1、抗菌药物应用中的 药学服务杨泽民广东药学院临 床 药 学 教 研 室附属第一医院药学部2022-4-15广东药学院临床药学教研室 附属第一医院药学部2 专题讨论抗菌药物应用中的药学服务的意义 抗菌药物应用中药学服务的内容 开展抗菌药物应用药学服务对药师的基本素质要求2022-4-15广东药学院临床药学教研室 附属第一医院药学部3一.专题讨论抗菌药物应用的药学服务的意义 抗菌药物在我国医院的使用量名列首位，抗菌药物在我国医院的使用量名列首位，且不合理使用的频率最高、危害最大。且不合理使用的频率最高、危害最大。2022-4-15广东药学院临床药学教研室 附属第一医院药学部4 四十年代青霉素四十年代
2、青霉素G 青霉素酶（五十年青霉素酶（五十年代）；代）； 六十年代半合成青霉素、七十年代酰脲六十年代半合成青霉素、七十年代酰脲类青霉素推出，同时头孢类发展迅速，类青霉素推出，同时头孢类发展迅速， 广谱酶、头孢菌素酶；广谱酶、头孢菌素酶； 八十年代第三代头孢、单环类推出八十年代第三代头孢、单环类推出 超超广谱酶、金属酶；广谱酶、金属酶；2022-4-15广东药学院临床药学教研室 附属第一医院药学部5 八十年代末第四代头孢、九十年代氧头八十年代末第四代头孢、九十年代氧头孢烯类、碳青霉烯类、孢烯类、碳青霉烯类、 -内酰胺酶抑制内酰胺酶抑制剂剂 新的超广谱酶（包括碳青霉烯酶）、新的超广谱酶（包括碳青霉烯
3、酶）、金属酶。金属酶。 2022-4-15广东药学院临床药学教研室 附属第一医院药学部6 超级细菌的出现超级细菌的出现 条件致病菌、非致病菌成为致病菌或条条件致病菌、非致病菌成为致病菌或条件致病菌件致病菌2022-4-15广东药学院临床药学教研室 附属第一医院药学部7西方国家用药排序西方国家用药排序前前15位中抗菌药物仅位中抗菌药物仅占占02种种处方量仅占药品总量的处方量仅占药品总量的3 32525金额占药品总金额的金额占药品总金额的2 22121 中国处方药中国处方药 2003；12：21-25抗菌药物临床应用现状2022-4-15广东药学院临床药学教研室 附属第一医院药学部8抗菌药物临床应
4、用现状：据中国医药经济信息网据中国医药经济信息网2004年统计：年统计： 全身用的抗感染药占购药总额的全身用的抗感染药占购药总额的28.78%； 广州地区前广州地区前10位使用的药品中抗菌药物占了位使用的药品中抗菌药物占了5个；其排位为：个；其排位为：1、2、3、6、8（头孢哌酮（头孢哌酮/舒舒巴坦、左氧、头孢呋新、头孢曲松、头孢他巴坦、左氧、头孢呋新、头孢曲松、头孢他啶）。啶）。2022-4-15广东药学院临床药学教研室 附属第一医院药学部9抗菌药物临床应用现状 北京地区前北京地区前10位使用的药品中抗菌药物位使用的药品中抗菌药物占了占了4个；其排位为：个；其排位为：1、2、3、8（左氧、（
5、左氧、头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦、头孢呋新、头孢曲舒巴坦、头孢呋新、头孢曲松）。松）。2022-4-15广东药学院临床药学教研室 附属第一医院药学部10抗菌药物临床应用现状： 上海地区前上海地区前10位使用的药品中抗菌药物位使用的药品中抗菌药物也占了也占了5个；其排位为：个；其排位为：2、3、4、6、10（头孢他啶、头孢呋新、左氧、头孢曲（头孢他啶、头孢呋新、左氧、头孢曲松、头孢哌酮松、头孢哌酮/舒巴坦）。舒巴坦）。2022-4-15广东药学院临床药学教研室 附属第一医院药学部11抗菌药物临床应用现状据中国医药经济信息网据中国医药经济信息网2006年统计：年统计： 全身用的抗感染药仍占购药总额的
6、全身用的抗感染药仍占购药总额的24.22%（04年年28.78%），仍然占据首位，），仍然占据首位，分别比位居第二、第三位抗肿瘤和免疫分别比位居第二、第三位抗肿瘤和免疫调剂（调剂（16.54%）、心血管系统药物）、心血管系统药物（13.80%）高出）高出7.68%和和14.2%。2022-4-15广东药学院临床药学教研室 附属第一医院药学部12抗菌药物临床应用现状 0506年广东省医院管理年年广东省医院管理年25家医院清家医院清洁、清洁洁、清洁污染污染手术的病历手术的病历 285份，其中份，其中清洁手术清洁手术215215份，清洁份，清洁污染手术污染手术7070份，份，只有三份只有三份清洁手术
7、清洁手术病历符合病历符合指导原则指导原则外，其余均不符合。外，其余均不符合。2022-4-15广东药学院临床药学教研室 附属第一医院药学部13抗菌药物临床应用现状 07年医院管理年年医院管理年26家医院情况（清洁、家医院情况（清洁、清洁清洁污染手术病历污染手术病历248份）：份）： 清洁手术病历清洁手术病历 136 份，符合份，符合指导原则指导原则3份，基本符合份，基本符合7 份。份。 清洁清洁污染手术病历污染手术病历112 份，符合份，符合指导指导原则原则6份，基本符合份，基本符合 13 份。份。2022-4-15广东药学院临床药学教研室 附属第一医院药学部14抗菌药物临床应用现状 某患者男
8、某患者男 70岁岁 以腹痛待查、腹膜刺激征入院，入以腹痛待查、腹膜刺激征入院，入院时血中肌酐院时血中肌酐138mol/Lmol/L；入院十天行胃大部切除；入院十天行胃大部切除术。自入院当天起应用头孢呋辛术。自入院当天起应用头孢呋辛6.75克、依替米星克、依替米星0.5 QD 静滴共十五天。使用静滴共十五天。使用80%经肾排的呋辛，经肾排的呋辛，且将本该一日三到四次的药量一次给予并用到最大且将本该一日三到四次的药量一次给予并用到最大量、氨基糖苷类药物超过说明书推荐量并连用量、氨基糖苷类药物超过说明书推荐量并连用15天，天，期间不做肾功监测。到第十五天才期间不做肾功监测。到第十五天才再做肾功：再做
9、肾功： BUN32.4 mmolmol/L/L ，CR 1012 mol/Lmol/L 。2022-4-15广东药学院临床药学教研室 附属第一医院药学部15抗菌药物临床应用现状 一个肾绞痛患者住院，近院后即给予大一个肾绞痛患者住院，近院后即给予大剂量头孢菌素类和喹诺酮类药物。用药剂量头孢菌素类和喹诺酮类药物。用药第三天出现心慌、头晕、全身发软的现第三天出现心慌、头晕、全身发软的现象，患者要求减药还继续用，后出现头象，患者要求减药还继续用，后出现头晕头痛耳鸣等症状晕头痛耳鸣等症状。2022-4-15广东药学院临床药学教研室 附属第一医院药学部16抗菌药物临床应用现状： 80多岁老人先连续使用一个
10、半月依替米多岁老人先连续使用一个半月依替米星，再换丁胺卡那，导致肾功能衰竭。星，再换丁胺卡那，导致肾功能衰竭。2022-4-15广东药学院临床药学教研室 附属第一医院药学部17专题讨论抗菌药物应用的药学服务的意义 抗菌药物应用中的药学服务：既有药学抗菌药物应用中的药学服务：既有药学服务的共性，也有在抗菌药物应用这一服务的共性，也有在抗菌药物应用这一领域的特性。是药学服务的一个重要方领域的特性。是药学服务的一个重要方面。因而有必要专题讨论面。因而有必要专题讨论“抗菌药物的抗菌药物的应用的药学服务应用的药学服务”这一命题。这一命题。2022-4-15广东药学院临床药学教研室 附属第一医院药学部18
11、二.抗菌药物应用中药学服务的内容药学服务的概念：药学服务的概念： 药师应用药学专业知识向公众（包括医务人员、药师应用药学专业知识向公众（包括医务人员、患者及其家属）提供直接的、负责任的、与药患者及其家属）提供直接的、负责任的、与药物治疗有关的技术服务，以期提高药物治疗的物治疗有关的技术服务，以期提高药物治疗的安全性、依从性、有效性和经济性，实现改善安全性、依从性、有效性和经济性，实现改善和提高人类生活质量的目标。和提高人类生活质量的目标。2022-4-15广东药学院临床药学教研室 附属第一医院药学部19药学服务的主要内容1 1、一切以病人为中心，为患者提供主动、一切以病人为中心，为患者提供主动
12、、全程的服务；服务的结果和过程是促进病全程的服务；服务的结果和过程是促进病人合理、安全地使用药物人合理、安全地使用药物 。2022-4-15广东药学院临床药学教研室 附属第一医院药学部20药学服务的主要内容2 2、药师与医生、护士共同承担医疗责任，、药师与医生、护士共同承担医疗责任， 保证临床合理用药；保证临床合理用药；3、既为全社会所有使用药物的病人服务，、既为全社会所有使用药物的病人服务，又为整个社会国民健康教育服务又为整个社会国民健康教育服务 。2022-4-15广东药学院临床药学教研室 附属第一医院药学部21药学服务的具体内容1、提供用药咨询、提供用药咨询2、对患者进行合理用药宣传与指
13、导、对患者进行合理用药宣传与指导3、参加查房，参加药疗方案的讨论与制定；、参加查房，参加药疗方案的讨论与制定；4、对住院患者进行访视，随访用药的疗效与不、对住院患者进行访视，随访用药的疗效与不 良反应，根据用药后的反应提出调整方案，良反应，根据用药后的反应提出调整方案，对药物治疗的全过程进行监测；对药物治疗的全过程进行监测；2022-4-15广东药学院临床药学教研室 附属第一医院药学部22药学服务的具体内容5、药物评价与再评价（疗效、安全性、经、药物评价与再评价（疗效、安全性、经济性、易得性）济性、易得性）6、进行血药浓度测定及药动学咨询，设计、进行血药浓度测定及药动学咨询，设计个体化给药方案
14、；个体化给药方案；7、药品不良反应与药害事件监测与报告、药品不良反应与药害事件监测与报告8、药物经济学应用、药物经济学应用2022-4-15广东药学院临床药学教研室 附属第一医院药学部23药学服务的具体内容1、提供用药咨询、提供用药咨询 对医务人员提供咨询对医务人员提供咨询 对患者及其家属提供对患者及其家属提供 （注意保护患者的隐私）（注意保护患者的隐私）2022-4-15广东药学院临床药学教研室 附属第一医院药学部24 医护人员：医护人员： 有何品种？在患者特殊的病生理状态下有何品种？在患者特殊的病生理状态下有否更合适的品种？该药品在这组医嘱有否更合适的品种？该药品在这组医嘱中能否配伍等。中
15、能否配伍等。2022-4-15广东药学院临床药学教研室 附属第一医院药学部25 患者及其家属患者及其家属 如何用药？各种特殊病生理状态下能否如何用药？各种特殊病生理状态下能否使用使用?效果怎样？有哪些不良反应等。效果怎样？有哪些不良反应等。2022-4-15广东药学院临床药学教研室 附属第一医院药学部262022-4-15广东药学院临床药学教研室 附属第一医院药学部272022-4-15广东药学院临床药学教研室 附属第一医院药学部282022-4-15广东药学院临床药学教研室 附属第一医院药学部29药学服务的具体内容2.2.对患者进行合理用药宣传与指导对患者进行合理用药宣传与指导 体现自动性体
16、现自动性 抗菌药物的适用性宣传抗菌药物的适用性宣传 滥用抗菌药物对自身及社会的危害性宣传滥用抗菌药物对自身及社会的危害性宣传 抗菌药物是抗菌药物是“处方药处方药”的内涵宣传的内涵宣传 对患者如何正确使用抗菌药物进行指导对患者如何正确使用抗菌药物进行指导 对应用抗菌药物过程中可能出现不良反应如何应对进对应用抗菌药物过程中可能出现不良反应如何应对进行指导行指导2022-4-15广东药学院临床药学教研室 附属第一医院药学部30药学服务的具体内容3.参加药疗方案的讨论与制定参加药疗方案的讨论与制定 临床药师应当在医师正确诊断的前提下，根据临床药师应当在医师正确诊断的前提下，根据患者的病生理状况与药品的
17、特性，本着安全、患者的病生理状况与药品的特性，本着安全、有效、经济的原则，提出用药方案。有效、经济的原则，提出用药方案。 关注抗菌药物的构效关系、药动学特性、药效关注抗菌药物的构效关系、药动学特性、药效学特点、毒理学、药品不良反应学、药剂学、学特点、毒理学、药品不良反应学、药剂学、药物相互作用等药物相互作用等。2022-4-15广东药学院临床药学教研室 附属第一医院药学部31不合理使用抗菌药物的方案：不合理使用抗菌药物的方案： 糖代谢混乱、高龄患者、癫痫患者使用喹诺酮糖代谢混乱、高龄患者、癫痫患者使用喹诺酮类药物；类药物； 使用肌松剂的患者同时使用氨基糖苷类药物；使用肌松剂的患者同时使用氨基糖
18、苷类药物； 使用喹诺酮类药物伍用茶碱类不做茶碱血药浓使用喹诺酮类药物伍用茶碱类不做茶碱血药浓度监测度监测2022-4-15广东药学院临床药学教研室 附属第一医院药学部32不合理使用抗菌药物的方案：不合理使用抗菌药物的方案： 小儿重度地贫造血干细胞移植应用喹诺小儿重度地贫造血干细胞移植应用喹诺酮类药物预防；酮类药物预防； 颅脑外伤所致颅内感染使用亚胺培南颅脑外伤所致颅内感染使用亚胺培南/西西司他汀治疗；司他汀治疗；2022-4-15广东药学院临床药学教研室 附属第一医院药学部33 剖宫产预防用药方案：常规甲硝唑注射剖宫产预防用药方案：常规甲硝唑注射液宫腔内冲洗；液宫腔内冲洗； 外伤使用丁胺卡那霉
19、素溶液搽涂外伤使用丁胺卡那霉素溶液搽涂2022-4-15广东药学院临床药学教研室 附属第一医院药学部34 抗菌药物品种选择的前提：微生物敏感抗菌药物品种选择的前提：微生物敏感 抗菌药物作用的两个必备条件：浓度与抗菌药物作用的两个必备条件：浓度与作用时间；作用时间； 浓度依赖型不是不需要时间浓度依赖型不是不需要时间 时间依赖型不是不需要浓度时间依赖型不是不需要浓度2022-4-15广东药学院临床药学教研室 附属第一医院药学部35药学服务的具体内容4 4、对药物治疗的全过程进行监测、对药物治疗的全过程进行监测 对住院患者进行访视，了解患者用药的对住院患者进行访视，了解患者用药的依从性，随访用药的疗
20、效与不良反应并依从性，随访用药的疗效与不良反应并提出用药指导及监护建议，根据用药后提出用药指导及监护建议，根据用药后的反应提出调整方案的反应提出调整方案；2022-4-15广东药学院临床药学教研室 附属第一医院药学部36 如：对使用含甲硫四氮唑基团的头孢菌素及硝如：对使用含甲硫四氮唑基团的头孢菌素及硝基咪唑类抗菌药物，提醒病人不要喝酒精饮料，基咪唑类抗菌药物，提醒病人不要喝酒精饮料，也不能与含乙醇溶剂的药物同用：如氢化可的也不能与含乙醇溶剂的药物同用：如氢化可的松注射剂、酏剂等。松注射剂、酏剂等。 对于使用喹诺酮类药物患者关注睡眠及血糖的对于使用喹诺酮类药物患者关注睡眠及血糖的改变；改变；20
21、22-4-15广东药学院临床药学教研室 附属第一医院药学部37药学服务的具体内容5、药物评价及再评价、药物评价及再评价 疗效、安全性、经济性、易得性疗效、安全性、经济性、易得性 如丁胺卡那霉素溶液如丁胺卡那霉素溶液 抗菌药物的评价与再评价还应当根据细菌耐药抗菌药物的评价与再评价还应当根据细菌耐药监测，提出策略性换药或停药的干预意见。监测，提出策略性换药或停药的干预意见。2022-4-15广东药学院临床药学教研室 附属第一医院药学部38药学服务的具体内容6、进行血药浓度测定及药动学咨询，设计、进行血药浓度测定及药动学咨询，设计个体化给药方案个体化给药方案 血药浓度测定是治疗药物的全过程监测血药浓
22、度测定是治疗药物的全过程监测中的一个环节；中的一个环节； 需要进行血药浓度监测的抗菌药物主要需要进行血药浓度监测的抗菌药物主要有：万古霉素、氨基糖苷类等有：万古霉素、氨基糖苷类等2022-4-15广东药学院临床药学教研室 附属第一医院药学部39药学服务的具体内容 非血管内给药：吸收、分布、代谢、排非血管内给药：吸收、分布、代谢、排泄泄 血管内给药：分布、代谢、排泄血管内给药：分布、代谢、排泄2022-4-15广东药学院临床药学教研室 附属第一医院药学部40药学服务的具体内容 肠道内感染：口服吸收要少；注射：胆肠道内感染：口服吸收要少；注射：胆道排出量多、肠液中浓度高。道排出量多、肠液中浓度高。
23、 两个案例：食物中毒、小儿腹泻两个案例：食物中毒、小儿腹泻2022-4-15广东药学院临床药学教研室 附属第一医院药学部41药学服务的具体内容 06年年4月，广州大学城发生月，广州大学城发生肠炎沙门氏菌肠炎沙门氏菌引起的食物中毒引起的食物中毒，波及学生数百人。治，波及学生数百人。治疗方案：氟罗沙星静脉滴注疗方案：氟罗沙星静脉滴注 不如诺氟沙星和倍氟沙星不如诺氟沙星和倍氟沙星2022-4-15广东药学院临床药学教研室 附属第一医院药学部42 小儿腹泻、肠炎：头孢替唑钠注射2022-4-15广东药学院临床药学教研室 附属第一医院药学部43药学服务的具体内容7、药品不良反应与药害事件监测与报告、药品
24、不良反应与药害事件监测与报告 凡是药品都有可能存在不良反应；凡是使用了药品，凡是药品都有可能存在不良反应；凡是使用了药品， 都有发生不良反应的可能。都有发生不良反应的可能。 大多数是不良事件或药害事件大多数是不良事件或药害事件 欣氟、肾绞痛、欣氟、肾绞痛、91岁肺部感染患者使用喹诺酮类药物岁肺部感染患者使用喹诺酮类药物致精神异常致精神异常2022-4-15广东药学院临床药学教研室 附属第一医院药学部44药学服务的具体内容 术前治疗或预防应用氨基糖苷类抗生素术前治疗或预防应用氨基糖苷类抗生素带来的神经肌肉阻滞带来的神经肌肉阻滞2022-4-15广东药学院临床药学教研室 附属第一医院药学部458、
25、药物经济学应用、药物经济学应用 提高药疗效益比提高药疗效益比2022-4-15广东药学院临床药学教研室 附属第一医院药学部46三.开展抗菌药物应用药学服务药师应具备的基本素质1、微生物学的基本知识、微生物学的基本知识 2、药学理论与知识、药学理论与知识 3、临床的基础知识、临床的基础知识4、清晰的身份定位、清晰的身份定位 5、良好的沟通能力、良好的沟通能力 2022-4-15广东药学院临床药学教研室 附属第一医院药学部47三.开展抗菌药物应用药学服务药师应具备的基本素质1.1.微生物学的基本知识：微生物学的基本知识： 微生物的分类、正常菌群、微生态平衡微生物的分类、正常菌群、微生态平衡与失衡、
26、细菌耐药的机理、药敏试验的与失衡、细菌耐药的机理、药敏试验的意义等；意义等；2022-4-15广东药学院临床药学教研室 附属第一医院药学部48三.开展抗菌药物应用药学服务药师应具备的基本素质2.2.过硬的药学理论与知识过硬的药学理论与知识： 抗菌药物的分类（传统分类、抗菌药物的分类（传统分类、PK/PD分分类、管理分类）、各类的特点（构效关系、类、管理分类）、各类的特点（构效关系、抗菌谱、耐酶特性、药动学特性、不良反抗菌谱、耐酶特性、药动学特性、不良反应的特点）、药物的相互作用、特殊人群应的特点）、药物的相互作用、特殊人群的抗菌药物应用原则与方法的抗菌药物应用原则与方法2022-4-15广东药
27、学院临床药学教研室 附属第一医院药学部49三.开展抗菌药物应用药学服务药师应具备的基本素质3.3.了解基本的临床知识了解基本的临床知识 基本术语、基本的病生理指标基本术语、基本的病生理指标 如：吸收热、白细胞升高的三个因素如：吸收热、白细胞升高的三个因素2022-4-15广东药学院临床药学教研室 附属第一医院药学部50三.开展抗菌药物应用药学服务药师应具备的基本素质4.4.清晰的身份定位：清晰的身份定位： 医疗团队的一员医疗团队的一员2022-4-15广东药学院临床药学教研室 附属第一医院药学部51三.开展抗菌药物应用药学服务药师应具备的基本素质5.5.良好的沟通能力良好的沟通能力： 自我形象的塑造（给人一种信任感）自我形象的塑造（给人一种信任感） 语言技巧（亲切感）语言技巧（亲切感）2022-4-15广东药学院临床药学教研室 附属第一医院药学部52 谢谢大家谢谢大家
