1、 心心 电电 图图临临 床床 症症 状状临临 床床 体体 征征实验室检查实验室检查疾病疾病基本技能基本技能基本理论基本理论基本知识基本知识 请静下心来感悟学习并且调整学习方法！请静下心来感悟学习并且调整学习方法！心电图由那些部分组成？心电图由那些部分组成？心电图是如何形成的？心电图是如何形成的？ 做心电图有什么作用？如何分析？做心电图有什么作用？如何分析？各种常见疾病的心电图特征各种常见疾病的心电图特征Questions Why ECG could be served for the diagnosis of some diseases? How does ECG work? What is
2、ECG? What is normal ECG?A real case with chest painA real case with chest paindiagnosis 第一讲第一讲心电图心电图由那些部分组成？由那些部分组成？ 请静下心来感悟学习并且调整学习方法！请静下心来感悟学习并且调整学习方法！ 1 1、正常典型心电图、正常典型心电图 2 2、心脏传导系统、心脏传导系统 3 3、心电图导联及心电轴、心电图导联及心电轴 4 4、心电图测量方法、心电图测量方法 5 5、正常心电图的波形及其生理意义、正常心电图的波形及其生理意义 Good beginning is the half of
3、success!Pacing and conducting system of the heartSinus node Internodal tracts AV node r i g h t b u n d l e b r a n c h ( R B B ) Purkinje fibersBundle of His a n t e r i o r fascicle l e f t b u n d l e b r a n c h ( L B B ) Purkinje fibers p o s t e r i o r fascicle2 2、心脏传导系统、心脏传导系统 1、泵血作用、泵血作用 2、
4、电活动、电活动心脏的作用心脏的作用ECG的历史的历史1887年，年，Waller(Eng) 毛细管电测定仪在人毛细管电测定仪在人体首次记录体首次记录1903年，年，Einthoven 弦线电流计弦线电流计 准确记录了准确记录了人体人体ECG1930年，年，Wilson将将ECG理论应用于临床，并理论应用于临床，并设计胸前导联，创立临床心电图学设计胸前导联，创立临床心电图学1940年，年，Lewis，Mackeniz等在心律失常诊等在心律失常诊断做出贡献断做出贡献心电图心电图( (ECG)ECG)和心向量图和心向量图( (VCG)VCG) 心肌兴奋与恢复时，有微小的电流产生，从心脏心肌兴奋与恢复
5、时，有微小的电流产生，从心脏传导到正常组织，使身体各个部位在每一心动周传导到正常组织，使身体各个部位在每一心动周期中发生电位的改变。期中发生电位的改变。 通过电极将此种电位改变从心脏或身体的不同部通过电极将此种电位改变从心脏或身体的不同部位测得，应用心电图机或心向量图机记录下来，位测得，应用心电图机或心向量图机记录下来，即分别得到即分别得到心电图心电图( (electrocardiogram)electrocardiogram)和心向和心向量图量图( (vectorcardiogram)vectorcardiogram)。 心电图和心向量图是反映同一心电变化的二种记心电图和心向量图是反映同一心
6、电变化的二种记录形式，二者之间密切相关。录形式，二者之间密切相关。正常典型心电图正常典型心电图正常典型心电图正常典型心电图 激动起源于窦房结，先激动心房，随后到心室。激动起源于窦房结，先激动心房，随后到心室。 P wave ，PR interval（心房除极和除极）心房除极和除极）正常典型心电图正常典型心电图 QRS complex（心室除极）心室除极） ST segment ，T wave，QT interval ，U wave （心室心室复极）复极） Leads: Leads: 将电极放在体表的任何两将电极放在体表的任何两 点，分别与点，分别与ECGECG机的正负两极相联，机的正负两极相联
7、，构成一个电路，这种连接方式就构成一个电路，这种连接方式就 Lead axis:Lead axis:两点的联线代表导联轴，两点的联线代表导联轴，具有方向性。具有方向性。4 4、心电图导联及心电轴、心电图导联及心电轴Lead system 国际公认的标准国际公认的标准12导联导联ECG Limb leads: Standard leads: I, II, III Limb leads: aVR, aVL, aVF Chest leads: V1, V2, V3, V4, V5, V6, Lead system全程全程18导联导联ECG Limb leads: Standard leads: I,
8、 II, III Limb leads: aVR, aVL, aVF Chest leads: V1, V2, V3, V4, V5, V6, V7, V8, V9， V3R, V4R, V5R标准导联连接方式标准导联连接方式 I I导联：导联： 左上肢与心电图机的左上肢与心电图机的正极相连正极相连 右上肢与其负极相连右上肢与其负极相连 导联：导联： 左下肢与心电图机的左下肢与心电图机的正极相连正极相连 右上肢与其负极相连右上肢与其负极相连 标准导联连接方式标准导联连接方式标准导联连接方式标准导联连接方式 导联：导联： 左下肢与心电图机的左下肢与心电图机的正极相连正极相连 左上肢与其负极相连左
9、上肢与其负极相连 标准导联连接方式标准导联连接方式标准导联连接方式标准导联连接方式加压肢体导联加压肢体导联aVRaVR 探查电极置于右手探查电极置于右手腕内侧，中心电端腕内侧，中心电端与左手腕和下肢相与左手腕和下肢相连。连。 标准导联连接方式标准导联连接方式标准导联连接方式标准导联连接方式加压肢体导联加压肢体导联aVLaVL 探查电极置于左手探查电极置于左手腕内侧，中心电端腕内侧，中心电端与右手腕和下肢相与右手腕和下肢相连。连。 标准导联连接方式标准导联连接方式标准导联连接方式标准导联连接方式加压肢体导联加压肢体导联aVFaVF 探查电极置于左下探查电极置于左下肢，中心电端与左、肢，中心电端与
10、左、右手腕相连。右手腕相连。 标准导联连接方式标准导联连接方式标准导联连接方式标准导联连接方式 VlVl导联：胸骨右缘第导联：胸骨右缘第4 4肋间。肋间。 V2V2导联：胸骨左缘第导联：胸骨左缘第4 4肋间。肋间。 V3V3导联：导联：V2V2与与V4V4连线的中点。连线的中点。标准导联连接方式标准导联连接方式标准导联连接方式标准导联连接方式 V4V4导联：第导联：第5 5肋间与左锁骨中线相交处。肋间与左锁骨中线相交处。 V5V5导联：左腋前线与通过导联：左腋前线与通过V4V4水平线的相交处。水平线的相交处。 V6V6导联：左腋中线与通过导联：左腋中线与通过V4V4水平线的相交处。水平线的相交
11、处。标准导联连接方式标准导联连接方式特殊导联连接方式特殊导联连接方式 V7V7导联：导联：左腋后线与左腋后线与V4V4 V6 V6同一水平。同一水平。 V8V8导联：导联：左肩胛线与左肩胛线与V4V4 V6 V6同一水平。同一水平。 V9V9导联：导联：后正中线与后正中线与V4V4 V6 V6同一水平。同一水平。 V3RV3R导联：导联：V3V3导联的对应部位。导联的对应部位。 V4RV4R导联：导联：V4V4导联的对应部位。导联的对应部位。 V5RV5R导联：导联：V5V5导联的对应部位。导联的对应部位。特殊导联连接方式特殊导联连接方式 食管导联（食管导联（ESOESO）：）： 显示显示PS
12、VTPSVT时时P P波及波及早搏中早搏中P P波波 、aVL左室外侧壁左室外侧壁 、aVF左室下壁左室下壁 V3R、 V4R 、 V5R 右室壁右室壁 V1、V2 、V3室间隔室间隔 V4V6左室前壁及前外侧壁左室前壁及前外侧壁 V1V6左室广泛前壁左室广泛前壁 V7V9左室后壁左室后壁 对心肌缺血、心梗的诊断意义较大对心肌缺血、心梗的诊断意义较大不同导联放映不同部位电位变化不同导联放映不同部位电位变化肢体导联的导联轴与其六轴关系肢体导联的导联轴与其六轴关系 将将3个标准导联和个标准导联和3个个加压单极肢体导联轴加压单极肢体导联轴保持原有的方向不变，保持原有的方向不变，角度不变而移于角度不变
13、而移于0 0点处，点处，便得到一个辐射状的便得到一个辐射状的几何图形，称为几何图形，称为BaileyBailey六轴系统。六轴系统。 1、目测法：、目测法：据据、导联导联QRS波群的主波方向，波群的主波方向，大致估计心电轴有否偏移。大致估计心电轴有否偏移。 、主波均向上，电轴主波均向上，电轴不偏；不偏； ，电轴左偏；，电轴左偏； ，电轴右偏。，电轴右偏。心电轴测量方法心电轴测量方法 尖对尖，向右偏。口对口，向左走尖对尖，向右偏。口对口，向左走 2、振幅法：、振幅法： 将将、导联导联R波和波和S波的代数和分别记于波的代数和分别记于、导联轴上，然导联轴上，然后自两点引垂线，二后自两点引垂线，二垂线
14、相交点与垂线相交点与0点连线点连线和和导联的夹角即为导联的夹角即为电轴偏移度。电轴偏移度。心电轴测量方法心电轴测量方法 正常电轴：正常电轴：09090O O 轻度左偏：轻度左偏：0- 3030O O ，见于横位心（肥胖体型，见于横位心（肥胖体型，晚期妊娠，大量腹水）及左室肥大；晚期妊娠，大量腹水）及左室肥大； 显著左偏：显著左偏： - 3030O O以上，见于左前分支阻滞；以上，见于左前分支阻滞； 轻度右偏：轻度右偏： + 9090O O + 110110O O见于垂位心，右室肥见于垂位心，右室肥大；大； 显著右偏：显著右偏： + 110110O O以上，见于左后分支阻滞和重以上，见于左后分支
15、阻滞和重度右室肥大。度右室肥大。心电轴的临床意义心电轴的临床意义 右室向前、向左，左室在左后；右室向前、向左，左室在左后； V V3 3呈呈rsrs型，型， V V5 5、V V6 6呈呈RSRS型，型， 即即V V5 5象正象正常的常的V V3 3 ； 多见于右室肥大。多见于右室肥大。心脏心脏顺钟向转位顺钟向转位 左室向前、向右；左室向前、向右； V V3 3呈呈RsRs型，型，V V2 2（甚至甚至V V1 1）呈呈RSRS型，即型，即V V1 1或或V V2 2象正常的象正常的V V3 3 ； 多见于左室肥大。多见于左室肥大。心脏心脏逆钟向转位逆钟向转位 临床心电图导联线有红、黄、绿、黑
16、标记（肢体导联）： 红红右上肢右上肢 黄黄左上肢左上肢 绿绿左下肢左下肢 黑黑右下肢，即地线。右下肢，即地线。心电图连线心电图连线肢体导联肢体导联心电图连线心电图连线胸导联胸导联 心电图记录纸上的横坐标可用以检测各波段的时心电图记录纸上的横坐标可用以检测各波段的时距，可根据对测量精度的要求，改变距，可根据对测量精度的要求，改变走纸速度走纸速度。 国内一般采用国内一般采用2525mm/smm/s的纸速的纸速。 每一每一mm（一小横格）代表一小横格）代表0.04s；在心电图上可以测出心率，即在心电图上可以测出心率，即每分钟内的心动周期数。每分钟内的心动周期数。心律规则时心律规则时HR=60/P-P
17、HR=60/P-P或或R-RR-R间期（间期（S S） 在心律不规则时计算心率在心律不规则时计算心率 心律不规则时心律不规则时RR间期不等，应用上述公式计算间期不等，应用上述公式计算心率显然不准确。我们需要获得一个时间段内心率显然不准确。我们需要获得一个时间段内RR间期的平均时间来计算心率。间期的平均时间来计算心率。 通常的计算公式是：通常的计算公式是：HR=60/10个个RR间期的平间期的平均时间，或者均时间，或者6秒内的秒内的QRS出现次数出现次数10心电图记录纸上的纵坐标，可心电图记录纸上的纵坐标，可用以检测各波段的振幅。用以检测各波段的振幅。 1小直格为小直格为1mm，代表代表0.1m
18、V。 P波是心电周期的第一个波是心电周期的第一个波。波。 心脏的激动发源于窦房结，心脏的激动发源于窦房结，然后传导到达心房。然后传导到达心房。 P波由心房除极所产生，它波由心房除极所产生，它反映了左、右心房的除极反映了左、右心房的除极过程。过程。 前半部分代表右房，后半前半部分代表右房，后半部分代表左房。部分代表左房。 心房激动起源于右心房上部上腔心房激动起源于右心房上部上腔静脉开口处的窦房结，窦房结发静脉开口处的窦房结，窦房结发出冲动后主要从上向下，从右向出冲动后主要从上向下，从右向左向前传播，左向前传播， 先激动右心房（用平均空间向量先激动右心房（用平均空间向量p1代表起始的右房电动力，代
19、表起始的右房电动力，p1向下稍向左前）。向下稍向左前）。 然后向后激动左房，（右房、左然后向后激动左房，（右房、左房联合出现的电动力用空间向量房联合出现的电动力用空间向量p2表示，指向下，更向左，可表示，指向下，更向左，可稍向前）。稍向前）。 晚期左房电动力用空间向量晚期左房电动力用空间向量p3表示，指向下，更向左及向后。表示，指向下，更向左及向后。 位于心房左下方的探查位于心房左下方的探查电极，电极，如如、avF导联导联记录的记录的P波是直立的。波是直立的。 位于心房右上方的探查位于心房右上方的探查电极，背离除极方向，电极，背离除极方向，如如avR导联，导联，P波是倒置波是倒置的。的。 P波
20、：呈钝圆形，可有轻微切迹。波：呈钝圆形，可有轻微切迹。P波宽度不波宽度不超过超过0.11秒，振幅不超过秒，振幅不超过0.25毫伏。毫伏。 P波方向在波方向在、aVF、V4-6导联直立，导联直立，aVR导联倒置。导联倒置。在在、aVL、V1-3导联可直导联可直立、倒置或双向。立、倒置或双向。 P波的振幅和宽度超过上述范围即为异常，常波的振幅和宽度超过上述范围即为异常，常表示心房肥大。表示心房肥大。 P波在波在aVR导联直立，导联直立，、aVF导联倒置者称为导联倒置者称为逆行型逆行型P波波 表示激动自房室交界区向心房逆行表示激动自房室交界区向心房逆行传导，常见于房室交界性心律，这传导，常见于房室交
21、界性心律，这是一种异位心律。是一种异位心律。正常正常P波的特点波的特点 1、方向：、方向：、avF、V4V6导联直立，导联直立，avR导联倒置导联倒置 2、形态：、形态：钝圆形，偶有切迹（峰距小于钝圆形，偶有切迹（峰距小于0.04秒）秒） 3、时间：、时间：小于小于0.11秒秒 4、振幅：、振幅：肢导联不超过肢导联不超过0.25毫伏，胸导联不超毫伏，胸导联不超过过0.2毫伏毫伏 PR间期：即由间期：即由P波起点到波起点到QRS波群起点间的时间。波群起点间的时间。 一般成人一般成人P-R间期为间期为0.120.20秒。秒。 P-R间期随心率与年龄而变化，间期随心率与年龄而变化，年龄越大或心率越慢
22、，其年龄越大或心率越慢，其PR间期越长。间期越长。 P-R间期延长常表示激动通过间期延长常表示激动通过房室交界区的时间延长，说房室交界区的时间延长，说明有房室传导障碍，常见于明有房室传导障碍，常见于房室传导阻滞等。房室传导阻滞等。 是心室除极波形成的总称。是心室除极波形成的总称。 最初一个向下的波为最初一个向下的波为q 波，波， R波为最初一个向上的波，波为最初一个向上的波，可继于可继于q波之后，亦可为起波之后，亦可为起始波。始波。 S波为波为R波之后的向下波，波之后的向下波，QRS波群波群 R波是继波是继S波后的上升波，波后的上升波， S波是继波是继R波后的下降波。波后的下降波。 如整个如整
23、个QRS综合波为一个综合波为一个向下的波而无向上的波，向下的波而无向上的波，称为称为QS波波 各波根据其波各波根据其波幅大小，分别以幅大小，分别以q、Q、rR、s、S表示表示QRS波群波群 QRS综合波大体上是由三综合波大体上是由三个阶段的心室除极向量形个阶段的心室除极向量形成的。成的。 起始向量；反映室间隔起始向量；反映室间隔的除极向量。的除极向量。 最大向量（亦称最大向量（亦称R向向量）；反映量）；反映0.020.04s左右心室本部的除左右心室本部的除极。极。 终末向量（亦称终末向量（亦称S向量）向量）QRS波群波群 QRS波群：代表两心室除极和最早期复波群：代表两心室除极和最早期复极过程
24、的电位和时间变化。极过程的电位和时间变化。 QRS波群时间：波群时间：正常成人为正常成人为0.060.10秒，儿童为秒，儿童为0.040.08秒。秒。但一定但一定小于小于0.12秒。秒。 QRS波群时间或室壁激动时间延长常见波群时间或室壁激动时间延长常见于心室肥大或心室内传导阻滞等。于心室肥大或心室内传导阻滞等。QRS波群波群 QRS波群振幅：波群振幅： aVL导联导联R波不超过波不超过1.2毫伏，毫伏，aVF导导联联R波不超过波不超过2.0毫伏。如超过此值，毫伏。如超过此值，可能为可能为左室肥大。左室肥大。 aVR导联导联R波不应超过波不应超过0 .5毫伏，超毫伏，超过此值，可能为过此值，可
25、能为右室肥大。右室肥大。QRS波群波群 如果六个肢体导联每个如果六个肢体导联每个QRS波群电压波群电压(R+S或或Q+R的算术和的算术和)均小于均小于0.5毫伏或每毫伏或每个心前导联个心前导联QRS电压的算术和均不超过电压的算术和均不超过0.8毫伏称为毫伏称为肢导低电压肢导低电压 见于肺气肿、心包积液、全身浮肿、粘见于肺气肿、心包积液、全身浮肿、粘液水肿、心肌损害，但亦见于极少数的液水肿、心肌损害，但亦见于极少数的正常人等。正常人等。 个别导联个别导联QRS波群振幅很小，并无意义。波群振幅很小，并无意义。QRS波群波群 心前导联：心前导联：V1、V2导联呈导联呈rS型、型、R/S1，RV1一般
26、不超过一般不超过1.0毫伏。毫伏。V5、V6导联主导联主波向上，呈波向上，呈qR、qRS、Rs或或R型，型，R波不波不超过超过2.5毫伏，毫伏，R/S1。 在在V3导联，导联，R波同波同S波的振幅大致相等。波的振幅大致相等。 正常人，自正常人，自V1至至V5，R波逐渐增高，波逐渐增高，S波逐渐减小。波逐渐减小。QRS波群波群 Q波：除波：除aVR导联可呈导联可呈QS或或Qr型外，其他导联型外，其他导联Q波的振幅不得超过同导波的振幅不得超过同导联联R波的波的1/4，时间不超过，时间不超过0.04秒，而且无切迹。秒，而且无切迹。 正常正常V1、V2导联不应有导联不应有Q波，但可呈波，但可呈QS 波
27、型。波型。 超过正常范围的超过正常范围的Q波称为波称为病理性病理性Q波，波，常见于心肌常见于心肌梗塞等。梗塞等。QRS波群波群病理性病理性Q波：波：振幅超过同导联振幅超过同导联R波的波的1/4，时间超过，时间超过0.04秒秒 S-T段：自段：自QRS波波群的终点群的终点(J点点)至至T波起点的一段水平波起点的一段水平线称为线称为S-T段。段。 有三种表现：不改有三种表现：不改变、下移、上抬变、下移、上抬ST段段 S-T段下移段下移 正常任一导联正常任一导联S-T向下偏向下偏移都不应超过移都不应超过0.05 毫伏。毫伏。超过正常范围的超过正常范围的S-T段下段下移常见于心肌缺血或劳移常见于心肌缺
28、血或劳损。损。 有三种表现：有三种表现： 水平型水平型 下移型下移型 上抬型上抬型ST段段 S-T段上抬段上抬 正常正常S-T段向上偏移，在肢段向上偏移，在肢体导联及心前导联体导联及心前导联V46不不应超过应超过0.1毫伏，心前导联毫伏，心前导联V13不超过不超过0.3毫伏毫伏 S-T 上移超过正常范围多见上移超过正常范围多见于急性心肌梗塞、急性心包于急性心肌梗塞、急性心包炎等。炎等。 有有2种表现：种表现： 弓背向上弓背向上 弓背向下弓背向下ST段段 T波是心室的复极波，它是波是心室的复极波，它是T向量环在各导联的投影产向量环在各导联的投影产生的。生的。 T波的方向与波的方向与QRS综合综合
29、波的主波方向一致。波的主波方向一致。 在在、V4-6导联直导联直立，立，aVR导联倒置。导联倒置。 其他导联可直立、双向其他导联可直立、双向或倒置。或倒置。 如果如果V1直立，直立，V3不能不能倒置。倒置。T波波 T波钝圆，占时较长，从波钝圆，占时较长，从基线开始缓慢上升，然后基线开始缓慢上升，然后较快下降，形成前肢较长、较快下降，形成前肢较长、后肢较短的波形。后肢较短的波形。 在以在以R波为主导联中，波为主导联中，T波的振幅不应低于同导联波的振幅不应低于同导联R波的波的1/10，心前导联的心前导联的T波可高达波可高达1.21.5毫伏。毫伏。 在在QRS波群主波向上的导波群主波向上的导联中，联
30、中，T波低平或倒置，波低平或倒置，常见于心肌缺血、低血钾常见于心肌缺血、低血钾等。等。T波波 特别提示：特别提示：T波升肢与降肢不对称！波升肢与降肢不对称！正常正常T波特点波特点 1、方向：、方向：多与主波一致，若多与主波一致，若V1直立，则直立，则V2V6不应倒置不应倒置 2、振幅：、振幅：在以在以R波为主的导联中，不应低于同波为主的导联中，不应低于同导联导联R波的波的1/10；V1导联不应超过导联不应超过0.4毫伏毫伏 3、形态：、形态：两支不对称，前支平坦，后支陡峭两支不对称，前支平坦，后支陡峭 再次再次特别提示：特别提示：T波升肢与降肢不对称！波升肢与降肢不对称！ Q-T间期同心率有密
31、切关系。间期同心率有密切关系。心率越快，心率越快，Q-T间期越短；间期越短；反之，则越长。反之，则越长。 Q-T间期的正常值是间期的正常值是0.320.44秒。秒。QT间期间期 Q-T间期延长：间期延长：见于心动过缓、心见于心动过缓、心肌损害、心脏肥大、心力衰竭、低肌损害、心脏肥大、心力衰竭、低血钙、低血钾、冠心病、血钙、低血钾、冠心病、Q-T间期延间期延长综合征、药物作用等。长综合征、药物作用等。 Q-T间期缩短：间期缩短：见于高血钙、洋地见于高血钙、洋地黄作用、应用肾上腺素等。黄作用、应用肾上腺素等。 QT间期间期 振幅很小，在心前导联特振幅很小，在心前导联特别是别是V3较清楚，可高达较清
32、楚，可高达0.20.3毫伏。毫伏。 U波明显增高常见于血钾过波明显增高常见于血钾过低、服用奎尼丁等。低、服用奎尼丁等。 U波倒置见于冠心病或运动波倒置见于冠心病或运动测验时；测验时； U波增大时常伴有心室肌应波增大时常伴有心室肌应激性增高，易诱发室性心激性增高，易诱发室性心律失常。律失常。 U波 1、窦性节律：、窦性节律：PII直立、直立、PavR倒置；倒置； 2、心率：、心率：60100次分；次分； 3、P-R间期：间期：0.120.20s； 4、QRS波群：波群：0.080.11s； 5、P-P间期差小于间期差小于0.12s正常心电图特征正常心电图特征正常心电图正常心电图 窦性心律窦性心律
33、心率：心率：70次次/分分PR间期：间期：0.16秒秒 QT间期：间期：0.33秒秒P aVR QRS时间：时间：0.10秒秒ST-T无异常偏移无异常偏移 2009年年3月月31日日余正堂余正堂 重重 点点 回回 顾顾 第二讲第二讲Good beginning is the half of success! 心电图心电图 是如何形成的？是如何形成的？ 1、工作细胞、工作细胞： 他们是普通的心肌细胞，包括心房肌和心室他们是普通的心肌细胞，包括心房肌和心室肌，含有丰富的肌原纤维，肌，含有丰富的肌原纤维，执行收缩功能。执行收缩功能。 工作细胞不能自动地产生节律性兴奋，即不工作细胞不能自动地产生节律性
34、兴奋，即不具有自动节律性；具有自动节律性； 但它但它具有兴奋性，具有兴奋性，可以在外来刺激作用下产可以在外来刺激作用下产生兴奋；生兴奋； 也也具有传导兴奋的能力，具有传导兴奋的能力，但是，与相应的特但是，与相应的特殊传导组织作比较，传导性较低。殊传导组织作比较，传导性较低。 2、自律细胞、自律细胞： 他们他们是一些特殊分化了的心肌细胞，组成心脏的特是一些特殊分化了的心肌细胞，组成心脏的特殊传导系统；其中主要包括殊传导系统；其中主要包括P细胞和哺肯野细胞，细胞和哺肯野细胞，它们除了具有兴奋性和传导性之外，还具有自动产它们除了具有兴奋性和传导性之外，还具有自动产生节律性兴奋的能力，故称为自律细胞生
35、节律性兴奋的能力，故称为自律细胞。 它们含肌原纤维甚小或完全缺乏，故它们含肌原纤维甚小或完全缺乏，故收缩功能已基收缩功能已基本丧失。本丧失。 还有一种细胞位于特殊传导系统的还有一种细胞位于特殊传导系统的结区，结区，既不具有既不具有收缩功能，也没有自律性，只保留了很低的传导性，收缩功能，也没有自律性，只保留了很低的传导性，是传导系统中的非自律细胞，是传导系统中的非自律细胞，特殊传导系统是心脏特殊传导系统是心脏内发生兴奋和传播兴奋的组织，起着控制心脏节律内发生兴奋和传播兴奋的组织，起着控制心脏节律性活动的作用。性活动的作用。 1、P（Pale） cells： 起搏细胞起搏细胞 主要分布在主要分布在
36、窦房结和房室结窦房结和房室结 不具有收缩功能不具有收缩功能 电生理特点：具有舒张期自动除极化的性电生理特点：具有舒张期自动除极化的性能，是自律性形成的基础。窦房结内的能，是自律性形成的基础。窦房结内的P细胞比其他部位的起搏细胞细胞比其他部位的起搏细胞4相上升速度快，相上升速度快，故故窦房结窦房结P细胞自律性最高。细胞自律性最高。 2、过渡细胞：、过渡细胞： 与心脏电活动的起源与传导有关。与心脏电活动的起源与传导有关。 主要分布于窦房结、房室结及其主要分布于窦房结、房室结及其周围。周围。 功能：将功能：将P细胞与心脏其他细胞细胞与心脏其他细胞联系起来。联系起来。 3、浦肯野氏细胞：、浦肯野氏细胞
37、： 广泛分布于心脏传导系统内，主要广泛分布于心脏传导系统内，主要分布在心室。在窦房结、结间束、分布在心室。在窦房结、结间束、房室交界区也有这类细胞的分布。房室交界区也有这类细胞的分布。 突出的电生理特点室传导性强，传突出的电生理特点室传导性强，传导速度快，可达导速度快，可达4000mm/s。 4、收缩细胞：、收缩细胞： 是构成心房肌和心室肌的主要细胞。是构成心房肌和心室肌的主要细胞。 具有收缩和舒张功能。具有收缩和舒张功能。 心室肌细胞无自律性，但在某些病心室肌细胞无自律性，但在某些病理生理因素影响下，也可由快纤维理生理因素影响下，也可由快纤维转变为慢纤维，出现异常自律性，转变为慢纤维，出现异
38、常自律性，形成室性心律失常。形成室性心律失常。 心脏特殊传导系统的组成和分布心脏的特心脏特殊传导系统的组成和分布心脏的特殊传导系统由不同类型的特殊分化的心肌殊传导系统由不同类型的特殊分化的心肌细胞所组成。包括细胞所组成。包括 窦房结窦房结 房室交界房室交界 房室束房室束 末梢浦肯野纤维网末梢浦肯野纤维网 1、极化状态、极化状态 2、除极、除极 3、电偶学说、电偶学说 4、复极、复极3 3、心电发生的基本原理、心电发生的基本原理 Basic knowledge of ECGDepolarization and repolarization Single myocardial cell A mus
39、cle strip 2. Vector and resultant vector polarizedpolarized（静息状态）：内负外正，内外电静息状态）：内负外正，内外电位差为位差为-90-90mvmv，细胞表面无电位差。细胞表面无电位差。 （1 1）钠离子（）钠离子（10-2010-20倍）外倍）外-内渗力差内渗力差 （2 2）钾离子（）钾离子（3030倍）内倍）内-外渗力强外渗力强 （1 1）+ +（2 2）形成内负、外正）形成内负、外正-静息膜电位静息膜电位心肌细胞跨膜电位形成机制心肌细胞跨膜电位形成机制 0 0相：快钠通道开放相：快钠通道开放- - Na+Na+大量内流大量内流-
40、 - 内正外负，电位内正外负，电位 差由差由-90-90mvmv变为变为+20+20mv -mv -除极（除极（1 12 2msms）QRSQRS前部前部 1 1相：早期复极（快速复极期相：早期复极（快速复极期1010msms）-Na+-Na+内流终止，内流终止， K+K+外流外流( (主主) )和和Cl-Cl-内流内流 - -QRSQRS波后半部波后半部 - -R-JR-J点点 2 2相：平台期（缓慢复极期相：平台期（缓慢复极期100100150150msms） - -缓慢缓慢CaCa2+2+内流和内流和 K+K+外流趋于平衡外流趋于平衡-STST段形成段形成。 3 3相：快速复极期相：快速
41、复极期- - K+K+大量外流，恢复至大量外流，恢复至-90-90mvmv电位水平电位水平 - -形成形成T T波波。 4 4相：相： Na+-K+Na+-K+泵工作期泵工作期-恢复至静息水平恢复至静息水平-T T波后等电位波后等电位。 注意：窦房结电位有注意：窦房结电位有4 4期自动除极过程，与期自动除极过程，与Na+Na+内流、内流、K+K+离子外流有关离子外流有关。心肌细胞除极复极时电位变化与离子活动心电图关系示意图心肌细胞除极复极时电位变化与离子活动心电图关系示意图A.心肌细胞除极与复极过程中的电位曲线；心肌细胞除极与复极过程中的电位曲线；a.零电位线零电位线b.静息电位静息电位c.动
42、作电位开始动作电位开始B.相应的心电图相应的心电图0位相：相当于心电图的位相：相当于心电图的R波；波；1位相：相当于心电图的位相：相当于心电图的J点点2位相：相当于心电图的位相：相当于心电图的S T段；段；3位相：相当于心电图的位相：相当于心电图的T波波4位相：相当于心电图位相：相当于心电图T波后的静息电位波后的静息电位C.心肌细胞膜内外在不同位相时的离子变化心肌细胞膜内外在不同位相时的离子变化电偶学说电偶学说 静息时，正负电荷内外夹细胞膜而对立，故无电流产生，膜外任何两点之间的电位均相等，因而无电位差也就没有电流产生； 激动时，已除极部分和尚外于极化状态的部分形成电位差，产生电流。 电偶：电
43、偶：由两个电量相等，距离很近的正负电荷组由两个电量相等，距离很近的正负电荷组成，正电荷为电源，负电荷为电穴，方向为电穴成，正电荷为电源，负电荷为电穴，方向为电穴电源。电源。 当一个心肌细胞的甲端受刺激而首先除极，由于当一个心肌细胞的甲端受刺激而首先除极，由于NaNa+ +的内流使此处膜的内流使此处膜内变为正电位，膜外变为负电位，乙端仍保持膜外为正电位、膜内负电位内变为正电位，膜外变为负电位，乙端仍保持膜外为正电位、膜内负电位的极化状态，使同一个细胞膜外的甲乙两端出现了电位的差别。甲端为负的极化状态，使同一个细胞膜外的甲乙两端出现了电位的差别。甲端为负电荷（电穴），乙端为正电荷（电源），二者形成
44、电偶，产生电流。电流电荷（电穴），乙端为正电荷（电源），二者形成电偶，产生电流。电流的方向由电源流向电穴。的方向由电源流向电穴。 若在乙端（面对电源）置一探查电极，即可描记出向上的波，反之，若在乙端（面对电源）置一探查电极，即可描记出向上的波，反之，在甲端则描记出向下的波。在甲端则描记出向下的波。 心电向量的概念心电向量的概念 电偶即为向量电偶即为向量( (电偶向量电偶向量) )： 既有数量大小，又有方向性。既有数量大小，又有方向性。 用用“”表示，长短表大小，箭头为正电表示，长短表大小，箭头为正电位，箭尾为负电位。位，箭尾为负电位。 心脏是由几个部分心肌组成的，除极时，是不同方向的电心脏是由
45、几个部分心肌组成的，除极时，是不同方向的电偶向量同时活动，各自产生不同方向的电动力，把几个不偶向量同时活动，各自产生不同方向的电动力，把几个不同方向的心电向量综合成一个向量，就代表整个心脏的综同方向的心电向量综合成一个向量，就代表整个心脏的综合心电向量。合心电向量。 A A代表左室的除极向量，指向左偏后，因左室壁较厚，除代表左室的除极向量，指向左偏后，因左室壁较厚，除极电势大，所以箭杆较长；极电势大，所以箭杆较长；B B代表右室除极向量，指向右代表右室除极向量，指向右前，因右室壁较薄，除极电势小，故箭杆较短。将前，因右室壁较薄，除极电势小，故箭杆较短。将A A；B B各各为平行四边形的一边，并
46、交点于为平行四边形的一边，并交点于C C，平行四边形平行四边形ABCDABCD的对的对角线角线CDCD即为二者的综合向量（指向左后）即为二者的综合向量（指向左后） 心电向量心电向量心脏除极顺序心脏除极顺序 心房心房心室；上心室；上下；内下；内外。外。 由于心脏是一个不规则的几何体，所产由于心脏是一个不规则的几何体，所产生的心电向量错综复杂，由此综合而成生的心电向量错综复杂，由此综合而成的向量环不可能在一个平面上，而是立的向量环不可能在一个平面上，而是立体的，故称空间（或立体）心电向量环。体的，故称空间（或立体）心电向量环。 在心房除极、心室除极和心室复极过程在心房除极、心室除极和心室复极过程中
47、分别产生中分别产生P P、QRSQRS、T T环。环。 1、P环：心房除极产生，心电图上为环：心房除极产生，心电图上为P波，时间为波，时间为0.10s。平均平均P向量（即向量（即P环电轴）：右上指向左前下方。环电轴）：右上指向左前下方。 右房除极：前下偏左；右房除极：前下偏左； 左、右心房同时除极：左下稍偏前；左、右心房同时除极：左下稍偏前； 左房除极：左后偏下。左房除极：左后偏下。心电向量心电向量 2、QRS环：心室除极产生，环：心室除极产生，心电图上为心电图上为QRS波，时间波，时间不超过不超过0.10s。 室间隔除极向量：窦房结室间隔除极向量：窦房结房室结房室结左、右束支左、右束支室间隔
48、室间隔左侧中左侧中1/3自左向右，产生一较自左向右，产生一较小向右的小向右的Q向量；向量； 心尖部除极向量：左、右心心尖部除极向量：左、右心尖同时除极，指向左前下方；尖同时除极，指向左前下方； 左室除极向量：向左、后、左室除极向量：向左、后、下的最大的下的最大的R向量；向量； 基底部除极向量：指向左、基底部除极向量：指向左、后、上的终末向量（后、上的终末向量（S向量）。向量）。心心 电电 向向 量量 将、各除极向量的箭尾平行将、各除极向量的箭尾平行移于一点（移于一点（0），连接各瞬间向量的箭头，），连接各瞬间向量的箭头，所形成的环状轨迹，即为所形成的环状轨迹，即为QRS环。环。 QRS环电轴：
49、指向左后下方，与最大向量环电轴：指向左后下方，与最大向量方向一致。方向一致。 3、T环：心室复极产生，心电图上为环：心室复极产生，心电图上为T波。波。 心室的复极与除极不同，与传导系统无心室的复极与除极不同，与传导系统无关，而与心肌代谢过程密切相关。由于关，而与心肌代谢过程密切相关。由于受温度、压力、供血情况的影响。受温度、压力、供血情况的影响。 心室复极从外膜向内膜进行，电偶轴由心室复极从外膜向内膜进行，电偶轴由内指向外，与除极时的方向一致。内指向外，与除极时的方向一致。 正常正常T T环电轴指向左前下方，与环电轴指向左前下方，与QRSQRS环电环电轴方向大致相同，故正常轴方向大致相同，故正
50、常T T波与波与QRSQRS波方波方向一致。向一致。心电向量心电向量 普通心电图普通心电图 动态心电图动态心电图 His束电图束电图 食管导联心电图食管导联心电图 人工心脏起搏心电图人工心脏起搏心电图 正交心电图正交心电图 应用最广泛的是普通心电图及应用最广泛的是普通心电图及24小时动小时动态心电图态心电图心电图有那些心电图有那些?PRACTICE1. Make an ECG by yourself first.2. Read and measure your ECG with correct way and steps.3. Is your ECG normal or abnormal?4.
