1、肝脏占位的诊断、鉴别诊断与治疗 杨 扬中山大学附属第三医院肝脏外科 肝移植中心报告内容肝脏占位的诊断手段肝脏占位的诊断手段常见肝脏占位的鉴别诊断常见肝脏占位的鉴别诊断肝癌的规范化治疗肝癌的规范化治疗特殊肝脏占位的治疗选择特殊肝脏占位的治疗选择n实验室检查：肝功能、肿瘤标记物、肝炎病毒抗原抗体检查等n影像学检查影像学检查：超声、CT、MRI、DSA、核医学、肝穿刺活检等肝脏占位的诊断手段肝脏占位的鉴别诊断主要依靠影像学检查肝脏占位的鉴别诊断主要依靠影像学检查n操作简便、灵活直观、无创便携n彩超可观察肝内病灶与血管关系n超声造影技术有助于鉴别肿瘤性质n普通彩超诊断效力相对较低n超声造影对设备、操作
2、者经验要求较高，普及度较低肝脏占位的诊断手段超声检查n技术成熟、应用广泛n常用碘对比剂增强扫描，可用于肝癌的诊断及分期n对TACE后疗效评价及观察有优势n可行肝体积测量及对肺、骨转移评估n检出和诊断小肝癌能力逊于MRI肝脏占位的检查方法CT检查n无辐射、组织分辨率高n具有功能成像（弥散加权、灌注加权等）能力n增强的鉴别诊断效率较高n应用肝细胞特异性对比剂（莫迪司或普美显）时，对1cm肝癌或子灶的诊断准确率可明显提升nMRCP可观察胆道情况n费用（尤其是应用肝细胞特异性对比剂时）较高肝脏占位的检查方法MRI检查n肝细胞特异性对比剂由肝细胞特异性摄取，肿瘤组织摄取减低n肝特异性期：20min延迟期
3、（普美显）、2h延迟期（莫迪司）n可显示常规增强MR无法显示的病灶肝脏占位的检查方法MRI检查普美显MR平扫动脉期门脉期延迟期肝特异性期肝特异性期n建议采用选择性或超选择性肝动脉进行检查n可显示肿瘤大小、数目及血供情况，明确血管解剖关系、解剖变异及受侵犯情况n可用于肝癌，特别是肝癌破裂出血的局部治疗n为侵入性、创伤性检查肝脏占位的检查方法DSA检查nPET/CT为最肝脏占位最主要的核医学检查手段n可鉴别肝脏原发、继发肿瘤n可评估肝外转移情况n费用较高，有放射性肝脏占位的检查方法核医学检查n对缺乏典型影像学表现的肝脏占位，可获得病理诊断n穿刺路径需经过正常肝组织，避免穿刺肝脏表面结节n建议肿瘤及
4、肿瘤旁肝组织均取标本n出血、针道转移（有一种新型的穿刺器可以减少针道转移）n存在假阴性可能肝脏占位的检查方法肝穿刺活检n增强CT、增强MRI、超声造影是诊断肝癌最常用、有效的方法n增强增强CTCT、MRIMRI应用最广，超声造影普及度相对较低n应用肝细胞特异性对比剂特异性对比剂的增强MRI对小肝癌诊断最准确n有条件可以尝试开展超声造影n多学科读片/讨论肝脏占位的检查方法n肝细胞癌n胆管细胞癌n肝转移瘤n肝血管瘤nFNHn肝脓肿n肝囊肿常见肝内占位的鉴别诊断常见肝内占位的鉴别诊断肝癌n中年男性多发n危险因素：HBV、HCV感染、长期酗酒、非酒精性脂肪性肝炎、黄曲霉素暴露、肝硬化、肝癌家族史n无特
5、异性症状、体征n原发性肝癌诊疗规范（2017）诊断标准： 2种影像学检查典型表现影像学检查典型表现 结节2cm+1种影像学检查典型表现 AFP(+)+1种影像学检查典型表现影像学检查典型表现：增强增强CTCT、增强、增强MRMR、普美显增强、普美显增强MRMR、超声造影、超声造影中，肿块呈动脉期明显强化、门脉期或延迟期强化下降的“快进快出”的特征常见肝内占位的鉴别诊断肝癌n平扫：nCT：不规则低密度灶，可有坏死、囊变、假包膜nMR：TIWI低信号，T2WI稍高信号，信号通常较混杂n增强：“快进快出快进快出“常见肝内占位的鉴别诊断肝癌血供丰富，动脉供约占血供丰富，动脉供约占90%90%，静脉供血
6、占比低；若存，静脉供血占比低；若存在动脉在动脉- -门脉瘘等情况，亦可能无门脉瘘等情况，亦可能无“ “快进快进” ”C CT T平平扫扫动动脉脉期期门门脉脉期期延延迟迟期期弥漫性肝癌（弥漫性肝癌（CTCT）动脉期动脉期延迟期延迟期门脉期门脉期常见肝内占位的鉴别诊断肝癌MRMR平扫平扫T1WIT1WI低信号低信号T2WIT2WI稍高信号稍高信号常见肝内占位的鉴别诊断肝癌动动脉脉期期门门脉脉期期延延迟迟期期延延迟迟期期普美显增强MRIT1WIT2WI动脉期门脉期延迟期肝特异性期n55-75岁高发，男女比例约2：3n危险因素：先天性胆总管囊肿、慢性胆管炎、原发性硬化性胆管炎、寄生虫感染、化学致癌物(
7、二氧化钍和亚硝胺等)、遗传因素、胆源性肝硬化、胆石症、酒精性肝病和非特异性肝硬化等nCA 19-9对诊断、预后判断有一定意义常见肝内占位的鉴别诊断胆管癌n平扫：nCT：边界不清的低密度影nMR：分叶状或不规则形、无包膜的软组织肿块，边界多不清楚，T1WI呈不均匀低信号，T2WI呈不规则混杂稍高信号n常伴病灶周围胆管扩张n增强：n动脉期边缘轻度强化为主，门脉期强化逐渐明显，延迟期持续强化，“慢进慢出慢进慢出”常见肝内占位的鉴别诊断胆管癌少血供肿瘤，强化缓慢，动脉期至延迟期逐渐增强少血供肿瘤，强化缓慢，动脉期至延迟期逐渐增强MMR R平平扫扫动动脉脉期期门门脉脉期期延延迟迟期期n结肠、胃、胰腺、乳
8、腺、肺是常见的原发部位n可经门静脉、肝动脉、淋巴结转移或直接侵犯n临床表现与原发肿瘤有关，亦可以肝脏占位相关症状为首发症状常见肝内占位的鉴别诊断转移瘤n平扫：n大小不等的多发类圆形病灶n增强：n不规则的边缘强化，典型者呈“牛眼征”，即中央无增强，边缘强化，外围强化低于正常肝常见肝内占位的鉴别诊断转移瘤通常为少血供肿瘤，可呈边缘强化或结节状强化，通常为少血供肿瘤，可呈边缘强化或结节状强化，中央强化程度与血供相关，少数血供丰富者，强化中央强化程度与血供相关，少数血供丰富者，强化可类似原发性肝癌可类似原发性肝癌C CT T平平扫扫动动脉脉期期门门脉脉期期延延迟迟期期肝转移瘤（肝转移瘤（MRMR）平扫
9、平扫动脉期动脉期延迟期延迟期n30-50岁高发，女性多见n病因：尚不明确，可能与发育异常或感染、出血、淤血等导致的局部血管扩张有关n通常无明显症状，肿瘤增大时可有压迫症状常见肝内占位的鉴别诊断血管瘤n平扫：nCT：类圆形低密度区，边界清楚，密度均匀，较大者可密度不均nMR：类圆形，边界清楚， T1WI为均匀性低信号，T2WI上随回波时间延长，血管瘤的信号强度递增，直至超过胆囊信号，称为“灯泡征”n增强：n瘤体边缘先出现结节状强化，与血管密度相近，随时间推移，强化逐渐向中心扩展，强化逐渐减低，直至全瘤充填，与正常肝相同，“快进慢出快进慢出”常见肝内占位的鉴别诊断血管瘤血供丰富，由扩张的血窦组成，
10、强化迅速、持久，血供丰富，由扩张的血窦组成，强化迅速、持久，中央瘢痕区域或血栓区域无强化中央瘢痕区域或血栓区域无强化CTCT平扫平扫动脉期动脉期门脉期门脉期延迟期延迟期MRMR平扫平扫T2WIT2WIT2WIT2WIT2WIT2WIT2WIT2WIT1WIT1WIT1WIT1WIn多发于年轻女性（90%为女性患者）n病因尚不明确n通常无明显症状，肿瘤增大时可有压迫症状常见肝内占位的鉴别诊断FNHn平扫：nCT：等密度或稍低密度，边界清nMR：T1WI呈等信号，T2WI呈稍高或等信号n增强： n动脉期快速、均匀强化，门脉期强化可增强或减弱，延迟低强化减低n病灶内部放射状或中央星芒状纤维瘢痕，动脉
11、期或/和门静脉期无强化，延迟期则表现为明显强化常见肝内占位的鉴别诊断FNH血供丰富，为血供丰富，为“ “离心性供血离心性供血” ”，可有一条或数条供血动脉，可有一条或数条供血动脉，由内向外呈辐射状分布，动脉期强化迅速、均匀，纤维由内向外呈辐射状分布，动脉期强化迅速、均匀，纤维瘢痕区域强化缓慢瘢痕区域强化缓慢MMR R平平扫扫动动脉脉期期门门脉脉期期延延迟迟期期MMR R平平扫扫动动脉脉期期门门脉脉期期延延迟迟期期n多为细菌感染（约80%），阿米巴脓肿（约10%）及真菌脓肿（1cm或病理切缘阴性n术后2月彩超、MR、CT未发现复发，AFP降至正常水平肝癌的规范治疗手术切除 术前评估n全身情况：功
12、能状态评分（ECOG PS）n肝储备功能：Child-Pugh评分、ICG清除试验、肝硬度测定n剩余肝体积测定肝癌的规范治疗手术切除Child AChild A级、级、ICG20%-30%ICG20%-30%、剩余肝体积占标准、剩余肝体积占标准肝体积肝体积40%40%（合并肝硬化）或（合并肝硬化）或30%30%（无肝硬化）（无肝硬化）n若肝储备功能无法满足上述要求，同时肿瘤符合Milan、UCSF或杭州标准，可行肝移植术失代偿期肝硬化失代偿期肝硬化+ +不适合切除的小肝癌不适合切除的小肝癌手术切除手术切除肝移植肝移植适应证标准适应证标准肿瘤数目肿瘤数目肿瘤大小肿瘤大小大血管侵犯大血管侵犯远处转
13、移远处转移甲胎蛋白甲胎蛋白病理学病理学米兰标准（1999）1个直径5cm无无-3个最大直径3cm-UCSF标准（2001）1个直径6.5cm无无-3个每个直径4.5cm累计直径8cm-杭州标准（2008）不限直径8cm无无不限不限直径8cm400ng/ml高、中分化肝癌的规范治疗肝移植 肝癌肝移植适应证标准 局部消融适应证n单个肿瘤直径5cm（3cm以下效果最佳）n肿瘤不多于3个、最大肿瘤直径5cmn无血管、胆管、邻近器官侵犯及远处转移肝癌的规范治疗局部消融 直径5cm病灶的治疗选择n肿瘤表浅、病人可耐受切除手术肝切除n肿瘤深在、病人无法耐受切除手术消融nC级肝功能考虑肝移植肝癌的规范治疗治疗
14、选择nTACEn放射治疗n靶向药物n系统化疗n免疫治疗n中医治疗肝癌的规范治疗非手术治疗n手术为主n多学科综合治疗n个体化治疗肝癌的治疗原则n性质不明确的肝脏占位n特殊位置的肝脏占位n合并肝硬化的小肝癌n超出标准的大肝癌n中晚期肝癌n多叶多发肝癌特殊肝脏占位的处理n患者杨*，男，60岁，因“发现肝占位6年，肝占位增大1年”入院。既往有“乙肝”病史，规律抗病毒治疗。入院查体无特殊。n入院后查肿瘤标记物未见明显异常，肝功能Child A级，ICG 15min滞留率 12%n上腹CT、MR：肝S6段异常密度灶，考虑高级别DN（HGDNs）可能性大（病灶约5cm，较1年前增大2cm）肝脏占位的治疗性质
15、不明确的肝占位的治疗选择C CT T平平扫扫动动脉脉期期门门脉脉期期延延迟迟期期MMR R平平扫扫动动脉脉期期门门脉脉期期延延迟迟期期n肝脏占位，诊断不明确n有乙肝病史，合并肝硬化n占位近1年明显增大n治疗选择：腹腔镜肝S6段肿物切除术n病理：结节性肝硬化，部分细胞重度不典型增生、癌变（高分化肝细胞肝癌）n选择依据：n肝脏占位，占位近期明显增大n肝脏占位不建议穿刺活检（易致出血、针道转移等）n可行切除活检术n可行消融+活检术随访随访OROR活检活检OROR切除？切除？肝脏占位的治疗性质不明确的肝占位的治疗选择n患者谭*，女，50岁，因“上腹隐痛10天”入院。既往病史无特殊。入院查体无特殊。n入
16、院后查肿瘤标记物未见明显异常，肝功能Child A级n上腹CT：肝S1肿物，FNH？小肝癌？肝中、肝左静脉与瘤灶关系密切n上腹MR：肝S1/4段交界腔静脉旁肿物，FNH？小肝癌？肝脏占位的治疗特殊位置肝脏占位的治疗选择C CT T平平扫扫动动脉脉期期门门脉脉期期延延迟迟期期MMR R平平扫扫动动脉脉期期门门脉脉期期延延迟迟期期n肝S1段约1cm-2cm占位n肿瘤性质待定n治疗选择：腹腔镜肝S1段切除术n选择依据：n肿瘤性质尚不明确n即便为良性肿瘤，增大后可能出现压迫症状n肿瘤增大后手术难度增加随访随访OROR活检活检OROR切除？切除？肝脏占位的治疗特殊位置肝脏占位的治疗选择n患者麦*，男，3
17、8岁，因“体检发现肝占位1周”入院。既往有乙肝病史20余年，规律服用抗病毒药物6年。入院查体：皮肤、巩膜轻度黄染，余无特殊。n入院后查肝功能Child B级，AFP 98.7ng/ml，ICG 15min滞留率 30%n上腹MR：1、肝S8段原发性小肝癌（1枚）；多发肝硬化结节（RNs&DNs。2、结节型肝硬化；门静脉高压症，食管下段胃底静脉、胃冠状静脉及脾静脉中重度曲张，脾肾分流，脾大，少许腹水。肝脏占位的治疗合并肝硬化的小肝癌的治疗选择MMR R（普普美美显）显）平平扫扫动动脉脉期期门门脉脉期期肝肝特特异异性性期期n小肝癌合并肝硬化n肝功能Child B级n肝储备功能差n治疗选择：超声引导
18、下肝癌射频消融术n选择依据：n肿瘤较小，可根治性切除，但位置深，手术难度大n肝储备功能较差，对手术耐受性差n若出现复发、肝硬化进展，仍有机会行肝移植n避免过早应用免疫抑制剂n节省费用消融消融OROR切除切除OROR肝移植？肝移植？肝脏占位的治疗合并肝硬化的小肝癌的治疗选择n患者李*，男，60岁，因“乏力、纳差、腹胀1月”入院。入院查体无特殊。n入院后查乙肝“小三阳”，AFP 4.13ng/ml，肝功能Child A级，ICG 15min滞留率 8%n上腹MR：考虑肝S5原发性肝癌并少量出血（肿瘤大小约6cm6cm）肝脏占位的治疗超出Milan标准大肝癌的治疗选择MMR R平平扫扫动动脉脉期期门
19、门脉脉期期延延迟迟期期n大肝癌并肝硬化n肿瘤可切除，超Milan标准，符合UCSF标准n肝储备功能尚可n治疗选择：腹腔镜肝S5段肝癌切除术n选择依据：n肿瘤可根治性切除n若出现肿瘤复发，尚有机会行切除、消融等根治性治疗n若复发后仍符合Milan或UCSF标准，可行补救性肝移植切除切除OROR肝移植？肝移植？肝脏占位的治疗超出Milan标准大肝癌的治疗选择n患者刘*，男，28岁，因“腹胀1月余”入院。既往有“乙肝”病史多年，未规律抗病毒治疗。入院查体：腹平软，肝右肋下2横指可触及，余无明显异常。n入院后查AFP 409.3ng/ml，肝功能Child A级，ICG 15min滞留率7%n上腹CT
20、：肝右叶巨块型肝癌，肝右静脉及门脉右后支受侵n上腹MR：肝右叶占位病变，考虑巨块型肝癌合并出血，并肝右静脉受侵，不除外门静脉右支、肝中静脉受侵可能肝脏占位的治疗中晚期肝癌的治疗选择C CT T平平扫扫动动脉脉期期门门脉脉期期延延迟迟期期n巨块型肝癌并肝硬化n肿瘤局限于右肝n肝储备功能尚可n治疗选择：腹腔镜右半肝切除术n选择依据：n肿瘤侵犯范围大，超出肝癌肝移植适应证标准，行肝移植术复发风险高n尚可根治性切除n手术切除效果仍优于其他治疗切除切除OROR肝移植？肝移植？肝脏占位的治疗中晚期肝癌的治疗选择n患者黎*，男，59岁，因“体检发现肝占位1周”入院。否认肝炎病史。入院查体无特殊。n入院后查乙
21、肝“小三阳”，AFP 1.87ng/ml，ICG 15min滞留率9%n上腹CT、MR：肝S7段原发性结节型肝癌（1枚）；肝S2/3段小结节灶（1枚），性质考虑肝硬化不典型结节（HGDN），并早期癌变可能性大肝脏占位的治疗多叶多发肝癌的治疗选择S7S7平扫平扫动脉期动脉期门脉期门脉期延迟期延迟期S2/3S2/3平扫平扫动脉期动脉期门脉期门脉期延迟期延迟期S7S7平扫平扫动脉期动脉期门脉期门脉期延迟期延迟期S2/3S2/3平扫平扫动脉期动脉期门脉期门脉期延迟期延迟期n肝内多发（2个）占位，分别位于左、右半肝n考虑肝癌可能性大n肝储备功能尚可n治疗选择：腹腔镜肝S7段肝癌切除+肝S2/3段肝肿瘤穿
22、刺活检+射频消融术n病理：肝S7肿物：中分化肝细胞肝癌；肝S2/3肿物：高分化肝细胞肝癌n选择依据：n肿瘤分别位于左、右半肝，但均可根治性治疗，考虑剩余肝功能，予切除较大肿瘤，较小肿瘤予射频消融+活检介入介入OROR同期手术同期手术OROR分期手术？分期手术？肝脏占位的治疗多叶多发肝癌的治疗选择n全身情况评估n肝功能、切除范围、剩余肝体积评估n肿瘤生物学特性评估：大小、数目、位置、血管侵犯、AFP等n非手术治疗肝癌的治疗总结能否耐受手术能否耐受手术如何手术如何手术复发风险复发风险多学科综合治疗多学科综合治疗以手术为主的多学科综合治疗以手术为主的多学科综合治疗+ +个体化精准治疗个体化精准治疗清除病灶，延长生存期，改善生活质量清除病灶，延长生存期，改善生活质量谢谢！
