新生家访调查表幼儿园： 班级： 家访形式：走访 面访幼儿姓名性别生日年 月 日家庭详细住址联系电话紧急电话接送人与孩子的关系接送人电话（接送人是父母不需要填写）乘坐什么交通工具走路 自行车 电动车 私家车家庭情况、儿童行为习惯调查（请在合适的选项上打）居住环境三口之家和爷爷奶奶或外公外婆同住其他（请写明）用餐能自己吃饭能在大人的鼓励下自己吃要大人喂饭有挑食其他（请写明）大小便会用语言、动作和表情向成人表示不会主动向成人表示会脱不会拎裤子会拎不会脱裤子蹲厕 坐厕其它（请写明）睡眠能独自入睡在成人陪伴入睡玩具等物品陪伴入睡没有午睡习惯有无尿床习惯其它（请写明）喜爱的活动 看图书 听故事 跳舞玩积木 唱歌看电视 骑自行车其它（请写明） 画画行为习惯 吮吸手指 咬玩具收拾玩具 喜欢喝水洗手习惯情况下会发脾气发脾气时会打人、咬人、抓人、尖叫其他（请写明）特殊护理要求有无病史有无食物过敏其他（请写明）家长建议与要求教师记录家长签名： 年 月 日教师签名： 年 月 日
