1、腓总神经损伤腓总神经损伤 查房目的：查房目的： 掌握腓总神经损伤的临床表现，预防及护理观察掌握腓总神经损伤的临床表现，预防及护理观察。腓总神经腓总神经:沿腘窝上外缘经股二头肌内沿腘窝上外缘经股二头肌内缘下行，至腓骨头后方并绕缘下行，至腓骨头后方并绕过腓骨颈，向前穿腓骨长股过腓骨颈，向前穿腓骨长股起始部。起始部。腓浅神经腓浅神经：行于腓骨长肌与：行于腓骨长肌与腓骨短肌之间，分出肌支支腓骨短肌之间，分出肌支支配上述两肌；本干至小腿中、配上述两肌；本干至小腿中、下下1/3交界处穿深筋膜至皮交界处穿深筋膜至皮下，分布于足背及趾背的大下，分布于足背及趾背的大部分皮肤。部分皮肤。腓深神经腓深神经：穿过腓骨
2、长肌起：穿过腓骨长肌起端，进入前肌群，伴随胫前端，进入前肌群，伴随胫前血管下降，沿途分出肌支支血管下降，沿途分出肌支支配小腿前肌群和足背肌，皮配小腿前肌群和足背肌，皮支分布第支分布第1、2趾相邻的皮肤。趾相邻的皮肤。腓总神经的解剖腓总神经的解剖l腓深神经支配肌群：腓深神经支配肌群： 颈骨前肌，踇长伸肌，踇短伸肌，颈骨前肌，踇长伸肌，踇短伸肌，趾长伸肌，趾短伸肌。趾长伸肌，趾短伸肌。l腓浅神经支配肌群：腓浅神经支配肌群： 腓骨长肌和腓骨短肌腓骨长肌和腓骨短肌。腓总神经损伤的常见病因腓总神经损伤的常见病因l石膏外固定可压伤浅表神经，腓总石膏外固定可压伤浅表神经，腓总神经感觉支分布于小腿外侧和足背，
3、神经感觉支分布于小腿外侧和足背，故该区的感觉消失，小腿伸肌群的故该区的感觉消失，小腿伸肌群的胫前肌、踇长短伸肌、趾长短伸肌、胫前肌、踇长短伸肌、趾长短伸肌、腓骨长短肌瘫痪而出现足下垂。腓骨长短肌瘫痪而出现足下垂。l骨筋膜室综合征对神经血管的压迫。骨筋膜室综合征对神经血管的压迫。l机器绞伤或撕脱伤至腓总神经离断。机器绞伤或撕脱伤至腓总神经离断。l手术不当造成腓总神经损伤。患肢手术不当造成腓总神经损伤。患肢外旋放置，压迫腓总神经导致足下外旋放置，压迫腓总神经导致足下垂。垂。临床表现临床表现l足下垂，走路呈跨阈步态。足下垂，走路呈跨阈步态。l踝关节不能背神，外翻，足趾不能背踝关节不能背神，外翻，足趾
4、不能背伸。伸。l小腿外侧和足背皮肤感觉减退或消失。小腿外侧和足背皮肤感觉减退或消失。l胫前及小腿外侧肌肉萎缩。胫前及小腿外侧肌肉萎缩。腓总神经离断损伤的治疗腓总神经离断损伤的治疗腓总神经离断伤治疗要点腓总神经离断伤治疗要点l仔细查体，配合辅助检查，确定损伤的部位及损仔细查体，配合辅助检查，确定损伤的部位及损伤的程度。是完全离断，部分离断？是单处损伤伤的程度。是完全离断，部分离断？是单处损伤还是多处损伤还是多处损伤?准确的诊断是手术成功的基本条准确的诊断是手术成功的基本条件。件。l目前认为，在周围神经离断伤修复中，首选端端目前认为，在周围神经离断伤修复中，首选端端吻合。如果条件允许是我们治疗的首
5、选。吻合。如果条件允许是我们治疗的首选。l若病情条件不允许，也可采取端侧吻合法。有研若病情条件不允许，也可采取端侧吻合法。有研究证实，供支神经外束膜开窗行神经端侧吻合法究证实，供支神经外束膜开窗行神经端侧吻合法修复神经，能有效的提高端侧吻合术后神经修复修复神经，能有效的提高端侧吻合术后神经修复质量。质量。腓总神经损伤的治疗腓总神经损伤的治疗神经卡压松解术是首选神经卡压松解术是首选从股二头内侧头肌内侧至腓骨颈，绕腓骨头从股二头内侧头肌内侧至腓骨颈，绕腓骨头做做5cm切口。切开皮肤、皮下及深筋膜，在切口。切开皮肤、皮下及深筋膜，在股二头肌内后侧分离并暴露腓总神经，沿神股二头肌内后侧分离并暴露腓总神
6、经，沿神经向远端解剖至腓骨长肌肌腱近端的腓管，经向远端解剖至腓骨长肌肌腱近端的腓管，用小直角拉钩提拉切口上下端软组织潜行切用小直角拉钩提拉切口上下端软组织潜行切开腓管，暴露腓总神经深支和浅支。在放大开腓管，暴露腓总神经深支和浅支。在放大6倍的头带式放大镜下对神经受压部分作外倍的头带式放大镜下对神经受压部分作外膜松解术。彻底止血后缝合切口。膜松解术。彻底止血后缝合切口。注意事项：注意事项：l 神经显露应从非卡压处向卡压部位解剖离，神经显露应从非卡压处向卡压部位解剖离，这样可以使神经游离更加容易，且不易损这样可以使神经游离更加容易，且不易损伤神经；伤神经；l 游离神经及切开筋膜鞘管韧带腱膜等卡压游
7、离神经及切开筋膜鞘管韧带腱膜等卡压组织时，使用双极电凝，减少卡压神经的组织时，使用双极电凝，减少卡压神经的损伤及出血；损伤及出血；l 切开受压神经的外膜，能使神经外膜彻底切开受压神经的外膜，能使神经外膜彻底松解，并减少对神经干的损伤；松解，并减少对神经干的损伤；其他治疗方法其他治疗方法l肌电生物反馈疗法肌电生物反馈疗法l超短波调制中频电疗法超短波调制中频电疗法l针灸针灸l经皮点刺激疗法经皮点刺激疗法l药物的应用，如神经生长因子等药物的应用，如神经生长因子等医源性损伤的治疗及反思医源性损伤的治疗及反思l腓总神经医源性损伤在临床工作腓总神经医源性损伤在临床工作中比重较大，仅次于胫神经。中比重较大，
8、仅次于胫神经。l它损伤的原因有：石膏或支具压它损伤的原因有：石膏或支具压迫、术中体位不当及长期侧卧压迫、迫、术中体位不当及长期侧卧压迫、止血带损伤、皮牵引损伤、骨牵引止血带损伤、皮牵引损伤、骨牵引损伤等。损伤等。医源性损伤的治疗及反思医源性损伤的治疗及反思l医源性腓总神经损伤的严重程度与疾医源性腓总神经损伤的严重程度与疾病被发现的迟早有密切的关系。尽早的病被发现的迟早有密切的关系。尽早的发现并采取积极的措施，可以很好的控发现并采取积极的措施，可以很好的控制疾病的恶化，并能促进其恢复。制疾病的恶化，并能促进其恢复。l通常在发现医源性损伤后短时间内主通常在发现医源性损伤后短时间内主张保守治疗。有临
9、床观察表明通过药物、张保守治疗。有临床观察表明通过药物、理疗、膝关节处垫棉垫等措施，一般与理疗、膝关节处垫棉垫等措施，一般与2-4周后都能症状缓解甚至痊愈。周后都能症状缓解甚至痊愈。医源性损伤的治疗及反思医源性损伤的治疗及反思l止血带引起的损伤：病理基础是神经止血带引起的损伤：病理基础是神经压迫可造成神经脱髓鞘改变，引起神经压迫可造成神经脱髓鞘改变，引起神经功能障碍，神经的连续性完整，一般不功能障碍，神经的连续性完整，一般不涉及神经轴突的变形及再生。涉及神经轴突的变形及再生。l有有2病例应用止血带，病例应用止血带，1例时间长达例时间长达2小时，术后小时，术后3个月恢复。个月恢复。1例由于止血带
10、例由于止血带的压力表故障，术者根据感觉上压力，的压力表故障，术者根据感觉上压力，造成压力过大损伤，术后造成压力过大损伤，术后6个月恢复到个月恢复到良，观察良，观察2年仍有轻度的麻木。年仍有轻度的麻木。医源性损伤的治疗及反思医源性损伤的治疗及反思l因此，在临床工作中要积极的与因此，在临床工作中要积极的与患者沟通，及时的发现问题并采取患者沟通，及时的发现问题并采取措施，减免给患者和我们带来不必措施，减免给患者和我们带来不必要的麻烦。要的麻烦。l对于有明确的医学数值的指标要对于有明确的医学数值的指标要严格的按标准执行，切不敢大意。严格的按标准执行，切不敢大意。如何预防腓总神经损伤如何预防腓总神经损伤
11、l打石膏或夹板固定患者时，均应在腓骨头打石膏或夹板固定患者时，均应在腓骨头处加棉垫保护。处加棉垫保护。l腓骨头和腘窝处手术应防止腓总神经损伤。腓骨头和腘窝处手术应防止腓总神经损伤。l胫骨结节牵引术时也要谨防腓总神经损胫骨结节牵引术时也要谨防腓总神经损伤伤 。l如有腓总神经损伤，应尽早手术探查，功如有腓总神经损伤，应尽早手术探查，功能不恢复者，晚期行肌腱移位或踝关节融能不恢复者，晚期行肌腱移位或踝关节融合矫正足下垂畸形。合矫正足下垂畸形。l在日常工作中，我们一定要做好健康宣教，在日常工作中，我们一定要做好健康宣教，肢体摆放要正确，并应严密观察患肢末梢肢体摆放要正确，并应严密观察患肢末梢血运、感觉
12、、活动等情况，防患于未然。血运、感觉、活动等情况，防患于未然。基本资料基本资料患者：白薛山，男性，患者：白薛山，男性，47岁，因外伤至左小岁，因外伤至左小腿疼痛伴活动受限腿疼痛伴活动受限4小时，前来我院就诊，小时，前来我院就诊，X光片显示：右胫腓骨下段粉碎性骨折，于光片显示：右胫腓骨下段粉碎性骨折，于2017年年9月月12日急诊以日急诊以“左胫腓骨下段粉碎左胫腓骨下段粉碎性骨折性骨折”收入院。收入院。查体：查体：T36.5P:84次分次分R:22次分，次分，BP：12873mmHg。平车推入病房，神志清楚，。平车推入病房，神志清楚，精神尚可，痛苦貌，左小腿肿胀（精神尚可，痛苦貌，左小腿肿胀（+
13、），左足），左足末梢血运好末梢血运好,左足背动脉搏动好。定于左足背动脉搏动好。定于9月月18日在蛛网膜下日在蛛网膜下-硬膜外复合麻醉实施：左胫腓硬膜外复合麻醉实施：左胫腓骨骨折闭式复位髓针内固定术。骨骨折闭式复位髓针内固定术。基本资料基本资料既往史：患者否认肺结核、肝炎、高血既往史：患者否认肺结核、肝炎、高血压、压、 冠心病、糖尿病、重大手术及外冠心病、糖尿病、重大手术及外伤史。伤史。家族史：否认家族遗传病史。家族史：否认家族遗传病史。过敏史：否认食物，药物过敏史。过敏史：否认食物，药物过敏史。个人史：出生大同，生活规律，有饮酒个人史：出生大同，生活规律，有饮酒吸烟吸烟10 余年。余年。婚育史
14、：育有婚育史：育有1子，体健。子，体健。辅助检查辅助检查胸片示：心、肺、膈未见异常。胸片示：心、肺、膈未见异常。心电图示：窦性心律，心脏各个瓣膜未心电图示：窦性心律，心脏各个瓣膜未见异常。见异常。血尿常规检查正常。血尿常规检查正常。护理诊断问题护理诊断问题l疼痛：与骨折、神经损伤有关疼痛：与骨折、神经损伤有关l焦虑：与肢体活动受限及生活不能自理焦虑：与肢体活动受限及生活不能自理有关有关l躯体活动障碍：与神经损伤有关躯体活动障碍：与神经损伤有关l潜在并发症：骨筋膜室综合征、下肢深潜在并发症：骨筋膜室综合征、下肢深静脉血栓、有感染的危险、骨折延迟愈合静脉血栓、有感染的危险、骨折延迟愈合或者不愈合、
15、缺血性肌痉挛。或者不愈合、缺血性肌痉挛。l知识缺乏：与缺乏骨折的预后、护理及知识缺乏：与缺乏骨折的预后、护理及术后功能锻炼有关。术后功能锻炼有关。护理目标护理目标l疼痛减轻疼痛减轻l患者焦虑情绪得到缓解患者焦虑情绪得到缓解l无感染发生无感染发生l无压疮无压疮l患者对神经损伤对活动的影响能够清楚患者对神经损伤对活动的影响能够清楚的认识的认识l无肌肉萎缩、关节僵硬等潜在并发症发无肌肉萎缩、关节僵硬等潜在并发症发生生护理措施护理措施 1指导患者抬高患肢，抗炎、止血对症支持治疗，指导患者抬高患肢，抗炎、止血对症支持治疗，减少患者疼痛。减少患者疼痛。 2向患者介绍环境，设备及管床护士和医生，向患向患者介
16、绍环境，设备及管床护士和医生，向患者介绍治疗方案和预后。者介绍治疗方案和预后。 3积极处理开发性伤口，按时清洁换药，及时抗炎积极处理开发性伤口，按时清洁换药，及时抗炎治疗，积极做好术前准备，做好伤口情况观察。治疗，积极做好术前准备，做好伤口情况观察。 4保持皮肤清洁，保持床单元整洁，勤翻身，按摩保持皮肤清洁，保持床单元整洁，勤翻身，按摩受压部位。受压部位。 5注意休息，加强营养，以清淡消化的饮食为主，注意休息，加强营养，以清淡消化的饮食为主，遵医嘱给抗感染、止血、对症治疗，采取合适的遵医嘱给抗感染、止血、对症治疗，采取合适的体位，增加舒适感及骨折部位的血液供应，向患体位，增加舒适感及骨折部位的
17、血液供应，向患者讲明术后制动的必要性，者讲明术后制动的必要性，护理措施护理措施 6加强观察，注意评估患肢皮肤颜色、温度、有无加强观察，注意评估患肢皮肤颜色、温度、有无肿胀；观察患肢是否出现剧痛、足背皮肤苍白、肿胀；观察患肢是否出现剧痛、足背皮肤苍白、发凉、麻木、足背动脉减弱或消失，一旦出现立发凉、麻木、足背动脉减弱或消失，一旦出现立即通知医生。定时检查夹板及石膏绷带等固定是即通知医生。定时检查夹板及石膏绷带等固定是否松紧适宜，及时给予调整。支持并保护患肢。否松紧适宜，及时给予调整。支持并保护患肢。 7促进静脉回流，防止肌萎缩和关节僵硬，伤后早促进静脉回流，防止肌萎缩和关节僵硬，伤后早期进行股四
18、头肌的等长收缩练习，髌骨的被动活期进行股四头肌的等长收缩练习，髌骨的被动活动，同时练习足部及趾间关节活动。膝、距小腿动，同时练习足部及趾间关节活动。膝、距小腿关节练习。关节练习。出院指导出院指导l生活规律，心情愉快，睡眠充足生活规律，心情愉快，睡眠充足l饮食：高热量，高蛋白、高维生素、忌刺激饮食：高热量，高蛋白、高维生素、忌刺激食物。食物。l继续进行患肢功能锻炼继续进行患肢功能锻炼l避免感冒、吸烟避免感冒、吸烟l一个月复查一个月复查总结总结l腓总神经损伤的临床常见病，外伤所至多数治腓总神经损伤的临床常见病，外伤所至多数治疗以手术为主。可以采用一些最新的研究成果，疗以手术为主。可以采用一些最新的研究成果，提高手术的效果。提高手术的效果。l应用一些新药物的应用，如神经生长因子。应用一些新药物的应用，如神经生长因子。l严谨操作避免医源性损伤。严谨操作避免医源性损伤。l神经损伤的恢复需一系列的工作，手术的成功神经损伤的恢复需一系列的工作，手术的成功是前提，后续的康复治疗也是非常必要的。我是前提，后续的康复治疗也是非常必要的。我们也应该多学习了解康复治疗的前沿，为患者们也应该多学习了解康复治疗的前沿，为患者提供更好的康复指导。提供更好的康复指导。谢谢大家！谢谢大家！
