1、浅谈医院质量安全浅谈医院质量安全管理与持续改进理论和实践管理与持续改进理论和实践前言 美国著名质量管理大师曾语言： 21世纪将是质量的世纪，质量将成为组织的有效武器，成为社会发展的强大动力，没有质量就不会有组织的生存。质量是医疗卫生服务的根本质量是医院的生命前言 在过去的100多年里，医疗卫生水平的提高是人类所取得的最大成就。改善病人安全是保持我们已经取得的成绩的最好方法。1 13 32 24 4PDCA理论与实践案例分享医院质量安全评价体系的建立全面质量管理的实施质量安全管理基础理论交流四方面内容第一部分质量安全管理基础理论一、什么是质量？“质量”是一件产品，一个过程或者一项服务满足对其预定
2、要求的能力和特性的总和。“质量质量”的基础是患者的感受“质量质量”的本质内涵是符合要求二、什么是医疗质量医疗质量：是指在现有医疗技术水平和能力条件下，医疗机构及其医院人员在临床诊断与治疗过程中，按照职业道德和诊疗规范要求，给予患者医疗照顾的程度。医疗质量的本质内涵是：符合病人对康复标准要求的程度医疗质量包含的要素：1、技术要素2、人际关系要素3、环境舒适性要素病人眼中的医疗质量1 13 32 24 4医疗资源的利用效率及其经济效益医疗工作效率的高低医疗技术使用的合理程度病人生存质量是否提高医疗管理者眼中的医疗质量5 57 76 6有无差错、医疗事故或医疗质量安全（不良）时间及投诉全面质量管理的
3、实施医疗工作符合国家的法律法规和行业的规章制度、诊疗护理规范常规交流四方面内容医疗管理者眼中的医疗质量三、医疗安全（不良）事件定义医疗安全（不良事件）：在临床诊疗活动和医疗机构运行过程中，任何可能影响患者的 诊疗结果、增加患者痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。三、医疗安全不良事件分级3.1级事件（警训事件、警告事件）： 非预期死亡，或是非疾病自然进展过程中造成的永久性功能丧失。注：包括但不仅限于中华人民共和国侵权责任法、国务院医疗事故处理条例中界定的一、二级医疗事故、原卫生部医疗质量安全事件报告暂行规定中的特大、重大医疗质量安全事
4、件以及医疗机构内部相关管理规定的事件。三、医疗安全不良事件分级3.2 II级事件（不良后果事件、差错事件）： 在医疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成的机体与功能损害。 注：包括但不仅限于中华人民共和国侵权责任法、国务院医疗事故处理条例中界定的三、四级医疗事故、原卫生部医疗质量安全事件报告暂行规定中的一般医疗质量安全事件以及医疗机构内部相关管理文件规定的事件。三、医疗安全不良事件分级3.3 III级事件（无后果事件、临界差错）： 虽然发生了差错事实，但未给机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需要任何处理可完全康复的医疗安全（不良）事件。三、医疗安全不良事件分级3.4 IV级事件（隐患事件、未
5、遂事件） 由于及时发现，错误在实施之前被发现并得到纠正，未造成危害的事件。 三、医疗安全不良事件管理相关术语管理相关术语3.5 药品不良事件 药物治疗过程中所发生的任何不幸的医疗卫生事件，而这种事件不一定与药物治疗有因果关系。 包括两个要素：一是不良事件的发生是由上市药品临床试验期间引起的相关事件；二是产生的结果对人体有害。按照事件产生成因分类为药品标准缺陷、药品质量问题、药品不良反应、用药失误及药品滥用等事件。三、医疗安全不良事件管理相关术语管理相关术语3.6 医疗器械不良事件 获准上市的质量合格的医疗器械在正常使用情况下发生的，导致或者可能导致人体伤害的各种有害事件。 注：包括医疗器械已知
6、和未知作用引起的副作用、不良反应及过敏反应等。按照“可疑即报”原则收集报告，即为可疑医疗器械不良事件报告。三、医疗安全不良事件管理术语3.7 医疗损害： 患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。 它涵盖了医疗事故和非医疗事故两种情形，包括但不仅限于：患者的知情同意权、医务人员的过错界定、医疗机构的过错推定、药品和血液等造成患者损害的责任、医疗机构免责事由、病历资料的查阅复制、患者的隐私保护、制止过度检查以及医疗机构和医务人员的合法权益保护等。三、医疗安全不良事件管理术语3.8 医疗风险 在医疗活动中的不确定性有害因素直接或间接导致患者死亡或伤残后果的可能
7、性。 医疗风险是客观存在的，它可能出现灾难性后果，也可能不出现灾难性后果，但可能出现灾难性后果的潜在因素是无法控制、无法预测、无法避免的，即灾难性后果的产生与医务人员的诊疗护理行为没有必然的因果联系。 医疗风险是可以避免和控制的，它的产生是由于医务人员违背了既有的医疗行为规范，因此，医务人员违背了既有的医疗行为规范，因此，医务人员具有不可推卸的责任。三、医疗安全不良事件管理术语3.9 医疗事故：是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。一级医疗事一级医疗事故是指造成故是指造成患者死亡、患者死亡、重度残疾的；重
8、度残疾的；二级医疗事二级医疗事故是指造成故是指造成患者中度残患者中度残疾、器官组疾、器官组织损伤导致织损伤导致严重功能障严重功能障碍的碍的三级医疗事三级医疗事故是指造成故是指造成患轻度残疾、患轻度残疾、器官组织损器官组织损伤导致一般伤导致一般功能障碍的功能障碍的四级医疗事四级医疗事故是指造成故是指造成患者明显人患者明显人身损害的其身损害的其他后果他后果三、医疗安全不良事件管理术语3.10 医疗质量安全事件：是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，由于诊疗过错、医药产品缺陷等原因，造成患者死亡、残疾、器官组织损伤导致功能障碍等明显人身损害的事件。分为三级：一般医疗质量安全一般医疗质量安全事件：事件
9、：造成造成2 2人以下轻度残人以下轻度残疾、疾、器官组织损伤导致器官组织损伤导致一般功能障碍或其一般功能障碍或其他人身损害后果。他人身损害后果。重大重大医疗质量安全事件：医疗质量安全事件：（一）造成（一）造成2 2人以下死人以下死亡或中度以上残疾、器亡或中度以上残疾、器官组织损伤导致严重功官组织损伤导致严重功能障碍；能障碍； （二）造成（二）造成3 3人以上中人以上中度度残疾、器官组织损伤残疾、器官组织损伤或其他人身损害后果。或其他人身损害后果。特大医疗质特大医疗质量安全事件：量安全事件：造成造成3 3人以上人以上死亡或重度死亡或重度残疾。残疾。1 13 32 24 4事件处理：负责报告管理的
10、单位或人员，针对事件发生的原因、影响因素及风险管理等各个环节，采取持续改进的管理方式方法。事件预防：负责事件管理单位或人员，根据要求对医疗过程发生的非预期结果，预先做好可预防的风险识别、预测预警或执行过程。事件报告：对发生、发现的事件进行调查、观察结果，向负责谈该类事件的单位提出事件、时态观察/调查书面、网络反映材料。四、医疗安全（不良）事件管理5 5风险控制：风险管理者采取各种措施和方法，杜绝或减少风险事件发生的可能性，或风险控制者减少风险事件发生时造成的损失。风险控制的四种方法：风险回避、损失控制、风险转移、风险保留。事件监测：通过系统和持续收集医疗安全（不良）事件中危险因素的监测数据及相
11、关信息，并进行综合分析和及时通报的活动。事件处理：负责报告管理的单位或人员，针对事件发生的原因、影响因素及风险管理等各个环节，采取持续改进的管理方式方法。事件报告：对发生、发现的事件进行调查、观察结果，向负责谈该类事件的单位提出事件、时态观察/调查书面、网络反映材料。四、医疗安全（不良）事件管理关键要素事件管理制度建设分类管理分级管理组织建设监测控制事件报告事件处置事件报告文化建设持续改进考核激励分析评价宣传教育事件防控五、医疗质量管理为提高病人对医疗技术、医疗服务、医疗效果和医疗评价的满意程度而进行的组织和控制活动。关键环节：是是医疗质量评价医疗质量评价六、“大质量”不仅包括医疗技术质量而且
12、包含： *服务质量 *医疗效率 *医疗费用 *人文关爱 *其它医疗服务（营养、卫生、环境） *人的质量等等七、PDCA理论及核心思想戴明（W.Edwards. Ddming）（1900-1993）博士 PDCA循环理论的创始人；世界著名的质量管理专家。 戴明博士在美国著名统计学家沃特阿曼德休哈特“计划-执行-检查（Plan-Do-See）”的基础上。进一步提出PDCA循环的概念，并称其为戴明环。P、D、C、A四个英文字母所代表的意义如下：PDCA理论及核心思想P（Plan）-计划D（Do）-执行C（Check）-检查A（Act）-行动每次的循环解决一两个新问题及时实时促进医院持续改进PDCA循
13、环的步骤和方法PDCA循环管理常用的工具工具工具检查表分层法散布图排列图直方图因果图控制图1、检查表l可使检查工作有序、按计划进行，并提高频率；使检查目标清晰和明确l使检查的内容周密和完整。下列是医院内审员管理和评审员在现场使用的部分检查表三级医师查房检查表2、分层法 分层法：又叫分类法或分组法，就是按照一定的标志，把收集到的数据加以分类整理的一种方法。 分层的目的：在于把杂乱无章的数据加以整理，使之确切地反映数据所代表的客观事实。 分层的原则：是使同一层次内的数据波动幅度尽可能小，而层于层之间的差别尽可能大。2、分层法通常有以下几种分层方法：按人员分层按设备分层按不同物质分层按不同内容分层按
14、ICD编码与DRG分类统计等3、散布图（Scatter） 散布图用来发现和确认两组相关数据之间的关系并确认两组相关数据之间预期的关系。在散布图中，成对的数据形成点子云，可从点子云的形态推断相关数据之间的关系，x与y之间正相关意味着x值增加，y值增加；负相关意味着x值增加，y值相应减少。散布图Variable 1Variable 2散布图散布图4、排列图（Pareto Diagram）柏拉图定义：根据所搜集的数据，按不良原根据所搜集的数据，按不良原因、不良状况、不良发生位置等不同因、不良状况、不良发生位置等不同区分标准，以寻求占最大比率的原因、区分标准，以寻求占最大比率的原因、状况或位置的一种图
15、形。状况或位置的一种图形。 排列图法：又称主次因素分析法、又称主次因素分析法、柏拉托（柏拉托（Pareto)图法图法。 它是找出影响产品质量主要因素的一种简单而有效的图表方法。排列图 为寻找主要问题或影响质量的主要原因所使用的图 由两个纵坐标、一个横坐标、几个按高低顺序依次排列的长方形和一条累计百分比折现所组成的图。 排列图又称：柏拉图。如右图：发错药、打错针、烫伤三方面占护理差错所有因素的80%以上，根据80/20法则要制定针对这三方面的对策与措施。10090807060504030201045.5182.0689.6593.1095.1797.24100.0排列图应用要点1.排列图要留存，
16、把改善前与改善后的排列图排在一起，可以评估出改善后果；2.分析排列图只要抓住前面的2-3项就可以3.排列图的分类项目不要太少，5-9项较合适4.作成的排列图如果发现各项目分配的比例；差不多时，排列图失去意义，与排列图法则不符；排列图应用要点5.排列图是管理手段而非目的，如果数据项目已经很清楚，则无需再浪费时间制作排列图6.其他项目如果大于前面几项，则必须分析加以层别，检讨其中是否有原因；7.排列图分析的主要目的是从获得情报显示问题重点而采取对策，但如果第一项依靠现有条件很难解决，或即使解决花费很大，得不偿失，可以避开第一项，从第二项入手。排列图的制作步骤1.收集数据2.把分类好的数据进行汇总，
17、由多到少进行排序，并计算累计百分比；3.绘制横轴与纵轴刻度4.绘制柱状图5.绘制累计曲线6.记入必要事项；7.分析排列图5、直方图（Histogram）直方图是用来整理计量值的观测数据，分析其分布状态的统计方法，用于对总体的分布特征进行推断。直方图的作用如下：（1）检验数据分布的类型，分析数据是否服从正态分布，判断数据有无异常；5、直方图（Histogram）（2）与标准界限做比较，可直观地判断分布中心是否偏离标准中心，以确定是否需要调整并求出其调整量；还可判断数据分布的散差（分布范围）是否满足标准范围的要求，以确定是否采取缩小散差的技术性措施；（3）用于进行过程能力调查和不合格率估计（4）客
18、观地反映操作者的技术水平和主观努力程度直方图（Histogram）因果图定义：因果图又叫石川图或鱼骨图，是表示质量特性与原因关系的图。 作图要点:(1)明确需要分析的质量问题或确定需要解决的质量特性。(2)召集有关的人员参加“诸葛亮会”集思广益、各抒己见。因果图(3)向右画一带箭头的主干将主要问题写在图的右边，一般按主次分类，然后围绕各大原因逐级分析展开到能采取措施为止。(4)记录有关事项：1、针对性要强 2、原因分析要充分 3、群策群力。原因分析（鱼骨图）大骨小骨中骨主骨特 性因素（原因）特性（结果）因素（原因）因素（原因）特性（结果）特性（结果）特特 性性主骨主骨大骨大骨中骨中骨小骨小骨绘
19、制鱼骨图时注意事项绘制鱼骨图时注意事项影响质量问题的主要原因，通常有5个方面：人：当然就是我们在座的各位院领导、科主任、护士长以及医院的所有员工，注意的是不能忽略了患者，患者也参与我们的医疗质量管理。机：就是我们医院的各种设备（包括：呼吸机、CT、检验设备、X光机：B超、腔镜等等）料：就是各种物资材料（包括：输液管、胃管、消毒包、药品等等）法：当然就是各种医疗、护理操作办法（规规矩矩、小心谨慎）环：就是医院诊疗中的各种环境（医院内部环境、社会外部环境）7、控制图 控制图（Control chart）：又叫管制图，是对过程质量特性进行测定、记录、评估，从而监察过程是否处于控制状态的一种用统计方法
20、设计的图。7、控制图图上有三条平行于横轴的直线： 中心线（CL, Central Line）上控制线（UCL UpperControlLine）下控制线(LCL LowerCon投入rtolLine) 并有按时间顺序抽取的样本统计量数值的描点序列。CL 、UCL、LCL统称为控制线（ControlLine），通常控制界限设定在3标准差的位置。作用作用 在质量诊断方面，可以在质量诊断方面，可以用来度量过程的稳定性，用来度量过程的稳定性，即过程是否处于统计控即过程是否处于统计控制状态制状态 ? 在质量控制方面，可以在质量控制方面，可以用来确定什么时候需要用来确定什么时候需要对过程加以调整，而什对过
21、程加以调整，而什么时候则需使过程保持么时候则需使过程保持相应的稳定状态相应的稳定状态? 在质量改进方面，可以在质量改进方面，可以用来确认某过程是否得用来确认某过程是否得到了改进到了改进 ? 上控限上控限中心线中心线 下控限下控限超出控制界限超出控制界限时间时间单位单位控制图偶波 Vs. 异波控制图最早是由休哈特提出聚焦于过程质量控制图1、就是对生产过程的关键 质量特性进行测定、记录、评估并监测过程是否处于控制状态的一种图形方法。根据假设检验的原理构造一种图，用于监测生产过程是否处于控制状态。它是统计质量管理的一种重要手段和工具。控制图在开展全面质量管理的过程中通常将查检表、分层法、散布图、柏拉
22、图、直方图、特性要因图（鱼骨图）、控制图称为“老七种工具”。第七种工具将关联图、KJ法、系统图（树状图）、矩阵图、矩阵数据分析法、PDPC（processDecision program Chart）法以及箭条图统称为“新七种工具”。新七种工具的提出不是对“老七种工具”的替代而是对它的补充和丰富。八、质量管理方法质量管理初级方法： 传统工具应用：检查表、分层法、散布图、排列图、直方图、因果图、控制图。 新工具应用：关联图法、KJ法、系统图法、矩阵图法、数据矩阵分析法、PDPC法以及箭条图法。八、质量管理方法质量管理中级方法：质量统计管理方法包括：中级质量管理统计方法（抽样调查方法、抽样检验方法
23、、功能检查方法、试验计划法）八、质量管理方法质量管理高级方法：质量统计管理方法（高级试验计划法、多变量解析法）等九、全面质量管理 全面质量管理是组织管理、数理统计、全程追踪和运用现代科学技术方法有机结合起来的一种系统管理，是医院精细化管理的前提。 医院的全面质量管理是将各部门环节，要素相互联系、相互制约、相互促进，不断循环形成的一个有机整体，继而进行全部门、全员和全过程有效的系统管理。十、全面质量管理（TQM） 它强调以病人为中心病人为中心、质量第一、用数据说话、突出以人为本以及按PDCA循环的过程管理，从而达到提升医院质量，降低消耗和增加效益的目的。十、持续质量改进（CQI） 全面质量管理的
24、灵魂是持续质量改进，是以医院为整体，通过全院所有工作人员（包括管理者、医生、护士、后期人员等）的共同努力，利用各种方法，持续地改进医疗服务的各个环节质量，以满足病人的需求。十一、狭义的医疗管理质量质量管理单位临床医疗科室质量管理内容医疗质量诊疗护理规范常规质量管理单位临床医疗科室不涉及服务质量+医疗费用局限于医疗技术+医疗效果十二、广义的医疗质量管理1、基础质量环节质量终末质量2、医疗技术质量服务质量管理质量3、服务对象的满意程度和忠诚度十三、医疗质量管理工具I. 全面质量管理II.单病种管理III.临床路径管理IV.质量环（PDCA循环）V.品管圈VI.疾病诊断相关组（DRGs）绩效评价十四
25、、追踪方法学定义：通过对病人就诊过程的系统观察和了解，拟或直接考察医疗机构的基本设施、管理体系、服务系统，以评价医疗机构现状的一种现场评估技术方法。三步骤：第一方面第一方面面谈面谈查阅文件查阅文件第二方面第二方面个人追踪个人追踪和和/ /或系或系统追踪统追踪第三方面第三方面会议形式会议形式十五、建立健全质量保证体系1.要重视质量教育和技术培训工作，提高全体员工的质量意识和技术素质；2.要建立健全专职质量管理机构，明确责任分工，上下形成完整的质量管理组织体系；3.要严明质量管理制度，要实现作业标准化，流程程序化；4.要完善信息反馈体系，运用科学的质量管理方法，进行运营中的各项质量管理活动。第二部
26、分医院质量评价体系的建立医院质量管理部门常见隶属关系 1、分属于医务科/护理部各自为政的质量管理，此种形式最为普遍，这是非常典型的传统经验型管理模式。 2、录属于医务处的医疗质量管理办公室/中心，是目前较为常见的新型质量管理组织形式，与医务科护理部各自为政的质量管理相比，如果整合了医疗护理质量管理，从某种意义体现了一定的全面质量管理精神医院质量管理部门常见隶属关系 3、录属于院办公室的质量管理部门，在少数医院可见，如中日医院，由各职能处负责人兼职扮演质量监督管理成员 4、院长直管与其它职能处室平行的质量管理部门，这是目前较为新型较为科学的质量管理组织模式，上海中山医院四川华西医院运城中心医院均
27、采用此种管理模式，具有此种形式才具备了实施全面质量管理的基本条件医院质量管理部门常见隶属关系5、院长直管高于其它职能科室的质量管理部门，国外较多医院如美国杜克大学采用了此种管理模式，这是否代表了未来质量管理模式，有待进一步探索。医院常见质量管理机构图院长医务科门诊部护理部其它职能科室临床科室医技科室后勤部门质量管理行政质量医疗护理质量行政质量院长医务科门诊部护理部其它职能科室临床科室院长医务科质量管理职能部门医务科护理部院办公室党委办公室其它职能 政策和规章的制定 推行、促进制度的实施 政策的修正和调整质量监督部门质量（管理）控制办公室职能 研究理解政策和制度 制定检查监督方案 检查实施 分析
28、结果 提出持续改进建议医院新的质量管理模式质量监督部门医务科护理部医院感染管理门诊质量管理其他行政职能质量人员结构主管院长辅助检查人员专职检查人员专职分析人员科长人员机构大规模检查时，会从其他部门（包括临床、医技科室）借调部分人员。其主要作用有两个：1、避免中心机构臃肿、人浮于事；2、使更多的人可以从另外一个角度了解医院的质量，促进全员质量意识的形成。医院质量与安全管理委员（一级委员会）：战略决策指导层主任院长办公室（质量控制中心）相关质量安全委员会（二级委员会：职能监督控制层）主任副院长办公室（相关职能管理部门）各临床科室、医技科室、护理站质量安全小组（三级质控小组、临床、医技执行层）各级各
29、类医务人员质量评价组织架构医院质量与安全管理委员（院长）：战略决策指导办公室 质量监督部门七个质量相关委员会（副院长）办公室 七个质量管理部门职能监督控制层临床医疗质量安全小组落实执行（科主任）医技质量安全小组落实执行（科主任）各护理站质量安全小组（护士长） 第三部分医院全面质量管理的实施医院质量与安全管理委员会主要职责医院质量与安全管理委员会主任委员为医院质量与安全管理第一责任人。在其领导下，七个二级委员会的主任委员指导其分管的职能部门主任（对应的内审组长），组织实施全面质量管理与持续质量改进，即：各级组织按照各自职责完成评价、考核和点评。医院质量与安全管理委员会主要职责一级委员会的主任委员
30、由院长担任，办公室设在质量监督评价部门（质量控制中心/部/办/科）1、研究政策法规、指南规范，制定医院全面质量管理方案与科室、人员的行为规范和准则及考核标准医院质量与安全管理委员会主要职责2、依据方案及其配套的考核标准设计检查表和检查方式，定期与不定期检查、反馈、提出有针对性的持续改进意见，并纳入绩效考核。医院质量与安全管理委员会主要职责3、确定科室运行基本监测指标、质量安全指标，进行评价并指导改进；重点督导系统缺陷及其重大医疗质量安全事件“缺陷问题”的追踪整改，关注缺陷问题整改进展和时间回应医院质量与安全管理委员会主要职责4、重点督导系统缺陷及其重大医疗质量安全事件“缺陷问题”的追踪整改，关
31、注缺陷问题整改进展和时间回应5、适时进行多部门间的协调、交流和互动，提高持续改进成效医院质量与安全管理委员会主要职责6、加强各临床、医技科室经营损耗情况分析，定期与财务科就损耗情况进行沟通讨论，协同完成各部门、科室的成本核算与绩效管理7、全员质量培训教育二、全面质量促进工作1、医院质量三级评价体系与院科两级质量管理组织的建立及功能发挥2、质量管理制度完善3、质量管理方法与管理工具的强化培训与应用二、全面质量促进工作4、全面质量管理方案的全面推进5、医院质量考核标准的严格执行6、常规检查与专项检查相结合7、普查与抽查相结合三、七个二级质量安全管理相关委员会1.医疗质量与安全管理委员会2.护理质量
32、管理委员会3.医学伦理管理委员会4.药事管理与药物治疗学委员会5.医院感染管理委员会6.病案管理委员会7.临床用血审核制度三、七个二级质量安全管理相关委员会主要职责七个二级委员会的主任委员为相应质量管理的第一责任人。指导其分管的行政职能管理部门主任组织实施相应的医疗质量安全管理与持续改进。主要职责如下： 1、分别对医疗、护理、医院感染、医技的药事管理与药物疗学、临床输血等医疗质量安全管理与持续改进进行评价考核和点评三、七个质量安全管理相关委员会主要职责2、常态化督导各临床医技科室、站按时完成全面质量管理相应工作。如：（1）科室基本资料的维护更新；（2）科室运行基本监测指标；（3）住院患者医疗质
33、量与安全监测指标；（4）特定病种（单病种、临床路径）质量监测指标；三、七个质量安全管理相关委员会主要职责2、常态化督导各临床医技科室、站按时完成全面质量管理相应工作。如：（5）重症医学（ICU）质量监测指标；（6）合理用药监测指标（7）医院感染控制质量监测指标等七项指标的收集、整理、分析；（8）以及10万元以上设备使用情况分析等。三、七个质量安全管理相关委员会主要职责3、关注并负责全面质量管理评价反馈的医疗质量安全缺陷问题的追踪整改和质量考核4、积极协调、配合完成多部门协作整改工作，杜绝“行政壁垒式”管理缺陷重复发生5、各部门科室每周将各自职责范围内的质量安全管理与持续改进情况进行通报反馈，每
34、月动动态一期，至少每季通报反馈一次四、科室质量安全管理小组主要职责 科室质量安全管理小组组长原则上由科主任担任，若需要授权他人，须向分管院长上报申请，经质量监督部门（质量控制中心/部/办/科）考核合格方可进行科室质量安全管理小组主要职责 质控组长为科室质量安全管理的第一责任人，临床护士长参与指导各级各类医、护、技人员落实医院医院质量评价体系与考核标准内各项质量安全管理与持续改进相关指标的统计分析和改进。主要职责如下：四、科室质量安全管理小组主要职责科室质量安全管理小组主要职责1、贯彻执行医疗质量管理相关的法律、法规、规章、规范性文件和本科室医疗质量管理制度；2、制订本科室年度质量控制实施方案，
35、组织开展科室医疗质量管理与控制工作；3、制订本科室医疗质量持续改进计划和具体落实措施；四、科室质量安全管理小组主要职责科室质量安全管理小组主要职责4、定期对科室医疗质量安全进行分析和评估，对医疗质量薄弱环节提出整改措施并组织实施5、对科室医务人员进行医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范、标准、诊疗常规及指南的培训和宣传教育。四、科室质量安全管理小组主要职责科室质量安全管理小组主要职责6、能够熟练掌握2种以上管理工具，对医疗服务和质量安全指标及重大质量安全缺陷问题进行追踪整改，杜绝“同类缺陷”重复发生。 7、按照有关要求向相关部门/科室报送本科室医疗质量管理相关信息。四、科室质量安全管
36、理小组主要职责四、科室质量安全管理小组活动 科室质控活动若干次/周，质控会1次/月，活动内容包括上周期存在问题整改进展、本月情况及下周期整改计划。 小组成员分工协作，应在组长和相关主管（监管）部门的指导、协调下如期完成本科室医疗质量安全管理与持续改进工作。四、科室质量安全管理小组活动 月质控会需体现科学的PDCA管理原理下管理工具的应用，均以数据说话，内容包括下列内容：四、科室运行指标评价科室14项运行基本监测指标的收集、分析与持续改进：1、工作负荷3项：（1）门诊人次、急诊人次、留观人次；（2）住院患者入出院例数、出院患者实际占用总床日；（3）住院手术例数、年门诊手术例数。四、科室运行指标评
37、价2、治疗质量5项：（1）住院患者死亡与自动出院例数（2）住院手术例数、死亡例数（3）住院危重抢救例数、死亡例数（4）急诊科危重抢救例数、死亡例数（5）新生儿患者住院死亡率。四、科室运行指标评价3、工作效率4项： （1）平均住院日 (2)平均每张床位工作日 (3)床位使用率（4）床位周转次数四、科室运行指标评价4、患者负担2项： （1）门诊次均费用，其中药费； （2）平均住院费用，其中药费。四、住院患者质量安全指标评价1、病历质量：18项核心制度落实质控2、医疗质量安全指标14项：2.1重点疾病的总例数、死亡例数、重返率（出院当日、15日内、31日内）；2.2重点手术总例数、死亡例数、术后非计
38、划重返再次手术例数、重返率（出院当日、15日内、31日内）统计、分析、改进；四、住院患者质量安全指标评价2.3患者安全类指标（十二）项分析与改进2.4单病种过程/结果质量指标分析与改进 出院人次、死亡例数（率） 术前平均住院日、平均住院日 医院感染发生率 手术（麻醉）并发症发生率 三种（当日、15日内、31日内）重返例数（率）四、住院患者质量安全指标评价2.5临床路径过程/结果质量指标分析与改进 病种数、出院人数、入组例数（率）、变异例数（率）、退出例数（率）平均住院日、平均住院费用 诊疗效果（治愈、好转率、死亡率） 负性事件发生例数（率）四、住院患者质量安全指标评价2.6合理用药监测指标分析
39、、改进。包括：基药应用比例非治疗性辅助用药应用比例抗菌药物比例（住院、门诊、急诊、强度）微生物样本送检率。2.7 围术期预防性抗菌药物的使用情况评价。四、住院患者质量安全指标评价2.8医院感染质量管理与持续改进相关。2.9手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）；无菌手术切口甲级愈合率、无菌手术切口感染率的统计、分析、改进。2.10住院时间超过30天的患者管理与评价。2.11重大手术审批与管理四、住院患者质量安全指标评价2.12非计划再次手术患者的管理与持续改进；2.13新技术、新项目开展及其管理。2.14医疗技术分级、分类管理：三类医疗技术和高风险技术目录及动态；手术分级与高风险技术
40、授权、再授权及动态管理；授权考评、复评标准（院、科两级）。四、住院患者质量安全指标评价2.15医疗安全管理： 医疗质量安全（不良）事件无责上报医疗质量安全事件PCA与警示教育医疗纠纷登记、处理、评估与持续改进医疗差错管理与持续改进五、临床专科服务能力指标3、专科服务能力指标：3.1开展本专业临床诊疗（保健）指南中规定的技术项目完成率3.2疑难危重症诊治比例3.3关键技术开展比例3.4市域外辐射六、特殊专科质量与安全-管理与持续改善4.医院感染管理质量与安全管理指标（+新标准）5.急诊质量与安全管理指标（+新标）6.重症医学科质量与安全管理指标（+新标）7.麻醉科质量与安全管理指标（+新标准）8
41、. 中医科质量与安全管理指标七、医技科室质量与安全管理小组职责1、医学影像科质量与安全管理指标；2、检验科质量与安全管理指标（新指标）；3、临床输血质量与安全管理指标；4、药剂科质量与安全管理指标；5、病理科质量与安全管理指标（新指标）；6、超声科质量与安全管理指标；7、介入科质量与安全管理指标。八、规范评价流程 完善相关记录1、重视“行政职能管理部门协作”为基础2、强化“三基三严、岗位履职到位”为重点3、严格“执行到位、持续改进成效”为核心力争： -评价标准学习领会同质化 -评价方法应用掌握同质化 -评价结果认识判定同质化 -评价记录体现持续改进过程规范九、反馈与整改1、质量监督评价部门（质
42、量控制科） 1.1将全面质量评价汇总的质量问题整理成册，通报反馈全院；1.2向相应的职能管理部门下达整改通知1.3督导相关职能对缺陷问题的追踪整改；1.4做好整改到位验证，关注时间回应；1.5本周期的整改情况须按照方案要求及时定期通报全院。九、反馈与整改2,、相关职能管理部门接到质量控制科下达的整改通知单后，2.1在限定时间内对质量缺陷问题再次梳理、归类，2.2提出改进措施或整改计划；2.3并监督、指导“科室（站）质量安全小组”尽快进入整改周期；2.4 积极整改，直接整改到位时间报送质量控制科。九、反馈与整改3、科室、站质量与安全管理小组接到相关职能管理部门的书面反馈和整改通知学习讨论：3.1认真学习讨论，正视质量缺陷问题；3.2根据专科实际，按照职能管理部门整改措施或计划，积极及时规范整改、力争成绩显著；3.3质控组长须关注整改进展和到位时间的上报。谢谢大家THANK YOU
