1、肺动脉高压的超声诊断 2019-11-32019-11-3 肺动脉高压病因及病理v 病因：多由继发性肺动脉高压（先心病、左心衰、后天获得性瓣膜病导致的肺高压）引起。原发性肺动脉高压少见。v 病理生理： 肺动脉高压可使右室压上升和右室右房增大，增厚，肺动脉增宽。 肺动脉增宽，可致肺动脉瓣瓣环被牵拉而被动扩大；右心扩大可致三尖瓣瓣环被动扩大，最终引起相对性的肺动脉瓣和三尖瓣关闭不全。2超声心动图估测方法v 一、二维超声 右心室径增大，室壁增厚。胸骨旁左室长轴切面正常超声图右室舒张末期内径25mm,右室前壁增厚5mm，室间隔膨向左室3超声心动图估测方法v 一、二维超声 右心明显扩大，左心腔受压变小。
2、心尖四腔切面正常超声图心尖四腔切面右心扩大4超声心动图估测方法v 一、二维超声 左室短轴切面上可见左室扁平化，呈“D”状。胸骨旁左室短轴(乳头肌短轴)切面正常超声图肺动脉扩张呈“D”状。左室舒张末压增高者可以无此现象。5超声心动图估测方法v 一、二维超声 肺动脉主干扩张。胸骨旁左室短轴(主肺动脉长轴)切面正常超声图右室流出道和肺动脉增宽、扩张（右室流出道30mm，肺动脉内径28mm）6超声心动图估测方法v 二、M超声 肺动脉瓣活动曲线：正常a波变浅2mm，或消失；e-f斜率减慢(平坦化)；收缩中期关闭，开放曲线呈“W”/“V”型。正常肺动脉瓣M型曲线示意图心电图P波后有一个小凹陷称a波，是由右
3、房收缩血流充盈右室对肺动脉瓣震动形成。正常肺动脉瓣M型曲线超声图aaaa7超声心动图估测方法v 二、M超声 正常肺动脉瓣M型曲线超声图aaa肺动脉高压时：肺动脉瓣a波消失（细白箭头）；e-f斜率平坦化（粉箭头）收缩中期关闭，开放曲线呈“W”型（粗白箭头）aae-f斜率减慢（平坦化）8肺动脉高压时肺瓣M型改变原因：v a波减低变浅1m/s时，计算时，需减去肺动脉血流速度换算的压差P（P=4Vmax2 2），V是肺动脉收缩期血流峰值流速。例如： 患者三尖瓣重度反流，三尖瓣最大反流速度5m/s，肺动脉收缩期血流速度1m/s，根据公式：PASP PASP 4V 4V2 2(TRmax(TRmax）+
4、RAP+ RAP 肺动脉收缩压4x(5)2 + + 10100 + + 10110mmHg再用肺动脉收缩压减去肺动脉血流速度换算的压差P，就是真正的肺动脉收缩压： PASP=110-4x(1)2 2 =110-4=106mmHg211、肺动脉收缩压（PASP）肺动脉血流时间间期法（射血前期与加速时间比值PEP/AT）测量方法：v 三、多普勒超声心动图4v 右室射血前期（PEP）: 取胸骨旁大动脉短轴切面，脉冲多普勒取样容积放在肺动脉瓣上，同步记录肺动脉瓣收缩期血流频谱和心电图。 Q波起点至肺动脉收缩期血流频谱起点之间时间,为PEP 正常77-115msv 肺动脉血流加速时间（AT）： 取肺动脉
5、收缩期血流频谱起点至最高点的时间。正常137土24ms221、肺动脉收缩压（PASP）射血前期与加速时间比值PEP/AT法诊断标准：正常人PEP/AT1。232、肺动脉舒张压（PADP）测量方法： 胸骨旁心底大动脉短轴切面，以连续多普勒（CW）取样线获取肺动脉反流频谱，测其最大反流速度，根据简化的伯努利方程算出肺动脉主干与右室流出道之间压力阶差。肺动脉瓣反流压差等于肺动脉舒张压减去右室舒张末压即： P=PADP-RVEDP 已知右室舒张末压=右房舒张压（RAP） 故公式：PADP PADP 4V 4V2 2(PRmax(PRmax）+ RAP + RAP 肺动脉舒张压=4x(肺动脉瓣最大反流速
6、度)2 2 + +右房舒张压 （右房压以5mmHg计算）v 三、多普勒超声心动图243、肺动脉平均压（PAMP）测量方法： 胸骨旁心底大动脉短轴切面，以连续多普勒（CW）取样线获取肺动脉反流频谱，将频谱按时间分三等份，即舒张早、中、晚三期，测量舒张早期肺动脉瓣最大反流压差，即为肺动脉平均压差。经验公式：肺动脉平均压 =（PASP+2PADP）/3肺动脉平均压 = 80-ACT/2注：ACT是肺动脉瓣收缩期血流频谱加速时间，以m/s为单位 v 三、多普勒超声心动图25v 三、多普勒超声心动图晚期中期早期3、肺动脉平均压（PAMP）肺动脉瓣反流频谱按时间分为三等份：舒张早期舒张中期舒张晚期测量出舒
7、张早期肺动脉瓣最大反流压差，即为肺动脉平均压差。26肺动脉高压的诊断标准v WHO标准： 肺动脉平均压力 静态25, 动态30mmHg.v 我国肺动脉高压诊断标准 静息状态下： 肺动脉肺动脉平均压20mmHg 肺动脉肺动脉收缩压30mmHg 运动状态下： 肺动脉肺动脉平均压30mmHg mmHg 轻度 中度 重度v 肺动脉平均压 26-35 36-45 45 (正常时20) v 肺动脉收缩压 80 (正常时20-25)27参考资料v 超声医学 第6版(上) 周永昌主编v 临床超声测量指南 朱向明主编 2012v 超声心动图指南 杨娅主编 2010v 心脏超声入门 远田荣一主编2012v 超声诊
8、断学教程 夏稻子主编v 心血管超声诊断学 简文豪主编v 彩色多普勒超声技术（CDFI）辅导教材 张缙熙、姜玉新主编 v 实用临床超声心动图学 杜国庆等主编28湘雅医院 余再新 2010年中国肺动脉高压指南年中国肺动脉高压指南In 1891, the German pathologist Romberg observed that the heart of an individual, suffering from a stricture of the pulmonary arteries due to severe sclerosis, was double the size of a man
9、s fist.He again named this disease sclerosis of the pulmonary arteries. “十一五”国家科技支撑计划重大项目 “提高肺动脉高压诊治水平的研究”1. 伊前列环素治疗肺动脉高压2.西地那非治疗肺动脉高压3. 他汀类药物治疗肺动脉高压 n nA Double-Blind, Placebo-Controlled, Dose-Ranging, Parallel Study of the Phosphodiesterase Type 5 Inhibitor Udenafil in the Treatment of Patients wi
10、th Pulmonary Arterial Hypertension nA PHASE 3, MULTI-CENTER, RANDOMIZED, DOUBLE-BLIND, PLACEBOCONTROLLED, SAFETY AND EFFICACY STUDY OF SITAXSENTAN SODIUM IN SUBJECTS WITH PULMONARY ARTERIAL HYPERTENSION流行病学：流行病学：NIH Registry DataMedian Survival = 2.8 yrs1.Abenhaiml. Et al. N Engl J med 1996; 335: 60
11、9-162.Rich S, et al. Ann Intern med 1987; 107: 216-23Distribution of patients with PAHaccording to age based on sex.有家族遗传现象。 体征 意义S2亢进（90%在心尖可明显听到）高的肺动脉压导致肺动脉瓣关闭力量增加收缩早期喀啦音肺动脉瓣向高压的肺动脉开发突然受阻收缩中期喷射性杂音跨肺动脉瓣血流紊乱胸骨左缘抬举感右室压增高并肥大右室S4音（38%）右室压增高并肥大颈静脉明显a 波右室顺应性明显减退n一般治疗 运动和康复训练、避孕、心理治疗、预防感染及择期手术指导等多个方面，鼓励患者
12、，增强其战胜疾病的信心。n支持治疗：nA Double-Blind, Placebo-Controlled, Dose-Ranging, Parallel Study of the Phosphodiesterase Type 5 Inhibitor Udenafil in the Treatment of Patients with Pulmonary Arterial Hypertension nA PHASE 3, MULTI-CENTER, RANDOMIZED, DOUBLE-BLIND, PLACEBOCONTROLLED, SAFETY AND EFFICACY STUDY OF SITAXSENTAN SODIUM IN SUBJECTS WITH PULMONARY ARTERIAL HYPERTENSION
