1、糖尿病规范诊治（优选）糖尿病规范诊治（优选）糖尿病规范诊治中国中国3030年回首，糖尿病发展迅速年回首，糖尿病发展迅速1980年 30万全人群兰州标准0.67%1994年 21万 2564岁WHO19852.28%2002年 10万 18岁WHO1999城市城市4.5%4.5% 农村农村1.8 %1.8 %糖尿病患病率2010中国2型糖尿病防治指南讨论版2007-08年年 4.6万18岁WHO1999接近10%一、 糖尿病的诊断n依据静脉血浆血糖而非毛细血管血的血糖n诊断切点依据血糖值与糖尿病发生风险的关系确定n我国采用WHO（1999）标准n理想的调查是同时检查空腹血糖和OGTT 后2hPG
2、n无明确高血糖史的人应激情况下的高血糖值不能作为诊断依据，需应激消除后复查4 糖尿病诊断标准（WHO 1999）诊断标准静脉血浆葡萄糖水平mmol/L1）典型糖尿病症状（多饮、多食、多尿、体重下降）加上随机血糖11.1 或加上2）空腹血糖（FPG）7.0 或加上3）葡萄糖负荷后2小时（2h）血糖11.1无糖尿病症状者，需另日重复检查复核注： 1)空腹状态指至少8h没有进食热量，随机血糖指不考虑上次用餐时间; 2)一天中任意时间的血糖，不能用来诊断IFG或IGT。 5糖代谢状态（WHO 1999）糖代谢分类静脉血浆葡萄糖（mmol/L）空腹血糖（FPG）糖负荷后2小时血糖（2hPPG）正常血糖（
3、NGR）6.17.8空腹血糖受损（IFG）6.1-7.07.8糖耐量减低（IGT）7.07.8-1416 mmol/L、明显的低血糖症或者血糖波动较大、有糖尿病急性代谢并发症以及各种心肾等器官严重慢性并发症者暂不适宜运动运动频率和时间为每周至少150分钟，如1周运动5天，每次30 分钟中等强度的体育运动包括：快走、打太极拳、骑车、打高尔夫球和园艺活动较强体育运动为：舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、骑车上坡每周最好进行2次阻力性肌肉运动，训练时阻力为轻或中度运动项目要和患者的年龄、病情及身体承受能力相适应运动后心率运动后心率: 最大心率的最大心率的50-70% 最大心率最大心率=220-年龄年龄养成
4、健康的生活习惯，将有益的体育运动融入到日常生活中运动量大或激烈运动时应建议患者调整食物及药物，以免发生低血糖282型糖尿病高血糖治疗路径（2013）降糖药物的分类30中华医学会糖尿病学分会.2010版中国2型糖尿病防治指南(科普版),第115页.必须药物治疗口服降糖药31中华医学会糖尿病学分会.2010版中国2型糖尿病防治指南(科普版),第115页.磺脲类的特点32中华医学会糖尿病学分会.2010版中国2型糖尿病防治指南(科普版),第116页.许曼音主编.糖尿病学(第2版).上海科学技术出版社,2010年5月;287-8,290.常用磺脲类药物33常用品种常用品种剂量范围剂量范围/日日服用次数
5、服用次数/日日用药时间用药时间格列本脲 2.515 mg 13次 餐前半小时格列吡嗪 2.530 mg 13次餐前半小时格列吡嗪控释片 520 mg 1次早餐时，以适量的水整片吞服格列齐特 80320 mg 13次餐前半小时格列齐特缓释片 30120 mg 1次早餐时格列喹酮 30180 mg 13次餐前半小时格列美脲 18 mg 1次早餐前或餐时服中华医学会糖尿病学分会.2010版中国2型糖尿病防治指南(科普版),第241页.药物说明书.格列奈类的特点34中华医学会糖尿病学分会.2010版中国2型糖尿病防治指南(科普版),第118页.许曼音主编.糖尿病学(第2版).上海科学技术出版社,201
6、0年5月;337-340.格列奈类药物的种类35常用品种常用品种剂量范围剂量范围/日日服用次数服用次数/日日用药时间用药时间瑞格列奈116 mg3次进餐服药，不进餐不服药那格列奈120360 mg3次主餐前服药米格列奈钙片3060 mg3次餐前5分钟内口服中华医学会糖尿病学分会.2010版中国2型糖尿病防治指南(科普版),第241-242页.药物说明书.DPP4抑制剂的特点36中华医学会糖尿病学分会.2010版中国2型糖尿病防治指南(科普版),第119页.许曼音主编.糖尿病学(第2版).上海科学技术出版社,2010年5月;344. DPP4抑制剂37中华医学会糖尿病学分会.2010版中国2型糖
7、尿病防治指南(科普版),第242页.药物说明书.常用品种常用品种剂量范围剂量范围/日日服用次数服用次数/日日用药时间用药时间西格列汀100mg1次服药时间不受进餐影响沙格列汀5mg1次维格列汀50100 mg12次 双胍类的特点38中华医学会糖尿病学分会.2010版中国2型糖尿病防治指南(科普版),第116页.二甲双胍39常用品种常用品种剂量范围剂量范围/日日服用次数服用次数/日日用药时间用药时间二甲双胍片5002000mg23次随餐服用二甲双胍胶囊5002000mg23次随餐服用中华医学会糖尿病学分会.2010版中国2型糖尿病防治指南(科普版),第241页.药物说明书. 噻唑烷二酮类的特点4
8、0中华医学会糖尿病学分会.2010版中国2型糖尿病防治指南(科普版),第117页.许曼音主编.糖尿病学(第2版).上海科学技术出版社,2010年5月;335.噻唑烷二酮类药物41品种品种剂量范围剂量范围/日日服用次数服用次数/日日用药时间用药时间罗格列酮48mg12次进食对总吸收量无明显影响，但达峰时间延迟吡格列酮1545mg1次与进食无关中华医学会糖尿病学分会.2010版中国2型糖尿病防治指南(科普版),第241页.药物说明书.糖苷酶抑制剂的特点42中华医学会糖尿病学分会.2010版中国2型糖尿病防治指南(科普版),第118-119页.许曼音主编.糖尿病学(第2版).上海科学技术出版社,20
9、10年5月;325-326.糖苷酶抑制剂43常用品种常用品种剂量范围剂量范围/日日服用次数服用次数/日日用药时间用药时间阿卡波糖100300 mg3次随第一口饭嚼服，小剂量开始，逐渐加量伏格列波糖0.20.9 mg3次餐前口服，服药后即刻进餐米格列醇100300 mg3次在每顿正餐开始时服用中华医学会糖尿病学分会.2010版中国2型糖尿病防治指南(科普版),第241页.药物说明书.胰岛素的使用指征n所有的1型糖尿病患者n2型糖尿病患者出现以下情况时n存在口服降糖药使用禁忌时n口服降糖药失效时n新诊断但血糖很高时，尤其是体重下降明显者44中华医学会糖尿病学分会.2010版中国2型糖尿病防治指南(
10、科普版),第120页.DPP4抑制剂2010版中国2型糖尿病防治指南(科普版),第116页.根据体重情况适当减少总能量摄入，尤其是超重和肥胖者餐前口服，服药后即刻进餐每3月测定1次HbA1c2010版中国2型糖尿病防治指南(科普版),第120页.早/晚餐前1h 皮下注射，中华医学会糖尿病学分会.IFG或IGT统称为糖调节受损（IGR，即糖尿病前期）有时在一个晚间就出现坏疽运动后心率: 最大心率的50-70% 最大心率=220-年龄空腹血糖受损（IFG）中华医学会糖尿病学分会.80320 mg（优选）糖尿病规范诊治中华医学会糖尿病学分会.IGT或合并IFG（极高危）球囊扩张成形+导管内溶栓术后多
11、囊卵巢综合征（PCOS）因此感染的局部及时切开和清创可以减轻局部压力，避免坏疽的发生 胰岛素制剂起效时间峰值时间作用持续时间短效胰岛素（RI）1560min24h58h速效胰岛素类似物（门冬胰岛素）1015min12h46h速效胰岛素类似物（赖脯胰岛素）1015min1.01.5h45h中效胰岛素（NPH）2.53h57h1316h长效胰岛素（PZI）34h810h长达20h长效胰岛素类似物(甘精胰岛素)23h无峰长达30h长效胰岛素类似物（地特胰岛素）34h314h长达24h 胰岛素制剂起效时间峰值时间作用持续时间预混胰岛素（HI 30R, HI 70/30）0.5h212h1424h预混胰
12、岛素（50R）0.5h23h1024h预混胰岛素类似物(预混门冬胰岛素 30)1020min14h1424h预混胰岛素类似物(预混赖脯胰岛素 25)15min3070min1624h预混胰岛素类似物(预混赖脯胰岛素 50)15min3070min1624h 胰岛素强化治疗 GLP1受体激动剂的特点48中华医学会糖尿病学分会.2010版中国2型糖尿病防治指南(科普版),第120页. GLP1受体激动剂49中华医学会糖尿病学分会.2010版中国2型糖尿病防治指南(科普版),第242页.相关药物说明书品种品种剂量范围剂量范围/日日注射次数注射次数/日日用药时间用药时间艾塞那肽0.010.02 mg2
13、次早/晚餐前1h 皮下注射，或中/晚餐前1h 皮下注射，两餐间隔6h以上利拉鲁肽0.61.8 mg1次皮下注射，与进餐无关糖尿病综合治疗51中华医学会糖尿病学分会.2013版中国2型糖尿病防治指南超重/肥胖者体重减轻5%-10%，可明显改善因肥胖导致的心血管危险因素控制血糖因人而异中年/病程短/无严重心血管疾病者，可严格控制血糖反复低血糖/年龄大/病程长/严重心血管疾病者，血糖控制目标可适当放宽中国中国2型糖尿病控制目标型糖尿病控制目标糖尿病并发症和合并症（一般管腔直径500微米） (动脉粥样硬化为主）高血压高血压缺血性心脏病缺血性心脏病脑血管病脑血管病周围血管病变周围血管病变糖尿病足局部情况
14、血管病变神经病变感染创面缺损骨、关节破坏水肿功能障碍 全身情况血糖异常血压异常血脂异常全身感染心、脑、肾功能异常营养不良、贫血休克高龄、不良嗜好、贫穷、知识缺乏、沟通困难 概述全身情况因素评估不够或不纠正，将出现病情加重，影响预后，可出现“意外”险情或死亡“事故”。局部伤口的处理也很重要，处理不当将导致截肢、加重全身情况。对有足病危险因素的DM患者进行筛查，按照他们足病危险性的强度，进行足保护和避免足溃疡的预防教育。发生溃疡的高危因素：周围神经病变、周围血管病变、既往有足溃疡史、足畸形（鹰爪足、Charcot足）、胼胝、失明或视力严重减退、合并肾病等尤其是肾衰竭、独立生活的老人、糖尿病知识缺乏
15、而不能进行足保护者。 总体思路内分泌科：内分泌科：1. 对首次接诊糖尿病足病患者进行全身状况评估，尽快控制血糖、血压、感染等，及必要的换药、清创，同时为需要兄弟科室协作治疗的患者创造条件；2.对足部病变情况做出评估，尤其是足病原因和分期；3. 在足病治疗方面起着重要的协调作用。骨科骨科：对于神经性足溃疡，减轻病变足的局部压力（减压）；大清创需骨科帮助。和骨科合作可以降低截肢水平，保证手术成功。血管外科血管外科：选择适当的时机进行血管介入或外科治疗可以促使足溃疡的愈合和降低截肢率。烧伤科烧伤科：大的创面，需与烧伤科合作进行植皮手术。多学科协作分工内分泌科对入院有糖尿病足溃疡患者进行全身情况、足病
16、病因分析、创面的检查及评估，确定全身状况及溃疡性质、严重程度，并确定初步的诊疗计划，必要时会同相关学科确定。总体思路3）葡萄糖负荷后2小时（2h）血糖足前部感染的脓性分泌物可以聚集在中心区域，增加的张力可以造成足趾动脉缺血，细菌也可以阻塞足趾动脉，造成足趾缺血坏疽。酮症倾向大，易发生酮症酸中毒讨论饮食及运动方案的实施情况，询问药物的使用剂量、方法及副作用确定个体化的血糖控制的最初目标酮症倾向小，50岁以上易发生高糖高渗综合征各型糖尿病足诊治思路湿性坏疽局部伤口的处理也很重要，处理不当将导致截肢、加重全身情况。球囊扩张成形+导管内溶栓术后2010版中国2型糖尿病防治指南(科普版),第120页.上
17、海科学技术出版社,2010年5月;325-326.静脉血浆葡萄糖（mmol/L）2010版中国2型糖尿病防治指南(科普版),第242页.高血压（血压140/90mmHg）或正接受降压治疗周围神经病变、周围血管病变、既往有足溃疡史、足畸形（鹰爪足、Charcot足）、胼胝、失明或视力严重减退、合并肾病等烧伤科：大的创面，需与烧伤科合作进行植皮手术。每半年至1年一次眼底检查、 神经系统、肾功能 、 心电图检查每日不超过12份标准量（一份标准量为：啤酒285ml，清淡啤酒375ml，红酒100ml或白酒30ml，各约含酒精10g）上海科学技术出版社,2010年5月;335.确定下一步要达到的目标和下
18、一步治疗方案总体思路保命保肢保功能59各型糖尿病足诊治思路60各型糖尿病足诊治思路干性坏疽内科治疗：降血糖、降血脂、扩血管、抗血小板聚集、抗凝、抗炎、抗心衰等治疗；外科治疗：球囊扩张成形、踝周神经阻滞麻醉下行左踇趾截趾修复术。住院期间出现过心衰“意外”治疗前球囊扩张成形+导管内溶栓术后踝周神经阻滞麻醉下行左踇趾截趾修复术足前部感染的脓性分泌物可以聚集在中心区域，增加的张力可以造成足趾动脉缺血，细菌也可以阻塞足趾动脉，造成足趾缺血坏疽。有时在一个晚间就出现坏疽因此感染的局部及时切开和清创可以减轻局部压力，避免坏疽的发生各型糖尿病足诊治思路湿性坏疽各型糖尿病足诊治思路湿性坏疽各型糖尿病足诊治思路混
19、合性坏疽各型糖尿病足诊治思路神经性溃疡糖尿病神经病变致胼胝形成锐性清创 前足减压鞋 愈合推荐膳食纤维每日摄入量（14 g/千卡）2010版中国2型糖尿病防治指南(科普版),第120页.2010版中国2型糖尿病防治指南(科普版),第241页.养成健康的生活习惯，将有益的体育运动融入到日常生活中注： 1)空腹状态指至少8h没有进食热量，随机血糖指不考虑上次用餐时间;控制总能量的摄入，合理分配各种营养物质内科治疗：降血糖、降血脂、扩血管、抗血小板聚集、抗凝、抗炎、抗心衰等治疗；每日不超过12份标准量（一份标准量为：啤酒285ml，清淡啤酒375ml，红酒100ml或白酒30ml，各约含酒精10g）饮食+运动+OAD 也需胰岛素中等强度的体育运动包括：快走、打太极拳、骑车、打高尔夫球和园艺活动感染深在，“伤口虽小、别有洞天”IGT或合并IFG（极高危）随第一口饭嚼服，小剂量开始，逐渐加量中华医学会糖尿病学分会.每3月测定1次HbA1c进食对总吸收量无明显影响，但达峰时间延迟中华医学会糖尿病学分会.上海科学技术出版社,2010年5月;344.反复低血糖/年龄大/病程长/严重心血管疾病者，血糖控制目标可适当放宽创面处理创面处理感染深在，“伤口虽小、别有洞天”易发生在足底，尤第1、3、5跖骨头下方各型糖尿病足诊治思路神经性溃疡
