1、肺癌教学查房演示文稿优选肺癌教学查房 一般资料一般资料 姓名姓名:尹德清尹德清 性别性别:男男 年龄年龄:51岁岁 婚况婚况:已婚已婚 住院号住院号: 146494 职业职业:工人工人 入院时间入院时间:2014年年6月月26日日 病史：主诉：咳嗽、咳痰3月余现病史：现病史：患者于3个多月前无明显诱因下开始出现咳嗽，为单声轻咳，咳灰白色粘液痰，量较少，偶有咳血丝痰，量少，无伴发热、盗汗、乏力、疲倦、食欲下降、消瘦，无明显胸痛、气促等不适。患者未重视，一直无诊治。既往史：既往史：无特殊。个人史：个人史：有吸烟35年，20支/天。家族史：家族史：其父亲有“肺结核”病史。体查：全身浅表淋巴结未触及肿
2、大，气管居中，呼吸运动对称，肋间隙正常，语颤正常，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。HR70次/分，律齐，未闻及病理性杂音。 辅助检查（门诊）2014.6.26胸部正位片提示：拟右肺中叶炎症拟右肺中叶炎症，建议治疗后复查。常规心电图正常。辅助检查（入院后）痰涂片抗酸染色：未发现抗酸杆菌。肺炎衣原体抗体 (CP-Ab) 阴性(-) 肺炎支原体抗体IgM (MP-IgM) 阴性(-) 肺炎支原体抗体IgG (MP-IgG) 阳性(+)癌胚抗原定量 (CEA.) 0.46 ng/ml 。 查肝功8项、心功5项、血糖、肾功5项、电解质、血常规均正常。凝血4项示：纤维蛋白原测定 (FIB) 4
3、.90g/L 凝血酶时间测定 (TT) 22.2 秒 痰培养：正常菌群生长 入院诊断考虑“肺炎”。 入院后给予“头孢他啶”抗感染治疗6天，复查胸片病灶未见吸收好转。 7 7月月2 2日复查胸片：日复查胸片： 描述：右侧肺炎治疗后与前片（20140626）对照，右肺门下心影右旁类似三角形样小片状密度增高影大致相同，余肺野未见明显新发病灶，余与前同。 诊断:右侧肺炎治疗后复查：未见明显吸收右侧肺炎治疗后复查：未见明显吸收。肺炎治疗效果不佳，我们思考哪些问题？肺炎治疗效果不佳，我们思考哪些问题？1. 药物未能覆盖致病菌2. 特殊病原体感染：结核、真菌、病毒3. 出现并发症4. 误诊 对入院诊断重新审
4、视。 从胸片的影像学图像看，要高度怀疑肺部肿瘤。 下一步我们应该进行哪些检查？ 胸部胸部CTCT检查（检查（7 7月月3 3日）：日）： 描述：右肺门下方可见一约6.4cm4.2cm大小、形态不规则的软组织密度影，右肺下叶支气管狭窄，远段显示不清，纵隔内多发肿大的淋巴结影。 诊断:右下肺门肿块影，考虑占位性病变，伴右下肺右下肺门肿块影，考虑占位性病变，伴右下肺炎、肺不张及纵膈淋巴结肿大（转移）炎、肺不张及纵膈淋巴结肿大（转移）。到此，本例患者的诊断基本浮出水面 修正诊断：修正诊断： 肺肺 癌癌 诊断到此是不是就结束了呢？诊断到此是不是就结束了呢？通过影像学检查已经初步诊断通过影像学检查已经初步
5、诊断“肺癌肺癌”。 进一步应做什么检查？进一步应做什么检查？应行支气管镜检查应行支气管镜检查并经支气管镜行病理活检。并经支气管镜行病理活检。纤支镜检查（纤支镜检查（7 7月月6 6日）：日）： 镜下见：右中间支气管粘膜粗糙、增厚，下壁见肿物隆起，表面充血，管腔狭窄；右下叶支气管粘膜肿胀，管腔轻度狭窄，未见新生物。 诊断：右中间支气管肿物。右中间支气管肿物。病理结果：低- -中分化鳞状细胞癌。 故修正诊断为：故修正诊断为： 右肺鳞状细胞癌右肺鳞状细胞癌 本次教学查房的重点是肺癌的诊断诊断及鉴别诊断鉴别诊断。 我们先来复习一下肺癌这个病。肺癌定义肺癌定义 原发性支气管肺癌简称肺癌，为起源于原发性支
6、气管肺癌简称肺癌，为起源于支气管黏膜或腺体的恶性肿瘤。支气管黏膜或腺体的恶性肿瘤。1.1.吸烟：吸烟：吸烟者发生肺癌的危险性比不吸烟 者平均高910倍。2.2.职业致癌因子：职业致癌因子： 1）石棉、砷、镍、铍的加热产物 2）铀、镭等放射性物质 3）电离辐射和微波辐射 肺癌的危险因素肺癌的危险因素3.3.空气污染空气污染 4.4.饮食与营养：饮食与营养： 血清中萝卜素水平低的人，肺癌发生 的危险性增加。 5.5.其他诱发因素：其他诱发因素： 肺结核、黄曲霉感染对肺癌的发生也其 一定作用。 6.6.遗传和基因改变遗传和基因改变肺癌的分类肺癌的分类：一、按解剖学部位分类 1.中央型肺癌 2.周围型
7、肺癌二、按组织病理学分类 1.非小细胞肺癌（NSCLC） 1）鳞状上皮细胞癌（简称鳞癌） 2）腺癌 3）大细胞癌 4）其他：腺鳞癌、类癌、肉瘤样癌、 唾液腺型癌 2.小细胞肺癌（SCLC） 1）燕麦细胞型 2）中间细胞型 3）复合燕麦细胞型临床表现临床表现： 与肿瘤大小、类型、发展阶段、所在部位、有 无并发症或转移有密切关系。（一）（一）原发肿瘤引起的症状、体征原发肿瘤引起的症状、体征 * * 1.1.咳嗽：咳嗽：刺激性干咳，无痰或少痰，呈高 调金属音性咳嗽或刺激性呛咳。2.2.痰血或咯血：痰血或咯血：多见于中央型肺癌。3.3.气短或喘鸣：气短或喘鸣：肿瘤压迫主支气管引起部分 气道阻塞时，可有
8、呼吸困难、气短、 喘息，有时出现喘鸣，听诊发现局限 性或单侧哮鸣音。4.4.发热：发热：肿瘤组织坏死可引起发热。5.5.体重下降：体重下降：消瘦是恶性肿瘤常见症状之一 （二）肺外胸内扩展引起的症状和体征（二）肺外胸内扩展引起的症状和体征 * *1.1.胸痛：胸痛：肿瘤细胞侵犯所致2.2.声音嘶哑：声音嘶哑：压迫喉返神经3.3.咽下困难：咽下困难：侵犯或压迫食管4.4.胸水：胸水：累及胸膜或肺淋巴回流受阻5.5.上腔静脉阻塞综合征：上腔静脉阻塞综合征：头面部和上半身瘀血水肿，颈部肿胀，颈静脉扩张，可在前胸壁见到扩张的静脉侧枝循环。6.Homer 6.Homer 综合征：综合征：肺尖部肺癌又称上沟
9、瘤，易压迫颈部交感神经，引起病侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷，同侧额部与胸壁少汗或无汗。（三）胸外转移引起的症状和体征（三）胸外转移引起的症状和体征1.1.转移至中枢神经系统：转移至中枢神经系统：引起颅内压增高，如头痛、恶性、呕吐、癫痫发作等。2.2.转移至骨骼转移至骨骼：骨痛、病理性骨折。3.3.转移至腹部：转移至腹部：胰腺、胃肠道、肾上腺4.4.转移至淋巴结：转移至淋巴结：锁骨上淋巴结是肺癌转移的常见部位。（四）胸外表现（四）胸外表现 指肺癌非转移性胸外表现，又称副癌综合征。1.1.肥大性肺性骨关节病肥大性肺性骨关节病 2.2.异位促性腺激素：异位促性腺激素：男性乳房发育3.3.分泌促肾上
10、腺皮质激素：分泌促肾上腺皮质激素：库欣综合征4.4.分泌抗利尿激素：分泌抗利尿激素：引起水中毒5.5.神经肌肉综合征：神经肌肉综合征：周围神经病变、重症肌无力等6.6.高钙血症高钙血症7.7.类癌综合征：类癌综合征：面部、上肢躯干潮红、水肿，腹泻、心动过 速、喘息、瘙痒等，与5羟色胺、缓激肽等有关。辅助检查：辅助检查： 1. 影像学 2.肿瘤标记物检查：癌胚抗原（CEA） 神经特异性烯醇酶（NSE） 3.痰脱落细胞 4.支气管镜检查： 病理活检：1）钳夹活检 2）针吸活检 5.开胸肺活检或经皮肺穿刺活检诊断标准： 1.典型的临床表现 2.影像学检查 3.病理结果 在肺癌的诊断中最有诊断在肺癌的
11、诊断中最有诊断价值的检查是什么？价值的检查是什么？本例患者诊断：本例患者诊断：肺癌肺癌我们的诊断依据我们的诊断依据： 1. 年龄超过40岁，有35年的吸烟史 2. 有慢性咳嗽、咳痰，有血丝痰 3. 经抗感染治疗无效 4. 影像学（CT）提示右下肺门肿块影 5. 支气管镜见右中间支气管肿物 6.病理结果：低-中分化鳞状细胞癌鉴别诊断：鉴别诊断：* *1. 肺炎肺炎2. 肺门淋巴结结核肺门淋巴结结核3. 纵隔淋巴瘤纵隔淋巴瘤4. 肺部良性肿瘤肺部良性肿瘤一、肺炎一、肺炎 支持点：1.有咳嗽、咳痰症状； 2.门诊胸片提示右肺中叶炎症。不支持点： 1.无畏寒、发热、胸痛等症状； 2.外周血白细胞、粒细
12、胞均无升高； 3.痰培养提示正常菌群生长； 4.抗感染治疗无效； 5.胸部CT及支气管镜均发现占位性病变； 6.病理结果：低-中分化鳞状细胞癌。结论：可排除。二、肺门淋巴结结核二、肺门淋巴结结核支持点：1.胸片提示右肺门密度增高影； 2.抗生素治疗无效。 3.其父亲有肺结核病史不支持点： 1.患者无肺结核病史； 2.临床上无低热、盗汗、乏力等结核中毒症状； 3.胸部CT提示右下肺门明显的肿块影，伴有纵膈 淋巴结肿大； 4.支气管镜下可见右中间支气管肿物 5.病理结果：低-中分化鳞状细胞癌结论：可排除。 三、纵隔淋巴瘤三、纵隔淋巴瘤支持点： 1.影像学检查右肺门可见肿块影，伴有纵 膈淋巴结肿大
13、2.抗感染治疗无效不支持点： 1.肺门肿块影呈单侧，而非双侧； 2.支气管镜检查发现右中间支气管肿物； 3. 病理结果：低-中分化鳞状细胞癌。结论：可排除。四、肺部良性肿瘤四、肺部良性肿瘤 支持点：1. 影像学检查右肺门可见肿块影 2.抗感染治疗无效不支持点： 1.右肺门肿块影形态不规则，右肺下叶支气管 狭窄，伴有纵膈淋巴结肿大； 2. 病理结果：低-中分化鳞状细胞癌。结论：可排除。治疗：治疗： 治疗方案主要根据肿瘤的组织学决定。治疗方案主要根据肿瘤的组织学决定。1.小细胞肺癌（SCLC）发现时多已转移，难移通过 外科手术根治，主要依赖化疗或放化疗综合治疗。2.非小细胞肺癌（NSCLC）可为局
14、限性，早期发现， 早期诊断，外科手术可以根治，也可行放疗治疗 ，但对化疗的反应较差。肺癌临床进展肺癌的免疫治疗肺癌的免疫治疗 NSCLC可能通过 PD-L1基因表达发生免疫逃逸，最近多项临床研究发现抑制PD-L1或PD-1对NSCLC治疗有效。 MPDL3280A是人源性抗 PD-L1 单抗，可与 PD-1和 B7.1a 结合调节肿瘤特异性T细胞。Horne等研究的结果显示其疗效与PD-L1的表达水平关系密切，表达越高疗效越好。 目前，关于免疫治疗的探索方兴未艾，针对PD-1及PD-L1 相关工作是研究的热点。小结：小结：1. 掌握肺癌的临床表现、诊断、鉴别诊断；2. 通过本次教学查房，我们要学会全面的询 问病史，细致的体格检查，以免遗漏有价 值的症状体征。培养正确的临床思维方法3. 病理检查是肺癌诊断的金标准。
