1、诊断学课件腹部检查诊断学课件腹部检查1 1腹部的体表标志及分区 七点：髂前上棘、肋缘、脐、剑突、耻骨联合 五线：腹正中线、腹直肌外缘、腹股沟韧带 两角：腹上角、脊肋角 两种分区法：四区法、九区法两种分区法 九区：右上、右侧、右下、上、中、下、左上、左侧、左下 四区：右上、右下、左上、左下四区法各区所含主要脏器 右上腹部：肝、胆囊、幽门、十二指肠、小肠、胰头、右肾上腺、右肾、结肠肝曲、部分横结肠、腹主动脉 右下腹部：盲肠、阑尾、部分升结肠、小肠、膨胀的膀胱、增大的子宫、女性右侧输卵管、男性的右侧精索、右输尿管 左上腹部：肝左叶、脾、胃、小肠、胰体、胰尾、左肾上腺、左肾、结肠脾曲、部分横结肠、腹主
2、动脉 左下腹部：乙状结肠、部分降结肠、小肠、膨胀的膀胱、增大的子宫、女性的左侧卵巢和输卵管、男性的左侧精索、左输尿管九区法各区所含主要脏器： 左上腹部（左季肋部）：脾、胃、结肠左曲、胰尾、左肾、左肾上腺 左侧腹部（左腰部）：降结肠、空肠或回肠、左肾 左下腹部（左髂部）：乙状结肠、女性左侧卵巢及输卵管、男性左侧精索及淋巴结 右上腹部（右季肋部）：肝右叶、胆囊、结肠右曲、右肾、右肾上腺 右侧腹部（右腰部）：盲肠、阑尾、回肠下端、淋巴结、女性右侧卵巢及输卵管、男性右侧精索 右下腹部（右髂部）：盲肠、阑尾、 回肠下端、淋巴结、女性右侧卵巢及输卵 管、男性右侧精索 上腹部：胃、肝左叶、十二指肠、胰头和胰
3、体、横结肠、腹主动脉、大网膜 中腹部（脐部）：十二指肠下部、空肠及回肠、下垂的胃或横结肠、输尿管、腹主动脉、肠系膜及其淋巴结、大网膜 下腹部：回肠、乙状结肠、输尿管、胀大的膀胱或增大的子宫视诊 注意事项 病人体位、充分暴露检查视野、光线、医生位置、检查顺序 检查内容外形运动（呼吸、血管、胃肠）腹壁其他异常征象（静脉、皮疹、瘢痕、疝、肿块、体毛、脐）外形 对称、凸、凹 以左右肋缘与耻骨联合平面为界腹部状态及意义 腹部状态 意义 膨隆 生理：肥胖、妊娠 病理：腹水、积气、巨大肿瘤 饱满 超力型、小儿 平坦 健康正力型成人平卧时 低平 老人、无力型 凹陷 消瘦、腹水腹部膨隆 全腹膨隆 腹壁增厚腹内容
4、物增多 积液（腹水） 积气（肠梗阻、肠麻痹、气腹） 局部膨隆 实质脏器肿大 空腔脏器积气 其他肿块（囊肿、肿瘤、炎性包块） 膨隆程度判断：腹围 （脐周、最大）腹壁与腹腔内包块的鉴别仰卧抬头体位观察包块的变化腹部凹陷 全腹凹陷 消瘦、脱水（恶病质 、舟状腹、板样腹） 局部凹陷 腹壁瘢痕、疝呼吸运动变化 腹式呼吸减弱：炎症、腹水、腹痛、肿物、妊娠 腹式呼吸消失：胃肠穿孔 腹式呼吸增强：癔病、胸腔积液胃肠蠕动波 腹壁原因：薄、松（老人、经产妇、极度消瘦） 胃肠原因：梗阻腹壁静脉 显露-怒张腹壁原因：薄、白、松、腹压高腹内原因：门脉高压、上、下腔静脉回流受阻腹壁静脉回流方向 正常腹壁静脉回流方向：脐以
5、上：胸壁静脉-腋静脉-上腔静脉脐以下：腹壁静脉-大隐静脉-下腔静脉 门脉高压时腹壁静脉回流方向：脐静脉-腹壁浅静脉-上腔静脉或下腔静脉 下腔静脉阻塞时腹壁静脉回流方向：腹壁浅静脉-上腔静脉 上腔静脉阻塞时腹壁静脉回流方向：腹壁浅静脉-下腔静脉血 流 方 向 检 查 （指压法）腹部其它情况 皮疹 色素 腹纹 瘢痕 疝 脐 体毛 上腹搏动触诊 腹部触诊的五种方法浅部触诊法深部触诊法深部滑行触诊法双手触诊法深压触诊法浮沉触诊法触诊内容腹壁紧张度压痛和反跳痛脏器触诊液波震颤及振水音腹壁紧张度 腹壁紧张度增加 急性弥漫性腹膜炎 板样腹结核性腹膜炎 揉面感腹内容物增加 无肌痉挛 无压痛局限性腹壁紧张度增加
6、：相应局部脏器炎症波及腹膜 腹壁紧张度减弱全腹：消瘦、脱水、瘫痪、腹壁松弛局部紧张度减弱：腹肌瘫痪、缺陷压痛及反跳痛来源腹壁腹腔内脏器 炎症、瘀血、肿瘤、破裂、扭转腹膜 炎症、出血典型部位的压痛点 胆囊点 阑尾点 肋脊点 肋腰点 上输尿管点 中输尿管点（1）胃炎或溃疡（2）十二指肠溃疡（3）胰腺炎或肿瘤（4）胆囊（5）阑尾炎（6）小肠疾病（7）膀胱或子宫病变（8）回盲部炎症、结核（9）乙状结肠炎症或肿瘤（10）脾或结肠脾曲病变（11）肝或结肠肝曲病变（12）胰腺炎的腰部压痛点非典型部位的疼痛 阑尾炎早期上腹压痛 胰体和胰尾病变左腰部的压痛 胆囊病变右腰部压痛 胸部病变上腹或肋下压痛 盆腔病变下
7、腹压痛反跳痛意义 腹膜壁层受累及脏器触诊肝触诊基本方法单手触诊法双手触诊法钩指触诊法肝触诊注意点 指端最敏感点为示指橈侧 腹肌发达者在腹肌外缘稍外处触诊 配合呼吸 注意巨大肝 腹水明显者可用浮沉触诊法 鉴别右上腹脏器触诊内容大小、质地、表面、边缘、压痛、搏动、摩擦音、震颤肝大小 正常：肋弓下小于1cm，剑突下小于3-5cm 大于以上标准：肝下移（内脏下垂、肺气肿、右胸腔大量积液）肝肿大肝肿大 弥漫性肿大：肝炎、肝淤血、脂肪肝、早期肝硬化、柏-查综合征、白血病、血吸虫病、华枝睾吸虫病 局限性肿大：脓肿、囊肿、肿瘤肝质地 分三度： 软、韧（中）、硬 囊性感 波动感肝表面及边缘 光滑整齐：正常肝 结
8、节状：肝癌、多囊肝 大块状：巨块型肝癌、肝脓肿、肝包虫病 分叶状：肝梅毒 边缘钝圆：脂肪肝或肝淤血 肝压痛 炎症、淤血、脓肿 肝搏动 传导性扩张性 三尖瓣关闭不全 肝摩擦感 肝周围炎 肝震颤 肝包虫病 肝颈回流征 不同肝病肝触诊表现 病名 大小 边缘 表面 质地 压痛 急性肝炎轻度大 钝 光 韧 有 肝淤血 明显大 圆钝 光 韧 无 脂肪肝 大 钝 光 软或稍韧 无 肝硬化 早大晚小 锐 可及结节 硬 无 肝脓肿 可大 钝 可局部隆起 软或稍韧 明显 肝癌 逐渐增大 不整 结节或巨块 坚硬如石 明显脾触诊 方法右手单手触诊双手触诊（平卧、右侧卧） 注意点 轻压、呼吸配合 脾触及的意义 脾移位或
9、肿大脾径线测量 第一测量 第二测量 第三测量 甲乙线 甲丙线 丁戊线 左锁中线左肋缘 左锁中线左肋缘 脾右缘与前正 至脾下缘 至脾最远处 中线垂直距离 脾触诊及脾肿大测量法脾肿大分度临床意义 分度 标准 临床意义 轻度 深吸气时不超过 急慢性肝炎、伤寒、粟 肋下2cm 粒性结核、急性疟疾、亚 急性心内膜炎、 败血症 中度 深吸气时超过 肝硬化、疟疾后遗症、 肋下2cm但不 慢淋、慢性溶黄、淋 超过脐水平线 巴瘤、SLE 高度 深吸气时超过脐 慢粒、黑热病、慢性疟、 水平线或前正中 骨髓纤维化、淋巴肉瘤、 线 恶组 、脾囊肿脾压痛及脾摩擦感 脾压痛脾脓肿脾梗塞脾周围炎 脾摩擦感脾周围炎 脾梗塞
10、胆囊触诊 方法：单手滑行触诊法、钩指触诊法 形态：卵圆形、张力高、随呼吸移动 压痛：明显：急性胆囊炎不明显：壶腹周围癌（Courvoisier征） Murphy征肾触诊 方法：双手触诊法（平卧、立位）、冲击触诊 正常：可能触及右肾下极（一般触不到） 触及：肾下垂、游走肾、肾肿大（肾盂积水、积脓、肾肿瘤、多囊肾） 压痛点：季肋点（前肾点）、上输尿管点、中输尿管点、肋脊点、肋腰点膀胱触诊 方法：单手触诊法、双手触诊法 触及膀胱：生理：膀胱积尿病理：尿储留（尿路梗阻、排尿反射中断、张力性膀胱） 膀胱结石或肿瘤 排外其他下腹肿物：妊娠子宫、卵巢囊肿、直肠肿物胰触诊胰形态及位置横行带状头颈偏右、体尾偏左
11、上腹第一至第二腰椎水平处各种胰腺疾病触诊特点 急性胰腺炎：上腹中、偏左横行带状压痛、向左腰部放射、肌紧张 急性出血性胰腺炎：上征+左腰部皮下淤血 慢性胰腺炎： 横行质硬条索状物 胰腺癌：坚硬块状、表面结节、无痛性黄疸 胰腺囊肿：囊性肿物、光滑、无压痛腹部包块 正常腹部可触到的包块腹直肌肌腱与腱划腰椎体与骶骨岬乙状结肠粪块横结肠盲肠右肾下极腹主动脉异常包块 从八个方面描述 位置 大小 形态 质地 压痛 搏动 移动度 与腹壁的关系液波震颤及振水音液波震颤 大量游离腹水 3000-4000ml以上振水音 产生机理：胃内多量液、气体积聚 意义：空腹或餐后6-8小时仍存在提示幽门梗阻或胃扩张腹部叩诊 目
12、的：了解 空腔脏器的扩张情况实质脏器的大小、有无叩痛、游离腹腔内的气、液、肿物等 方法 多为间接叩诊法腹部叩诊音 正常 大部为鼓音 （例外 ： 肝脾、膀胱、子宫、腰肌处） 鼓音范围扩大 高度胀气、气腹、胃肠穿孔 鼓音范围缩小 实质脏器极度肿大、大量腹水、肿瘤肝和胆囊叩诊 肝大小判断 长度9-11cm 右锁中线上第五肋间右肋下缘 右腋中线上第七肋间第十肋骨水平 右肩胛线上第九肋间第十肋间 超力、无力体型可高或低一肋间 相对浊音界（肝上界）、绝对浊音界（肺下界）肝浊音界异常 扩大：肝癌、肝脓肿、肝炎、肝淤血、多囊肝、膈下脓肿 缩小：急性及亚急性肝坏死、肝硬化、胃肠胀气 消失：急性胃肠穿孔、腹部手术
13、后数日、人工气腹、间位结肠、内脏转位 上移：右肺纤维化、右下肺不张、气腹、鼓肠等 下移：肺气肿、右侧张力气胸肝及胆囊区叩痛肝区叩痛 肝炎及肝脓肿胆囊区叩痛 胆囊炎胃泡鼓音区（Traube区）及脾叩诊 胃泡鼓音区缩小或消失：脾大、肝左叶肿大、心包积液、急性胃扩张、溺水 脾叩诊正常位置：左腋中线上9-11肋间、长4-7cm、前方不超过腋前线脾浊音区扩大：脾大脾浊音区缩小：左侧气胸、胃扩张、鼓肠等肾叩诊 位置：脊肋角 意义：肾炎、肾盂肾炎、肾结石、肾脓肿、肾结核、肾周围炎等 移动性浊音 定义：因体位不同而出现浊音区变动的现象 意义：游离腹水超过1000ml微量腹水叩诊 肘膝位或站立位叩诊 鉴别与巨大
14、卵巢囊肿鉴别：浊音区不同、移动性、尺压试验与肠管内大量积液鉴别：常伴肠梗阻征象膀胱叩诊 与卵巢囊肿及妊娠子宫鉴别：排尿或导尿后消失腹部听诊 内容：肠鸣音、血管杂音、摩擦音、搔弹音、胎心音肠鸣音 正常：3-5次/分 肠鸣音活跃（次数增多但音调不亢）：见于急性肠炎、泻药、消化道大出血 肠鸣音亢进（次数增多且音调高亢）：机械性肠梗阻 肠鸣音减弱（数分钟一次）：见于老年便秘、腹膜炎、低血钾、胃肠动力减弱 肠鸣音消失（3-5分钟未闻）：急性腹膜炎、麻痹性肠梗阻血管杂音 动脉性（收缩期）中腹：腹主动脉瘤、腹主动脉狭窄 右上腹：肝癌 左上腹：胰癌 左右上腹：肾动脉狭窄 下腹两侧：髂动脉狭窄 静脉性（连续性）脐周、上腹：门脉高压侧枝循环形成摩擦音及搔弹音 摩擦音：脾梗塞、脾周围炎、肝周围炎累及腹膜 搔弹音：协助测肝脾下界和微量腹水
