中医内科学-内伤发热PPT课件.ppt

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1、编辑版ppt1编辑版ppt2 内伤发热是指以内伤为病因,气血阴精亏虚、脏腑功能失调为基本病机所导致的发热。一般起病较缓,病程较长。临床上多表现为低热,但有时可以是高热。此外,有的患者仅自觉发热或五心烦热,而体温并不升高者,亦属内伤发热的范围。编辑版ppt3素问至真要大论篇提出了“诸寒之而热者取之阴”的治疗原则。金匮要略血痹虚劳病篇对虚劳所表现的“手足烦热”,以小建中汤进行治疗,可以视为甘温除热治法的先声。 李东垣对气虚发热的辨证治疗作出了重要贡献,所拟定的补中益气汤作为治疗的主要方剂,使甘温除热的治法具体化。李氏又在内外伤辨惑论里提出以当归补血汤治疗血虚发热,并对内伤发热与外感发热的鉴别作了明

2、晰的论述。编辑版ppt4 朱丹溪对阴虚发热有较前深入的论述。 丹溪心法.六郁还创立气郁、血郁、湿郁、痰郁、热郁、食郁等六郁之说,对内伤发热的病机及治法有所补充。 景岳全书.火证中提出了“实火宜泻, 虚火宜补”的治则,并以右归饮、理中汤、大补元煎、六味回阳饮等作为治疗阳虚发热的主要方剂。 症因脉治内伤发热最先明确提出“内伤发热”这一病症名称。 医学心悟火字解把外感之火称为贼火, 内伤之火称为子火。认为治疗内火主要有四法:达、滋、温、引。 医林改错及血证论均谈到了瘀血发热的表现及治疗,使内伤瘀血发热的证治渐趋完善。 编辑版ppt5 西医学所称的功能性低热、肿瘤、血液病、结缔组织疾病、内分泌疾病和部

3、分慢性感染性疾病所引起的发热以及某些原因不明的发热,在有内伤发热临床表现时,均可参照本病辨证论治。 编辑版ppt6 病病 因因 病病 机机编辑版ppt7情志不舒 肝经郁热 郁结壅遏发热外伤出血 瘀血阻滞 (实证)劳倦过度 内伤内伤饮食失调 中气不足 发热发热出 血 阴阳失衡发热久 病 血虚失养 (虚证)用药不当 阴精亏损 编辑版ppt8 辨证论治编辑版ppt9一、首先明确为内伤发热,即非外感因素引起的发热。 一 般来说,内伤发热的特点是起病较隐袭,大多数持续时间较长,可数月或数年,所以应有长期治疗的思想准备。内伤发热的表现较多,有的是低热,有的仅自觉发热,其热时作时止,或上午发,或傍晚发,或发

4、无定时等,必须详细询问发热的特点、发热同时伴有的症状,以利于辨证。编辑版ppt10 二、在确定内伤发热后,首先应辨清是虚证所致发热,还是实证所致发热。其次,对虚证发热应辨清气虚发热、血虚发热、阴虚发热、阳虚发热的不同。实证发热应辨清气滞发热、瘀血发热,还是湿热所致的发热。 编辑版ppt11 三、辨别与内伤发热相关的脏腑。如发热每因劳累而起,伴乏力、自汗、食少、便溏、或食后腹胀加重、病位在脾胃;发热常因郁怒而起,伴胸胁胀满,叹气得舒,口苦便干,病位在肝;发热因房室、劳倦太过而起,伴腰膝酸软,两腿无力,夜尿频多,耳鸣,病位在肾。 编辑版ppt12 四、部分病人可同时由两种或两种以上病机引起发热,如

5、肝郁血瘀、气阴两虚等。从病机的转化来说,可由实转虚,或因虚致实,而成为虚实夹杂之证。故临证时必须灵活辨别。 五、辨证结合临床辅助检查编辑版ppt13内伤发热应与外感发热相鉴别 编辑版ppt14编辑版ppt15实火宜泻 虚火宜补 应根据证候、病机的不同而分别采用有针对性的治法。属实者,宜以解郁、活血、除湿为主,适当配伍清热。属虚者,则应益气、养血、滋阴、温阳为主。对虚实夹杂者,则宜兼顾之,切不可一见发热,便用发散解表及苦寒泻火之剂。因内伤发热若发散则易耗气伤津,苦寒则易伤败脾胃而化燥伤阴,反使病情缠绵或加重 虚实夹杂 补泻两顾编辑版ppt161、 气虚发热 主证+气虚症 治法:益气健脾,甘温除热

6、。 方药:补中益气汤加减。2、 血虚发热 主证+血虚症 治法:益气养血。 方药:归脾汤加减。编辑版ppt173、 阴虚发热 主证+阴虚症 治法:滋阴清热。 方药:清骨散加减。4、 阳虚发热 主证+阳虚症 治法:温补肾阳,引火归源。 方药:右归丸加减编辑版ppt185、 肝郁发热 主证+肝郁证 治法:疏肝解郁,清肝泻热。 方药:丹栀逍遥散加减。6、 瘀血发热 主证+瘀血证 治法:活血化瘀。 方药:血府逐瘀汤加减。7、 湿郁发热 主证+湿郁症 治法:利湿清热。 方药:三仁汤加减编辑版ppt19 陈某,男,48岁,干部。于1979年3月10日初诊。持续发热已1年。患者因在某农场劳累过度而引起低热,热

7、势时高时低,最高体温达38.2 C ,经常持续在37.8 C左右,发热不 恶寒,遇劳则症加,以午前为甚,动则汗出不止,头目眩晕, 倦怠乏力,食欲不振,食后腹胀,入暮胀甚,大便时硬时溏, 形寒怯冷,冬季尤甚,易于感冒,身体日趋瘦弱。检查:面色 淡白,形体消瘦,面容憔悴,皮肤不泽,气短懒言。体温378C,舌淡胖、边有齿痕,苔白滑,六脉虚大,按之极软无力。编辑版ppt20 首先分清该患者是内伤发热还是外感发热。 根据患者因劳累过度而引起发热,且多为低热,起病缓慢,持续发热已1年。发热不 恶寒,无鼻塞头痛等表证,而有头目眩晕, 倦怠乏力,气短懒言等,可诊断为内伤发热。编辑版ppt21 诊断为内伤发热后

8、应辩明虚证(气血阴阳虚)所致发热还是实证(气滞、血瘀、湿热等)所致发热。 根据患者因劳累过度,耗伤中气而引起发热,并且伴有头目眩晕,倦怠乏力,气短懒言,舌淡胖、边有齿痕,苔白滑,六脉虚大,按之极软无力等一派虚象可诊断为虚证发热,且为气虚发热。 编辑版ppt22 辨明内伤发热所属脏腑。 根据患者有气短懒言,形体消瘦,食欲不振,食后腹胀,入暮胀甚,大便时硬时溏等症可判断病位在脾胃。属于脾胃气虚,健运失司,中气不足,阴火内生所致发热。编辑版ppt23可做的相关检查。 1患者持续发热已1年,最高体温达38C,经常持续在378C左右,且大便时硬时溏,可查大便常规、大便隐血及大便培养以排除慢性肠道感染性及

9、非感染性疾病。2患者久病,面色淡白,形体消瘦,面容憔悴,应查血常规,以除外各类贫血疾病。 3查CEA、CH50等肿瘤指标及纤维肠镜(或钡剂灌肠)以除外肠道肿瘤。 编辑版ppt24 治疗 因为辨证属于脾胃气虚所致的内伤发热,所以治疗应益气健脾,甘温除热。予补中益气汤加减。 处方:黄芪30g 党参 20g 白术15g 当归10g 柴胡10g 升麻6g 龙骨15g 牡蛎30g 甘草10g 用法:水煎服,日1剂,分2次服。 (河南省名老中医经验集锦)编辑版ppt25热证的治法,是“热者寒之,温者清之”。何为甘温除热 ?其热产生的机理是什么?编辑版ppt26 李东垣认为中州土衰,元气下陷,则阴火上升,

10、产生发热。 脾胃损伤之因,约有三个方面, 1、饮食因素,主要为“谷气不盛,上焦不行,下脘不通”(素问调经论),胃虚脾无所运,水谷精气不能向全身输送。 2、劳动过度,劳则气耗,劳则喘息汗出,内外皆越,故气耗矣。 3、精神刺激,喜怒不节,起居不时,有所劳伤,皆损其气,气衰火旺,火旺则乘其脾土,脾主四肢,故困热,编辑版ppt27什么是阴火?东垣在脾胃论饮食劳倦所伤始为热中论认为:“若饮食失节,寒温不适,则脾胃乃伤;喜怒忧恐,损耗元气。则脾胃气衰,元气不足,而心火独盛,心火者,阴火也;元气之贼也,火与元气不两立,一胜则一负。脾胃气虚,则下流于肾,阴火得以乘其土位。”这种火热不是实火,因此不能用攻泻的方

11、法。 编辑版ppt28 东垣用甘温之品,补益中气,升发清阳,以达到除热之目的,即使阳气升发则阴火下降而虚热自退,元气充足又能固密肌表,充实腠理。 李东垣云:“惟当以辛甘温之剂,补其中而升其阳,.温能除大热,大忌苦寒之药损其脾胃”。 本法的最常用方是补中益气汤。编辑版ppt29 虞博医学证传内伤篇:上湖吕氏子,年三十余,九月间因劳倦发热。医作外感治,用小柴胡、黄连解毒、白虎等汤,反加痰气上壅,狂言不识人,目赤上视,身热如火,众医技穷。八日后召虞氏诊视,六脉数疾七、八至,右三部豁大无力,左略弦而芤。指出:此病先因中气不足,又内伤寒凉之物,致内虚发热,因与苦寒药太多,为阴甚格阳之证,幸元气稍充,因而

12、未死。编辑版ppt30 以补中益气汤,加制附子二钱,干姜一钱,又加大枣,生姜煎服。众医讪笑,以为用此促其死亡。黄昏时服一剂,痰气遂平而熟寐,至半夜方醒,始识人,而诸病皆滅。又如前再与一剂,至天明时,得微汗气和而愈。 编辑版ppt31补中益气汤确属历验不爽的良方。用甘温除热法治疗内伤发热,贵在守方。如退热迅速,自是佳兆,纵一时不能退热,只要主证能渐滅,纳食能振,亦为喜讯。若能坚持治疗,待胃气来复,元气上升,阴火自能下降,然后随证调治。 编辑版ppt32 认为肾为先天之本,内寓命门之火,命门居于下焦,涵于真阴,其以守伏潜芷为贵,当真阴虚弱,命门火衰,弱焰不能内守而浮越于上则为假热之证,此命门虚焰,

13、只有引其归原方可潜熄。 编辑版ppt33景岳全书论虚火所指出的:凡虚火即假热证,阳虚者亦能发热。元阳败竭,火不归原,治宜益火,益火之法只宜温热,大忌清凉。 景岳的“甘温除热”法,不同于李东垣的补中益气,而是在填补精血的基础上益以温热之品,通过温补命门,生发少火,使弱阳得以与之相接而无根之虚焰自撤,归于“蛰封之本”,故虚热自退。 编辑版ppt34 治法当是“善补阳者,必于阴中求阳。” 方用金匮肾气丸。引火归原退热,以治 原阳不足,无根之火浮越于外所致的发热。 编辑版ppt35 当代名医验案精华邰绍琴医案 患者朱右,年五十六岁,咽关疼痛,溃破无皮,恙经三旬之久,难于饮食,每日进稀粥数碗。舌苔淡白,

14、脉象沉小,而左三部尤甚,平时大便稀溏,因病久而神疲已极。用清热解毒利咽之药无效。邰氏认为病属肾衰虚火上 故患处溃痛而不红不肿,应用引火归原之法。但桂附八味丸其方虽佳,而犹嫌其药味重浊,故师其意而未用其方。姑先借用交泰丸,方以肉桂、黄连寒热并用,交通心肾。用药一星期,咽喉溃破痊愈,苔化脉平,饮食增加,然后用桂附八味丸调理而愈。编辑版ppt36 脾为“后天之本”,肾为“先天之本”。甘温除热法治疗内伤发热,东垣重脾,景岳重肾,在肾阳虚和脾气虚所致的热证治疗方面,为后人确立了典范。 通过长期的临床实践,人们认识到该法不仅能益气生血,扶正祛邪,增加机体抗感染、抗病毒,并能调整植物神经功能紊乱。编辑版ppt37谢谢

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