1、 1.血乳酸水平显着升高，多在5mmol/L以上，是诊断乳酸性酸中毒的主要根据。血乳酸水平超过正常(1.8mmol/L)，在25mmol/L时，多呈代偿性酸中毒，这种只有乳酸过高而无酸中毒者，可诊断为高乳酸血症。 2.酸中毒的证据如pH7.35，血碳酸氢根20mmol/L，阴离子间隙18mmol/L等。如能排除酮症酸中毒、肾功能衰竭等诊断，结合血乳酸水平显着升高即可确认为乳酸性酸中毒。一旦发生，病死率高，常高达50%以上。尤其血乳酸25mmol/L，则罕见存活者。起病较急。Diabetes Atlas committee. Diabetes Atlas, second edition. 200
2、3 1.血丙酮酸相应增高，达0.21.5mmol/L，乳酸/丙酮酸30mmol/L。 2.血浆渗透压：正常范围。 3.血pH值明显降低；CO2CP下降，可低至10mmol/L以下；阴离子间隙扩大，可达2040mmol/L。 4.血乳酸水平显着增高，是诊断本症的关键所在，血乳酸水平多超过5mmol/L。其结果高低与预后有关。 5.血酮体不增高或轻度增高。 其他辅助检查：约80%的病人白细胞10109/L以上可能与应激和循环血容量不足有关。有不明原因的深大呼吸、低血压、神志模糊、嗜睡、木僵及昏迷等症状，有时伴恶心、呕吐、腹痛，偶有腹泻，体温可下降。 酸中毒对循环与神经系统影响最大室性心律失常（高钾
3、），心肌收缩力降低（钙的兴奋收缩偶联，酸中毒可以引起肾上腺髓质释放肾上腺素，但又阻断其对心脏的作用，PH降至7.2时，上述作用相等，当降至7.1以下，会出现心动过缓，这是因为酸中毒可抑制胆碱酯酶而使乙酰胆碱堆积。）以及血管对儿茶酚胺的反应性降低（血管扩张，血压下降，尤其是毛细血管前括约肌最为明显）。 6.双胍类药物和乳酸酸中毒许多药物可引起LA，其中最常见于双胍类药物(苯乙双胍和二甲双胍)，尤其是苯乙双胍，从20世纪50年代起被用于治疗糖尿病，由于常诱发致死性LA，已在许多国家被停止应用。已知苯乙双胍可促进外周组织葡萄糖的利用和葡萄糖向乳酸转变，实践证实苯乙双胍应用可使肝脏乳酸产生增加和摄取减
4、少。苯乙双胍可抑制ATP合成，ATP/ADP比值下降，氧化磷酸化及糖原异生均受抑制，故乳酸氧化减少和生成增加。虽然苯乙双胍使血乳酸水平中度升高，但与苯乙双胍有关的LA绝大多数或由于剂量过大，或同时合并疾病如严重肝肾功能衰竭、心衰及休克等。二甲双胍是又一双胍类药物，其致LA的机会较苯乙双胍(约为其1/50)的机会明显减少。现在国内外广泛应用，可能由于二甲双胍为水溶性，不易在体内蓄积之故，其在降血糖时，升高外周组织乳酸生成的作用并不明显，治疗剂量一般不会导致LA。 临床上，对昏迷、脱水兼酸中毒、休克的患者，特别对原因不明、深大呼吸、血压低而尿量仍较多的病人，均应警惕本病存在的可能性。有的为糖尿病合
5、并DKA单独存在；有的为糖尿病合并如尿毒症、脑血管意外等其他疾病所致昏迷；有的或因其他疾病昏迷后又诱发了酮症酸中毒等，均应小心予以鉴别。一般通过询问病史、体格检查、化验尿糖、尿酮、血糖、血酮及二氧化碳结合力、血气分析等，大多可明确诊断。 乳酸性酸中毒预后危重，死亡率很高，且目前尚缺乏满意的治疗方法。从以下几方面着手来抢救病人的生命： 1.补液扩容是治疗本症重要手段之一。最好在CVP监护下，迅速大量输入生理盐水，也可用5%葡萄糖液或糖盐水，并间断输新鲜血或血浆，以迅速改善心排血量和组织的微循环灌注，利尿排酸，提升血压，纠正休克。注意事项：避免使用含乳酸的制剂而加重乳酸性酸中毒；选用血管活性物质纠
6、正休克时，应尽量避免使用肾上腺素或去甲肾上腺素等可强烈收缩血管的药物，以免造成组织灌注量的进一步减少，可用异丙肾上腺素纠正休克。2.补碱纠酸(1)补碱制剂：碳酸氢钠最为常用，只要患者的肺功能能维持有效的通气量而排出大量CO2，而且肾功能能避免钠水潴留，则首选碳酸氢钠；二氯醋酸(DCA)纠正乳酸性酸中毒，这是一种很强的丙酮酸脱羧酶激动药，能迅速增强乳酸的代谢，并在一定程度上抑制乳酸的生成；如中心静脉压显示血容量过多，血钠过剩时，将NaHCO3改为叁羟甲氨基甲烷(THAM)，注意不可漏出血管外；亚甲蓝制剂也可用于乳酸性酸中毒。(2)补碱方法：轻者口服碳酸氢钠0.51.0g/次，3次/d，鼓励多饮水
7、；中或重者多需静脉补液、补碱，可补充等渗碳酸氢钠溶液直至血pH值达7.2。但补碱不宜过多、过快，否则可加重缺氧及颅内酸中毒，多数人主张用小剂量碳酸氢钠。也有人主张大量补碱给予1.3%NaHCO3100150ml加入生理盐水内静滴，严重者可直接静脉注射，然后维持静滴，12h内总量5001500ml，尽快使血pH值上升到7.2，当血pH值7.25时停止补碱，以避免反跳性碱中毒。二氯醋酸一般用量为3550mg/kg体重，每天量不超过4g。亚甲蓝用量一般为15mg/kg体重，静脉注射。如病情不危重，可用5%葡萄糖液加胰岛素、碳酸氢钠和氯化钾联合静滴，安全有效。 3.补充胰岛素糖尿病人由于胰岛素相对或绝
8、对不足，即可诱至乳酸性酸中毒，从而需用胰岛素治疗。如为非糖尿病患者的乳酸性酸中毒，也主张用胰岛素和葡萄糖，以减少糖的无氧酵解，有利于消除乳酸性酸中毒。 4.血液透析用不含乳酸根的透析液进行血液或腹膜透析，可有效促进乳酸的排出，并可清除引起乳酸性酸中毒的药物，常用于对钠水潴留不能耐受的患者，尤其是苯乙双胍引起的乳酸性酸中毒患者。 5.其他注意给病人有效吸氧；注意补钾，防止因降酸过快、输钠过多而引起低血钾和反跳性碱中毒；每2h监测血pH值、乳酸和电解质；其他，参见DKA的一般措施。 6.除去诱因除去诱因是有效纠正乳酸性酸中毒并防止其复发的重要措施。治疗手段包括病因治疗、控制感染、给氧、纠正休克，停
9、用可能引起乳酸性酸中毒的药物等。其他措施包括补钾以避免低钾血症，必要时使用甘露醇、肝素和糖皮质激素。 1急救配合：立即停用双胍类降糖药，吸氧，改善缺氧状态。迅速建立两条以上静脉通道，纠正失水，并根据年龄，心肺功能调节滴速。注意中心静脉压变化，预防脑水肿。 2监测血糖：严密监测血糖对患者的恢复有重要作用。 3胰岛素的应用绝大多数患者都有胰岛素相对或绝对不足，给予小剂量胰岛素静脉泵入每小时4-6U,每1小时监测血糖一次，同时注意补充钾盐，调整补钾速度，注意胰岛素的不良反应的观察和处理。 4遵医嘱正确留取标本送检做好尿糖，尿酮，血糖，血钠，血钾，血二氧化碳结合力，血PH值，二氧化碳分压的监测，连续监
10、测血乳酸水平。 5病情观察；给予心电监护，持续监测心率，呼吸，SPO2，注意生命体征变化。观察呼吸频率和深度，口唇指端有无紫绀，SPO2的变化，随时调整氧流量。观察体温，如体温升高，做血培养，明确有无菌血症。注意神志瞳孔变化，观察尿量，准确记录出入量。 6饮食护理 观察患者进食情况，合理安排三大营养素的摄入。一日三餐定时定量，限制糖的摄入，达到既能控制血糖，又能保证营养的摄入。 7对症护理 休克患者注意保暖，观察输液速度 意识模糊烦躁者应专人看护，适当制动，必要时使用约束带及床挡，防止坠床，脱管。 昏迷着加强翻身，做好皮肤护理，防止压疮发生。 清醒患者取舒适卧位，给予心理支持，消除恐惧心理。
11、暂未进食的患者，做好口腔护理 留置尿管者，做好尿管的护理。 血液透析者观察穿刺处有无渗血，保持局部清洁，预防感染。 8出院指导： 让患者及家属掌握糖尿病基本知识，本病重在预防，尽量避免服用苯乙双胍，选用二甲双胍，年龄大于70岁，有肝肾功能不全者，应禁用。定期监测血糖，适当运动，合理饮食，以保持血糖的长期稳定。 护理体会 糖尿病乳酸酸中毒发病急，常无特意性的症状及体征，诊断相对困难，且病情发展快，后果严重，病死率高，患者多伴有心肝肾功能不全，严重缺氧和各种原因所致的休克等致病因素，所以护理人员加强病情观察，采取护理措施有力，积极配合抢救治疗，可避免和减少并发症，提高抢救成功率，缩短住院时间，减轻经济负担。同时做好健康宣教，使患者及家属认识到：预防为主，有心肝肾功能不全者应禁用双胍类降糖药，尤其是降糖灵。使用双胍类药物时应定期检查心肝肾功能。
