1、 徐州市徐州市中心医院中心医院 肺癌手术治疗概念及种类肺癌手术治疗概念及种类全肺切除病人的护理全肺切除病人的护理全肺切除术后并发症的预防与护理全肺切除术后并发症的预防与护理 肺癌肺癌病因、临床表现、病理分类及处理原则病因、临床表现、病理分类及处理原则+肺癌大多数起源于支气管粘膜上皮，因此也称支气管 肺癌。+发病年龄大多在40岁以上。 +肺癌的病人多数是男性，男女比例约为35：1，但 近年来，女性肺癌的发病率也明显增加。解剖生理概要解剖生理概要肺左右各一，右肺分为肺左右各一，右肺分为上、中、下三叶，左肺上、中、下三叶，左肺分为两叶。分开肺叶的分为两叶。分开肺叶的间隙称为叶间裂。间隙称为叶间裂。肺
2、的作用主要表现在两肺的作用主要表现在两个方面，即通气功能和个方面，即通气功能和换气功能换气功能。1、肺癌的危险因素包括：长期大量吸烟：重要致病因素；某些化学和放射性物质的致癌作用；人体内在因素；大气污染；肺部慢性疾病； 早期：出现刺激性咳嗽或血痰，低热，胸部胀痛晚期：食欲不振，乏力全身症状 1 面部、颈部水肿 2 胸腔积液 3 声音嘶哑 4 呼吸困难 5 吞咽困难 按肿瘤起源分类：中心型肺癌和周围型肺癌。 按细胞形态分类： 小细胞未分化癌（小细胞癌）：预后最差 鳞状细胞癌（鳞癌）：最常见 腺癌：女性多见 大细胞未分化癌：较少见 淋巴转移：常见的扩散途径 血行转移：多发生在肺癌晚期 直接扩散 气
3、道播散手术目的：彻底切除肺部原发癌肿病灶和局部及纵隔淋巴结， 并尽可能保留健康肺组织。切除范围： 周围型：肺段或肺叶切除术。 中央型：肺叶或一侧全肺切除术。充分的术前功能评估是减少全肺切除术术后并发症和死亡率的重要保证。 改善肺泡的通气和换气功能，预防术后感染： 患者术前应戒烟2周，戒烟不足2周者需用氧雾化吸 入以行呼吸道准备。 注意观察支气管分泌物，若有大量可先行体位引流。 必要时遵医嘱给予支气管扩张药、祛痰药等。 注意口腔卫生，若有龋齿或上呼吸道感染时应先治疗， 以免术后引起肺部感染等合并症。术前护理要点术前护理要点鼓励病人进行有效咳嗽和深呼吸运动，利于积液排除，恢复胸膜腔负压，使肺扩张
4、注意观察支气管分泌物，若有大量可先行体位引流。1、肺癌的危险因素包括：以防止术侧胸腔内渗出液浸泡支气管残端而影响愈合。术后需卧床23天，活动量不宜过大，避免纵隔移位。几种常见的异常水柱波动分析体位要求：当患者清醒、血压平稳2h后即可开始抬高床头，由低到高逐渐抬高到半卧位，并在双膝盖下垫枕头增加舒适感。支气管胸膜瘘病人下床活动时，引流瓶位置应低于膝关节，并保持密闭二、肺癌的手术治疗概念和种类若为乳白色浑浊液体，提示为乳糜胸鳞状细胞癌（鳞癌）：最常见腹式呼吸的训练：水柱与水平面静止不动：提示水柱上的管腔有漏气，使之与大气相通或管道打折、受压 注意观察支气管分泌物，若有大量可先行体位引流。术后持续低
5、流量吸氧24 h以上，维持氧饱和度95%以上。术后注意 测呼吸频率、心率、血压、无创动脉血氧饱和度和血气分析。术后术侧卧位与半卧位交替进行，以术侧卧位为主，半卧位为辅 。止血不彻底 .自发性气胸，肺压缩大于50%者练习腹式深呼吸，有效咳嗽.以后每天逐渐加大活动范围，鼓励取直立的功能位，恢复正常姿势。术前指导： 练习腹式深呼吸，有效咳嗽 练习床上排便。 介绍胸腔引流的注意事项。 进行手术侧手臂和肩膀练习，维持关节全范围活动。 运动及正常姿势。 术前护理要点术前护理要点 腹式呼吸的训练：腹式呼吸的训练： 患者用鼻吸气，吸气时将腹部向外膨起患者用鼻吸气，吸气时将腹部向外膨起胸部不动，屏气胸部不动，屏
6、气秒以使肺泡张开，呼气秒以使肺泡张开，呼气时让气体从口中慢慢呼出。时让气体从口中慢慢呼出。 练习时，护士将双手放在腹部肋弓下，练习时，护士将双手放在腹部肋弓下，患者吸气时将双手顶起，呼气时双手轻轻施加患者吸气时将双手顶起，呼气时双手轻轻施加压力，使膈肌尽量上升，并且让患者自己练习，压力，使膈肌尽量上升，并且让患者自己练习，逐渐除去手的辅助作用。逐渐除去手的辅助作用。 术前每天坚持练习。术前每天坚持练习。术前护理要点术前护理要点 注意： 有效咳嗽的训练时，患者尽可能坐直，进行深而慢 的腹式呼吸。 咳嗽时口型呈半张开状态，吸气后屏气秒后，用力从胸部深处咳嗽，不要从口腔后面或咽喉部咳嗽，用N次短而有
7、力的咳嗽将痰咯出。 术前护理要点术前护理要点维持生命体征平稳 严密监测呼吸、血压、心电及血氧饱和度的变化，密切观察呼吸频率及呼吸波形、幅度。 若心率100次min。血压9060 ，需要注意循环系统变化，如有异常及时处理。 术后24 h内血氧饱和度不低于95，如出现呼吸困难、缺氧，物理疗法治疗无效者，应给予机械通气。 +肺叶切除者，采用平卧或左右侧卧 肺节切除术或楔形切除术者，应避免手术侧卧位，最好选择健侧卧位，以促进患侧肺组织扩张。 术后护理术后护理 全肺切除术后约8 h帮助病人取四分之一术侧卧位，背部、臀部和腿部垫软枕。避免过度术侧卧位，以免引起纵隔移位、大血管扭曲，导致呼吸循环异常。 同时
8、避免健侧卧位，以免健侧肺受压，使肺部通气功能受限，以及术侧胸腔内渗液浸及支气管残端而影响愈合。 术后术侧卧位与半卧位交替进行，以术侧卧位为主，半卧位为辅 。术后护理术后护理 全肺切除术后清醒者，可鼓励患者深呼吸及有效咳嗽、咯痰，坐起叩背，常规进行气道雾化吸入。 卧床期间嘱患者用膈肌进行深而慢的呼吸，协助其定期更换体位， 鼓励指导患者在餐后1 h及餐前23 h进行有效咳嗽，通过有节律地适度叩击患者背部，间接地使吸附在肺泡周围支气管壁的痰液松动脱落，使患者有效地咯出痰液，从而改善肺功能，促进肺复张。 对年老体弱者及咳嗽无效者，必要时行纤维支气管镜吸痰。 术后护理术后护理 振动排痰机 是根据物理定向
9、叩击原理设计的，对排除和移动肺内支气管等小气道分泌物和代谢废物有明显作用。 术后护理术后护理 加强基础护理： 术后需卧床23天，活动量不宜过大，避免纵隔移位。应循序渐进，逐渐增加活动量，以改善肺功能。 患者麻醉清醒后，协助患者进行臂部、躯干部和四肢的轻度活动，每2小时翻身1次并按摩皮肤受压部位， 以后每天逐渐加大活动范围，鼓励取直立的功能位，恢复正常姿势。术后护理术后护理 术后并发症主要是呼吸运动受限，是气管内的分泌物滞留堵塞所致，所以协助排痰至关重要。常见并发症如下： 心律失常 出血 急性肺水肿 支气管胸膜瘘 呼吸衰竭 预防缺氧、二氧化碳潴留。高龄、手术范围大、水电解质失调。胸腔引流管放置位
10、置的不同可对心脏产生直接刺激作用 。心肺功能不全。并发症的预防与护理并发症的预防与护理护理 保持有效肺通气和满意的氧供给 。 防止纵隔摆动。 术后早期过度活动引起伤口疼痛及缺氧。 适当降低肺动脉压力并发症的预防与护理并发症的预防与护理预防： 术中损伤胸壁肋间血管，肺部大血管结扎线脱落，电灼 止血不彻底 . 术中分离胸膜粘连残面出血或渗血。护理： 观察生命体征、切口敷料、胸引量、尿量、皮温等，必要时做好再次手术准备。并发症的预防与护理并发症的预防与护理 预防 ：输液过多过快易导致心脏负荷过重，诱发急性肺水肿。此情况在老年患者、心肺功能下降、全肺切除术后更易出现。 护理：术后控制输液量与速度，对预
11、防急性肺水肿的发生至关重要。 预防 ：支气管残端血供不良 。 术后支气管、胸腔感染。 护理 ：术后注意观察患者的咳嗽咳痰情况，引流液的性质 和量，是否有气体溢出； 发生时应取半卧位，向患侧卧位，以防露出液流向 健侧；如已拔除胸管者应重新置管。并发症的预防与护理并发症的预防与护理 预防： 其发生与肺组织减少，呼吸道感染、创伤疼痛、咳嗽 无力等因素有关，多见于60岁以上、术前存在慢性支气管 炎、慢性阻塞性肺气肿的患者。并发症的预防与护理并发症的预防与护理 护理 ： 术后鼓励患者早期床上活动，麻醉清醒即采用14侧卧位，同时注意引流管的护理，防止逆行感染。术后注意 测呼吸频率、心率、血压、无创动脉血氧
12、饱和度和血气分析。术后持续低流量吸氧24 h以上，维持氧饱和度95%以上。多做深呼吸运动和吹气球，保障有效通气及预防肺部感染。并发症的预防与护理并发症的预防与护理1.排除胸膜腔内积液排除胸膜腔内积液2 排除气体排除气体1. 1.自发性气胸，肺压缩大于自发性气胸，肺压缩大于50%50%者者2. 2.外伤性血、气胸外伤性血、气胸3. 3.大量胸腔积液或持续胸腔积液，需彻大量胸腔积液或持续胸腔积液，需彻底引流，便于诊断和治疗者底引流，便于诊断和治疗者4. 4.开胸术后引流开胸术后引流5. 5.脓胸早期彻底引流，有利于炎症消散脓胸早期彻底引流，有利于炎症消散和促进肺复张和促进肺复张 引流气体：引流气体
13、：锁骨中线第锁骨中线第2 2肋间肋间 引流液体：引流液体：腋中线和腋后线之间的第腋中线和腋后线之间的第6 68 8肋间肋间 引流脓液：脓肿的最低点引流脓液：脓肿的最低点 上肺叶切除上肺叶切除2 2根根：上：上-排气，下排气，下-排液排液1.保证管道的保证管道的密闭和无菌密闭和无菌2.体位体位3.妥善妥善固定固定4.保持引流保持引流通畅通畅5.注意注意观察观察并记录并记录6.拔管指征及拔管指征及拔管后观察拔管后观察7.脱管处理脱管处理8.健康宣教健康宣教脓胸早期彻底引流，有利于炎症消散和促进肺复张3 声音嘶哑练习腹式深呼吸，有效咳嗽练习腹式深呼吸，有效咳嗽.病人下床活动时，引流瓶位置应低于膝关节
14、，并保持密闭其发生与肺组织减少，呼吸道感染、创伤疼痛、咳嗽若为乳白色浑浊液体，提示为乳糜胸避免过度术侧卧位，以免引起纵隔移位、大血管扭曲，导致呼吸循环异常。以防止术侧胸腔内渗出液浸泡支气管残端而影响愈合。以后每天逐渐加大活动范围，鼓励取直立的功能位，恢复正常姿势。胸腔引流管放置位置的不同可对心脏产生直接刺激作用 。避免引流管受压、折曲、阻塞、滑脱定时挤压引流管，30-60min 1 次上肺叶切除2根：上-排气，下-排液以防止术侧胸腔内渗出液浸泡支气管残端而影响愈合。卧床期间嘱患者用膈肌进行深而慢的呼吸，协助其定期更换体位，大细胞未分化癌：较少见肺癌全肺切除术病人的护理 保持有效肺通气和满意的氧
15、供给 。腹式呼吸的训练：高龄、手术范围大、水电解质失调。1、肺癌的危险因素包括：1.术后常置病人予半卧位，术后常置病人予半卧位，以利呼吸和引流以利呼吸和引流2.鼓励病人进行有效咳嗽鼓励病人进行有效咳嗽和深呼吸运动，利于积和深呼吸运动，利于积液排除，恢复胸膜腔负液排除，恢复胸膜腔负压，使肺扩张压，使肺扩张1.将留有足够长度的引流管固定在床缘将留有足够长度的引流管固定在床缘上上2.病人下床活动时，引流瓶位置应低于病人下床活动时，引流瓶位置应低于膝关节，并保持密闭膝关节，并保持密闭3.搬运病人前，双钳夹闭引流管，将引搬运病人前，双钳夹闭引流管，将引流瓶放在病床上以利搬运流瓶放在病床上以利搬运搬运病人
16、中下床活动中1.水封瓶液面应低于引流管胸腔出口平水封瓶液面应低于引流管胸腔出口平面面60cm2.定时挤压引流管，定时挤压引流管，30-60min 1 次次3.避免引流管受压、折曲、阻塞、滑脱避免引流管受压、折曲、阻塞、滑脱1.观察水柱波动范围观察水柱波动范围2.观察并准确记录引观察并准确记录引流液量、颜色、性流液量、颜色、性状状3.隔日更换水封瓶并隔日更换水封瓶并做好标记做好标记活动性出血乳糜胸正常胸液1.1.水柱水柱与水平面静止不动与水平面静止不动：提示水柱上的管腔提示水柱上的管腔有漏气，使之与大气相通或管道打折、受压有漏气，使之与大气相通或管道打折、受压2.2.水柱水柱在水平面上静止不动在
17、水平面上静止不动：多提示肺已复张，多提示肺已复张，胸腔内负压建立胸腔内负压建立3.3.水柱水柱在水平面下静止不动在水平面下静止不动：提示胸腔内正压，提示胸腔内正压，有气胸有气胸4.4.水柱水柱波动过大波动过大：超过超过6 610cmH10cmH2 2O O，提示肺不张，提示肺不张或残腔大或残腔大5.5.深呼吸或咳嗽时水封瓶内出现深呼吸或咳嗽时水封瓶内出现气泡气泡：提示有提示有气胸或残腔内积气多气胸或残腔内积气多1. 1.48-72h48-72h后引流液明显减少且颜色变淡，后引流液明显减少且颜色变淡，24h24h引流液小于引流液小于50ml50ml，脓液小于，脓液小于10ml10ml2. 2.X
18、 X线检查肺膨胀良好、无漏气线检查肺膨胀良好、无漏气3. 3.听诊呼吸音恢复听诊呼吸音恢复4. 4.病人无呼吸困难病人无呼吸困难+体位要求：当患者清醒、血压平稳体位要求：当患者清醒、血压平稳2h后即可开后即可开始抬高床头，由低到高逐渐抬高到半卧位，并始抬高床头，由低到高逐渐抬高到半卧位，并在双膝盖下垫枕头增加舒适感。以防止术侧胸在双膝盖下垫枕头增加舒适感。以防止术侧胸腔内渗出液浸泡支气管残端而影响愈合。鼓励腔内渗出液浸泡支气管残端而影响愈合。鼓励1/4患侧卧位，避免完全侧卧于患侧或健侧，患侧卧位，避免完全侧卧于患侧或健侧，以防止引起纵隔摆动、大血管扭曲，导致呼吸、以防止引起纵隔摆动、大血管扭曲
19、，导致呼吸、循环出现异常。特别强调的是，当循环出现异常。特别强调的是，当医生医生在切口在切口换药时，为方便暴露切口，有时让患者完全侧换药时，为方便暴露切口，有时让患者完全侧卧在健侧，虽然时间不长，但换完药后，患者卧在健侧，虽然时间不长，但换完药后，患者出现胸闷、心律增快的症状。因此我们强调当出现胸闷、心律增快的症状。因此我们强调当医生换药时一定有护士协助患者医生换药时一定有护士协助患者1/4患侧卧位。患侧卧位。 +活动要求：要求全肺切除后卧床活动要求：要求全肺切除后卧床1周以上，周以上，床上活动以高坡坐位或低坡卧位伸缩四肢床上活动以高坡坐位或低坡卧位伸缩四肢为主。而且嘱患者活动时要慢、稳。以不
20、为主。而且嘱患者活动时要慢、稳。以不喘粗气为准。不主张让患者坐位、拍背，喘粗气为准。不主张让患者坐位、拍背，大幅度活动，尤其是术后大幅度活动，尤其是术后3d以内。以内。3d后可后可以取端坐位，双下肢下垂过床等，当协助以取端坐位，双下肢下垂过床等，当协助病人排痰时，先充分湿化气道，再用排痰病人排痰时，先充分湿化气道，再用排痰机震动胸壁，然后按压切口协助咳痰。对机震动胸壁，然后按压切口协助咳痰。对痰多者用吸痰管行口咽部、大气管处吸痰，痰多者用吸痰管行口咽部、大气管处吸痰，以刺激患者咳嗽。以刺激患者咳嗽。早期：出现刺激性咳嗽或血痰，低热，胸部胀痛晚期：食欲不振，乏力全身症状 1 面部、颈部水肿 2
21、胸腔积液 3 声音嘶哑 4 呼吸困难 5 吞咽困难 按细胞形态分类： 小细胞未分化癌（小细胞癌）：预后最差 鳞状细胞癌（鳞癌）：最常见 腺癌：女性多见 大细胞未分化癌：较少见 注意： 有效咳嗽的训练时，患者尽可能坐直，进行深而慢 的腹式呼吸。 咳嗽时口型呈半张开状态，吸气后屏气秒后，用力从胸部深处咳嗽，不要从口腔后面或咽喉部咳嗽，用N次短而有力的咳嗽将痰咯出。 术前护理要点术前护理要点 全肺切除术后约8 h帮助病人取四分之一术侧卧位，背部、臀部和腿部垫软枕。避免过度术侧卧位，以免引起纵隔移位、大血管扭曲，导致呼吸循环异常。 同时避免健侧卧位，以免健侧肺受压，使肺部通气功能受限，以及术侧胸腔内渗
22、液浸及支气管残端而影响愈合。 术后术侧卧位与半卧位交替进行，以术侧卧位为主，半卧位为辅 。术后护理术后护理护理 保持有效肺通气和满意的氧供给 。 防止纵隔摆动。 术后早期过度活动引起伤口疼痛及缺氧。 适当降低肺动脉压力并发症的预防与护理并发症的预防与护理护理 保持有效肺通气和满意的氧供给 。 防止纵隔摆动。 术后早期过度活动引起伤口疼痛及缺氧。 适当降低肺动脉压力并发症的预防与护理并发症的预防与护理1.将留有足够长度的引流管固定在床缘将留有足够长度的引流管固定在床缘上上2.病人下床活动时，引流瓶位置应低于病人下床活动时，引流瓶位置应低于膝关节，并保持密闭膝关节，并保持密闭3.搬运病人前，双钳夹闭引流管，将引搬运病人前，双钳夹闭引流管，将引流瓶放在病床上以利搬运流瓶放在病床上以利搬运
