条件: 包括工种、劳动环境、对工业毒物的接触情况及时间。l冶游史: 有无不洁性交，有否患过淋病性尿道炎、尖锐湿疣、下疳等。(爱滋病) 2.精神情志4.婚姻生育5.小儿出生前后
6、情况3.饮食起居饮食的规律与质量。烟酒嗜好时间与摄入量，以及其 他异嗜物和麻醉药品、毒品等 “”第三节 问现在症发热感觉发热感觉病人体温升高体温正常,病人全身或局部有发热的感觉寒热的含义:寒病人自觉病人自觉怕冷感觉怕冷感觉恶寒恶寒: :病人有怕冷的感觉,虽缚加衣被近火取暖仍不能解其寒畏寒畏寒: :病人有寒冷的感觉,但缚加衣 被 近 火 取 暖 能 解 其 寒恶风恶风: :病人遇风则冷,避之可缓者寒战:恶寒而战栗“”寒热形成的机理寒热形成的机理寒感受寒邪阳虚生外寒畏寒阴盛则寒恶寒寒为阴邪热感受热邪阴虚生内热阳盛则热发热热为阳邪辨别病邪性质和机体阴阳胜衰的重要依据一、问寒热“”一、问寒热一、问寒热
7、临床常见临床常见寒热症状寒热症状恶寒发热但寒不热但热不寒寒热往来恶寒重发热轻发热轻而恶风发热重恶寒轻新病恶寒久病恶寒壮热潮热微热寒热往来无定时寒热往来有定时“”恶寒重发热轻-表寒证(感寒)【分型】【意义】见于外感表证。【概念】病人自觉寒冷同时伴体温升高恶寒发热【形成机理】肌表腠理闭塞卫阳不得宣泄恶寒发热卫阳被遏肌表失煦发热轻而恶风-太阳中风证(感风邪)发热重恶寒轻-表热证(外感热邪 )“” 决定外感表证的寒热轻重的因素决定外感表证的寒热轻重的因素 1.感受病邪的性质 2.感邪的轻重 3.邪正的盛衰 一般情况,感邪轻,则寒热俱轻;感邪重, 则寒热俱重;邪正俱盛,则寒热俱重;邪盛正衰,则 恶寒重而
8、发热轻。恶寒与发热并见是诊断表证的重要依据,特别是恶寒一症,尤为诊断表证所必须 伤寒论第3条说: “太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒”,指恶寒是发热的前奏,外邪侵袭肌表,无论自觉发热与否,恶寒为必有之症 “有一份恶寒就有一份表证” 。但是有的里热证也可表现为恶寒发热，如：疮疡、瘟疫等。“”【概念】病人只感觉怕冷，不觉发热的症状。病人经常自觉怕冷，但加衣被或近火取暖，可以缓解。但 寒不 热感受寒邪较 重,阳气被遏,皮毛失煦（新病恶寒）里实寒证阳气虚衰,形体失于温煦（久病畏寒）里寒证里虚寒证【形成机理】：根据发病的缓急和有关兼症，分为以下两型： “”经常怕冷,四肢凉,得温可缓的症状。因阳气虚衰,
9、形体失于温煦所致。突然感觉怕冷,且体温不高的症状。主要见于里实寒证【某些风寒表证在发病初期,亦可只出现，但这种怕冷感常是发热的前奏,随着病情的发展,病人很快会体温升高,呈现出恶寒发热的状态。】“”但热不寒概念：病人只发热，不觉寒冷，或反恶热 分型壮热：概念：高热(体温39以上)持续不退，不恶 寒反恶热 意义：里实热证，多见于外感温热病气分阶段 潮热微热 概念：轻度发热，热势偏低，多在3738间 意义：常见于某些内伤病和温热病的后期 日晡潮热：日晡(下午3-5时)之时发热明显，或热势更甚，又称阳明潮热(见于胃肠燥热内结) 湿温潮热：身热不扬(即肌肤初扪之不觉很热，扪之稍久 即感灼手)，午后热甚(
10、见于湿温病) 补充讲解 阴虚潮热：午后或入夜低热，有热自骨内向外蒸发的感觉(见于阴虚证)； 概念：发热如潮汐之有定时，按时发热或按时热更甚 “”寒热往来概念：病人自觉恶寒与发热交替发作的症状。是正邪相争,互为进退的病理反映,为半表半里证寒热的特征。 分型发无定时发有定时意义：见于里寒证病机:外感病邪达半表半里阶段时，邪正相争，相持不下，邪胜则恶寒， 正 胜 则 发 热 ， 所 以 恶 寒 与 发 热交替发作。 发有定时，每日发作一次，或二、三日发作一次，并兼头痛剧烈、口渴、多汗等症意义:常见于疟疾病机:由于疟 邪侵入人体，伏藏于半表半里之间，入与阴争则寒，出与阳争则热。 “”阳气之热阴津汗孔汗
11、出蒸化司开合卫气【汗出机理示意图】汗是由阳气蒸化津液从玄府达于体表而成，汗是由津液所化。 无论外感内伤只要出现人体阴阳的盛衰或卫气开合失职，均可引起汗出异常。二 问汗“”有汗无汗局部出汗问 汗表里头汗半身汗手足心汗心胸汗 特殊出汗自汗盗汗战汗绝汗“”肌表不固玄府不密阳 气亏虚气虚证阳虚证自汗动则尢甚自汗：醒时经常出汗，活动尤甚的症 状。其病理机制如下：“”盗汗：睡则汗出,醒则汗止的症状。阴虚或气阴 两 虚内热加重蒸津外泄阳亢内热入睡卫阳由表入里肌表不固盗汗或盗汗自汗并见醒后卫阳由里出表阴虚或气阴两虚肌表得固内热减轻汗止病理机制：“”战汗：病人先恶寒战栗而后汗出的症状。 常见于温病或伤寒邪正剧烈
12、斗争阶 段。邪盛正馁邪伏不去正气来复正邪剧争汗出热退,脉静身凉提示邪去正复汗出身热不退,烦躁不安脉来急疾,提示邪盛正衰病情恶化向愈病理机制:“” 绝汗：在病情危重的情况下,出现大汗不止的症 状。常 是 亡 阴 或 亡 阳 的 表 现 , 又 称 为 脱 汗 。分以下两类冷汗淋漓如水,面色苍白,肢冷脉微者汗热而粘如油,躁扰烦渴,脉细数疾病情危重亡阳之汗,为阳气亡脱内热逼涸竭之阴津外泄亡阴之汗绝汗“”头汗：又称但头汗出。指汗出仅见于头部,或头颈部汗出量多的症状。 上焦热盛中焦湿热蕴结元气将脱阳气旺盛,热蒸于头迫津外泄蒸迫津上越津随阳泄虚阳上越饮食辛辣等但头汗出病理机制：“”半身汗：病人仅一侧身体汗
13、出的症状。 或左侧,或右侧,或见于上半身, 或见于下半身,但汗出常见于健侧,无汗的半身常是病变部位,多见于痿病、中风及截瘫病人。风痰痰瘀风湿阻滞经络营卫不能周流气血失和患侧无汗“”手足心汗：手足心汗出的症状。手足心微汗出,多为生理现象。若手足心汗出量多,则为病理性汗出。：阴经郁热熏蒸阳明燥热内结脾虚运化失常热蒸迫津外泄津液旁达四肢手足心汗病理机制：“”心胸汗：心胸部易出汗或汗出过多的症状。多见于虚证虚证。多见于以下两种类型伴心悸、失眠、腹胀、便溏伴心悸心烦失眠、腰膝酸软心脾两虚心肾不交“”三 问疼痛疼痛形成机理示意图 “问疼痛” 的要点： 性质、部位、程度、时间、喜恶疼痛因实致痛感受外邪气滞血
14、瘀 痰浊凝滞食滞虫积阻滞脏腑经络闭塞气机使气血运行不畅不通则痛因虚致痛气虚不足 阴精亏损脏腑经络失养不荣则痛气虚不足 “”（一）疼痛的性质【表1 】三 问疼痛性质特 点临床意义病变部位相关鉴别胀痛疼痛兼有胀感气滞胸胁脘腹头目胀痛,多因肝火上炎或肝阳上亢刺痛疼痛如针刺瘀血胸 胁 脘 腹部位刺痛冷痛疼痛有冷感喜暖寒凝（实）或阳虚腰 脊 脘 腹四肢关节灼痛疼痛有灼热感而喜凉多属于热证：火邪窜络阴虚火旺重痛疼痛兼有沉重感湿盛（湿邪阻滞经脉，气机不畅）头 部 四 肢腰 部 以 及全身头重痛亦可因肝阳上亢，气血上壅所致酸痛疼痛兼有酸软感湿邪侵袭肌肉关节，气血运行不畅“”性质特 点临床意义常见病变部位鉴别酸
15、痛疼痛兼有酸软感湿邪侵袭肌肉关节，气血运行不畅绞痛痛势剧烈，如刀绞割有形实邪阻闭或寒邪凝滞气机“真心痛”,结石引起的上腹痛，胃脘痛空痛疼痛兼有空虚感气血精髓亏虚常见于头部或小腹部等隐痛疼痛可忍，但绵绵不休多属虚证常见于头、胸、脘、腹等走窜痛疼痛部位游走不定气滞或风湿痹痛胸胁脘腹或四肢关节疼痛固定痛疼痛部位固定不移多因寒湿、湿热阻滞，或热壅血瘀胸胁脘腹四肢关节掣痛抽掣牵引作痛筋脉失养或阻滞不通多与肝病有关【表2 】“”部位病变所属脏腑经络病理机制头痛太阳经：头项强痛、头痛连及项背、颈项不利（麻黄、羌活）头 为 诸 阳之 会 ， 三阳 经 直 接上 行 头 面足 厥 阴 肝经 亦 上 通巅顶阳明经
16、：前额头痛，常连及眉棱骨（葛根、白芷）少阳经：太阳穴周围疼痛或偏头痛（柴胡、黄芩）厥 阴肝经：头顶痛常连及头角（川芎、吴茱萸）胸 痛心的病变心阳不振，心血瘀阻胸在上焦，内藏心肺痰湿阻滞，闭阻胸阳气阴两虚，心脉失养肺的病变肺阴虚、肺热、肺痈风热犯肺等三 问疼痛（二）疼痛的部位【表1 】“”部位病变所属脏腑经络病理机制胁痛肝胆经病变：肝气郁结 、肝胆湿热、肝 郁 化 火 、 气 滞 血 瘀 、 饮 停 胁下等肝胆居胁下胃脘痛胃的病变：胃瘀血、胃热、胃寒、食滞胃脘、肝气犯胃均可引发胃脘疼痛胃居中焦、肝气横逆犯胃腹痛大腹痛：脾胃病变寒、热、气、血、食、石、虫阻滞气机小腹痛：大肠、膀胱、胞宫等病，如湿热
17、下注、瘀血阻滞等少腹痛：多指小腹两侧之疼痛，多属肝经病变 ，如寒滞肝脉三 问疼痛（二）疼痛的部位【表2 】“”疼痛部位病变所属脏腑经络病理机制 腰痛肾的病变：如肾阴虚，肾阳虚；或肾虚，复受风、寒、湿热之邪及挫闪瘀血等腰为肾之府背痛背部有足太阳膀胱经、督脉所过，背痛常与上述经脉有关背痛不可俯者，多因督脉损伤背痛连项，常为风寒客于太阳经脉四肢痛多因风寒湿邪侵袭，或因湿热蕴结，阻滞气血，或脾胃虚损所致。四肢关节肌肉疼痛常见于痹症，多由风寒湿邪所致四肢酸软乏力，多为脾胃虚损独见足跟或膝疼痛者，多为肾虚周身痛头身、腰背、四肢均觉疼痛，虚实均可导致新病周身疼痛，多属实证久病周身疼痛，多属虚症，由气血亏虚，
18、经脉失养而致三 问疼痛（二）疼痛的部位【表3 】“”腹 痛 部位 性质 放射时间加重好转其他阑尾炎 脐周，然后右下腹 早期绞痛之后持续 46小时活动厌食恶心低热胆囊炎持续性痛右上腹 肩胛骨逐渐发病运动深呼吸厌食恶心呕吐发热肾结石侧腹部绞痛剧烈放射至同侧腹股沟突然发作 呕吐尿路综合征血尿胃肠炎 不定绞痛向周围放射4 - 6 小时发作进食恶心呕吐腹泻发热消 化性 溃疡上腹部剧痛烧灼样压迫性背部间歇性 食物抗酸剂恶心呕吐腹胀烧心胰腺炎上腹部多样性背部多样平卧前屈位恶心呕吐发热 肠梗阻不定绞痛 突发呕吐胆汁（高位）便秘“”胸痛位置性质放射时间加重减轻其他心绞痛胸骨后压榨性上臂，颈部，下颌1-10分钟劳
19、累休息，含化硝酸甘油喘息, 恶心，出汗心肌梗塞胸骨后压榨性上臂，颈部，下颌20分钟-几小时喘息,恶心，出汗，乏力动脉瘤前胸部撕裂样颈、背、腹部突然发作，持续性胸膜炎不定 尖锐不定呼吸咳嗽屏息或侧卧食管炎症或痉挛胸骨后烧灼样压榨样上肢颈部下颌背部不定饮食卧位 抗酸剂，硝酸甘油反流，吞咽困难胸壁痛不定 刺痛或钝痛几小时至几天运动局部压痛“”头痛位置性质起病病程加重减轻其他紧张双侧，前面或后面持续性疼痛或胀压感缓慢几小时至几天开车打字休息 焦虑或抑郁，颈痛偏头痛单侧或双侧搏动性快速几小时至几天饮 酒进 食噪音安静黑暗睡眠恶心、呕吐，视觉前驱症状Cluster单侧眼后无变化严重急骤1 - 2 小时饮酒
20、同侧鼻腔流涕撕裂样痛鼻窦炎眼或颊疼痛或胀压感缓慢每天咳嗽血管收缩剂动脉炎颞动脉浅面持续性或搏动性不定几周几个月脑膜炎弥漫性不定、严重快速不定肿瘤不定稳定性疼痛不定进展性咳 嗽用力“”头晕胸闷心悸其他:脘痞（pi）、腹胀、身重、麻木主要内容:“”（一 ）头晕【问头晕的要点】：注意询问引发或加重 头晕的因素及兼证。【概念】病人自觉头脑旋晕，轻者闭目自止，重者感觉自身或眼前景物旋转，不能站立的症状。【各类“头晕”的临床意义】：祥见下页“”临床表现病因病机证型头晕而胀，口苦，易怒、脉弦数肝火上炎，肝阳上亢，脑神被扰肝火上炎、肝阳上亢头晕面白，神疲乏力，舌淡脉弱者气血亏虚脑失充养气血亏虚，头晕而重，如物
21、缠裹，痰多苔腻者痰湿内阻，清阳不升痰湿内阻头晕耳鸣，腰酸遗精者肾虚精亏，髓海失养肾虚精亏外伤后头晕刺痛者瘀血阻滞，脑络不通瘀血阻滞各类头晕归类分析表“”（二）胸闷【概念】病人自觉胸部痞塞满闷的症状。【各类胸闷的表现和临床意义】见下表临床特征证 型临床意义胸闷，心悸气短心气虚或心阳不足胸闷与心、肺等脏气机不畅，肺失宣降，肺气壅滞有着密切的关系胸闷，咳喘痰多痰饮停肺胸闷，壮热，鼻翼煽动，热邪或痰热壅肺胸闷气喘，畏寒肢冷寒邪客肺胸闷气喘，少气不足以息肺气虚或肺肾气虚气管支气管异物，气胸，以及肝气郁结等，均可导致胸闷。“”（三）心悸 【问心悸的要点】心悸的轻重、特点及兼证。【临床意义】引起心悸的原因主
22、要有以下几种:心胆气虚，突受惊吓；胆郁痰扰，心神不安；心气、心阳亏虚，鼓动乏力；心阴、心血不足，心神失养；心脉痹阻，血行不畅；脾肾阳虚，水气凌心等。【概念】指病人自觉心跳不安的症状。心悸包括怔忡怔忡与惊惊悸悸，多是心与心神病变的反映。因受惊而致心悸，或心悸易惊者，谓之惊悸惊悸。无明显外界诱因，心跳剧烈，上至心胸,下至脐腹，悸动不安者，谓之怔忡怔忡。怔忡多由心悸发展而来，病情较心悸为重。“”【心悸与怔忡的比较鉴别】：见表（三）心悸 临床特征持续时间病情轻重联系心悸：心悸：病人自觉心跳不安,不能自主惊悸心悸而惊,恐惧不安多时发时止全身情况较好,病情较轻心悸包括怔忡与惊悸 , 怔 忡多由心悸发展而来
23、，病情较心悸为重怔忡( (chongchong) )心跳剧烈,自觉上至心胸,下至脐腹悸动不安持续时间较长全身情况较差“”主要有胁胀、脘痞（pi）、腹胀、身重、麻木。见下表【表1】病症临床特征临床意义胁胀一 侧 或 两侧 胁 部 胀满不舒 主 肝胆病1.胁胀易怒，脉弦，多因肝气郁结所致2.胁胀口苦，舌苔黄腻，多因肝胆湿热所致3.胁胀而肋间饱满，咳唾引痛，多因饮停胸胁所致 脘痞自 觉 胃 脘胀闷不舒 主 脾胃 病变嗳腐吞酸者，多为食积胃脘。食少，便溏者，多属脾胃气虚。饥不欲食，干呕，多为胃阴亏虚。纳呆呕恶，苔腻者，多为湿邪困脾。胃脘有振水声者，为饮邪停胃。腹胀自 觉 腹 部胀 满 痞 塞不 适 ，
24、 甚则 如 物 支撑 的 症 状 脾 胃或 胃肠 病证 腹胀喜按者，属虚证，多因脾胃虚弱，腐熟运化无力所致。腹胀拒按者，属实证，多因食积胃肠，或燥热结滞肠道，或肠道气机阻塞引起。（四）其他 “”病症临床特征临床意义身重自觉身体沉重 病变脏腑主要在于肺脾。身重，脘闷苔腻者，多因湿困脾阳，阻滞经络所致。身重，浮肿，系水湿泛溢肌肤所致。身重，嗜卧，疲乏者，多因脾气虚，不能运化精微布达四肢、肌肉所致。热病后期见身重乏力，多系邪热耗伤气阴，形体失养所致。麻木病人肌肤感觉减退，甚至消失 麻木可因气血亏虚、风寒入络、肝风内动、风痰阻络、痰湿或瘀血阻络，肌肤，筋脉失养所致。主要有胁胀、脘痞（pi）、腹胀、身重
25、、麻木。见下表【表2】（四）其他 “”五 问耳目耳鸣耳聋重听耳胀耳闭 实证:突发耳鸣，声大如雷，按之尤甚，或新起耳暴聋，肝胆火扰、肝阳上亢，或痰火壅结、气血瘀阻、风邪上袭，或药毒损伤耳窍等虚证:耳鸣渐起耳鸣，声细如蝉，按之可减，或耳渐失聪而听力减退者。肾精亏虚，或脾气亏虚，清阳不升，或肝阴、肝血不足，耳窍失养虚证：日久渐成者；常见于老年体弱者，多肾之精气亏虚，耳窍失荣实证：骤发重听；多痰浊上蒙，或风邪上袭耳窍耳胀、耳闭是同一疾病由轻变重的两个不同阶段。多因风邪侵袭，经气痞塞，或痰湿蕴结于耳，或邪毒滞留，气血瘀阻所致。耳胀耳闭（一）问耳“”（二）问目目痒实证：肝火上扰或风热上袭等虚证：血虚，目失
26、濡养（亦可见于实性目痒初起或剧痒渐愈，邪退正复之时。）目痛：一般痛剧者，多属实证；痛微者，多属虚证。见于：肝火上炎 风热上袭 阴虚火旺目眩虚证：气虚、血亏、阴精不足，目失所养实证或本虚标实证：眼花肝阳上亢、肝火上炎、肝阳化风及痰湿上蒙清窍目昏、雀盲、歧视：目昏、雀盲、歧视三者，皆为视力有不同程度减退的病变，有各自的特点，但其病因、病机基本相同，肝肾亏虚，精血不足，目失所养常见于年老、体弱或久病之人。“”六 问睡眠【概述】睡眠：是人体适应自然界昼夜节律性变化，维持机体阴阳平衡协调的重要生理活动。睡眠的情况与人体卫气的循行和阴阳的盛衰有着密切的关系。在正常情况下，卫气昼行于阳经，阳气盛则醒；夜行于
27、阴经，阴气盛则眠。即如灵枢口问所说: “ 阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽而阳气盛，则寤矣。”“”阳(肌表)阴(体内)卫气昼行于阳而夜行于阴由阳入阴则寐由阴入阳则醒睡眠于卫气运行关系图“”【问睡眠要点】长短、入睡的难易与程度、有无多梦等情况【问睡眠的意义】了解机体阴阳气血的盛衰，心神是否健旺安宁等。睡眠的异常主要有失眠失眠和嗜睡嗜睡。睡眠的异常主要有失眠和嗜睡。“”营血亏虚，或阴虚火旺，心神失养，或心胆气虚，心神不安所致者，其证属虚。火邪、痰热内扰心神，心神不安，或食积胃脘所致者，其证属实。概念：指病人经常不易入睡，或睡而易醒，难以复睡，或时时惊醒，睡不安宁，甚至彻夜不眠的症状。又称为不寐或不得
28、眠。病机：机体阴阳平衡失调，阴虚阳盛，阳不入阴，神不守舍失眠“”病机：嗜睡多因机体阴阳平衡失调，阳虚阴盛或痰湿内盛所致。嗜睡概念：病人精神疲倦，睡意很浓，经常不自主地入睡的症状。亦称多寐、多眠睡。困倦嗜睡，胸闷肢困多是痰湿困脾，清阳不升所致。饭后困倦嗜睡，纳呆腹胀多因脾失健运，清阳不升，脑失所养引起。精神极度疲惫，神识朦胧，肢冷脉微者多因心肾阳虚，神失温养所致。大病之后，神疲嗜睡正气未复的表现。伴轻度意识障碍，叫醒后不能正确回答问题邪闭心神所致。常是昏睡、昏迷的前期表现。与前面几种不同，前面的都神志正常。 “”昏睡：病中日夜沉睡，虽能唤醒，但神识朦胧，答非所问，偶能对答，后旋即复睡。为昏迷之先
29、兆。即意识昏迷。昏迷：神识昏瞀，不省人事。或昏睡不醒，呼之不应，对外界刺激无何反应。如中风、高热之昏睡。 嗜睡与昏睡、昏迷不同，后者难以呼醒，强行唤醒而仍神志模糊，甚至呼之不醒。 比较“”七 问饮食 与口味【要点】主要是询问口渴与饮水、食欲与食量以及口中气味等情况。【意义】可以反应津液的盈亏、脾胃运化情况，也可以反映疾病的寒热虚实性质。【内容】口渴与饮水食欲与食量口味(一)口渴与饮水：口渴即口中干渴的感觉。饮水是指实际饮水量的多少。口渴与饮水的异常，主要：反映体内津液的盈亏和输布情况，以及证候的寒热虚实。 祥见下表：“”口渴与饮水口渴欲饮口不渴饮寒证湿证津液未伤明显燥热的病证口渴咽干，鼻干唇燥
30、，发于秋季燥邪伤津口干微渴，发热，脉浮数温热病初期大渴喜冷饮，壮热，大汗出里热炽盛严重腹泻，或汗、吐、下及利尿太过渴不多饮兼身热不扬心中烦闷苔黄腻营分证湿热证渴不多饮兼身热夜甚心烦不寐舌红绛口渴咽干夜间尤甚额赤盗汗，五心烦热阴虚津亏津液受损渴喜热饮量不多或水入即吐痰饮内停口干但欲漱水不欲咽兼面色黧黑或肌肤甲错者瘀血内阻输布障碍邪热耗伤阴津，蒸腾营阴上乘“”(二)食欲与食量【概念】【概念】食欲食欲即对进食的要求和进食的欣快感觉。食量食量是指进食的实际数量。【意义】询问病人的食欲与食量情况，对了解脾胃功能的强弱，判断疾病的轻重和预后有重要的意义。【主要内容】：l食欲下降l食欲亢进l嗜食异物祥见下表
31、：“”食欲下降厌食：指厌恶食物，甚至恶闻食臭的症状或称恶食。 不欲食：不想进食或食之无欣快感，食量减少 食欲减退纳少：进食量减少，常由不欲食发展二而来。 纳呆：无饥饿感和进食要求，甚至恶食食欲亢进消谷善饥：指病人食欲过于旺盛，进食量多，但食后不久即感饥饿的症状。亦称多食易饥。 饥不欲食:指病人虽然有饥饿的感觉，但不想进食，勉强进食，量亦很少的症状。偏嗜食异物：指嗜食生米、泥土等的症状。多见于小儿虫积。妇女妊娠期间，偏食酸辣等食物，为生理现象。食欲与食量常见食欲与食量异常的含义比较图食量变化渐复：食欲渐复，食量渐增，病情向愈 渐退：食量渐减，是脾胃功能渐衰之兆，加重。“除中”：若危重病人，本来毫
32、无食欲，突然索食，食量大增，称为 “除中” “”病症临床表现临床意义食欲减退久病兼面色萎黄，食后腹胀，疲倦脾胃虚弱腐熟运化无力纳呆少食脘闷腹胀头身困重苔腻脉濡湿邪困脾，运化机能障碍纳呆少食，脘腹胀闷，嗳腐食臭者，食滞胃脘，腐熟不及厌食肮腹胀痛，暧腐食臭，舌苔厚腻食滞胃脘，腐熟不及厌油腻脘闷呕恶便溏不爽肢体困重者湿热蕴脾，运化机能障碍厌食油腻，胁胁灼热胀痛，口苦泛恶者肝胆湿热肝失疏泄脾失健运孕妇厌食，多是妊娠反应，一般属生理现象。若厌食兼严重恶心呕吐者，为妊娠恶阻。妊娠后冲脉之气上逆，影响胃之和降消谷善饥兼多饮多尿，形体消瘦，多见于消渴病胃火炽盛，腐熟太过兼大便清泻者胃强脾弱饥不欲食兼脘痞，干呕
33、呃逆属胃阴虚证（蛔虫内扰）嗜食异物正常人由于地域或生活习惯的不同，亦常有饮食的偏嗜，一般不会引起疾病。但若偏嗜太过，亦可能诱发或导致疾病。如偏嗜肥甘，易生痰湿；过食辛辣，易致火盛；偏嗜生冷，易伤脾胃等。“”(三)口味1.口淡：多见于脾胃虚弱、寒湿中阻及寒邪犯 胃。2.口甜：多因湿热蕴结于脾。 口甜少食、神疲乏力，多属脾气亏虚。3.口粘腻：常见痰热内盛、湿热中阻及寒湿困脾。4.口酸：多见于伤食、肝胃郁热等。5.口苦：多见于心火上炎或肝胆火热之证。6.口涩：为燥热伤津，或脏腑热盛，气火上逆7.口咸：多认为是肾病及寒水上泛“”八 问二便【意义】：直接了解消化功能和水液的盈亏与代谢情况； 判断疾病寒热
34、虚实的重要依据。 【内容纲要】大便便次异常：便秘、泄泻便质异常：完谷不化、溏结不调、脓血便、便血排便感异常：肛门灼热、里急后重、排便不爽、 大便失禁、肛门气坠小便尿次异常：小便频数、癃闭尿量异常：尿量增多、尿量减少排尿感异常：尿道涩痛、余淋不尽、小便失禁、 遗尿【询问要点】：二便的性状、颜色、气味、时间、便量、排便次数、排便时的感觉以及兼有症状等。“”（一）大便：健康人一般每日或隔日大便1次，排便通畅，成形不燥，多呈黄色，内无脓血粘液及未消化的食物。便次异常便秘:又称大便难大便难。指大便燥结，排便时间延长，便次减 少 ， 或 时 间 虽 不 延 长 但 排 便 困 难 的 症 状 。l胃肠积热
35、l阳虚寒凝l气血阴津亏损l腹内癥块阻结肠道燥化太过，肠失濡润，或推运无力，传导迟缓，气 机 阻 滞 而 成 便 秘 l外感风寒湿热疫毒之邪l饮食所伤，食物中毒l痨虫或寄生虫积于肠道l情志失调，肝气郁滞l久病脾肾阳气亏虚泄泻:又称腹泻腹泻。指大便次数增多，粪质稀薄不成形，甚至呈水样的症状。脾失健运，小肠不能分清别浊，大肠传导亢进，水湿下趋临床有暴泻与久泻之分，暴泻多实，久泄多虚。“”便质异常完谷不化:病久体弱者见之，多属脾虚、肾虚；新起者多为食滞胃肠。溏结不调:多因肝郁脾虚，肝脾不调所致。若大便先干后稀，多属脾虚。脓血便:多见于痢疾和肠癌。常因湿热疫毒等邪，积滞交阻肠道，肠络受损所致。便血:脾胃
36、虚弱，气不统血、胃肠积热、湿热蕴结、气血瘀滞等 远血：血色暗红或紫黑，或大便色黑如柏油状者。多见于胃脘等部位出血。 近血：便血鲜红，血附在大便表面或于 排便前后滴出者多见于内痔、肛裂、息肉痔及锁肛痔直肠癌等肛门部病变。“”排便感异常肛门灼热:大肠湿热，或热结旁流，热迫直肠里急后重:指便前腹痛，急迫欲便，便时窘迫不畅，肛门重坠，便意频数的症状。常见于湿热痢疾。湿热内阻，肠道气滞排便不爽:指排便不通畅，有涩滞难尽之感的症状。l泻下如黄糜而粘滞不爽者湿热蕴结大肠腹痛欲便l而排出不爽，抑郁易怒者肝郁脾虚，肠道气滞腹l泻不爽，大便酸腐臭秽者食积化腐，气机不畅大便失禁:指大便不能随意控制，滑出不禁，甚至便
37、出而不自知的症状。常因督脉损伤，年老体衰，久病正虚，久泄不愈，脾虚气陷，肠道湿热瘀阻等，引起脾 肾虚损，脏门失约所致。肛门气坠:指脏门有下坠感觉的症状。脏门气坠常于劳 累或排便后加重，多因脾虚中气下陷所致，常见于久泄久病或体弱患者。“” 一般情况下，健康成人日间排尿35次，夜间排尿01次。一昼夜总尿量约10002000ml。尿量和尿次的多少受温度(气温、体温)、饮水、出汗和年龄等因素的影响。尿次异常小便频数:指排尿次数增多，时欲小便的症状。l新病小便频数，尿急、尿痛、小便短赤者， 多因湿热蕴结膀胱，热迫气滞所致，常见于淋病 类疾病；l久病小便频数，色清量多，夜间明显者，多因肾 阳虚或肾气不固，
38、膀胱失约所致，常见于老人及 神衰、久病肾虚等患者。癃闭:小便不畅，点滴而出为癃；小便不通，点滴不出为闭，合称癃闭。l实性癃闭多由瘀血、结石或湿热、败精阻滞、阴部手术等，使膀胱气化失司，尿路阻塞所 致。l虚性癃闭，多因久病或年老气虚、阳虚，肾之气化不利，开合失司所致。“”尿量异常尿量增多:指尿次、尿量皆明显超过正常量次的症状。l小便清长量多者，属虚寒证，因阳虚不能蒸化水液，水津直趋膀胱所致。l多尿、多饮而形体消瘦者，多为消渴，或为脑神病变，因燥热阴虚，肾阳偏亢，气化太过所致。尿量减少:指尿次、尿量皆明显少于正常量次的症状。常见于肾和膀胱的疾病、前阴疾病以及心脾疾病之中。l热盛伤津、腹泻伤津、汗吐
39、下伤津，小便化源不足l心阳衰竭及脾、肺、肾功能失常，气化不利，水液内停l湿热蕴结l尿路损伤、阻塞等，水道不利。“”排尿感异常尿道涩痛:指排尿时自觉尿道灼热疼痛，小便涩滞不畅的症状。湿热内蕴、热灼津伤、结石或瘀血阻塞、肝郁气 滞、阴虚火旺、中气下陷等所致。多见于各种淋病类疾病属于湿热下注，膀胱的癌病、痨病等亦可见尿 痛。余溺不尽:指小便之后仍有余 溺点滴不净的症状。小便失禁:指小便不能随意控 制自行溢出的症状。遗 尿:指成人或3岁以上小儿于睡眠 中经常不自主地排尿的症状。主要属肾气不固，膀胱失约“”【概述】正常情况：初潮（1315A），周期28天左右，经期35天，经量中等(一般50100ml),
40、绝经49A左右。因地域、气候、营养不同有异。经色正红无块，妊娠及授乳期停经，个别妇女终身不来月经，却有生育能力者为暗经。【询问要点】月经的周期、经期，月经的色、质、量及行经有无异常情况，必要时可询问末次月经日期，以及初潮或绝经年龄。1.经期异常 (1)月经先期：气虚、血热 (2)月经后期：血虚、阳虚，瘀痰寒气阻滞 (3)月经先后无定期：脾肾虚损，肝郁气滞血瘀2.经量异常 (1)月经过多：血热、气虚、瘀阻。 (2)月经过少: ：血瘀、痰湿、寒凝、血虚、肾精不足。 (3)崩漏：血热、瘀阻、脾肾气虚 (4)闭经：继发性闭经- 气滞血瘀、寒凝痰阻、阴 阳气血亏虚。原发性闭经应排除生殖器官疾病和发育障碍
41、。 九 问经带自学为主(一)月经“”3.经色、经质异常: 经色淡红质稀气虚、血虚经色深红质稠血热经色紫暗有块寒凝血瘀4.痛经:指在行经时，或行经前后，周期性出现小腹疼痛，或痛引腰骶，甚至剧痛难忍的症状。亦称经行腹痛。前 （一周） 经期 _（一周） 后 胀、剌、冷痛 隐痛 气滞、血瘀、寒凝、阳虚 气血两虚、肾精不足(二)带下 在正常情况下，妇女阴道内有少量无色、无臭的分泌物，谓之带下。若带下明显过多，淋漓不断，或色、质、气味异常，即为病理性带下。问带下，注意量、色、质、气味及兼症。因带下颜色不同，分：1白带：量多色白质稀无臭虚寒证（脾虚湿困、脾肾阳虚）2黄带：量多色黄质稠臭稠实热证（湿热下注）3赤白带：量多赤白相间质稠臭秽肝经郁热，湿毒蕴结，癌症。“”名词解释：主诉 恶寒 畏寒 发热 恶风 壮热 潮热 身热不扬 微热 头晕 心悸 自汗 盗汗 战汗 便秘 泄泻 里急后重 尿频 癃闭 崩漏 痛经 失眠 嗜睡 纳呆 消谷善饥问答题：1.疼痛之虚实如何鉴别？2.试述外感病恶寒发热的机理及其类型。3.何谓日晡潮热？并试述其机理。4.询问患者口渴与否有何临床意义？5.食欲与食量异常包括哪些方面？【复习思考】
