1、编辑版ppt1编辑版ppt2 内伤发热是指以内伤为病因,气血阴精亏虚、脏腑功能失调为基本病机所导致的发热。一般起病较缓,病程较长。临床上多表现为低热,但有时可以是高热。此外,有的患者仅自觉发热或五心烦热,而体温并不升高者,亦属内伤发热的范围。编辑版ppt3素问至真要大论篇提出了“诸寒之而热者取之阴”的治疗原则。金匮要略血痹虚劳病篇对虚劳所表现的“手足烦热”,以小建中汤进行治疗,可以视为甘温除热治法的先声。 李东垣对气虚发热的辨证治疗作出了重要贡献,所拟定的补中益气汤作为治疗的主要方剂,使甘温除热的治法具体化。李氏又在内外伤辨惑论里提出以当归补血汤治疗血虚发热,并对内伤发热与外感发热的鉴别作了明
2、晰的论述。编辑版ppt4 朱丹溪对阴虚发热有较前深入的论述。 丹溪心法.六郁还创立气郁、血郁、湿郁、痰郁、热郁、食郁等六郁之说,对内伤发热的病机及治法有所补充。 景岳全书.火证中提出了“实火宜泻, 虚火宜补”的治则,并以右归饮、理中汤、大补元煎、六味回阳饮等作为治疗阳虚发热的主要方剂。 症因脉治内伤发热最先明确提出“内伤发热”这一病症名称。 医学心悟火字解把外感之火称为贼火, 内伤之火称为子火。认为治疗内火主要有四法：达、滋、温、引。 医林改错及血证论均谈到了瘀血发热的表现及治疗,使内伤瘀血发热的证治渐趋完善。 编辑版ppt5 西医学所称的功能性低热、肿瘤、血液病、结缔组织疾病、内分泌疾病和部
3、分慢性感染性疾病所引起的发热以及某些原因不明的发热，在有内伤发热临床表现时，均可参照本病辨证论治。 编辑版ppt6 病病 因因 病病 机机编辑版ppt7情志不舒 肝经郁热 郁结壅遏发热外伤出血 瘀血阻滞 （实证）劳倦过度 内伤内伤饮食失调 中气不足 发热发热出 血 阴阳失衡发热久 病 血虚失养 （虚证）用药不当 阴精亏损 编辑版ppt8 辨证论治编辑版ppt9一、首先明确为内伤发热，即非外感因素引起的发热。 一 般来说，内伤发热的特点是起病较隐袭，大多数持续时间较长，可数月或数年，所以应有长期治疗的思想准备。内伤发热的表现较多，有的是低热，有的仅自觉发热，其热时作时止，或上午发，或傍晚发，或发
4、无定时等，必须详细询问发热的特点、发热同时伴有的症状，以利于辨证。编辑版ppt10 二、在确定内伤发热后，首先应辨清是虚证所致发热，还是实证所致发热。其次，对虚证发热应辨清气虚发热、血虚发热、阴虚发热、阳虚发热的不同。实证发热应辨清气滞发热、瘀血发热，还是湿热所致的发热。 编辑版ppt11 三、辨别与内伤发热相关的脏腑。如发热每因劳累而起，伴乏力、自汗、食少、便溏、或食后腹胀加重、病位在脾胃；发热常因郁怒而起，伴胸胁胀满，叹气得舒，口苦便干，病位在肝；发热因房室、劳倦太过而起，伴腰膝酸软，两腿无力，夜尿频多，耳鸣，病位在肾。 编辑版ppt12 四、部分病人可同时由两种或两种以上病机引起发热，如
5、肝郁血瘀、气阴两虚等。从病机的转化来说，可由实转虚，或因虚致实，而成为虚实夹杂之证。故临证时必须灵活辨别。 五、辨证结合临床辅助检查编辑版ppt13内伤发热应与外感发热相鉴别 编辑版ppt14编辑版ppt15实火宜泻 虚火宜补 应根据证候、病机的不同而分别采用有针对性的治法。属实者，宜以解郁、活血、除湿为主，适当配伍清热。属虚者，则应益气、养血、滋阴、温阳为主。对虚实夹杂者，则宜兼顾之，切不可一见发热，便用发散解表及苦寒泻火之剂。因内伤发热若发散则易耗气伤津，苦寒则易伤败脾胃而化燥伤阴，反使病情缠绵或加重 虚实夹杂 补泻两顾编辑版ppt161、 气虚发热 主证+气虚症 治法：益气健脾，甘温除热
6、。 方药：补中益气汤加减。2、 血虚发热 主证+血虚症 治法：益气养血。 方药：归脾汤加减。编辑版ppt173、 阴虚发热 主证+阴虚症 治法：滋阴清热。 方药：清骨散加减。4、 阳虚发热 主证+阳虚症 治法：温补肾阳，引火归源。 方药：右归丸加减编辑版ppt185、 肝郁发热 主证+肝郁证 治法：疏肝解郁，清肝泻热。 方药：丹栀逍遥散加减。6、 瘀血发热 主证+瘀血证 治法：活血化瘀。 方药：血府逐瘀汤加减。7、 湿郁发热 主证+湿郁症 治法：利湿清热。 方药：三仁汤加减编辑版ppt19 陈某，男，48岁，干部。于1979年3月10日初诊。持续发热已1年。患者因在某农场劳累过度而引起低热，热
7、势时高时低，最高体温达38.2 C ，经常持续在37.8 C左右，发热不 恶寒，遇劳则症加，以午前为甚，动则汗出不止，头目眩晕， 倦怠乏力，食欲不振，食后腹胀，入暮胀甚，大便时硬时溏， 形寒怯冷，冬季尤甚，易于感冒，身体日趋瘦弱。检查：面色 淡白，形体消瘦，面容憔悴，皮肤不泽，气短懒言。体温378C，舌淡胖、边有齿痕，苔白滑，六脉虚大，按之极软无力。编辑版ppt20 首先分清该患者是内伤发热还是外感发热。 根据患者因劳累过度而引起发热，且多为低热，起病缓慢，持续发热已1年。发热不 恶寒，无鼻塞头痛等表证，而有头目眩晕， 倦怠乏力，气短懒言等，可诊断为内伤发热。编辑版ppt21 诊断为内伤发热后
8、应辩明虚证（气血阴阳虚）所致发热还是实证（气滞、血瘀、湿热等）所致发热。 根据患者因劳累过度，耗伤中气而引起发热，并且伴有头目眩晕，倦怠乏力，气短懒言，舌淡胖、边有齿痕，苔白滑，六脉虚大，按之极软无力等一派虚象可诊断为虚证发热，且为气虚发热。 编辑版ppt22 辨明内伤发热所属脏腑。 根据患者有气短懒言，形体消瘦，食欲不振，食后腹胀，入暮胀甚，大便时硬时溏等症可判断病位在脾胃。属于脾胃气虚，健运失司，中气不足，阴火内生所致发热。编辑版ppt23可做的相关检查。 1患者持续发热已1年，最高体温达38C，经常持续在378C左右，且大便时硬时溏，可查大便常规、大便隐血及大便培养以排除慢性肠道感染性及
9、非感染性疾病。2患者久病，面色淡白，形体消瘦，面容憔悴，应查血常规，以除外各类贫血疾病。 3查CEA、CH50等肿瘤指标及纤维肠镜(或钡剂灌肠)以除外肠道肿瘤。 编辑版ppt24 治疗 因为辨证属于脾胃气虚所致的内伤发热，所以治疗应益气健脾，甘温除热。予补中益气汤加减。 处方：黄芪30g 党参 20g 白术15g 当归10g 柴胡10g 升麻6g 龙骨15g 牡蛎30g 甘草10g 用法：水煎服，日1剂，分2次服。 (河南省名老中医经验集锦）编辑版ppt25热证的治法，是“热者寒之，温者清之”。何为甘温除热 ？其热产生的机理是什么？编辑版ppt26 李东垣认为中州土衰，元气下陷，则阴火上升，
10、产生发热。 脾胃损伤之因，约有三个方面， 1、饮食因素，主要为“谷气不盛，上焦不行，下脘不通”（素问调经论），胃虚脾无所运，水谷精气不能向全身输送。 2、劳动过度，劳则气耗，劳则喘息汗出，内外皆越，故气耗矣。 3、精神刺激，喜怒不节，起居不时，有所劳伤，皆损其气，气衰火旺，火旺则乘其脾土，脾主四肢，故困热，编辑版ppt27什么是阴火？东垣在脾胃论饮食劳倦所伤始为热中论认为：“若饮食失节，寒温不适,则脾胃乃伤；喜怒忧恐，损耗元气。则脾胃气衰，元气不足，而心火独盛，心火者，阴火也；元气之贼也，火与元气不两立，一胜则一负。脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位。”这种火热不是实火，因此不能用攻泻的方
11、法。 编辑版ppt28 东垣用甘温之品，补益中气，升发清阳，以达到除热之目的，即使阳气升发则阴火下降而虚热自退，元气充足又能固密肌表，充实腠理。 李东垣云：“惟当以辛甘温之剂，补其中而升其阳，.温能除大热，大忌苦寒之药损其脾胃”。 本法的最常用方是补中益气汤。编辑版ppt29 虞博医学证传内伤篇：上湖吕氏子，年三十余，九月间因劳倦发热。医作外感治，用小柴胡、黄连解毒、白虎等汤，反加痰气上壅，狂言不识人，目赤上视，身热如火，众医技穷。八日后召虞氏诊视，六脉数疾七、八至，右三部豁大无力，左略弦而芤。指出：此病先因中气不足，又内伤寒凉之物，致内虚发热，因与苦寒药太多，为阴甚格阳之证，幸元气稍充，因而
12、未死。编辑版ppt30 以补中益气汤，加制附子二钱，干姜一钱，又加大枣，生姜煎服。众医讪笑，以为用此促其死亡。黄昏时服一剂，痰气遂平而熟寐，至半夜方醒，始识人，而诸病皆滅。又如前再与一剂，至天明时，得微汗气和而愈。 编辑版ppt31补中益气汤确属历验不爽的良方。用甘温除热法治疗内伤发热，贵在守方。如退热迅速，自是佳兆，纵一时不能退热，只要主证能渐滅，纳食能振，亦为喜讯。若能坚持治疗，待胃气来复，元气上升，阴火自能下降，然后随证调治。 编辑版ppt32 认为肾为先天之本，内寓命门之火，命门居于下焦，涵于真阴，其以守伏潜芷为贵，当真阴虚弱，命门火衰，弱焰不能内守而浮越于上则为假热之证，此命门虚焰，
13、只有引其归原方可潜熄。 编辑版ppt33景岳全书论虚火所指出的：凡虚火即假热证，阳虚者亦能发热。元阳败竭，火不归原，治宜益火，益火之法只宜温热，大忌清凉。 景岳的“甘温除热”法，不同于李东垣的补中益气，而是在填补精血的基础上益以温热之品，通过温补命门，生发少火，使弱阳得以与之相接而无根之虚焰自撤，归于“蛰封之本”，故虚热自退。 编辑版ppt34 治法当是“善补阳者，必于阴中求阳。” 方用金匮肾气丸。引火归原退热，以治 原阳不足，无根之火浮越于外所致的发热。 编辑版ppt35 当代名医验案精华邰绍琴医案 患者朱右，年五十六岁，咽关疼痛，溃破无皮，恙经三旬之久，难于饮食，每日进稀粥数碗。舌苔淡白，
14、脉象沉小，而左三部尤甚，平时大便稀溏，因病久而神疲已极。用清热解毒利咽之药无效。邰氏认为病属肾衰虚火上 故患处溃痛而不红不肿，应用引火归原之法。但桂附八味丸其方虽佳，而犹嫌其药味重浊，故师其意而未用其方。姑先借用交泰丸，方以肉桂、黄连寒热并用，交通心肾。用药一星期，咽喉溃破痊愈，苔化脉平，饮食增加，然后用桂附八味丸调理而愈。编辑版ppt36 脾为“后天之本”，肾为“先天之本”。甘温除热法治疗内伤发热，东垣重脾，景岳重肾，在肾阳虚和脾气虚所致的热证治疗方面，为后人确立了典范。 通过长期的临床实践，人们认识到该法不仅能益气生血，扶正祛邪，增加机体抗感染、抗病毒，并能调整植物神经功能紊乱。编辑版ppt37谢谢
