1、中医内科学心衰中医内科学心衰 第二章 心系病症第一节 心悸第二节 胸痹心痛第三节 心衰第四节 不寐学习目的 掌握心系病证的发病特点，以及心悸、胸痹心痛、心衰、不寐等病的概念、病因病机、诊断及鉴别诊断、辨证论治等。学习要点 心悸辨证要点，分证论治，惊悸与怔忡鉴别；胸痹心痛概念，治疗原则，分证论治，预防调护；心衰概念，与哮病鉴别，辨证要点，分证论治；不寐基本病机，分证论治。 心主血脉，又主神明，在体合脉，其华在面，开窍于舌，在液为汗，在志为喜，其经脉属心络小肠。心之本脏病多因情志所伤、禀赋不足、年老体虚、久病失养所致，证候特征主要表现为心脉血液运行障碍和情志思维活动异常。依据心的生理功能和病机变化
2、特点，临床上将心悸、胸痹心痛、心衰、不寐等归属为心系病证。 由于心为“君主之官”、“五脏六腑之大主”，故心系病证常可引起其他脏腑功能失调；同时，其他脏腑的病变，也可影响心的功能，临床上常相兼为病，如心脾两虚证、心肾不交证、心肾阳虚证、心肺气虚证、心肝血虚证等。心系疾病实证的治疗，宜损其有余，兼用重镇安神。心火亢盛者，宜清心安神；心脉痹阻者，宜化瘀通络；痰蒙心神者，宜涤痰开窍；痰火扰神者，宜泻火涤痰。虚性病证，当补其不足，兼以养心安神。心气虚、心阳虚者，宜益心气、温心阳；心血虚、心阴虚者，宜滋心阴，养心血；心阳暴脱者，回阳救逆。同时注意阴中求阳，阳中求阴；攻补兼施，脏腑兼顾。第三节 心衰概述【病
3、因病机】【诊断与鉴别诊断】【辨证论治】【预防调护】【结语】【临证要点】【名医经验】概述心衰的概念： 心衰是以心悸、气喘、肢体水肿为主症的一种病证。多继发于胸痹心痛、心悸、心痹等疾病，是各种心脏疾病的最终转归，亦见于其他脏腑疾病的危重阶段。早期表现为乏力，气短，动则气喘、心悸；继而喘陲加重，喘不得卧，尿少肢肿，腹胀纳呆。每因外感、劳倦和情志等因素使病情急剧加重，可发生猝死。心衰源流：内经无心衰病名，但有相关症状和病机的论述。汉代张仲景提出了与心衰有关的“心水”、“支饮”疾病的概念，其创制的真武汤、葶苈大枣泻肺汤等，至今仍是临床比较常用的方剂。西晋王叔和在脉经卷第三中首先提出“心衰”病名，并在治疗
4、上提出“固转孔穴，利其溲便，遂通水道，甘液下流，亭其阴阳，喘息则微，汗出正流。肝着其根，心气因起，阳行四肢，肺气亭亭，喘息则安”。明代景岳全书杂证谟怔忡惊恐认为“虚微者动亦微，虚甚者动亦甚”，治疗上“宜养气养精，滋培根本”，“宜节欲节劳，切戒酒色”。王清任强调用血府逐瘀汤治疗，医林改错卷上说：“心跳心忙，用归脾安神等方不效，用此方百发百中。”程文囿医述卷一引医参有“心主脉，爪甲不华，则心衰矣”的记载。唐容川在血证论怔忡亦说：“凡思虑过度及失血家去血过多者，乃有此虚证，否则多挟痰瘀，宜细辨之。”1997年10月由国家技术监督局发布的国家标准中医临床诊疗术语心系病类进一步规范了“心衰”的病名，明确
5、指出该病是“因心病日久，阳气虚衰，运行无力，或气滞血瘀心脉不畅，血瘀水停，以喘息心悸，不能平卧，咳吐痰涎，水肿少尿为主要表现的脱病类疾病”。西医学中急性和慢性心力衰竭，可参照本病进行辨证论治。知识链接； 王叔和脉经首先提出心衰病名 王叔和(201一280)，西晋著名医学家、当时太医令。他在中医史上作出了两大重要贡献，一是整理因战乱脱简的伤寒论，一是著述脉经。将古时三部九候诊脉法归纳整理，改作“独取寸口”诊断法。他首先在脉经中提出“心衰”的病名：“心衰则伏，肝微则沉，故令脉伏而沉。”认为阳气虚衰水停乃心衰的主要病机，脉沉伏是心衰脉象，并提出调其阴阳，利其小便的治法。此心衰概念、症状、病机与现代西
6、医学心力衰竭颇为一致。王叔和学术成就启示我们，学习中医，先要遵古、博古、习古以继承前学，方能知新、用新、创新理论以发扬医理。【病因病机】 心衰之病因，与外感风寒湿、风湿热、疫毒之邪，饮食不节，情志失调，劳逸失度，年老久病，禀赋异常等有关。由于气血阴阳虚衰，脏腑功能失调，心失所养，心血不运，导致气滞、痰阻、血瘀、水饮遏阻心之阳气而发生心衰。(一)病因 1外邪侵袭久居潮湿之地，风寒湿邪内侵，损伤经脉而为痹证，复迁延，内舍于心，则血瘀内阻，阻遏心阳，心气鼓动乏力，心脉痹阻而发病。或外感风湿热、疫毒之邪，内陷心包，损及于心，以致心之阴血耗伤，阳气衰竭。 2饮食不节饮食肥甘厚味，饮食过量，或饥饱无常，E
7、t久损伤脾胃，运化失司，聚湿生痰，痰浊上犯于心，心脉痹阻，遏阻心阳而发心衰。吸烟、酗酒，损伤肺胃，痰热内蕴，痹阻心脉，也可导致心衰。 3情志失调忧思恼怒，情志过极，心肝之气郁滞，血脉运行不畅，心之营运失常，发为心衰。4劳逸失度体劳过度，劳则气耗，损伤心气，推动无力；过逸少动，心之气内虚，血运瘀滞，心阳受遏，发为心衰。心脏病人在妊娠期间或分娩努力时易诱发本病。5年老久病年老体虚，或久患心悸、心痹、胸痹、真心痛、肺胀、眩晕、消渴等病，使肾之元阴元阳亏耗，阳虚则不能鼓舞心阳，阴虚则不能上济心火，心血失运，发为心衰。6禀赋异常母体在妊娠早期感染邪毒，胎儿心脏受损，易致先天性心脏病，血不循常道，日久可发
8、心衰。先天禀赋不足，精血虚于里，卫气弱于外，腠理失固，风寒湿热乘虚而入，反复感邪，诱发心衰。 (二)病机 基本病机为心之气血阴阳虚衰，脏腑功能失调，心失所养，心血不运，血脉瘀阻。病位在心，与肺、脾、肾、肝密切相关。肺为气之主，肾为气之根，心气虚可累及肺肾，肺失肃降；肾不纳气，又加重心气虚衰。脾阳不振，脾失健运，水饮内停，既可凌心犯肺，又能耗伤心气，使悸喘加重。心行血，肝藏血，心阳亏虚则心血瘀阻，肝失疏泄则藏血异常，瘀结胁下，形成瘕积。病理性质总属本虚标实，本虚为气血阴阳亏虚，标实指瘀血、痰浊、水饮、气滞。初期以气虚为主，逐步发展成气阴两虚，或一L,1；H亏虚，进而导致阴阳两虚，最终出现亡阴亡阳
9、，阴阳离决。瘀血、痰浊、水饮和气滞可以出现在心衰的各个时期，与气血阴阳虚损互为因果，直接影响心衰的形成、演变与预后。总之，心之阳气虚衰是其病理基础，血脉瘀滞为其中心环节。【诊断与鉴别诊断】(一)诊断 1心悸、气喘、水肿为本病的主要特征。 2早期表现气短心悸，或夜间突发惊悸喘咳，端坐后缓解。随着病情发展，心悸频发，动则喘甚，或持续端坐呼吸，不能平卧，咳嗽咯痰，或泡沫状血痰；水肿呈下垂性，以下肢为甚，甚则全身水肿。终末期出现胁痛，或胁下积块，面色苍白或青灰，肢冷，唇舌紫黯，脉虚数或微弱。常伴乏力、神疲、腹胀、纳呆、便溏。 3多有心悸、胸痹、真心痛、心痹、心瘅、肺胀、眩晕、消渴等病史，或继发于伤寒、
10、温病，也可见于一些危重疾病的终末期。以中老年人为多。感受外邪、饮食不节、劳倦过度、五志过极等可能导致心衰发作或加重。 BNP(B型脑利钠肽)或NTProBNP(N一末端原脑利钠肽)、心电图、动态心电图、超声心动图、x线胸片、冠状动脉造影、心脏ECT(核素心肌灌注显像)等有助于本病的诊断。(二)鉴别诊断 哮病为发作性痰鸣气喘疾患，多有伏痰夙根，复因外感、食物、花粉或情志等因素诱发。发时喉中哮鸣，呼吸困难，间歇期则如常人。【辨证论治】 (一)辨证要点 1辨标本虚实心衰属本虚标实之证，本虚以气虚为基础，或兼阴虚，或兼阳虚，终可至阴阳两虚；标实有痰浊、血瘀、水停、气滞，临证须当明辨，权衡轻重缓急。 2
11、明脏腑病位心衰以心为本，五脏相关。病在心则心悸怔忡，失眠多汗，气短乏力；累及肺则咳嗽咯痰，气逆喘促；累及脾则脘腹痞满，纳呆，大便异常；累及肝则胁痛黄疸；累及肾则尿少肢肿。 3分急性慢性急性心衰常有胸痹、心痹、心瘅等病史，多由静脉输液过快过量、劳累、七情过极、气候骤变、感冒、妊娠分娩等诱发。常见突发严重呼吸困难，喘促不能平卧，或咳出大量白色或粉红色泡沫样痰，面色苍白或青灰，汗出肢冷，躁扰不宁，或神昏，唇舌紫黯，脉虚数或微弱。如能正确、及时地进行救治，可以有效缓解症状。若处理不及时，可危及生命。慢性心衰由各种心脏病发展而来，起病缓慢，常见心悸、喘促，劳则加重，乏力、头晕、腹胀、尿少肢肿等症状及瘀血
12、舌象，多呈反复发作且进行性加重，终末期心衰预后不良。(二)治则治法 心衰多为虚实夹杂的病症，治疗原则首当权衡缓急，补虚泻实。根据邪正关系，或补或攻或攻补兼施。 治疗首当补益心气，温补心阳；养心为本，兼顾五脏。其次，活血化瘀法贯穿治疗全过程，常配合理气、化痰、利水、逐饮诸法。还要注意消除病因或诱因，坚持防治结合。(三)分证论治 1气虚血瘀 症状：心悸气短，神疲乏力，自汗，动则尤甚，甚则喘咳，面白或黯红，唇甲青紫，甚者颈脉青筋暴露，胁下积块。舌质紫黯或有瘀斑，脉沉细、涩或结代。 病机析要：心气不足，心失所养，心神不宁，则见心悸；心肺气虚，则气短，神疲乏力，甚则喘咳；气虚血瘀，血滞于脉，则见口唇青紫
13、，颈脉青筋暴露，胁下积块。 治法：益气活血化瘀。 方药：保元汤合桃红饮。 常用人参、黄芪益气强心；桂枝、甘草、生姜助阳益气；桃仁、红花、当归、川芎活血化瘀。 血瘀重者，加三七；心悸、自汗，加龙骨、牡蛎；喘咳、咯痰，加葶苈子、半夏；尿少肢肿，加茯苓、泽泻、车前子；胁痛积块，用膈下逐瘀汤加减。2气阴两虚 症状：心悸气短，体瘦乏力，心烦失眠，Vl干咽燥，小便短赤，甚则潮热盗汗，尿少肢肿；或面白无华，唇甲色淡。舌质黯红，少苔或无苔，脉细数或虚数。 病机析要：气阴两虚，心失所养，心神不宁，则心悸，心烦，失眠；心气虚，则气短，乏力；心阴亏虚，津液不足，则口干咽燥，小便短赤；阴虚内热，则潮热盗汗；肾气亏虚，
14、气化不行，则尿少肢肿。 治法：益气养阴活血。 方药：生脉散。 常用人参益气强心，麦冬、五味子滋阴养心安神；红花、川芎、赤芍、丹参活血化瘀。偏于心阴亏虚、虚烦不寐，加酸枣仁、夜交藤、西洋参；面白无华、唇甲色淡，气血两虚，合用当归补血汤。外感之后，邪毒侵心，损及气阴，合五味消毒饮，加黄芪；心动悸、脉结代者，用炙甘草汤。3阳虚水泛 症状：心悸，气短喘促，动则尤甚，或端坐不得卧，形寒肢冷，尿少肢肿，下肢尤甚，面色苍白或晦黯，口唇青紫。舌淡黯，苔白，脉沉弱或沉迟。 病机析要：心肾阳虚，则心悸，气短喘促，动则尤甚，端坐而不得卧；肾阳亏虚，失于温煦，则形寒肢冷；肾阳虚，开阖不利，不能化气行水，则尿少肢肿；面
15、色苍白或晦黯，口唇青紫为阳虚血瘀之象。 治法：温阳活血利水。 方药：真武汤。 常用熟附子、生姜、桂枝温通心肾；茯苓、白术健脾利水；泽泻、猪苓利水消肿；丹参、川芎、牛膝活血利水。 血瘀明显，水肿不退，加毛冬青、泽兰、益母草；喘促、尿少肢肿，心肾阳虚重者，用参附汤合五苓散。4痰饮阻肺 症状：心悸气急，喘促，不能平卧，痰多色白如泡，甚则泡沫状血痰，烦渴不欲饮，胸闷脘痞，肢肿，腹胀，甚则脐突，面唇青紫。舌质紫黯，舌苔白厚腻，脉弦滑或滑数。 病机析要：心肺气虚，脾肾俱病，水饮不化，壅阻于肺，则喘促气急，不能平卧；水饮内停，则肢肿，腹胀，烦渴不欲饮；痰阻血瘀，则咳泡沫状血痰、面青唇紫。 治法：化痰逐饮活血
16、。 方药：苓桂术甘汤合葶苈大枣泻肺汤。 常用桂枝温阳化气；茯苓、白术健脾渗湿；葶苈子、泽泻泻肺平喘、蠲饮利水；泽兰、益母草、牛膝活血利水；大枣、甘草益气和中。 痰郁化热，喘急痰黄难咯，舌红苔黄厚腻，脉弦滑数，宜清肺化痰，平喘止咳，改用清金化痰汤合千金苇茎汤；兼风寒束表，宜祛风散寒，温肺化饮，改用小青龙汤。5阴竭阳脱 症状：心悸喘憋不得卧，呼吸气促，张口抬肩，烦躁不安，大汗淋漓，四肢厥冷，颜面发绀，唇甲青紫，尿少或无尿。舌淡胖而紫，脉沉细欲绝或脉浮大无根。 病机析要：久患心疾，心阴枯竭，阳无依附，阴竭阳脱。心阳虚脱，则心悸喘憋不得卧，大汗淋漓，四肢厥冷；心气涣散，肺气不敛，则呼吸气促，张口抬肩；
17、阳气外脱，心液随之而泄，故见大汗淋漓，四肢厥冷。 治法：益气回阳固脱。 方药：参附注射液，四逆加人参汤。 常用人参益气，熟附子回阳救逆固脱，佐炙甘草、干姜鼓舞心阳。 当先用参附注射液急救。阴竭加山茱萸、麦冬敛阴固脱；喘甚，加五味子、蛤蚧纳气平喘；冷汗淋漓，加龙骨、牡蛎潜阳敛汗；四肢厥冷，脉细微而迟，用麻黄附子细辛汤加人参、黄芪。并宜采用中西医结合救治。知识拓展 心力衰竭现代理念 心力衰竭是一种症状性疾病，也是一种不断进展的疾病，与“心功能障碍”、“心功能不全”等不同，后两者只是病理生理学范围的定义或名称。AHAACC2009年成人心力衰竭诊疗指南把心衰分A、B、C、D四阶段。A阶段：仅有发生心
18、衰的危险因素，无心脏病变。B阶段：器质性心脏病，但无心衰症状(心功能I级)。C阶段：器质性心脏病并出现心衰症状(心功能、或部分级)。D阶段：顽固性心衰(心功能级)。临床治疗新理念实现两个转变，即从重视治疗转变到重视预防，从改善血流动力学状态转变到应用神经内分泌抑制剂如肾素一血管紧张素一醛固酮系统(RAAS)阻滞剂和交感神经系统阻断剂(13受体阻断剂。在预防上强调早期预防，早期干预。强调在阶段A和阶段B就应该积极采取措施。 目前肯定了6种药物对心衰治疗有益，其中RAAS阻滞剂(ACEl、ARB)、醛固酮受体拮抗剂和l3受体阻断剂经临床试验充分证实可降低全因病死率、心血管病死率与发病率。另外两种药
19、物利尿药和地高辛能改善心衰的症状，提高运动耐量和生活质量，且长期应用不会对病死率产生不良影响。近几年非药物治疗(ICD、CRT、CRTD等)对心衰患者临床治疗研究取得一定进展。 (黄峻心力衰竭治疗的现状和进展J岭南心血管病杂志，2010，16(4)：8588)【预防调护】 心衰是一种进展性临床综合征，重点在于预防。预防的根本措施是积极治疗原发疾病，如心痛、心悸、心痹、心瘅等，消除导致心衰的各种诱发因素。一旦进入终晚期，临床预后差，药物治疗效果不理想。 患者应合理休息，适当减少活动。对重度心衰应严格限制下床活动，体位以半卧位为宜。轻中度患者可进行适当的康复运动训练，鼓励并指导进行不加重心衰的日常
20、体力活动，以提高心脏代偿能力，改善生活质量。心衰患者应避免七情过极，注意精神调摄，避免不良刺激。饮食要清淡，避免膏粱厚味，暴饮暴食。 心衰若出现心悸，气喘，大汗淋漓，四肢厥冷，口唇发绀，脉微欲绝者，证属心阳欲脱之危重证候，宜中西医结合紧急救护。【结语】 心衰以心悸、气喘、水肿为临床特征，病位在心，五脏相关。可因外感或内伤损及心脏，也可能由于他脏之病变日久累及心所致。病机属本虚标实，气血阴阳亏虚为本，瘀血、痰浊、水饮和气滞为标。初期以气虚为主，多属心之阳气虚衰，或气阴两虚，多夹有瘀血。治疗当益气温阳，益气养阴，活血化瘀；若病J隋加重，气损及阳，心病及肾，则出现心肾阳虚，或阳虚水泛，或痰饮壅阻，治疗当温阳益气，活血利水，泻肺逐饮。活血化瘀法贯穿治疗全过程。急性心衰或心衰后期，大多阴阳两虚，甚者出现心阳欲脱之证，急当回阳救逆固脱，并用中西医结合救治。
