1、1h目录目录一、简介一、简介营养不良、营养风险、肠外营养支持的定义营养不良、营养风险、肠外营养支持的定义二、影响二、影响营养液稳定性的因素和营养液稳定性的因素和对策对策 2.1 脂肪脂肪乳的稳定性乳的稳定性 2.2 避免产生沉淀避免产生沉淀 2.3 其他药物的配伍禁忌其他药物的配伍禁忌三、三、PN混合配制混合配制四、营养处方四、营养处方要点要点五、药师在肠外营养支持中的作用五、药师在肠外营养支持中的作用2h一、简一、简 介介营养不良营养不良、营养风险、肠外营养支持、营养风险、肠外营养支持3h临床营养治疗目的临床营养治疗目的营养不良营养不良 营养不良：营养不良：因能量、蛋白质及其他营养素因能量、
2、蛋白质及其他营养素缺乏或过度，导致机体功能障碍，对临床治缺乏或过度，导致机体功能障碍，对临床治疗产生不良影响。疗产生不良影响。 营养不良是造成高并发症、高病死率、延营养不良是造成高并发症、高病死率、延长住院时间、增加住院费用的独立危险因素。长住院时间、增加住院费用的独立危险因素。 住院期间营养不良发病率：欧洲住院期间营养不良发病率：欧洲30%，拉，拉丁美洲丁美洲50%，我国，我国20%30%4h营养风险营养风险 营养风险营养风险现有或潜在的营养有关因素影响患者不利结现有或潜在的营养有关因素影响患者不利结局的风险局的风险 营养风险营养风险不是不是指发生指发生“营养不良营养不良”的风险的风险 营养
3、支持对有营养风险（营养风险筛查评营养支持对有营养风险（营养风险筛查评分分3）的患者有可能带来临床结局的改善）的患者有可能带来临床结局的改善如果患者存在营养风险，就可以制定营养支持方案如果患者存在营养风险，就可以制定营养支持方案5h肠外营养肠外营养 肠外营养是指经静脉途径提供部分或全部营养素的营肠外营养是指经静脉途径提供部分或全部营养素的营养支持方法养支持方法 肠外营养种类：肠外营养种类： 1.完全肠外营养（完全肠外营养（TPN)：全部营养需求均由静脉内提：全部营养需求均由静脉内提供输注，而无任何肠内营养摄入供输注，而无任何肠内营养摄入 TPN必须完全：包括所有必需营养素（氨基酸、碳水必须完全：
4、包括所有必需营养素（氨基酸、碳水化合物、脂肪、水、电解质、维生素及微量元素），必化合物、脂肪、水、电解质、维生素及微量元素），必须按需要量提供须按需要量提供 2.部分添加肠外营养部分添加肠外营养：病人接受部分经胃肠道营养，病人接受部分经胃肠道营养，其余由肠外营养途径提供其余由肠外营养途径提供胃肠功能正常、适应肠内胃肠功能正常、适应肠内营养者营养者忌忌6h肠外营养支持的并发症肠外营养支持的并发症1.机械性并发症机械性并发症中中心静脉穿刺：（血）气胸、心律失常、外周静脉置心静脉穿刺：（血）气胸、心律失常、外周静脉置管管静脉炎、导管异位静脉炎、导管异位2.感染性并发症感染性并发症导管感染、肠外营养配
5、液污染、肠源性感染导管感染、肠外营养配液污染、肠源性感染3.代谢性并发症代谢性并发症高血糖、低血糖、胰岛素抵抗、电解质紊乱高血糖、低血糖、胰岛素抵抗、电解质紊乱4.其他并发症其他并发症肝肝肾功能损害、微量元素肾功能损害、微量元素/维生素缺乏症、胆汁淤积维生素缺乏症、胆汁淤积7h二、影响营养液稳定性二、影响营养液稳定性的因素和对策的因素和对策8h死亡 缘于营养液混合后的不稳定1994年FDA发出警告： 2例患者死亡 至少2例呼吸困难患者与使用混合后的营养液混合后的营养液有关（不稳定或含有不溶性物质）尸检证实肺微血管里含有磷酸氢钙晶粒尸检证实肺微血管里含有磷酸氢钙晶粒9h影响营养液稳定性的因素和对
6、策影响营养液稳定性的因素和对策一一.脂肪乳的稳定性脂肪乳的稳定性 将脂肪乳加入到PN中后，有多种因素可能使脂肪乳的油滴相互融合，粒径增大，继而析出肉眼可见的黄色油滴，发生明显的两相分离，此为脂肪乳的“破乳破乳”。影响因素：影响因素：1.1 pH值值随着 pH值的降低（ pH5），乳剂越不稳定。50%葡萄糖为高渗液可使脂肪颗粒产生凝聚，致使部分脂肪颗粒表层受破坏，因此，混合液中葡萄糖的最终浓度为3.3%23%时有利于混合液的稳定。配制时配制时不能将葡萄糖溶液与脂肪乳直接混合（破乳）。不能将葡萄糖溶液与脂肪乳直接混合（破乳）。配制液体的总量应1500ml，且3000ml。10h1.2 AA溶液溶液
7、 氨基酸分子是两性分子，具有一定的缓冲缓冲作用，所以对脂肪乳剂有一定的保护保护作用。一般氨基酸的最终浓度2.5%。1.3 电解质电解质 阳离子在一定浓度范围内将影响脂肪乳剂的稳定性，尤其是多价的金属离子。阳离子最高浓度： （1）Na+100mmol/L：1L液体中最多加入6支10ml 10%NaCl；TNA中有1瓶5%葡萄糖氯化钠（500ml），最多加1.5支10%NaCl。 （2）K+50mmol/L：1L液体中最多加入2支10ml 15%KCl。 （3）Mg2+3.4mmol/L：1L液体中最多加入3ml 25%硫酸镁。 （4）Ca2+长链脂肪酸脂肪乳配成的pN的稳定性。可能是中长链脂肪乳
8、产品的脂肪微粒粒径较小的缘故。1.5 脂质过氧化脂质过氧化 脂质过氧化会加剧处于应激状态患者的组织破坏、炎症反应及免疫系统的破坏。某些脂肪乳剂内本身添加维生素E等抗氧化剂，或者营养液中含有抗氧化剂组分，可预防脂肪乳剂的脂质过氧化的发生。12h影响营养液稳定性的因素和影响营养液稳定性的因素和对策对策二、避免产生二、避免产生沉淀沉淀2.1 磷酸磷酸二氢钙是最危险的结晶性沉淀二氢钙是最危险的结晶性沉淀。这种沉淀的生成会导致输入PN的患者发生间质性肺炎、肺栓塞、肺衰竭进而威胁生命。pH值越高（pH值应6），温度越高，越易沉淀；氯化钙比葡萄糖酸钙更易产生沉淀；有机磷制剂（如甘油磷酸）比磷酸根的无机盐类易
9、产生沉淀；另外，配制PN时的混合顺序，应该较先加入含磷酸根的药物，含钙药物最后加入，可减少沉淀产生的几率。13h2.2 碳酸氢盐碳酸氢盐易易与与钙钙离子离子反应反应产生产生不溶性的碳不溶性的碳酸钙酸钙沉淀沉淀。2.3 草酸钙草酸钙：大剂量使用维生素C时，维生素C不稳定易降解产生草酸，与钙离子结合成草酸钙沉淀。pN中有一定浓度的钙离子时，维生素C应单独输注。14h影响营养液稳定性的因素和对策影响营养液稳定性的因素和对策三、其他药物的配伍禁忌三、其他药物的配伍禁忌为确保PN的安全性和有效性，不主张在pN中加入其它药物，必须加时，只在保证可配伍时加入到pN中，尽量通过Y Y型管或侧管加入，不宜直接加
10、入到pN中。对不能确定是否相容的药物必须经同一管路输入时，建议停止输入pN，用生理盐水冲洗管路后输入药液，再用生理盐水冲洗管路后，才可以重新输入pN。15h三、三、pN混合混合配制配制16hpN混合混合配配制制配制前“三查七对三查七对” 钙剂和磷酸盐应分别加入不同的溶液内稀释； 在加入氨基酸和葡萄糖混合液后，确认没有沉淀再加脂肪乳液体。17h 全合一（全合一（TNA）配制顺序：）配制顺序：磷酸盐葡萄糖先先微量元素电解质氨基酸水溶性Vit脂溶性Vit脂肪乳后后三三升升袋袋边边加边摇匀加边摇匀排气，摇匀混合物排气，摇匀混合物18hpN混合配制1.胰岛素、维生素C最好单独滴注； 2.避免维生素和微量
11、元素降解，避光，选用多层袋； 3.近年来的新的营养要素：丙氨酰谷氨酰胺注射液，必须稀释，最大浓度不应超过3.5%，与安达美存在配伍禁忌；-3鱼油脂肪乳注射液，占每日脂肪输入量10%20%；4.卡文注射液不能再添加：葡萄糖，脂肪乳；5.现配现用，24h内输完，最多不超过48h。19h四、营养四、营养处方要点处方要点20h营养营养处方要点处方要点4.1合适的热卡 2030Kcal/kgd4.2合适的热氮比 NPC:氮=100150Kcal ：1g4.3 合适的糖脂比 糖：脂=6：4 or 5：54.4 胰岛素量：葡萄糖量=1单位：510g21h五、药师五、药师在肠外营养支在肠外营养支持中的作用持中的作用22h药师在肠外营养支持中的作用药师在肠外营养支持中的作用 药师在审方过程中及时发现处方的配伍禁忌或错误，保证营养支持安全、规范 药师根据药学知识和信息资料，设计合理配药顺序，提高营养液稳定性和相容性 药师在调配或核发营养液时，必须认真、准确，任何品种、剂量的差错都有可能加重患者的病情、严重者可威胁生命23h24h
