1、血液病病人的麻醉(Anesthesia for hemotopathy patient) 第三十章第三十章目的与要求目的与要求n熟悉贫血、凝血异常的评估与术前准备熟悉贫血、凝血异常的评估与术前准备n熟悉血液病人手术麻醉特点和围术期处理熟悉血液病人手术麻醉特点和围术期处理n熟悉围术期常用血制品与药物熟悉围术期常用血制品与药物n了解围术期出凝血功能监测了解围术期出凝血功能监测n血液病病人手术种类：血液病病人手术种类： 诊断血液病的手术：活检，淋巴瘤诊断血液病的手术：活检，淋巴瘤 治疗血液病的手术：脾功能亢进治疗血液病的手术：脾功能亢进 并发外科疾病的手术并发外科疾病的手术 可引起出凝血异常的手术：
2、肝脏手术，可引起出凝血异常的手术：肝脏手术，体外循环手术、大手术、大出血等体外循环手术、大手术、大出血等脾功能亢进脾功能亢进 脾切除脾切除第一节第一节 麻醉前评估和术前准备麻醉前评估和术前准备Assessment and treatment before anesthesian常见血液病的病因常见血液病的病因：红细胞疾病：贫血、红细胞增多症等红细胞疾病：贫血、红细胞增多症等白细胞疾病：白血病、恶性淋巴瘤、多发骨髓瘤白细胞疾病：白血病、恶性淋巴瘤、多发骨髓瘤出血性疾病：先天性凝血因子缺乏、后天获得性出血性疾病：先天性凝血因子缺乏、后天获得性凝血功能异常等凝血功能异常等一、贫血一、贫血n循环血液中
3、血红蛋白量、红细胞数和血细胞比容循环血液中血红蛋白量、红细胞数和血细胞比容低于正常的状态低于正常的状态缺铁性贫血；缺铁性贫血；巨幼细胞性贫血；巨幼细胞性贫血；再生障碍性贫血再生障碍性贫血二、凝血异常二、凝血异常n遗传性凝血异常：遗传性凝血异常： 血友病甲（血友病甲（因子缺乏因子缺乏）和乙（）和乙（因子缺因子缺乏乏) ) 血管性血友病（血管性血友病（vWvW因子基因缺陷）因子基因缺陷）n获得性凝血异常：获得性凝血异常： 维生素维生素K K依赖性凝血因子缺乏依赖性凝血因子缺乏 肝脏疾病的凝血异常肝脏疾病的凝血异常 病理性凝血抑制物的产生；如病理性凝血抑制物的产生；如因子抗体因子抗体等等n血小板异常
4、：血小板异常：数量减少、功能异常数量减少、功能异常n抗凝血酶缺陷或降低：抗凝血酶缺陷或降低：肝素抵抗肝素抵抗三、恶性血液病三、恶性血液病n包括白血病、恶性淋巴瘤、多发性骨髓瘤包括白血病、恶性淋巴瘤、多发性骨髓瘤 和恶性组织细胞病和恶性组织细胞病 急性淋巴细胞性白血病急性淋巴细胞性白血病 慢性淋巴细胞性白血病慢性淋巴细胞性白血病 霍奇金病和非霍奇金淋巴瘤霍奇金病和非霍奇金淋巴瘤多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤第二节第二节 术前准备及麻醉前用药术前准备及麻醉前用药Preparation and premedication一、术前准备一、术前准备1. 贫血贫血: : 针对病因针对病因, , 给予积极纠正给予
5、积极纠正2. 凝血异常凝血异常 血友病：术前充分补充凝血因子血友病：术前充分补充凝血因子，轻、中，轻、中度可用度可用DDAVP治疗治疗，替代疗法增加血浆替代疗法增加血浆、因子，包括新鲜血浆、新鲜血、冷沉淀、高因子，包括新鲜血浆、新鲜血、冷沉淀、高纯度浓缩和重组基因凝血因子纯度浓缩和重组基因凝血因子 血管性血友病：术前禁用阿司匹林、潘生丁、血管性血友病：术前禁用阿司匹林、潘生丁、消炎痛、保太松、前列腺素消炎痛、保太松、前列腺素E1，型对型对DDAVP有效，有效，型无效型无效，替代治疗可选择替代治疗可选择新新鲜血浆、新鲜血、冷沉淀、浓缩鲜血浆、新鲜血、冷沉淀、浓缩F F因子因子 获得性凝血异常：积
6、极治疗原发病，补充维获得性凝血异常：积极治疗原发病，补充维生素生素K，改善肝功能，明显出血者可输注改善肝功能，明显出血者可输注新鲜新鲜血浆、血小板或凝血酶原复合物等；肝病并发血浆、血小板或凝血酶原复合物等；肝病并发DIC禁用肝素；继发纤溶时可用抗纤溶制剂；禁用肝素；继发纤溶时可用抗纤溶制剂；获得性血小板病可用皮质激素或新鲜血浆、血获得性血小板病可用皮质激素或新鲜血浆、血小板小板 血小板异常所致止血异常血小板异常所致止血异常n原发性血小板减少用肾上腺皮质激素治疗，激素原发性血小板减少用肾上腺皮质激素治疗，激素无效可使用免疫抑制剂无效可使用免疫抑制剂n继发性血小板减少主要为治疗原发病继发性血小板减
7、少主要为治疗原发病n血栓性血小板减少用肾上腺皮质激素及抗血小板血栓性血小板减少用肾上腺皮质激素及抗血小板聚集药聚集药n血小板功能缺陷输注血小板血小板功能缺陷输注血小板3.3.恶性血液病恶性血液病 除非急诊必须手术治疗的疾病，一般不宜进行手除非急诊必须手术治疗的疾病，一般不宜进行手术，曾用皮质激素治疗者，术前继续使用，针对出术，曾用皮质激素治疗者，术前继续使用，针对出血、贫血、感染进行相应处理，输注红细胞、血小血、贫血、感染进行相应处理，输注红细胞、血小板使板使HB90g/L，血小板血小板50109/L，凝血障碍凝血障碍者可输注新鲜冰冻血浆、冷沉淀等者可输注新鲜冰冻血浆、冷沉淀等二、麻醉前用药二
8、、麻醉前用药 常规使用麻醉前用药，但避免皮下或肌内注射，常规使用麻醉前用药，但避免皮下或肌内注射，可采用口服或静脉注射，伴脑出血、全身情况差可采用口服或静脉注射，伴脑出血、全身情况差或严重出血者，避免使用吗啡或严重出血者，避免使用吗啡第三节第三节 血液病人的麻醉及围术期处理血液病人的麻醉及围术期处理Anesthesia and perioperatively management for hemotopathy patient 一、麻醉选择一、麻醉选择 1.麻醉方法的选择麻醉方法的选择 原则：凝血功能异常均不宜选择需穿刺的麻醉方法，原则：凝血功能异常均不宜选择需穿刺的麻醉方法，而应选择全麻而应
9、选择全麻 血液病人行神经阻滞操作时宜轻柔，避免反复穿刺；血液病人行神经阻滞操作时宜轻柔，避免反复穿刺； 全麻避免经鼻插管和暴力，困难时经纤支镜插管；全麻避免经鼻插管和暴力，困难时经纤支镜插管； 维生素维生素B12缺乏伴严重神经系统病变者禁忌椎管麻醉缺乏伴严重神经系统病变者禁忌椎管麻醉2.麻醉药物的选择麻醉药物的选择 麻醉药物对凝血功能无明显影响麻醉药物对凝血功能无明显影响 维生素维生素B12缺乏巨幼红贫血患者禁用氧化亚氮缺乏巨幼红贫血患者禁用氧化亚氮 严重肝功能损害患者避免使用有肝损害的麻醉药严重肝功能损害患者避免使用有肝损害的麻醉药二、麻醉特点及处理原则二、麻醉特点及处理原则1.1.纠正贫血
10、纠正贫血, ,慢性贫血不能耐受快速或大量输血输液慢性贫血不能耐受快速或大量输血输液2.2.麻醉耐受性降低麻醉耐受性降低, ,故应减少麻醉药用量故应减少麻醉药用量3.3.长期使用皮质激素等长期使用皮质激素等, ,免疫力低下免疫力低下4.4.全麻药无明显禁忌全麻药无明显禁忌, ,但使用时减少剂量但使用时减少剂量. .椎管内麻椎管内麻醉避免阻滞平面过高醉避免阻滞平面过高5.5.加强出凝血功能监测加强出凝血功能监测, ,及时处理异常及时处理异常三、术中管理三、术中管理1.贫血病人贫血病人: : 麻醉药需要量减少，椎管内麻醉避麻醉药需要量减少，椎管内麻醉避免平面过高，巨幼红细胞贫血禁用氧化亚氮免平面过高
11、，巨幼红细胞贫血禁用氧化亚氮 避免氧离曲线左移，避免过度通气，体温降低避免氧离曲线左移，避免过度通气，体温降低 术中避免输液过快，避免晶体液过量加重水肿术中避免输液过快，避免晶体液过量加重水肿 巨幼红细胞贫血者减少肌松药用量巨幼红细胞贫血者减少肌松药用量 再障者易并发感染，严格无菌操作，使用抗生素再障者易并发感染，严格无菌操作，使用抗生素 术中及时输入全血或红细胞，补充失血术中及时输入全血或红细胞，补充失血贫血患者术中输血贫血患者术中输血2. 2. 凝血异常疾病病人凝血异常疾病病人(1)(1) 血友病血友病 操作避免损伤操作避免损伤, ,补充凝血因子补充凝血因子, ,调整凝血状态调整凝血状态
12、血友病甲术中血友病甲术中F F浓度浓度60%, 血友病乙血友病乙F F30% 轻型血友病甲或乙可使用新鲜血轻型血友病甲或乙可使用新鲜血/ /冰冻血浆、冷沉冰冻血浆、冷沉淀、凝血酶原复合物，中重型或大手术，使用浓缩淀、凝血酶原复合物，中重型或大手术，使用浓缩或重组或重组F F和和F F 每每Kg体重输入体重输入1U F F，血浆，血浆F F凝血活性增加凝血活性增加2%，每，每Kg体重输入体重输入1U F F ，血浆，血浆F F凝血活性凝血活性增加增加1% 术中根据情况联合应用抗纤维蛋白溶解药物术中根据情况联合应用抗纤维蛋白溶解药物 血友病甲或乙的凝血障碍属内源性凝血途径，血友病甲或乙的凝血障碍属
13、内源性凝血途径，APTT延长为敏感指标，术中可监测延长为敏感指标，术中可监测APTT指导凝指导凝血因子补充血因子补充（2 2）血管性血友病）血管性血友病 改善凝血功能，维持血浆改善凝血功能，维持血浆vWFvWF水平为水平为0.8-1.0U/ml，补充补充1U/kg浓缩浓缩vWFvWF，可提高血浆，可提高血浆vWFvWF 0.02U/ml； 孕妇分娩或手术后，孕妇分娩或手术后， vWFvWF迅速下降，应予补充迅速下降，应予补充 vWFvWF和和F F半衰期均为半衰期均为12小时，应注意安排手术计小时，应注意安排手术计划，并及时补充划，并及时补充（3 3）获得性凝血异常获得性凝血异常 调整凝血功能
14、异常调整凝血功能异常 术中随时检测血小板计数、术中随时检测血小板计数、PT、APTT、ACT、纤维蛋白原及其降解产物，并选用血制品纤维蛋白原及其降解产物，并选用血制品 血小板异常病人术中增加皮质激素用量，防止发血小板异常病人术中增加皮质激素用量，防止发生肾上腺皮质危象生肾上腺皮质危象n输输1袋单采血小板可升高血小板数袋单采血小板可升高血小板数30109/Ln输入新鲜冰冻血浆输入新鲜冰冻血浆10-20ml/kg，可使凝血因子达，可使凝血因子达到止血要求到止血要求nPT超过正常对照值超过正常对照值2倍时，可输注凝血酶原复合倍时，可输注凝血酶原复合物物20U/kgn纤维蛋白含量纤维蛋白含量1g/L时
15、，应补充纤维蛋白制剂，时，应补充纤维蛋白制剂，每每2g 纤维蛋白制剂可提高纤维蛋白纤维蛋白制剂可提高纤维蛋白0.5g/L3.3.手术时血凝异常手术时血凝异常 纤维蛋白溶解亢进纤维蛋白溶解亢进: : 抗纤溶药氨甲苯酸、止血抗纤溶药氨甲苯酸、止血芳酸、抑肽酶芳酸、抑肽酶 大量输血：术中尽可能用新鲜血、血浆，监测大量输血：术中尽可能用新鲜血、血浆，监测凝血功能补充冷沉淀、血小板、凝血酶原复合物凝血功能补充冷沉淀、血小板、凝血酶原复合物 稀释性凝血障碍：根据监测及时补充凝血成分稀释性凝血障碍：根据监测及时补充凝血成分机采浓缩红细胞机采浓缩红细胞新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆4.4.恶性血液病病人恶性血液病病
16、人 麻醉耐受性显著降低，长期使用激素，术中应麻醉耐受性显著降低，长期使用激素，术中应增加皮质激素应用，严格无菌操作，监测血小板、增加皮质激素应用，严格无菌操作，监测血小板、凝血功能，根据需要及时补充红细胞、新鲜血、凝血功能，根据需要及时补充红细胞、新鲜血、新鲜冰冻血浆、血小板、凝血酶原复合物等新鲜冰冻血浆、血小板、凝血酶原复合物等四、麻醉并发症的预防及处理四、麻醉并发症的预防及处理1.选择合适的麻醉，术中、术后加强管理和监测选择合适的麻醉，术中、术后加强管理和监测2.吸痰减低吸引负压，吸氧选择软质导管吸痰减低吸引负压，吸氧选择软质导管3.硬外导管待凝血功能正常后拔出硬外导管待凝血功能正常后拔出
17、4.恶性血液病人再障患者住隔离病房恶性血液病人再障患者住隔离病房5.血友病病人术后继续给予替代治疗血友病病人术后继续给予替代治疗第四节第四节 围术期出、凝血功能监测围术期出、凝血功能监测及常用血制品和药物及常用血制品和药物 Monitoring coagulation function and drugs therapy perioperatively一、围术期凝血功能监测一、围术期凝血功能监测 检查项目检查项目正常值正常值临床意义临床意义血小板计数血小板计数 (100-300)109/L减少或增多：原发性和继发性减少或增多：原发性和继发性 凝血酶原时间凝血酶原时间(PT)11-13s延长延长
18、:、因子缺乏，肝病、维因子缺乏，肝病、维K缺乏、纤缺乏、纤溶亢进等；缩短见于高凝状态、血栓性疾病溶亢进等；缩短见于高凝状态、血栓性疾病(外源性凝血外源性凝血)活化部分凝血活酶活化部分凝血活酶时间时间(APTT)32-43s, 10s为异常为异常延长延长:、和和因子缺乏因子缺乏,凝血酶原或纤维蛋白原严重减少纤溶凝血酶原或纤维蛋白原严重减少纤溶亢进亢进,应用肝素、循环抗凝物质增加：缩短：血液高凝状态应用肝素、循环抗凝物质增加：缩短：血液高凝状态纤维蛋白原纤维蛋白原(Fg)2-4g/L减低减低:纤溶亢进、纤溶亢进、DIC、重症肝病等；增高：糖尿病、急、重症肝病等；增高：糖尿病、急性感染、休克、大手术
19、、恶性肿瘤及血栓前状态性感染、休克、大手术、恶性肿瘤及血栓前状态纤维蛋白降解产物纤维蛋白降解产物(FDP)1-6mg/L增高见于原发或继发性纤溶亢进或溶栓治疗增高见于原发或继发性纤溶亢进或溶栓治疗凝血酶原激活时间凝血酶原激活时间(ACT)70-130s反映体内肝素和类肝素物质。如未用肝素情况下反映体内肝素和类肝素物质。如未用肝素情况下ACT延长，表示体内类肝素物质增多，如严重肝病延长，表示体内类肝素物质增多，如严重肝病二、围术期常用血制品和药物二、围术期常用血制品和药物1. 1. 红细胞制品红细胞制品(1)(1)浓缩红细胞浓缩红细胞: :血细胞比容为血细胞比容为70-80%70-80%，主要适
20、用于，主要适用于急慢性贫血，术中出血等急慢性贫血，术中出血等(2)(2)红细胞悬液：适应症同浓缩红细胞，保存期红细胞悬液：适应症同浓缩红细胞，保存期3535天天(3)(3)洗涤红细胞：适用于阵发性血红蛋白尿、自身免洗涤红细胞：适用于阵发性血红蛋白尿、自身免疫性溶血性贫血、有血浆蛋白抗体、高钾血症及疫性溶血性贫血、有血浆蛋白抗体、高钾血症及肾功不全肾功不全2. 2. 血小板血小板 浓缩血小板浓缩血小板: : 手工分离血小板手工分离血小板血细胞分离血细胞分离机单采血小板，保存期为机单采血小板，保存期为1-71-7天。天。 血小板计数血小板计数202010109 9/L/L伴活动性出血应做治疗伴活动
21、性出血应做治疗性输注，手术、急性失血或创伤性检查者血小板性输注，手术、急性失血或创伤性检查者血小板计数计数505010109 9/L/L，应治疗性或预防性输注。发热、，应治疗性或预防性输注。发热、感染、脾大、感染、脾大、DIC时，需用量增加时，需用量增加风心联合瓣膜病合并特发性血小板减少性紫癜风心联合瓣膜病合并特发性血小板减少性紫癜机采血小板机采血小板3. 3. 血浆制品血浆制品(1)(1)新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆: :含所有凝血因子，特别是含所有凝血因子，特别是和和因因子子(2)(2)普通冰冻血浆：主要含血浆蛋白和稳定的凝血因子普通冰冻血浆：主要含血浆蛋白和稳定的凝血因子(3)(3)冷沉淀：
22、含丰富的血管性血友病因子（冷沉淀：含丰富的血管性血友病因子（vWFvWF）、纤）、纤维蛋白原、因子维蛋白原、因子、因子、因子和纤维结合蛋白，适用和纤维结合蛋白，适用于血友病甲、血管性血友病、因子于血友病甲、血管性血友病、因子及纤维蛋白缺及纤维蛋白缺乏症、严重创伤、感染、重症肝病等。乏症、严重创伤、感染、重症肝病等。(4)(4)冻干凝血酶原复合物：含有维生素冻干凝血酶原复合物：含有维生素K K依赖的在肝依赖的在肝脏合成的四种凝血因子脏合成的四种凝血因子、。主要用。主要用于治疗先天性和获得性凝血因子于治疗先天性和获得性凝血因子、缺乏症。缺乏症。 用量用量10-20U/kg体重，在出血量较大或大手术
23、时应体重，在出血量较大或大手术时应适当增加剂量适当增加剂量(5)(5)冻干人纤维蛋白原：用于各种原因致纤维蛋白原冻干人纤维蛋白原：用于各种原因致纤维蛋白原减少。首次用量减少。首次用量1-2g，大出血时，需立即输，大出血时，需立即输4-8g(6)(6)冻干人纤维蛋白微球：又称人工血小板，以人血冻干人纤维蛋白微球：又称人工血小板，以人血浆白蛋白和纤维蛋白原为原料，可代替人血小板浆白蛋白和纤维蛋白原为原料，可代替人血小板的止血功能。用于各种原因引起的血小板减少所的止血功能。用于各种原因引起的血小板减少所致出血，或预防血小板减少所致出血。致出血，或预防血小板减少所致出血。4.4.常用药物常用药物(1)
24、(1)维生素维生素K:K:促进凝血因子促进凝血因子、在肝脏在肝脏合成，术中常用维生素合成，术中常用维生素K1，数小时即发生作用。，数小时即发生作用。(2)(2)酚磺乙酸：促血小板数量增加，功能增强，缩短酚磺乙酸：促血小板数量增加，功能增强，缩短凝血时间。术前或术中静注。凝血时间。术前或术中静注。(3)(3)立止血：具有类凝血酶及类凝血激酶样作用，缩立止血：具有类凝血酶及类凝血激酶样作用，缩短出血时间，减少出血量，可用于血小板性和凝短出血时间，减少出血量，可用于血小板性和凝血因子减少性出血，血因子减少性出血，2ku/ /次，次，1日总量不超过日总量不超过8ku(4)(4)凝血活素：促进凝血酶原转
25、变为凝血酶，用于凝凝血活素：促进凝血酶原转变为凝血酶，用于凝血酶原降低所致的出血。血酶原降低所致的出血。(5)(5)对羧基苄胺和氨基己酸：抑制纤溶酶原激活物，对羧基苄胺和氨基己酸：抑制纤溶酶原激活物，使纤维蛋白溶解酶原不能被激活为纤维蛋白溶解酶，使纤维蛋白溶解酶原不能被激活为纤维蛋白溶解酶，从而抑制纤维蛋白溶解，达止血作用。从而抑制纤维蛋白溶解，达止血作用。(6)(6)氨甲环酸：止血原理同氨基己酸，用于创伤性出氨甲环酸：止血原理同氨基己酸，用于创伤性出血血(7)(7)抑肽酶：保护血小板功能，抑制纤维蛋白溶解，抑肽酶：保护血小板功能，抑制纤维蛋白溶解，用于纤溶亢进用于纤溶亢进思考题思考题n围术期常用血制品和药物用途？围术期常用血制品和药物用途？n血液病人术前准备包括什么？围术期处理血液病人术前准备包括什么？围术期处理原则是什么？原则是什么？n手术时血凝异常的原因及处理手术时血凝异常的原因及处理TTHANKS！
