1、肾性高血压的规范化治疗内容提要 肾实质性高血压 肾血管性高血压 透析高血压 肾移植高血压 小结v慢性肾脏病慢性肾脏病(CKD）是世界性的公共健康问题）是世界性的公共健康问题v美国国家健康和营养调查美国国家健康和营养调查（NHANES）数）数据显示：据显示：20岁以上普通人群岁以上普通人群11患有患有CKD v我国资料显示：我国资料显示：20岁以上人群中岁以上人群中CKD患病率为患病率为7% 13背 景Am J Kidney Dis 2003; 41: 112 Am J Nephrol 2008;28:17高血压是我国CKD患者的主要病因武晓春等.中华医学杂志.2007;87(38):2672-
2、7.高血压是导致肾脏功能恶化的主要因素血压升高血压升高肾动脉痉挛，血流量降低肾动脉痉挛，血流量降低肾小动脉硬化，表现为轻中度肾缺肾小动脉硬化，表现为轻中度肾缺血血缺血直接导致肾小球和缺血直接导致肾小球和肾小管功能的损害，最肾小管功能的损害，最终出现肾功能衰竭终出现肾功能衰竭缺血激活局部缺血激活局部RAS，引起肾单位内高灌注，引起肾单位内高灌注，导致肾小球系膜细胞增殖，纤连蛋白导致肾小球系膜细胞增殖，纤连蛋白(FN)，层连蛋白层连蛋白(LN)等合成，使细胞外基质增加等合成，使细胞外基质增加肾脏疾病肾脏疾病付治卿付治卿, 等等. 临床荟萃临床荟萃. 2004: 19(8):469-471. Bak
3、ris GL, et al. Clin J Am Soc Nephrol 4: 517519, 2009.高血压和肾病共同推进CVD的发生及发展E. Erdmann / International Journal of Cardiology 107 (2006) 147 153生活方式：饮食、欠缺锻炼、吸烟、传染性疾病代谢综合征：高血压、中心型肥胖、糖尿病、血脂异常、胰岛素抵抗肾单位数量炎症氧化应激肾单位功能微量白蛋白尿大量白蛋白尿终末期肾病内皮功能紊乱慢性肾脏病高血压的发生率 疾病类型 高血压发生率(%)肾小球疾病 75-80 局灶性肾小球疾病 50-60 膜增殖性肾小球肾炎 65-70 糖
4、尿病肾病 65-70 膜性肾病 40-50 系膜增生性肾炎 35-40 IgA肾病 30 微小病变 25-30多囊肾病 60慢性间质性肾炎 35发病机制容量增加RAAS 系统活性增加交感神经系统兴奋性增高血管活性物质改变高血压与CKD 高血压是CKD最常见症状之一CKD3-5期患者50%-75%患有高血压 高血压是加重肾损害、导致心脑血管事件发生的主要原因 控制血压在目标值尤为重要 高血压高血压ARB+ACEI？更？更全面阻断全面阻断RAS系系统统优化联合治疗策略的探讨肾性高血压联合治疗策略的选择RASI+利尿剂 CCB+RASI?降压的基础上，更关注直接影响肾脏病变的中心动脉功能CCB 与R
5、ASI联合使用 目前常用的联合方案 单药均具有良好的降压效果 对于合并蛋白尿、心血管疾病、糖尿病等高风险人群具有特别的益处高血压高血压= = 外周血管收缩外周血管收缩外周血管舒张引起血压下降外周血管舒张引起血压下降醛固酮水平增高醛固酮水平增高AngllAngll增高增高血压下降刺激压血压下降刺激压力感受器激活力感受器激活RAASRAAS和和SNSSNS外周血管阻力降低外周血管阻力降低= = 联合用药有效降低血压联合用药有效降低血压抑制外周血管平滑肌收缩抑制外周血管平滑肌收缩CCB 与RASI联合作用互补J Hum Hypertens.2002;16:75-78 Am J Hypertens.
6、2004;17:793-801CCB 与与RASI对肾血管的作用对肾血管的作用. Ann Pharmacother. 2001;35:452-463.主要扩张入球小动脉 肾小球毛细血管压肾小球毛细血管压 白蛋白排泄率白蛋白排泄率 肾小球毛细血管压肾小球毛细血管压 白蛋白排泄率白蛋白排泄率长效二氢吡啶类长效二氢吡啶类CCBCCBACEI/ARB鲍曼氏囊鲍曼氏囊出球小动脉出球小动脉入球入球小动脉小动脉Glomerulus扩张出球小动脉入球小动脉出球小动脉出球小动脉鲍曼氏囊鲍曼氏囊入球入球小动脉小动脉2008年最新研究的启示 -ONTARGETONTARGET研究ONgoing Telmisarta
7、n Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial(替米沙坦+雷米普利 vs 替米沙坦/雷米普利)对eGFR的影响首要肾脏终点首要肾脏终点包括：透析、血肌酐加倍、死亡首要肾脏终点包括：透析、血肌酐加倍、死亡结 论对于高血管风险患者来讲，对于高血管风险患者来讲，替米沙坦与雷米普利单用对主要肾脏后果的影响相似替米沙坦与雷米普利单用对主要肾脏后果的影响相似;替米沙坦+雷米普利比单药更大程度降低蛋白尿，但加重了主要肾脏后果2009年1月加拿大高血压指南对于ACEI+ARB的警示“ACEI+ARB联合应用时，两种药物产生协同效应，
8、但遗憾的是，这并不是对患者有益的协同效应。”“两种药物联合使用时，你不会得到心脏病和卒中额外的保护作用，只是得到更多的副作用。” ACEI/ARB用于单药不能有效减少尿蛋白的高血压患者, 要慎重调整剂量;要监测肾功能，电解质和血压变化，对于导致体液减少的内环境变化要特别关注 对于双重RAS阻断的证据仅仅是针对肾脏（如蛋白尿），而缺乏心血管保护的证据，且增加副作用发生 双重的RAS阻断的联合治疗方案ACEI+ARB缺乏明确的临床获益证据专家观点：2009年2月 Franz H. Messerli教授v目前的临床研究结果和安全数据打碎了双重目前的临床研究结果和安全数据打碎了双重RAAS阻阻断对高血
9、压，肾脏保护，和心衰治疗的光环。断对高血压，肾脏保护，和心衰治疗的光环。vACEI+ARB应该不再被应用于临床实践，除非有相反应该不再被应用于临床实践，除非有相反的证据出现的证据出现联合方案：从ESC/ESH2003到ESC/ESH2007高血压治疗人类已经战胜的挑战：目标降压值、优化联合治疗钙拮抗剂钙拮抗剂噻嗪类噻嗪类利尿剂利尿剂阻滞剂阻滞剂ACEI阻滞剂阻滞剂ARB钙拮抗剂钙拮抗剂ACEI阻滞剂阻滞剂ARB噻嗪类噻嗪类利尿剂利尿剂阻滞剂阻滞剂Journal of Hypertension 2003, 21:10111053Journal of Hypertension 2007, 25:1
10、1051187.ESC/ESH 2003ESC/ESH 2007钙拮抗剂钙拮抗剂ACEI阻滞剂阻滞剂ARB噻嗪类噻嗪类利尿剂利尿剂阻滞剂阻滞剂ESC/ESH 2007钙拮抗剂钙拮抗剂噻嗪类噻嗪类利尿剂利尿剂阻滞剂阻滞剂ARBACEIJSH 2009Hypertens Res 2009; 32: 3107.联合方案：从ESC/ESH2007到JSH2009内容提要 肾实质性高血压 肾血管性高血压 透析高血压 肾移植高血压 小结肾血管性高血压的病因病因病因国内（国内（%）国外（国外（%）动脉粥样硬化动脉粥样硬化607090纤维肌性营养不良纤维肌性营养不良1015310大动脉炎大动脉炎202513发
11、病机制急性期急性期 肾素依赖肾素依赖过渡期过渡期 水钠潴留水钠潴留 血管紧张素血管紧张素的作用的作用 血浆肾素活性的进行性抑制血浆肾素活性的进行性抑制 对侧肾的改变对侧肾的改变 压力利钠反应迟钝压力利钠反应迟钝 自动调节受损自动调节受损发病机制慢性期慢性期 容量扩张：容量扩张：PRA，肾素依赖，肾素依赖钠依赖钠依赖 全身血管收缩：全身血管收缩：RAS（AT敏感性敏感性，局部，局部RAS） 血管加压素血管加压素 周围及中枢交感神经活性周围及中枢交感神经活性 钠转运受损钠转运受损 全身自动调节功能障碍全身自动调节功能障碍 血管壁增厚血管壁增厚 肾硬化肾硬化治 疗药物保守治疗药物保守治疗经皮腔内肾动
12、脉成形术经皮腔内肾动脉成形术外科手术外科手术 药物治疗指征 肾动脉血流动力学意义不明确者 不能耐受或拒绝手术者 血压稳定，有肾功能损害者 提示患侧肾脏可能发生进一步缺血性损害风险者，如B超发现患侧肾脏萎缩，肾脏纵轴8 cm 已有肾功能损害者，单侧肾动脉狭窄患者SCr2.5 mg/dl；双侧肾动脉狭窄患者SCr3.0 mg/dl 肾动脉狭窄合并主动脉严重病变者抗高血压治疗理想方案 血压目标值 一般人群140/90mmHg 糖尿病或蛋白尿患者130/80mmHg 需多种药物联合治疗 肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂可能为治疗关键经皮腔内肾动脉成形术指征 年轻患者 纤维肌发育异常 肾动脉狭窄70%
13、 双侧肾动脉狭窄 孤立肾动脉狭窄外科手术指征 肾脏长径9cm 患侧与健侧肾PRA比 血管造影术远端血管狭窄 有侧支循环形成内容提要 肾实质性高血压 肾血管性高血压 透析高血压 肾移植高血压 小结透析高血压定义 在透析充分状态下，透析前平均动脉压（MAP）超过106mmHg，即收缩压140mmHg，舒张压90mmHg 特殊类型:血液透析过程中发生的高血压(intradialytic hypertension)，指透析开始或进程中MAP较透析前升高超过l5mmHg，多发生在透析中、后期，且这一现象并不能随着血液透析超滤的增加得到有效改善透析高血压流行病学高血压发生率透析前 80%透析后 非糖尿病患
14、者 65% 糖尿病患者 87%透析患者合并高血压发生率比较Am J Med 2003; 115:291高血压高血压= BP 140/90或接受抗高血压治疗或接受抗高血压治疗高血压高血压= BP 150/85或接受抗高血压治疗或接受抗高血压治疗美国美国 2003 n=253514%86%SGH（新加坡综合医院）（新加坡综合医院） 2004 n=9712%88%高血压高血压= BP 140/90或接受抗高血压治疗或接受抗高血压治疗南京军区总医院南京军区总医院 2008 n=18827.1%72.9%正常血压正常血压高血压高血压肾脏病与透析肾移植杂志，2008，17（2）：128-134 交感神经系
15、统活性 超滤脱水 血管活性物质变化 ET-1 血管阻力 NE 肾素 前列环素 肾素 RAS 透析对降压药物清除 高血压 容量负荷 已存在高血压 心输出量 影响血液透析中高血压的因素HD病人高血压治疗的主要目的积极控制血压水平，减轻高血压引起的各种症候，提高生活质量防止与减少高血压导致的心、脑血管损害，全面降低心血管病的发生率与死亡率，逆转LVH、减少心梗、心衰、心绞痛，保护心脏功能，预防脑血管意外(保护肾功能 ，延缓肾功能进展，减少蛋白尿，已不再是治疗主要目的 ) HD病人高血压的治疗应采取综合措施透析患者血压水平和死亡率的透析患者血压水平和死亡率的U型曲线现象型曲线现象血压和死亡率之间存在一
16、种U形曲线的关系，即血压过高（收缩压180mmHg）或过低（收缩压110mmHg）都将影响MHD患者的长期存活率。Luther JM Kidn Int 2008;73:667-668一般透析患者 140/90mmHg 老年透析患者 160/90mmHg血压控制的目标值 一般治疗 透析治疗 药物治疗 其他治疗治 疗一、一般治疗 限盐饮食 ：透析患者每日盐摄入在3-5g之间 限水：对于少尿/无尿患者严格限制液体摄入量 其他：体育运动，减肥，戒烟，避免应用升压药高血压高血压难以耐受难以耐受透析低血压透析低血压难以耐受难以耐受血压正常血压正常正常正常观察期观察期减少降压药减少降压药直到停止应用直到停止
17、应用1.临床评估容量状态临床评估容量状态2.限盐饮食限盐饮食(35g/d)评估血压评估血压(不用药物时不用药物时)超滤超滤超滤超滤停止超滤停止超滤重新评估重新评估超滤超滤延长血透时间延长血透时间 或增加透析次数或增加透析次数ECV(多频生物电阻抗分析法多频生物电阻抗分析法)达到达到“干体重干体重”非容量依赖非容量依赖性高血压性高血压抗高血压抗高血压药物治疗药物治疗重新尝试超滤重新尝试超滤二、透析超滤治疗 升高升高 长时缓慢透析（8h）、短时每日透析（2h）、夜间透析均可降低血压和左心室肥厚 逐步降低透析液中钠离子浓度可改善高血压透析处方调整三、抗高血压药物使用原则 从低剂量开始以减少不良反应
18、联合应用：可增加疗效，减少副作用 更换药物：一种药物疗效反应差或不耐受，应换另一种药，而非加大剂量 选择长效制剂：提高患者治疗的依从性 尽量选择不被透析清除的药物，选择透析可清除的药物应在透析过程中或透析后追加剂量四、其他治疗 对于难以控制的高血压，双肾切除是最后的办法，但弊大于利 双肾切除可使机体1，25-（OH）2D3产生丧失，钙吸收减少、贫血加重，对体液容量变化极为敏感，透析超滤易引起低血压 五、透析中高血压的治疗 除静脉用药外，舌下含服药常有很强的作用，且简单、方便 舌下含开博通(25mg)与心痛定(10mg)的有效率为83%和90%，均10分钟起作用，维持2小时，开博通的副作用较少
19、哌唑嗪（2mg)的有效率11%，不推荐使用透析对各类降压药物的影响透析对各类降压药物的影响药物种类药物种类被透析广泛清除被透析广泛清除不被透析广泛清除不被透析广泛清除交感神经抑制剂交感神经抑制剂甲基多巴甲基多巴可乐定、胍那苄可乐定、胍那苄、/受体阻滞剂受体阻滞剂哌唑嗪、拉贝洛尔、特拉唑嗪哌唑嗪、拉贝洛尔、特拉唑嗪受体阻滞剂受体阻滞剂阿替洛尔、美托洛尔、纳多洛尔阿替洛尔、美托洛尔、纳多洛尔普萘洛尔、吲哚洛尔、艾司洛尔、比普萘洛尔、吲哚洛尔、艾司洛尔、比索洛尔、卡维地洛索洛尔、卡维地洛ACEI卡托普利、依那普利、赖诺普利、培卡托普利、依那普利、赖诺普利、培哚普利、雷米普利哚普利、雷米普利福辛普利福
20、辛普利ARB氯沙坦、坎地沙坦氯沙坦、坎地沙坦CCB无无氨氯地平、非洛地平、硝苯地平、依拉地平、维拉帕米血管扩张剂血管扩张剂米诺地尔、二氮嗪、硝普钠米诺地尔、二氮嗪、硝普钠肼苯哒嗪肼苯哒嗪引自引自Joline Chen ，Seminars in Dialysis，2006；19 (2) ：144内容提要 肾实质性高血压 肾血管性高血压 透析高血压 肾移植高血压 小结肾移植后高血压的发病机制 激素水、钠潴留内皮素-1及血管紧张素对血压敏感性增加血管平滑肌糖皮质受体密度增高前列腺素生成减少 CsA和FK506抑制钙神经蛋白，引起水钠潴留，血管收缩，交感兴奋，RASS激活CsA引起TGF-过度表达导致高血压FK506具有激素样作用治 疗 药物治疗为主钙通道阻滞剂(CCBs)RAS抑制剂ACEI/ARB受体阻滞剂 介入或手术纠正移植肾动脉狭窄双肾切除术治疗目的：减轻移植肾损害、降低CVD风险内容提要 肾实质性高血压 肾血管性高血压 透析高血压 肾移植高血压 小结不同疾病基础高血压的治疗目标值 疾 病 目标值(mmHg) 糖尿病肾病 130/80 非糖尿病肾病 130/80 肾血管性高血压 140/90 透析高血压 一般 透析前 140/90; 透析后 130/80 老年 透析前 160/90; 透析后150/80 肾移植高血压 140/90
