1、诊断学教学胸部查体第一节第一节 胸部的体表标志胸部的体表标志第二节第二节 胸壁、胸廓与乳房检查胸壁、胸廓与乳房检查第三节第三节 肺部检查肺部检查l胸骨上切迹胸骨上切迹l胸骨柄胸骨柄l胸骨角胸骨角 l腹上角腹上角 l剑突剑突l肋骨肋骨 l肋间隙肋间隙 l肩胛骨肩胛骨（肩胛下角）（肩胛下角） l脊柱棘突脊柱棘突 l肋脊角肋脊角 一、骨骼标志一、骨骼标志 1 1第二肋软骨第二肋软骨 2 2标志支气管分叉标志支气管分叉 3 3心房上缘心房上缘 4 4第第5 5胸椎水平胸椎水平 5. 5. 上下纵隔交界上下纵隔交界胸骨角胸骨角(sternal angle /Louis角)解剖意义 第二肋软骨第二肋软骨
2、支气管分叉支气管分叉 心房上缘心房上缘 第第5 5胸椎胸椎 上下纵膈交界上下纵膈交界 l前正中线前正中线 l锁骨中线锁骨中线l胸骨线胸骨线l胸骨旁线胸骨旁线l腋前线腋前线l腋中线腋中线l腋后线腋后线l肩胛线肩胛线l后正中线后正中线锁骨中线：经过锁骨中点的垂直线锁骨中线：经过锁骨中点的垂直线肩胛线：经过肩胛下角的垂直线肩胛线：经过肩胛下角的垂直线 二、线标志二、线标志l腋窝腋窝l胸骨上窝胸骨上窝l锁骨上窝锁骨上窝l锁骨下窝锁骨下窝l肩胛上区肩胛上区l肩胛下区肩胛下区l肩胛间区肩胛间区 三、自然陷窝和解剖区域三、自然陷窝和解剖区域前胸部体表标志前胸部体表标志特点：断续而短暂、检查内容：有无红肿热痛
3、及包块，乳头有无硬结，弹性变化及分泌物等。语颤增强-肺炎性浸润(肺炎)和实变，三、自然陷窝和解剖区域检查乳房时应按正确的顺序，充分暴露，并光线充足。（1）乳头回缩：近期发现则极有可能为癌变。皮下气肿肺、胸膜破损，气体逸出分别位于第6-8-10肋间隙上Spinous Process and Scapula影响因素：气道通畅,胸壁传导特征：纤维素渗出-粗糙，似一手掩耳另一只手指在其手背上摩擦时所听到的声音。支气管呼吸音bronchial breath sound(一)胸廓扩张度:(thoracic expansion)常见于纤维素性胸膜炎、肺梗死。皮下气肿肺、胸膜破损，气体逸出将双手掌平放在胸廓两
4、侧的对称部位，嘱患者深呼吸，比较两侧的呼吸运动有无差别。干啰音：吸气/呼气相气管、支气管、细支气管狭窄/阻塞，空气发生湍流。减弱或消失：呼吸无力或受限第一节 胸部的体表标志三、自然陷窝和解剖区域背胸部体表标志背胸部体表标志侧胸部体表标志侧胸部体表标志l静脉l皮下气肿肺、胸膜破损，气体逸出l胸壁（胸骨）压痛l肋间隙一、胸壁检查一、胸壁检查部位恒定，皮下气肿肺、胸膜破损，气体逸出检查顺序：先查健侧，后查患侧；深快（kussmaul呼吸）三、自然陷窝和解剖区域背部 C6、7T1、2部位：前下侧胸壁胸腔积液、积气间接叩诊手法示意图方法:发长音“yi”，手掌的尺侧缘或掌面，交叉对比1220次/分，与脉搏
5、之比1:4，新生儿可达44次/分。（1）发红: 炎症或癌性淋巴管炎。湿啰音(水泡音) (moist crackles)先前胸，后背部及两侧语颤增强-肺炎性浸润(肺炎)和实变，手法：左手的中指第2指节前端作为叩诊板，右手的中指指端作为叩诊锤，以垂直的方向叩击于扳指，判断声音。支气管呼吸音bronchial breath sound三、自然陷窝和解剖区域干啰音：吸气/呼气相气管、支气管、细支气管狭窄/阻塞，空气发生湍流。手法：左手的中指第2指节前端作为叩诊板，右手的中指指端作为叩诊锤，以垂直的方向叩击于扳指，判断声音。鼓音（Tympanic）:空腔脏器 over Stomach or abdome
6、n影响因素：气道通畅,胸壁传导支气管阻塞、 二、胸廓正常及异常形态二、胸廓正常及异常形态 正常儿童及男子乳房不发育，一般不明显，乳头多位正常儿童及男子乳房不发育，一般不明显，乳头多位于锁骨中线第于锁骨中线第4肋间。女性乳房在青春期逐渐发育、增大，呈肋间。女性乳房在青春期逐渐发育、增大，呈半球形，乳头也逐渐拉长成圆柱形。半球形，乳头也逐渐拉长成圆柱形。 检查乳房时应按正确的顺序，充分暴露，并光线充足。检查乳房时应按正确的顺序，充分暴露，并光线充足。病人采取坐位或仰卧位，分视诊和触诊两步进行。病人采取坐位或仰卧位，分视诊和触诊两步进行。概述概述 三、乳房检查三、乳房检查 1 1、对称性：两侧是否对
7、称、对称性：两侧是否对称 2 2、皮肤情况：、皮肤情况： （1 1）发红）发红: : 炎症或癌性淋巴管炎。炎症或癌性淋巴管炎。 （2 2）溃疡）溃疡: : 乳腺癌及胸壁结核。乳腺癌及胸壁结核。 （3 3）桔皮征）桔皮征: :皮肤呈皮肤呈“桔皮桔皮”或或“猪皮猪皮”样，样，为乳腺癌的特殊体征。为乳腺癌的特殊体征。 3 3、乳头：、乳头： （1 1）乳头回缩：近期发现则极有可能为癌变。）乳头回缩：近期发现则极有可能为癌变。 （2 2）分泌物：常提示乳腺导管病变。）分泌物：常提示乳腺导管病变。左侧左侧 检查顺序：检查顺序：先查健侧，后查患侧；外上先查健侧，后查患侧；外上外下外下内下内下内上。内上。
8、检查手法：检查手法：用手指和手掌平放在乳房上，用指腹轻施用手指和手掌平放在乳房上，用指腹轻施压力，用旋转和滑动触诊法，每侧均由外上象限开始。压力，用旋转和滑动触诊法，每侧均由外上象限开始。 检查内容：检查内容：有无红肿热痛及包块，乳头有无硬结，弹有无红肿热痛及包块，乳头有无硬结，弹性变化及分泌物等。性变化及分泌物等。 （二（二) )触诊触诊一、视诊一、视诊: : 呼吸运动呼吸运动呼吸频率呼吸频率呼吸节律呼吸节律 正常呼吸运动：正常呼吸运动： 稳定而有节律，双侧对称稳定而有节律，双侧对称 腹式呼吸腹式呼吸-男性和儿童为主（膈肌）男性和儿童为主（膈肌） 胸式呼吸胸式呼吸-女性为主（肋间肌）女性为主
9、（肋间肌） （一）（一）呼吸运动呼吸运动吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙）（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙）三凹征三凹征 1220 1220次次/ /分，与脉搏之比分，与脉搏之比1:41:4，新生儿可达，新生儿可达4444次次/ /分。分。 1. 1. 呼吸过速发热呼吸过速发热 2. 2. 呼吸过缓麻醉呼吸过缓麻醉 3. 3. 呼吸深度呼吸深度 浅快腹水、呼吸肌无力浅快腹水、呼吸肌无力 深快（深快（kussmaulkussmaul呼吸）呼吸） 见于酸中毒见于酸中毒（二（二 ）呼吸频率）呼吸频率正常节律：均匀而整齐正常节律：均匀而整齐 1. 潮式呼吸潮式呼吸 （Cheyne-
10、Stokes）：中毒、中枢神经疾病）：中毒、中枢神经疾病 2. 间停呼吸（间停呼吸（Biots）：呼吸中枢受损、临终前）：呼吸中枢受损、临终前 3. 抑制性呼吸抑制性呼吸 ：胸膜炎、胸骨骨折：胸膜炎、胸骨骨折 4. 叹息性呼吸：功能性，如神经衰弱叹息性呼吸：功能性，如神经衰弱（三）呼吸节律（三）呼吸节律 ( (一一) )胸廓扩张度胸廓扩张度:(thoracic expansion):(thoracic expansion) 将双手掌平放在胸廓两侧的对称部位，嘱患者深将双手掌平放在胸廓两侧的对称部位，嘱患者深呼吸，比较两侧的呼吸运动有无差别。呼吸，比较两侧的呼吸运动有无差别。 单侧减弱单侧减弱:
11、 : 大量气胸大量气胸, ,胸腔积液胸腔积液 胸膜增厚胸膜增厚, ,肺不张肺不张 双侧减弱：双侧减弱： 肺气肿肺气肿 二、触诊二、触诊 (二二)语音震颤语音震颤(vocal fremitus) 方法方法: :发长音发长音“yiyi”，手掌的尺侧缘或掌面，交叉对比手掌的尺侧缘或掌面，交叉对比影响因素：气道通畅影响因素：气道通畅, ,胸壁传导胸壁传导语颤减弱或消失语颤减弱或消失-肺泡含气过多（肺气肿）、肺泡含气过多（肺气肿）、 支气管阻塞、支气管阻塞、 胸腔积液、积气胸腔积液、积气 胸膜增厚、粘连。胸膜增厚、粘连。 皮下气肿。皮下气肿。语颤增强语颤增强-肺炎性浸润肺炎性浸润(肺炎肺炎)和实变，和实
12、变， 大空腔伴共鸣效应。大空腔伴共鸣效应。 (二二)语音震颤语音震颤 双手掌部或尺侧缘置于前下侧胸壁（稍向内用双手掌部或尺侧缘置于前下侧胸壁（稍向内用力），嘱患者深呼吸，注意有无皮革摩擦的感觉，力），嘱患者深呼吸，注意有无皮革摩擦的感觉，常见于胸膜炎。常见于胸膜炎。 (三三)胸膜摩擦感胸膜摩擦感:(pleural friction fremitus)检查方法检查方法 ( (一一) )叩诊的方法叩诊的方法 直接叩诊法直接叩诊法 间接叩诊法间接叩诊法 ( (二二) )叩诊的顺序叩诊的顺序 自上向下自上向下 左右对称左右对称 先前胸，后背部及两侧先前胸，后背部及两侧 正常胸部叩诊音正常胸部叩诊音 三
13、、叩诊三、叩诊 手法：手法：左手的中指第左手的中指第2 2指节前端作为叩诊板，指节前端作为叩诊板，右手的中指指端作为叩诊锤，以垂直的方向叩击于右手的中指指端作为叩诊锤，以垂直的方向叩击于扳指，判断声音。扳指，判断声音。 注意：叩诊前臂应尽量固定不动，由腕关节的注意：叩诊前臂应尽量固定不动，由腕关节的运动予以实现，叩击力量要均匀，轻重适宜，叩击运动予以实现，叩击力量要均匀，轻重适宜，叩击动作应短而稍快，每次扣击动作应短而稍快，每次扣击2-32-3下。下。 间接叩诊方法间接叩诊方法 间接叩诊手法示意图间接叩诊手法示意图 叩诊板：左中指第二指节前端叩诊板：左中指第二指节前端 1. 1. 正常肺区叩诊
14、正常肺区叩诊 肺上界肺上界-肺尖的宽度肺尖的宽度 ,46cm,46cm,又称又称 kronigkronig峡峡。 变窄变窄-肺结核肺结核 增宽增宽-肺气肿肺气肿 肺前界肺前界心脏绝对浊音界心脏绝对浊音界 肺下界肺下界三条线：三条线： ( (锁骨中线、腋中线、肩胛线锁骨中线、腋中线、肩胛线) ) 分别位于第分别位于第6-8-106-8-10肋间隙上肋间隙上（三（三) )叩诊的内容叩诊的内容 先叩出正常肺下界，再分别于吸气、呼气时叩出肺下先叩出正常肺下界，再分别于吸气、呼气时叩出肺下界的位置，测量两者间距离界的位置，测量两者间距离, ,正常正常6 68cm8cm。 2. 2.肺下界移动度肺下界移动
15、度( (背部背部) )l 清音（正常）清音（正常）l 过清音过清音l 浊音浊音l 鼓音鼓音l 实音实音 3. 3.叩诊音分类叩诊音分类l 清音（清音（ResonanceResonance）：正常）：正常 Lung Lung l 实音实音（FlatFlat）: :实体脏器、骨实体脏器、骨 、肺实变、肺实变 Muscles and Bones Muscles and Bonesl 浊音浊音（DullDull）: : 实体脏器被肺实体脏器被肺遮盖部分遮盖部分over Heart and Liverover Heart and Liver l 鼓音鼓音（TympanicTympanic）: :空腔脏器
16、空腔脏器 over Stomachover Stomach or abdomenor abdomenl 过清音：过清音：含气过多含气过多COPDCOPD正常叩诊音分布正常叩诊音分布- -前胸前胸l 清音清音（Resonance）: Lungl 实音（实音（Flat）: Spinous Process and Scapula正常叩诊音分布正常叩诊音分布- -背部背部 正常呼吸音正常呼吸音 异常呼吸音异常呼吸音 附加音附加音 干、湿啰音干、湿啰音 胸膜摩擦音胸膜摩擦音四、肺部听诊四、肺部听诊 l肺泡呼吸音 （Vesicular breath sounds)l支气管呼吸音 (Bronchial br
17、eath sounds)l支气管肺泡呼吸音 (Bronchovesicular breath sounds) ( (一一) )正常呼吸音正常呼吸音机理机理: :支气管湍流支气管湍流特点特点: :呼气强高长呼气强高长 “ha-ha”部位部位: :喉喉、胸骨上窝胸骨上窝 背部背部 C C6 6、7 7T T1 1、2 2吸呼比：吸呼比：1：3支气管呼吸音支气管呼吸音bronchial breath sound特点：混合性：吸气音与肺泡呼吸音相似，呼气特点：混合性：吸气音与肺泡呼吸音相似，呼气 音与支气管呼吸音相似。音与支气管呼吸音相似。部位：胸骨两侧第部位：胸骨两侧第1、2肋间，肩胛间区肋间，肩胛
18、间区 第第3、4胸椎水平及肺尖前后部。胸椎水平及肺尖前后部。支气管肺泡呼吸音支气管肺泡呼吸音(bronchovesicular breath sound)吸呼比：吸呼比：1：1机理机理: :肺泡弹性的变化肺泡弹性的变化 气流的变化气流的变化特点特点: :吸气时闻及，时吸气时闻及，时相长，音调高，音响相长，音调高，音响强，强，“fufu”“fufu”音。音。部位部位: :大部分肺野大部分肺野吸呼比：吸呼比：3：1肺泡呼吸音肺泡呼吸音vesicular breath sound 1.1.异常肺泡呼吸音异常肺泡呼吸音(abnormal breath sound) A. A. 减弱或消失：呼吸无力或受
19、限减弱或消失：呼吸无力或受限 B. B. 增强：缺氧、需氧增加、酸中毒增强：缺氧、需氧增加、酸中毒 C. C. 呼气延长：哮喘呼气延长：哮喘 D. D. 断续性呼吸音：临终前、中枢疾病断续性呼吸音：临终前、中枢疾病 E. E. 粗糙性呼吸音：炎症粗糙性呼吸音：炎症 2.2.异常支气管呼吸音：异常支气管呼吸音：肺实变、肺不张肺实变、肺不张 3.3.异常支气管肺泡呼吸音异常支气管肺泡呼吸音：肺炎、肺结核肺炎、肺结核（二）异常呼吸音（二）异常呼吸音 湿啰音：湿啰音：吸气相呼吸道分泌物增加吸气相呼吸道分泌物增加/陷闭，吸陷闭，吸气时小支气管重新充气；气时小支气管重新充气； 干啰音干啰音：吸气吸气/ /
20、呼气相气管、支气管、细支呼气相气管、支气管、细支气管狭窄气管狭窄/ /阻塞，空气发生湍流。阻塞，空气发生湍流。（三）啰音：（三）啰音：crackles附加音 特点：特点：断续而短暂、断续而短暂、 连续多个出现，连续多个出现， 吸气末出现吸气末出现,（有时呼气早期）（有时呼气早期） 部位恒定，部位恒定， 性质较稳定，性质较稳定， 中小水泡音可同时存在。中小水泡音可同时存在。 分类：大、中、小水泡音、捻发音（老年人分类：大、中、小水泡音、捻发音（老年人） 1.湿啰音湿啰音(水泡音水泡音) (moist crackles)Velcro啰音啰音 瑞士发明家瑞士发明家George de MestralG
21、eorge de Mestral带着爱犬和女朋友到森林中漫步，返带着爱犬和女朋友到森林中漫步，返回时发现裤子和爱犬身上粘满了带刺的苍耳，发明了钩毛搭扣带，注册了回时发现裤子和爱犬身上粘满了带刺的苍耳，发明了钩毛搭扣带，注册了VELCROVELCRO商标。商标。 吸气后期出现的细湿啰音，调高，近耳，似撕开尼龙扣带。吸气后期出现的细湿啰音，调高，近耳，似撕开尼龙扣带。机制：管腔狭窄或部分阻塞，气体进出时产生湍流。机制：管腔狭窄或部分阻塞，气体进出时产生湍流。病理基础：病理基础：粘膜充血水肿、分泌物增多粘膜充血水肿、分泌物增多 支气管平滑肌痉挛支气管平滑肌痉挛 管腔内肿瘤或异物阻塞管腔内肿瘤或异物阻
22、塞 管壁被肿大的淋巴结或肿瘤压迫管壁被肿大的淋巴结或肿瘤压迫 2.干性啰音干性啰音(wheezes) 干性啰音干性啰音特点：特点：乐性，乐性，持续时间长持续时间长音调高，音调高，吸气呼气均可听到，以呼气时为明显。吸气呼气均可听到，以呼气时为明显。强度和性质易变，部位也易变。强度和性质易变，部位也易变。分类：哨笛音分类：哨笛音 、鼾音、鼾音胸膜增厚、粘连。肺上界-肺尖的宽度 ,46cm,又称 kronig峡。部位：胸骨两侧第1、2肋间，肩胛间区皮下气肿。(二)叩诊的顺序方法:发长音“yi”，手掌的尺侧缘或掌面，交叉对比肩胛线：经过肩胛下角的垂直线1220次/分，与脉搏之比1:4，新生儿可达44次
23、/分。（1）乳头回缩：近期发现则极有可能为癌变。常见于纤维素性胸膜炎、肺梗死。第二肋软骨 支气管分叉 心房上缘 第5胸椎分类：大、中、小水泡音、捻发音（老年人）浊音（Dull）: 实体脏器被肺遮盖部分over Heart and Liver减弱或消失：呼吸无力或受限肺上界-肺尖的宽度 ,46cm,又称 kronig峡。(三)胸膜摩擦感:(pleural friction fremitus)锁骨中线：经过锁骨中点的垂直线（2）溃疡: 乳腺癌及胸壁结核。语颤减弱或消失-肺泡含气过多（肺气肿）、吸气末出现,（有时呼气早期）特点：混合性：吸气音与肺泡呼吸音相似，呼气稳定而有节律，双侧对称分类：大、中、
24、小水泡音、捻发音（老年人）胸膜增厚,肺不张（四）胸膜摩擦音(pleural friction rub)将双手掌平放在胸廓两侧的对称部位，嘱患者深呼吸，比较两侧的呼吸运动有无差别。Spinous Process and Scapula清音（Resonance）: Lung双手掌部或尺侧缘置于前下侧胸壁（稍向内用力），嘱患者深呼吸，注意有无皮革摩擦的感觉，常见于胸膜炎。气流的变化附加音 干、湿啰音第二肋软骨 支气管分叉 心房上缘 第5胸椎(bronchovesicular breath sound)深快（kussmaul呼吸）检查乳房时应按正确的顺序，充分暴露，并光线充足。检查内容：有无红肿热痛及
25、包块，乳头有无硬结，弹性变化及分泌物等。见于酸中毒实音（Flat）:实体脏器、骨音与支气管呼吸音相似。清音（Resonance）: Lung（1）发红: 炎症或癌性淋巴管炎。（1）发红: 炎症或癌性淋巴管炎。第一节 胸部的体表标志（四）胸膜摩擦音(pleural friction rub)（1）乳头回缩：近期发现则极有可能为癌变。部位：前下侧胸壁语颤增强-肺炎性浸润(肺炎)和实变，方法:发长音“yi”，手掌的尺侧缘或掌面，交叉对比第二肋软骨 支气管分叉 心房上缘 第5胸椎叹息性呼吸：功能性，如神经衰弱第二肋软骨 支气管分叉 心房上缘 第5胸椎湿啰音：吸气相呼吸道分泌物增加/陷闭，吸气时小支气管
26、重新充气；减弱或消失：呼吸无力或受限左右对称、肺实变 Muscles and Bones强度和性质易变，部位也易变。增强：缺氧、需氧增加、酸中毒影响因素：气道通畅,胸壁传导皮下气肿。(bronchovesicular breath sound)（Vesicular breath sounds)皮下气肿。抑制性呼吸 ：胸膜炎、胸骨骨折三、自然陷窝和解剖区域 特征：特征：纤维素渗出纤维素渗出-粗糙，似一手掩耳另一只粗糙，似一手掩耳另一只手指在其手背上摩擦时所听到的声音。手指在其手背上摩擦时所听到的声音。 部位：前下侧胸壁部位：前下侧胸壁 常见于纤维素性胸膜炎、肺梗死。常见于纤维素性胸膜炎、肺梗死。（四）胸膜摩擦音（四）胸膜摩擦音(pleural friction rub)呼气、吸气相均可听到呼气、吸气相均可听到 吸气未呼气初为明显，屏气消失吸气未呼气初为明显，屏气消失 深吸气或加压时增强深吸气或加压时增强
