1、h1精神伤残和精神损伤的司法鉴定许亚军h2第一节 精神伤残与精神损伤概述 一、精神伤残与精神损伤的概念 精神伤残是指精神损伤达到了不可逆的程度，即出现了终身影响个体生活和社会功能的精神障碍或精神问题。 精神伤残是发生在精神损伤的基础之上，即精神损伤是精神伤残的基础或条件，没有精神损伤，精神伤残就不存在；但有精神损伤不一定有精神伤残。h3 精神伤残多为脑器质性损伤，而这类问题涉及与脑外伤有关的法医学问题。 目前引发的脑外伤事件最多的是道路交通事故，这类案件容易从理赔案件转化为民事诉讼案件，而工伤事故由于有较完善的管理体系，很少转化为民事诉讼案件。h4 精神损伤，是指个体遭受外来物理、化学、生物或
2、心理等因素作用后，大脑功能活动发生紊乱，出现认知、情感、意志和行为等方面的精神紊乱或缺损。 包括了器质性的损伤因素和非器质性的损伤结果 精神损伤案例最早多涉及精神应激因素所引发的精神障碍，而应激相关的精神障碍都是功能性精神障碍h5 以往向司法机关提供对实施伤害行为人定罪量刑和受害人获取民事赔偿依据的精神损伤鉴定已经成为狭义的概念 广义的精神损伤鉴定除了为司法机关提供的“法律关系鉴定”外，还包括非人为因素造成的精神伤残的性质、程度及其与伤害因素之间的因果关系的鉴定，后者的目的主要是对被伤害方提供获取理赔的依据，如交通事故伤残和工伤伤残等精神医学鉴定等。h6 精神损伤与精神伤残或精神残疾的评定密切
3、联系，主要表现: 1. 精神伤残与精神损伤案件的相互转化(个体或临时雇佣鉴定，以及伤残鉴定不服) 2精神伤残评定的时限性影响h7h8h9二、精神伤残与损伤鉴定的任务 (一)明确有无精神损伤或伤残 要确定被鉴定人有无精神损伤，即澄清是真性精神损伤还是伪装的精神损伤，是法医精神损伤学中要解决的首要问题。h10 (二)澄清精神损伤或伤残的性质 澄清精神损伤或伤残的性质就是要确定精神损伤是器质性还是功能性。 明确是哪一类器质性精神损伤，是智力还是记忆缺损，是人格改变还是精神病性障碍，是重的还是轻的，等等，以及精神障碍的临床表现能否完全用器质性因素来解释。 若不能，是否是或夹杂功能性精神损伤，是哪一类功
4、能性精神损伤，这些问题都是要在鉴定中必须澄清的。h11 (三)确定精神损伤或伤残的因果关系 在精神损伤和伤残鉴定中最重要、最关键的问题是要明确精神损伤与伤害因素之间的因果关系 即便是器质性精神障碍也需要澄清是本次伤害因素引起的，还是被鉴定人在本次伤害因素发生之前就具有的病变。h12 即使是器质性损伤也不一定存在直接因果关系，可能与本次受伤仅有间接因果关系，或无因果关系。 在功能性精神损伤中，间接因果关系和无因果关系的情况更多，从伤害因素发生至鉴定时期的各个环节和各种情形都有可能对被鉴定人的临床表现产生影响，甚至家人的呵护，周围人的态度、语言都可能对被鉴定人造成一定影响。h13 (四)评定精神损
5、伤或伤残的程度 精神损伤或伤残的程度是在做出专业评估与诊断之后，再根据相关的评定标准做出的伤残或损伤等级判断。 不同的标准对精神损伤与伤残的判断原则和依据有一定差异，这些标准中的术语与精神医学临床的专业名词也常常不吻合，加之标准本身也有不尽完善之处，尤其对精神损伤或伤残的评定条款比较原则性，可操作性不强，这些都增加了这类鉴定的难度。h14 (五)估算被鉴定人的后续治疗费用及护理依赖 对这类问题的评定，目前尚无法律依据，仅在法庭特别提出时才给出一个参考意见，但对使用较昂贵的抗精神病药治疗者后续费用的估算应慎重处理。 若被鉴定人因精神障碍有护理依赖，还需对其护理依赖的程度进行说明，如完全护理、部分
6、护理依赖(大部分时间或小部分时间需要护理)、无护理依赖等(具体见工标)。h15第二节 精神份残与损伤的专业诊断一 标准 专业标准：CCMD-3, ICD-10 行业标准 ：工标道标h16二 器质性精神损伤CCMD-3:脑外伤所致精神障碍（02.4） 由各种脑外伤导致的精神障碍和后遗综合征，诊断需标明脑外伤或后遗综合征类型，如脑震荡后综合征编码02.41，又如脑震荡所致遗忘综合征第5位编码为02.412。 【诊断标准】 (1)符合器质性精神障碍的诊断标准； (2)脑外伤导致不同程度的意识障碍； (3)精神障碍的发生、发展，及病程与脑外伤相关。 脑震荡所致后遗综合症（综合症）（02.41） 脑挫裂
7、伤所致后遗综合症（综合症）（02.42）h17(1)脑外伤所致器质性智能损害(痴呆) 这是最常见的精神损伤或伤残类型，大约占脑挫裂伤后精神损伤、伤残鉴定中的64(主要是重型颅脑外伤)， 临床表现包括记忆、思维、定向、理解、计算、学习能力、语言，及判断等认知功能障碍。h18 (2)脑外伤所致器质性遗忘 脑外伤单纯以记忆损害为主的综合征比较少见，约占脑外伤后精神损伤、伤残鉴定的2左右，但CCMD-3的器质性遗忘的诊断标准较宽松，容易满足。h19 (3)脑外伤所致器质性人格改变、习惯与冲动控制改变、性心理改变 脑外伤所致人格改变比较多见，约占脑外伤后精神损伤、伤残鉴定的19%，左右 但CCMD-3的
8、器质性人格改变的诊断标准只要求符合症状标准之一，因此有的学者认为脑外伤后这类障碍高达80以上。h20 (4)脑外伤所致器质性意识障碍(如谵妄) 通常发生在脑外伤后的急性期，发生率颇高，与脑出血、颅压高、肺肿胀等因素有关，一般患者均在神经外科住院治疗。h21 (5)脑外伤所致器质性精神病性症状 脑外伤所致精神病性症状约占脑外伤后精神损伤、伤残鉴定的10左右 症状以行为紊乱者居多，单纯的幻觉症或妄想症十分少见，固定、成形的幻觉、妄想者更少见，大多表现为片断零乱的幻觉妄想，或在他们的行为中隐约发现有幻妄想的可能。h22(6)脑外伤所致器质性情感障碍 脑外伤后典型的器质性躁狂综合征不多见， 约占脑外伤
9、后精神损伤、伤残鉴定的4左右 大多表现为欣快，或存欣快的背景上表现话多、夸大、情绪高涨等症状，但症状有时不恒定，病程也不稳定，甚至在每日内都有波动，且不具有快速循环性双相障碍的规律和特点。 脑外伤后抑郁综合征比较多见，但是否为单纯的器质性抑郁而不受伤后心理社会因素的影响尚难以定论，有待于深入研究，因为这类病人大多为自己的伤情和后遗症担忧，与其受伤后的处境、心理压力等有关，抗抑郁药物治疗的效果也不肯定。 h23 (7)脑外伤所致器质性癔症样综合征 这种情况更为少见，约占脑外伤后精神损伤、伤残鉴定的0.2，多表现为癔症样痉挛发作。其与普通癔症的区别点有： 有器质性脑损伤的证据； 常在脑外伤意识恢复
10、后即发生； 发病前没有明显心理社会因素的诱发； 发作频率随着脑外伤的恢复而减少，除非夹杂有伤后的社会心理因素 h24 (8)脑外伤所致器质性神经症样综合征 这类情况比较多见，约占脑外伤后精神损伤、伤残鉴定的26左右，甚至更高 大多表现为脑震荡后综合征和脑挫裂伤后综合征的症状，即类似神经衰弱症状群的表现h25 其与普通神经衰弱的区别是： 有器质性脑损伤的证据或有昏迷史； 临床症状常受自然环境的影响，如天气变化时或疲劳后头痛、头晕发生或加重等。 很多学者对这类症状群是否属于器质性持怀疑态度，且的确有部分患者夹杂有个体心理素质、社会心理因素的影响，因此很难截然区分器质胜和功能性神经症样综合征。 器质
11、性焦虑症和器质性情绪不稳定(脆弱)在脑外伤患者中有时可以见到，前者大多有较多躯体不适，如眩晕、疼痛、疲乏，或虚弱等；而后者大多被怀疑为人格改变的症状之一h26 0 x.xx81器质性焦虑症F06.4【诊断标准】(1)符合器质性神经症样综合征的诊断标准；(2)符合焦虑症的症状标准；(3)排除焦虑症。 0 x.xx82器质性情绪不稳定（脆弱）障碍F06.6【诊断标准】(1)符合器质性神经症样综合征的诊断标准；(2)临床以情绪不稳（不能控制、不稳定）为主，可有较多躯体不适，如眩晕、疼痛、疲乏，或虚弱等；(3)排除躯体形式障碍。h27 二、功能性精神损伤 功能性精神障碍目前不属于我国现有的两个国标中的
12、精神伤残范围。 精神损伤的鉴定中，功能性精神损伤的案例不少，所涉及的诊断类型也是多种多样，主要集中在应激相关障碍、癔症、神经症胜障碍、赔偿性神经症及某些内因性精神病性障碍。h28 1. 赔偿性神经症 缺乏统一的概念和诊断标准，CCMD-3中也未列出该诊断 由于赔偿性神经症的患者常常表现出多种难以解释的精神、神经症状，有的类似神经症或癔症样表现，但有时又有主观意识的成分，常与伪装、癔症互为混淆。h29 与ICD-10配套的“跨文化精神卫生词汇”对赔偿性神经症的解释是，“病人期望因他的症状持续存在而得到赔偿或报酬”，并指出赔偿性神经症是一个难治的精神科疾病，多见于在法庭上要求赔偿的事故受害者，申领
13、与服役有关的养老金的退伍老兵和申请社会残疾保险救济的精神科病人。 在美国comprehensive textbook of psychiatry，(综合精神病学)一书中，赔偿性神经症被认为是一种机会性诈病(opportunistic malingering)，并将它收录在诈病章节中。沈渔村主编的精神病学第3版中指出，“赔偿性神经症是癔症的一种特殊表现形式”，“有利于患者索取赔偿”，因此将其收录在癔症章节。 h30 常见于工伤伤残、交通事故伤残和民事纠纷的鉴定案例。 赔偿因素既可以是经济赔偿，也可以是精神赔偿，前者为突出。 赔偿因素在疾病的发生、发展中起着重要的作用，而无器质性损害的基础。h31
14、 赔偿性神经症的症状出现、夸大或持续存在有潜意识机制起作用，因此可表现为癔症样症状，但与普通癔症仍有些不同临床表现： 癔症样表现 其他神经样症状h32具体特点： 患者有赔偿意识，在行为上有表现 临床表现有戏剧性和夸张性，但不因环境和对象改变 症状持续不愈，对心理和药物治疗差 患者感到苦恼，可以伴随躯体症状h33 赔偿性神经症和诈病的鉴别要点： (1)起病形式： 赔偿性神经症的症状通常在受伤后即出现症状，症状持续存在；诈病则通常在外伤的原发症状缓解后有一段正常时期，症状间断出现。 (2)对鉴定检查的态度： 赔偿性神经症患者通常无视觉回避行为；诈病者由于其伪装心理而常有视觉回避，低着头或看别处，不
15、敢与检查人员的目光对视，回答问题时故意拖延。 h34 (3)临床表现： 赔偿性神经症表现为在一定症状的基础上的夸张和做作；诈病者常主动暴露症状，急于在医生面前表现自己的症状，且症状具有无中生有、瞬间冒出来的特点，没有任何疾病基础。 (4)症状特点： 赔偿性神经症的症状较为固定，且比较单一，随诉讼过程而持续存在，少有变化或波动，且无明显场合性；诈病的症状不稳定，随环境、对象不同而发生变化，具有明显的波动性和多样性。h35 (5)暗示对症状的影响： 赔偿性神经症虽对暗示治疗的效果不佳，但症状一般不随暗示发生显著变化； 诈病对暗示治疗无效，但可随专业人员检查中的语言暗示而表现出明最变化。h36 (6
16、)症状表现与社会功能障碍之间的相关性： 赔偿性神经症因症状而表现为相应社会功能的受损，其程度与其精神障碍严重程度相符；诈病者的社会功能受损程度则与其所表现出的障碍明显不符，比实际症状重得多。h37(7)预后： 赔偿性神经症的症状与诉讼过程中的矛盾与对立有着平行关系，在获取赔偿后，症状逐渐消失；诈病者的症状忽失忽现，在被揭穿后或因达到目的后立即消失。 对于这类涉讼要求赔偿的病例，应尽早处理，力求一次彻底解决；赔偿问题解决之后，应尽快采取医疗康复措施，配合心理治疗，以促进症状的消除。h38h39h40 第三节 精神伤残与损伤的因果关系与赔偿 器质性精神损伤与伤害因素可能有直接因果关系，也可能仅为间
17、接因果关系； 功能性精神损伤与伤害因素之间可能是间接因果关系，但也可能是直接因果关系，偿额度就越少。 赔偿与他们的关系h41一、因果关系的类型 (一)直接因果关系 直接因果关系，是指器质性或非器质性的伤害因素与精神损伤症状或表现之间有着直接关联作用。 在直接关系的精神损伤案例中，伤害因素对伤害后精神障碍的发生、发展和转归起着决定性作用，精神损伤症状是由伤害因素直接造成，而与个体的内在因素(躯体素质和心理素质)的关系不大。h42 在功能性精神损伤中，急性应激性精神障碍一般也归属于这一类。 值得注意的是，有直接因果关系的精神损伤，并不表明伤害因素是唯一的致病因素，或认为其他因素对精神损伤不会有任何
18、影响。 但如果目前还没有足够的医学证据表明其他影响因素在该类精神损伤中的作用，而伤害因素在精神损伤中的作用又是非常明确或突出，此时一般就把这种伤害因素看做是“唯一”的致病因素h43 (二)间接因果关系 间接因果关系，是指伤害因素与精神伤残或损伤之间存在着间接关系，即伤害因素与精神症状之间有关联，但并非直接作用，而是肯定还有其他因素的参与，共同导致精神损伤或伤残。h44 1.诱发关系 指个体本身具有一定的发病基础，通过伤害因素促使尚未发生的精神障碍显现出来，或曾经发生过类似的精神障碍，伤害因素使得已经缓解了的精神障碍再度发生h45 2.增荷关系： 个体本身存在精神疾病，在伤害因素的作用下，使原有
19、的精神疾病加重。 3.转因关系： 伤害因素对个体的精神障碍非直接作用，而是原发性损伤继发出的另外一个伤害因素，导致精神障碍，如颅脑损伤未直接引起精神障碍，但心理因素继发精神障碍h46 转嫁关系： 伤害因素为直接作用与被害的对象，而是伤害因素引起的精神应激因素影响与被伤害者有关的另一个个体，使其出现精神障碍。 辅因关系： 致病因素仅在精神伤残或损伤的过程中起辅助作用，如常见的颅脑损伤后神经症综合症h47 (三)无因果关系 精神障碍在伤害因素前就已经存在 精神障碍与伤害因素只是时间上的巧合 精神障碍在伤害因素之后发生h48三、精神损伤的赔偿 精神损伤赔偿的确定一般由法庭或相关部门决定，与精神医学鉴
20、定人员的关系不大。 但由于赔偿与精神损伤的性质和程度有密切联系，鉴定人员有必要了解有关问题，以便相对合理地做出精神损伤或伤残性质和程度的鉴定，并结合专业知识为委托单位提供赔偿咨询。 目前尚无统一的赔偿标准，但一般应从伤害因素与精神损伤之间的因果关系、精神损伤的严重程度、精神损伤的病程及精神损伤的性质来考虑。h49 (一)伤害因素与精神损伤之间的因果关系 1.伤害因素与精神损伤之间不存在因果关系时，一般不予赔偿，但少数情况伤害因素对精神损伤可能有某种影响或考虑到损伤者的利益，这时可能给予少量赔偿或补偿，其比例不超过25。 2.伤害因素与精神损伤之间存在直接因果关系时，一般应全部赔偿，但有时考虑到
21、一些附加因素，适当降低赔偿比例，但一般不少于75，h50 3.伤害因素与精神损伤之间存在间接因果关系时，无论是诱发关系、转因关系、增荷关系或转嫁关系，都可根据间接影响的程度予以部分赔偿。 以诱发关系来说，诱发疾病的首次发作，其伤害因素的作用应比诱发疾病的再次发生的作用要大，二者的赔偿也应有别。间接因果关系的赔偿比例一般在25至75h51 （二）精神损伤的严重程度 损伤程度及预后常常是赔偿数额的主要参数，损伤程度越重，预后越差，赔偿就越多。 中华人民共和国民法通则第119条规定：“侵害公民身体造成伤害的，应当赔偿医疗费、因误工减少的收入、残废者生活补助费等费用；造成死亡的，并应当支付丧葬费、死者
22、生前扶养的人必要的生活费等费用。” 同理，精神健康损伤的民事责任也应当赔偿其医疗费、误工费、护理费等经济损失。h52 我国精神损伤程度的评定采用“三分法”，即重伤害、轻伤害和轻微伤害。 重伤害是精神障碍致使伤精神疾病者的生活自理能力严重受损，或缺乏劳动或学习能力，或精神障碍表现为经常性的危险或冲动行为，需要监护者，如颅脑创伤所致智力、记忆、精神病性障碍及继发脑损伤的癫痫性精神障碍等。h53 轻伤害是指精神障碍严重影响伤病者的职业劳动或学习能力 轻微伤害是指损伤程度未达到轻伤害，但对伤病者的职业劳动或学习能力确一定影响。 既然损伤程度是以损伤列伤病者的社会功能影响为主要参数，因此，在评定损伤程度
23、时应注意防止一概而论地把器质性损伤评定重于功能性损伤。h54 (三)精神损伤的病程及预后 器质性损伤，往往随着器质性病变的恢复，损伤程度逐渐减轻。因此，对器质性损伤的评定时间应在伤情或病情相对稳定后进行，这样，一方面可以确切计算治疗的费用，另一方面列判定伤病者的预后有所帮助。h55 伤害因素在损伤后的不同临床阶段所起的作用不同，此时，应分阶段区别不同情况，给了相应赔偿。 如：一位颅脑外伤患者，在伤后的头一段时间(急性期)里，表现为脑器质性精神障碍，外伤稳定后不久，在无外界心理应激因素的影响下突出现癔症性失语，考虑与外伤引起的间接心理因素有关。这类案件的赔偿应分为两个阶段。前阶段赔偿比例应为10
24、0；后阶段赔偿比例为75-25，确定比例视具体情况而定h56 (四)精神损伤的性质 精神损伤评定中对器质性损伤的赔偿往往容易达成共识，分歧意见较多的是对功能性损伤赔偿的评定。 由于功能性损伤涉及的问题诸多，难以制定具体的赔偿标准，但根据近几年有关专家对功能性障碍的损伤鉴定意见分析，一些常见功能性障碍的赔偿原则如下h57 1.急性应激障碍 患者病前的心理素质往往比较健全，而精神刺激的强度大多是常人难以耐受的，如被强奸、被诬告入狱、亲人被害等。 此病与精神创伤有直接因果关系，其赔偿比例为100至75，其中的差额取决于侵害人是负全部责任还是负主要责任。h58 2创伤后应激障碍、适应障碍 与前者比较，
25、在病前的心理素质、精神刺激强度、精神障碍程度及其病情转归等方面与反应性精神病均有不同，其赔偿也应有别。由于这些类型精神障碍的表现形式有多种，严重程度也各异。 有专家认为：若侵害人负主要责任，承担75至60；侵害人和患者负同等责任时，承担50；侵害人负次要责任时，承担40至20；侵害人负轻微责任时，承担10。（案例）h59 3癔症 一个体素质在癔症的发生中起着重要作用，若第一次发病确实受到一定程度的精神创伤，可认为疾病与创伤因素有间接因果关系，赔偿比例可在12.5至25的范围，差额的高低取决于患者病前个体素质、精神创伤的严重程度。 有专家认为，若患者病前个体素质基本健全、精神创伤强度大，赔偿比例
26、可达50。在具体处理上宜了一次性赔偿，如果以后再发，则不应追究对方的责任。h60 4.精神分裂症等内因性精神障碍 精神分裂症、躁郁症等内因性精神障碍的病因迄今未明，首次发病可以是无诱因的，也可以在受到一定精神刺激后发病，虽然越来越多的研究发现，这些精神疾病患者自身存在种种病理、生理、生化变化，因而一般认为该病属于内源性精神病，原则上不应给予赔偿。h61 对于这类精神障碍不宜进行损伤或伤残程度评定，但可以对其劳动能力丧失程度予以评定。 若能证实精神创伤对患者有一定应激强度，而且在发病的时间上及临床特点上与精神创伤有一定关系，就不能否定精神创伤对本病的诱发作用。此时对方应承担一定的赔偿责任。 根据
27、伤害因素与疾病之间系间接因果关系，且患者本身的个体素质在疾病的发生、发展过程中起主导作用，因此，有专家建议，其赔偿比例应为12.5至25：h62 精神分裂症发病后可能有复发或迁延不愈，则不能要求对方承担终身的赔偿责任。 在精神分裂症的赔偿评定时，应特别注意精神分裂症早期可表现为对人猜疑、易激惹等，易与他人发生争执和斗殴。此时，虽然患者没有明显的精神症状，但实际上已处在发病期，不应误认为斗殴是发病的诱因。 如果是因为患者的过错而引起对方的“行为不当”，也不应片面地追究对方的责任。h63 5.反应性精神病 本病是在遭受强烈精神刺激后发生的精神病态。 如患者病前心理素质比较健全，而刺激比较大，入强奸
28、等，为直接因果关系，赔偿在75%-100%h64 6.心因性精神障碍 因本病在病前的心理素质，精神刺激强度、精神障碍的程度及疾病的转归，赔偿有所区别 若侵害人复主要责任，赔偿在60-90% 同等责任，承担50% 次要责任，承担20%-40% 轻微责任，承担10%h65 赔偿的途径与方式： 1.个人协商 2.非诉讼调解程序 3.民事诉讼程序h66第四节 精神伤残和损伤的量化评估 1.以认知功能损伤为突出常规检测 常规检测：韦氏智力量表，有条件者给予认知功能神经心理(威斯康辛等)及神经电生理检测 突出的记忆缺损(智力检查大致正常)者：临床记忆量表或韦氏记忆量表 有言语功能异常，或有文化背景差异、或
29、对测验有畏惧者：非文字测验或瑞文推理测验h67 2.以精神症状为突出 疑重性精神症状：MMPI(有文化、或有阅读理解能力者)同时实施简易精神病量表(他评) 是否人格改变：脑外伤后人格改变评定量表，或慢性脑器质性人格改变评定量表 疑轻性精神症状：SCL一90 疑抑郁症状者：抑郁自评和他评量表 疑焦虑症状者：焦虑自评和他评量表h68 3.社会功能 评定智力缺损者： 成人：成人智残评定量表(16岁以上) 儿童：适应行为评定量表(12岁以下) 精神障碍者：社会功能缺陷量表(SDSS)，或中国残疾人实用标准势中精神残疾分级的操作性评估标准h69 4.合作程度检测： 在检测认知功能的同时检测：伪装智力，记忆低下测验 在精神症状评定量表的同时实施：伪装精神病评定量表
