1、第一节 抗贫血药n 第二节 促白细胞增生的药物n 第三节 促凝血药n 第四节 抗凝血药 第二十七章第二十七章血液系统疾病的临床用药血液系统疾病的临床用药第一节第一节 抗贫血药抗贫血药缺铁性贫血：缺铁性贫血：巨幼红细胞性贫血：巨幼红细胞性贫血：再生障碍性贫血：再生障碍性贫血：贫血：是指循环血液中的红细胞数量和血红蛋贫血：是指循环血液中的红细胞数量和血红蛋白浓度低于同年龄和同性别正常人的最低值。白浓度低于同年龄和同性别正常人的最低值。铁剂治疗铁剂治疗叶酸和维生素叶酸和维生素B12治疗治疗骨髓造血功能降低骨髓造血功能降低分类及治疗分类及治疗巨幼红细胞性贫血巨幼红细胞性贫血缺铁性贫血缺铁性贫血再生障碍
2、性贫血再生障碍性贫血铁剂铁剂维生素维生素B12、叶酸、叶酸环孢菌素环孢菌素A、骨髓移植骨髓移植硫酸亚铁(ferrous sulfate)构椽酸铁铵(ferric ammonium citrate)右旋糖苷铁(iron dextran)铁铁 剂剂铁剂的吸收受许多因素影响铁剂的吸收受许多因素影响药理作用与机制药理作用与机制n进入骨髓的铁，粘附于幼红细胞膜的特殊受体部位，通过活跃的线粒体和电子转运系统，使铁进入幼红细胞内，形成血红蛋临床应用临床应用 主要用于失铁过多、需铁量增加和吸收障碍引主要用于失铁过多、需铁量增加和吸收障碍引起的缺铁性贫血。起的缺铁性贫血。 胃肠道有刺激性，可引起恶心、腹痛、腹泻
3、 便秘，肠壁的刺激作用 不良反应不良反应 由蝶啶核、对氨苯甲酸及谷氨酸三部分组成。广泛存在于动、植物性食品中。叶酸叶酸(folic acid)(folic acid)叶酸和维生素叶酸和维生素B B1212作用示意图作用示意图叶酸叶酸叶酸还原酶叶酸还原酶二氢叶酸二氢叶酸胸腺嘧啶脱氧核苷酸胸腺嘧啶脱氧核苷酸DNA+亚甲基亚甲基-亚甲基亚甲基尿嘧啶脱氧核苷酸尿嘧啶脱氧核苷酸维生素维生素B6甘氨酸甘氨酸丝氨酸丝氨酸蛋白质蛋白质甲硫氨酸甲硫氨酸同型半同型半胱氨酸胱氨酸维生素维生素B12+ +甲基甲基甲基甲基四氢叶酸四氢叶酸N5甲基四甲基四氢叶酸氢叶酸+ +甲基甲基N5 10亚甲基四氢叶酸亚甲基四氢叶酸
4、食物中叶酸和叶酸制剂进人体内被还原和甲基化为具有活性的5甲基四氢叶酸(5-CH3H4PteGlu)。进入细胞后5-CH3H4PteGlu作为甲基供给体使维生素B12转成甲基B12，而自身变为H4PteGlu，后者能与多种一碳单位结合成四氢叶酸类辅酶，传递一碳单位，参与体内多种生化代谢 。药理作用药理作用1、巨幼红细胞性贫血、巨幼红细胞性贫血2、叶酸对抗药引起的贫血（、叶酸对抗药引起的贫血（ 甲氨喋呤、乙胺嘧啶）甲氨喋呤、乙胺嘧啶）3、纠正恶性贫血血象、纠正恶性贫血血象临床应用临床应用为含钴复合物，广泛存在于动物内脏、牛奶、为含钴复合物，广泛存在于动物内脏、牛奶、蛋黄中。蛋黄中。药理作用药理作用
5、1、参与核酸和蛋白质的合成、参与核酸和蛋白质的合成 2、促进、促进FH4类辅酶的循环利用类辅酶的循环利用 3、B12能促进脂肪代谢的中间产物甲基丙能促进脂肪代谢的中间产物甲基丙二酸转变为琥珀酸而参与三羧酸循环，保持二酸转变为琥珀酸而参与三羧酸循环，保持有鞘神经纤维功能的完整性。有鞘神经纤维功能的完整性。维生素维生素B B1212(vitamin B(vitamin B1212) )维生素B12必须与胃壁细胞分泌的糖蛋白即“内因子”结合才能免受胃液消化而进人空肠吸收。胃粘膜萎缩所致“内因子”缺乏可影响维生素B12吸收，引起“恶性贫血”。 体内过程体内过程临床应用临床应用红细胞生成素红细胞生成素临
6、床应用临床应用第二节第二节 促进白细胞增生的药物促进白细胞增生的药物 重组人粒细胞集落刺激因子重组人粒细胞集落刺激因子能减轻中性粒细胞减少症的严重程度，降低发热的发生率，减少感染的发生、严重度和抗生素的作用，缩短中性粒细胞减少的持续时间，缩短住院时间。第三节第三节 促凝血药促凝血药维生素K（vitamin K）基本结构为甲萘醌。K1：存在于植物中K2：由肠道细菌合成或得自腐败鱼粉K3：人工合成、亚硫酸氢钠甲萘醌K4：人工合成、乙酰甲萘醌脂溶性水溶性维生素K作为羧化酶的辅酶参与凝血因子、的合成。药理作用药理作用维生素K缺乏引起的出血：梗阻性黄疸、胆瘘，慢性腹泻所致出血，新生儿出血，香豆素类、水杨
7、酸钠等所致出血。长期应用广谱抗生素应作适当补充，以免维生素K缺乏。临床应用临床应用 潮红、呼吸困难、胸痛、虚脱 新生儿、早产儿溶血及高铁血红蛋白症 葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏病人也可诱发溶血。不良反应不良反应蛋白质有限水解“瀑布”样的反应链 凝血过程凝血过程 a凝血酶原 凝血酶纤维蛋白原 纤维蛋白凝血过程：三阶段凝血过程：三阶段内源性凝血途径内源性凝血途径外源性凝血途径外源性凝血途径 VPL IIa IXaVIIaII凝凝血血过过程程共同途径共同途径XaPL VIIIHMWKKaXIIXI组织因子组织因子IIIVII凝血酶原凝血酶原XIII纤维蛋白稳定因子纤维蛋白稳定因子I IXI XXIIa
8、XIaIX肝素肝素(heparin)(heparin) 肝素系由肝素系由Melean首先由肝内发现而定名，是一种首先由肝内发现而定名，是一种粘多糖硫酸脂，带大量负电荷粘多糖硫酸脂，带大量负电荷,呈强酸性。药用肝素呈强酸性。药用肝素来自猪小肠粘膜和牛肺。来自猪小肠粘膜和牛肺。 1.肝素在体内、体外均有强大抗凝作用肝素在体内、体外均有强大抗凝作用 2.降脂作用降脂作用 3. 抗炎作用抗炎作用 4. 抗血管内膜增生作用抗血管内膜增生作用药理作用药理作用血栓栓塞性疾病，防止血栓形成与扩大血栓栓塞性疾病，防止血栓形成与扩大 弥漫性血管内凝血（弥漫性血管内凝血（DIC），早期应用），早期应用心血管手术、心
9、导管、血液透析等抗凝心血管手术、心导管、血液透析等抗凝临床应用临床应用 1.过量引起自发性出血过量引起自发性出血 用注射鱼精蛋白（用注射鱼精蛋白（protamine）对抗）对抗 2. 血小板缺乏血小板缺乏 3. 早产及胎儿死亡早产及胎儿死亡 3. 骨质疏松骨质疏松 不良反应不良反应禁忌证禁忌证1.肝肾功能不全肝肾功能不全2.有出血素质有出血素质3.消化性溃疡、严重高血压、脑溢血患者消化性溃疡、严重高血压、脑溢血患者4.脑外科手术脑外科手术5.妊娠及产后妊娠及产后6.活动性肺结核、细菌性心内膜炎患者活动性肺结核、细菌性心内膜炎患者 香豆素类香豆素类 （口服抗凝药）（口服抗凝药） 基本结构：基本结
10、构：4-羟基香豆素羟基香豆素 双香豆素（双香豆素（dicoumarol） 华法林（华法林（warfarin,苄丙酮香豆素）苄丙酮香豆素） 醋硝香豆素（醋硝香豆素（acenocoumarol,新抗凝）新抗凝）维生素维生素K拮抗剂拮抗剂抑制维生素抑制维生素K由环氧化物向氢醌型转化，从而阻止由环氧化物向氢醌型转化，从而阻止维生素维生素K的反复利用的反复利用影响含有谷氨酸残基的凝血因子影响含有谷氨酸残基的凝血因子、的羧化作用，使这些因子停留于无凝血活性的前的羧化作用，使这些因子停留于无凝血活性的前体阶段体阶段药理作用药理作用 口服吸收完全口服吸收完全 与血浆蛋白结合率为与血浆蛋白结合率为90%99%
11、t1/2为为1060小时小时 主要在肝及肾中代谢主要在肝及肾中代谢体内过程体内过程1.防止血栓形成与发展，作用与肝素相同；防止血栓形成与发展，作用与肝素相同；2.预防深静脉血栓形成；预防深静脉血栓形成；3.预防来自心脏的动脉栓塞，如急性心梗预防来自心脏的动脉栓塞，如急性心梗 临床应用临床应用低分子量肝素低分子量肝素抗凝作用及应用与肝素相似，但抗抗凝作用及应用与肝素相似，但抗Xa抗抗IIa2血小板减少较少血小板减少较少3安全，一般不必监测抗凝活性安全，一般不必监测抗凝活性4维持时间长，每日一次维持时间长，每日一次5. 促促t-PA释放，有助血栓溶解。释放，有助血栓溶解。药物：依诺肝素、替他肝素药
12、物：依诺肝素、替他肝素 阿司匹林阿司匹林(Aspirin)乙酰水杨酸乙酰水杨酸(acetylsalicylic acid)第二节第二节 抗血小板药抗血小板药抗血小板药分类抗血小板药分类一、影响花生四烯酸代谢的药物一、影响花生四烯酸代谢的药物1.环氧化酶抑制剂：阿司匹林环氧化酶抑制剂：阿司匹林2.TXA2合成酶抑制剂：达唑氧苯合成酶抑制剂：达唑氧苯二、升高血小板内二、升高血小板内cAMP水平的药物水平的药物1.腺苷环化酶激活剂：前列环素腺苷环化酶激活剂：前列环素( PGI2 )2.磷酸二酯酶抑制剂：双嘧达莫（潘生丁）磷酸二酯酶抑制剂：双嘧达莫（潘生丁）三、抑制三、抑制ADP活化血小板的药物活化血
13、小板的药物 噻氯匹啶噻氯匹啶四、血小板糖蛋白四、血小板糖蛋白(GPIIb/a)受体拮抗剂受体拮抗剂1.阿昔单抗阿昔单抗(abciximab) GPIIb/a的单抗的单抗2.非肽类非肽类:lamifiban； xemilofiban(可口服可口服)阿司匹林（阿司匹林（aspirinaspirin）作用机制作用机制 不可逆地抑制血小板环氧化酶，减少不可逆地抑制血小板环氧化酶，减少TXA2的的产生，阻止血小板的聚集和释放产生，阻止血小板的聚集和释放 (血小板本身不合成环氧酶血小板本身不合成环氧酶)二、临床应用二、临床应用 对血小板功能亢进引起血栓栓塞性疾对血小板功能亢进引起血栓栓塞性疾病效果比较好；
14、病效果比较好； 对急性心肌梗死或不稳定心绞痛患者，对急性心肌梗死或不稳定心绞痛患者，可降低再梗死率和死亡率。可降低再梗死率和死亡率。 三、不良反应三、不良反应 消化性溃疡及消化道出血消化性溃疡及消化道出血对血小板有抑制作用。对血小板有抑制作用。抑制磷酸二脂酶。抑制磷酸二脂酶。抑制腺苷摄取，进而激活血小板腺苷环化酶抑制腺苷摄取，进而激活血小板腺苷环化酶使使cAMP浓度增高。浓度增高。 双嘧达莫双嘧达莫(dipyridamole)(dipyridamole)潘生丁潘生丁(persantin)强效血小板抑制剂；强效血小板抑制剂；能抑制二磷酸腺苷能抑制二磷酸腺苷(ADP)、花生四烯酸、花生四烯酸(AA
15、)、胶原、胶原、凝血酶和血小板活化因子等所引起的血小板聚集。凝血酶和血小板活化因子等所引起的血小板聚集。干扰血小板膜糖蛋白干扰血小板膜糖蛋白GP b a受体与纤维蛋白受体与纤维蛋白原结合，从而抑制血小板激活。原结合，从而抑制血小板激活。 噻氯匹定噻氯匹定(ticlpidine)(ticlpidine)激活腺苷环化酶使激活腺苷环化酶使cAMP浓度增高。既能抑制多浓度增高。既能抑制多种诱导剂引起的血小板聚集与分泌，又能扩张血种诱导剂引起的血小板聚集与分泌，又能扩张血管，有抗血栓形成作用。管，有抗血栓形成作用。 前列环素前列环素(prostacyclin(prostacyclin，PGl2)PGl2
16、) 由人肾细胞合成，无抗原性。由人肾细胞合成，无抗原性。 在肝、肾灭活。在肝、肾灭活。 临床应用同临床应用同SK，用于脑栓塞疗效明显。，用于脑栓塞疗效明显。 因价格昂贵，仅用于因价格昂贵，仅用于SK过敏或耐药者。过敏或耐药者。 不良反应为出血及发热，较不良反应为出血及发热，较SK少。少。 禁忌证同禁忌证同SK。 尿激酶尿激酶(urokinase(urokinase，UK)UK)含含527个氨基酸残基的丝氨酸蛋白个氨基酸残基的丝氨酸蛋白内源性内源性t-PA由血管内皮产生由血管内皮产生对血栓部位有一定的选择性对血栓部位有一定的选择性组织型纤溶酶原激活物组织型纤溶酶原激活物(t-PA)(t-PA)对循环血液中纤溶酶原作用弱对与纤维对循环血液中纤溶酶原作用弱对与纤维蛋白结合的纤溶酶原作用则强数百倍蛋白结合的纤溶酶原作用则强数百倍
