1、第五章第五章职业流行病学职业流行病学主要内容主要内容第一节第一节 职业暴露的评估职业暴露的评估第二节第二节 各种研究方法在职业流行病学中的应用各种研究方法在职业流行病学中的应用第三节第三节 健康工人效应健康工人效应第一节第一节 职业暴露的评估职业暴露的评估 职业暴露评估是根据研究对象的职业暴露评估是根据研究对象的职业史职业史，结合，结合相关资料相关资料，采用采用多种方法多种方法，定性或定量估算其通过各种方式，定性或定量估算其通过各种方式暴露于一种暴露于一种或多种物质或多种物质（或因素）的（或因素）的程度或强度程度或强度，是职业流行病学的重，是职业流行病学的重要组成部分。要组成部分。暴露暴露(e
2、xposure)(exposure)指接触过某种物质、具备某种特征、行为指接触过某种物质、具备某种特征、行为或处于某种状态。国内职业医学界以或处于某种状态。国内职业医学界以“接触接触”一词表达工人一词表达工人接受职业危害的过程已成惯例，但用接受职业危害的过程已成惯例，但用“暴露暴露”更为准确。更为准确。职业暴露剂量评估的复杂性职业暴露剂量评估的复杂性1.1.易变性易变性 工业总是不断发展变化的，工业总是不断发展变化的，生产工艺生产工艺不断改进，不断改进，使用的使用的工具、原材料、中间体、终产品工具、原材料、中间体、终产品也不断变化，环境也不断变化，环境有害物质也随之变化。工人所处的有害物质也随
3、之变化。工人所处的职业、岗位职业、岗位也会改变，也会改变，同一岗位或装置上有害物质的浓度也会随时间变化同一岗位或装置上有害物质的浓度也会随时间变化2.2.复杂性复杂性 工艺生产中工人暴露物质种类有时十分复杂。工艺生产中工人暴露物质种类有时十分复杂。有有些成分目前尚未明确些成分目前尚未明确。如橡胶业生产，生产中所用到的物。如橡胶业生产，生产中所用到的物质，有些是质，有些是商品名商品名，有些是，有些是化学名化学名，有些是，有些是混合物混合物，性质，性质不容易弄清，剂量更难以估计。多种有害化学物质的联合不容易弄清，剂量更难以估计。多种有害化学物质的联合效应评价十分困难。效应评价十分困难。职业暴露剂量
4、评估的复杂性职业暴露剂量评估的复杂性3.3.职业与工种名称的确切含义常不一致职业与工种名称的确切含义常不一致 由于工种分类方法由于工种分类方法不统一，因而不统一，因而工种未必正确表达他所做的工作工种未必正确表达他所做的工作，更不易反，更不易反映其所暴露的毒物性质。映其所暴露的毒物性质。4.4.剂量与监测资料剂量与监测资料 由于采样点、样本量的限制，由于采样点、样本量的限制，测定结果测定结果有时不能反映工人工作时有时不能反映工人工作时，实际接受的暴露实际接受的暴露。暴露的途径。暴露的途径也影响工人的有效暴露剂量。流行病学研究常常需要历史也影响工人的有效暴露剂量。流行病学研究常常需要历史的长期监测
5、资料，而的长期监测资料，而监测方法也常改变监测方法也常改变，其结果给暴露剂，其结果给暴露剂量的估计带来一定困难。量的估计带来一定困难。职业暴露剂量评估的复杂性职业暴露剂量评估的复杂性5.5.个体特性个体特性 个人个人生活习惯生活习惯和个人和个人工作实践工作实践，可以影响工人，可以影响工人自己的实际暴露剂量。自己的实际暴露剂量。 如如个人卫生个人卫生，防护用具防护用具的使用，的使用，工作场所饮食工作场所饮食，超时，超时工作，可以影响总的累积暴露剂量。工作，可以影响总的累积暴露剂量。职业暴露评估方法职业暴露评估方法一、根据职业史进行暴露评估根据职业史进行暴露评估二、二、根据职业暴露矩阵进行评估根据
6、职业暴露矩阵进行评估三、三、自我暴露报告自我暴露报告 四、四、专家评估专家评估 五、五、根据职业卫生测量资料进行评估根据职业卫生测量资料进行评估一、根据职业史进行暴露评估一、根据职业史进行暴露评估暴露评估应该以暴露评估应该以可靠的职业史可靠的职业史为基础，职业史调查为基础，职业史调查是暴露评估工作的常规组成部分，包括是暴露评估工作的常规组成部分，包括生产的产品生产的产品、工工种种、工作任务工作任务、时间分配时间分配等，是实施定性评估的第一步。等，是实施定性评估的第一步。一、根据职业史进行暴露评估一、根据职业史进行暴露评估调查职业史调查职业史的方法可采用的方法可采用现场访问研究对象现场访问研究对
7、象，也可通，也可通过过工会记录、医保记录、人事档案工会记录、医保记录、人事档案。这些资料的一致性很。这些资料的一致性很高，但也非金标准。高，但也非金标准。例如工人的职位或薪金没有变化，人事部门可能不会例如工人的职位或薪金没有变化，人事部门可能不会记录工人工作任务的变化。记录工人工作任务的变化。二、根据职业暴露矩阵进行评估二、根据职业暴露矩阵进行评估 为了充分利用职业史，在为了充分利用职业史，在19801980年代，职业流行病学年代，职业流行病学领域建立了领域建立了职业暴露矩阵职业暴露矩阵（job-exposure matricesjob-exposure matrices，JEMsJEMs）。
8、）。JEMsJEMs的的一条轴一条轴是大量的职业和行业列表是大量的职业和行业列表，另一条轴另一条轴是可能暴露的大量物质的列表是可能暴露的大量物质的列表，矩阵的值矩阵的值是暴露与否、是暴露与否、暴露的强度、暴露的频率。在有些暴露的强度、暴露的频率。在有些JEMsJEMs，日期日期可以作为可以作为这个矩阵的第三条轴。这个矩阵的第三条轴。上海市三氯乙烯工种暴露浓度矩阵的建立上海市三氯乙烯工种暴露浓度矩阵的建立上海市上海市工作场所化学性职业危害因素监测资料库工作场所化学性职业危害因素监测资料库收集收集了从了从2020世纪世纪5050年代以来的工厂职业危害监测资料，建成了年代以来的工厂职业危害监测资料，
9、建成了资料库；从中抽取资料库；从中抽取TCE TCE 的监测资料。的监测资料。上海市三氯乙烯工种暴露浓度矩阵的建立上海市三氯乙烯工种暴露浓度矩阵的建立1.1.数据处理数据处理根据测定地点及工种性质判断样品来源，将监测样品根据测定地点及工种性质判断样品来源，将监测样品分为：分为：主要生产流程中的工作点主要生产流程中的工作点次要生产流程中的工作点次要生产流程中的工作点支持性作业的工作点支持性作业的工作点上海市三氯乙烯工种暴露浓度矩阵的建立上海市三氯乙烯工种暴露浓度矩阵的建立2.2.分级分级在职业暴露评估中分别对每个行业和工种在职业暴露评估中分别对每个行业和工种暴露暴露TCETCE的浓的浓度度、暴露
10、的可能性暴露的可能性（指该工种中暴露工人的百分比）以及（指该工种中暴露工人的百分比）以及暴露的频度暴露的频度（指一工作班（指一工作班8h8h中实际暴露时间比例）进行分中实际暴露时间比例）进行分级，每项都以级，每项都以0 0、1 1、2 2、3 3 为半定量级别，所依据标准由为半定量级别，所依据标准由工业卫生专家组集体讨论决定。工业卫生专家组集体讨论决定。上海市三氯乙烯工种暴露浓度矩阵的建立上海市三氯乙烯工种暴露浓度矩阵的建立分级基本准则为分级基本准则为：0 0级级 表示基本无暴露；表示基本无暴露；1 1级级 表示工人呼吸带空气中的表示工人呼吸带空气中的TCE TCE 的浓度在最高容许浓的浓度在
11、最高容许浓度以下；度以下；2 2级级 表示超过最高容许浓度表示超过最高容许浓度1 1 倍之内；倍之内；3 3级级 则表示超过最高容许浓度则表示超过最高容许浓度2 2 倍以上。倍以上。上海市三氯乙烯工种暴露浓度矩阵的建立上海市三氯乙烯工种暴露浓度矩阵的建立根据上海工业发展和职业卫生工作的历史沿革，将监根据上海工业发展和职业卫生工作的历史沿革，将监测数据分成测数据分成3 3个时间阶段：个时间阶段：1976 1976 年以前为第一阶段；年以前为第一阶段；197619761989 1989 年为第二阶段；年为第二阶段；199219922000 2000 年为第三阶段。年为第三阶段。上海市三氯乙烯工种暴
12、露浓度矩阵的建立上海市三氯乙烯工种暴露浓度矩阵的建立对数据按对数据按年段年段、行业级别行业级别和和工种级别工种级别三者交叉三者交叉归并，求数归并，求数据的对数浓度均值，得据的对数浓度均值，得2121个对数浓度均值。个对数浓度均值。用统计软件将用统计软件将对数浓度均值对数浓度均值与与年段年段、行业级别行业级别和和工种级别工种级别之间作之间作多元回归统计多元回归统计，选择最佳的多元回归式，建立对数，选择最佳的多元回归式，建立对数直线回归模型。直线回归模型。由由3 3个年段、个年段、4 4个行业级别和个行业级别和4 4个工种级别组成的矩阵有个工种级别组成的矩阵有4848（3 34 44=484=48
13、）个浓度值。用建立的多元回归方程对矩阵）个浓度值。用建立的多元回归方程对矩阵中的中的2727个空格进行推算。个空格进行推算。三、自我暴露报告三、自我暴露报告工人在工人在上岗前上岗前大多接受了大多接受了职业卫生知识培训职业卫生知识培训，基本上能，基本上能识别自己在工作中暴露的识别自己在工作中暴露的有害物质有害物质及其及其影响因素影响因素、控制措控制措施施。他们对操作任务、工作环境等了解的很具体；。他们对操作任务、工作环境等了解的很具体；职业卫生专业人员在职业卫生专业人员在现场测量时，及时告知、反馈、公现场测量时，及时告知、反馈、公布测量结果布测量结果。所以自我暴露报告在实际工作中也广泛应用。所以
14、自我暴露报告在实际工作中也广泛应用。在评估过程中，可以在评估过程中，可以列举出职业因素的名单列举出职业因素的名单，或者给予，或者给予相应的相应的提示提示，甚至现场，甚至现场模拟、演示模拟、演示，从而提高报告的质量。，从而提高报告的质量。三、自我暴露报告三、自我暴露报告研究发现，研究发现，自我暴露报告自我暴露报告与与工业卫生测量值工业卫生测量值呈明显相呈明显相关，但决定系数的可信区间很宽（关，但决定系数的可信区间很宽（0.03-0.710.03-0.71，均值约，均值约0.20.2）。）。原因可能是原因可能是自我暴露自我暴露报告反映的是大多是报告反映的是大多是通常的暴露通常的暴露状况状况，但工人
15、实际工作中，但工人实际工作中暴露的强度随时间和地点而发生暴露的强度随时间和地点而发生很大变化很大变化。另外，研究对象经常。另外，研究对象经常没有可比较或客观的标准没有可比较或客观的标准。四、专家评估四、专家评估专家专家包括包括职业卫生专家、化学家、工程师职业卫生专家、化学家、工程师等。等。在评估过程中，专家根据在评估过程中，专家根据专业知识专业知识和和现场工作经验现场工作经验，利用利用职业史调查表职业史调查表、暴露物质列表暴露物质列表、补充调查问卷，根、补充调查问卷，根据据现场测量值现场测量值，按照资料的可及性、准确度和变异度、按照资料的可及性、准确度和变异度、内部信度、外部信度设定规则、收集
16、资料、确定资料的内部信度、外部信度设定规则、收集资料、确定资料的可用性和使用方法、综合各种暴露途径进行评估。可用性和使用方法、综合各种暴露途径进行评估。四、专家评估四、专家评估专家评估方法具有一定的专家评估方法具有一定的主观性主观性，不同专家评估结果，不同专家评估结果差异性也很大。差异性也很大。工业卫生测量值工业卫生测量值对专家评估有明显的帮助对专家评估有明显的帮助作用，没有测量值做参考时，评估结果比实际测量值高作用，没有测量值做参考时，评估结果比实际测量值高2 2倍以上，但是专家得到几个数据之后，调整自己的估计，倍以上，但是专家得到几个数据之后，调整自己的估计，偏倚明显降低，并能对更多工种进
17、行评估。偏倚明显降低，并能对更多工种进行评估。五、根据职业卫生测量资料进行评估五、根据职业卫生测量资料进行评估1.1.测定资料数据库测定资料数据库 随着计算机技术的发展，测定资料数据随着计算机技术的发展，测定资料数据库不断增加。大多数测定资料数据库都包括库不断增加。大多数测定资料数据库都包括工种工种和和行业行业信息，但是没有记录该资料来自哪一个个体。信息，但是没有记录该资料来自哪一个个体。我们可以我们可以通过计算某个职业或行业的通过计算某个职业或行业的平均暴露水平平均暴露水平，并由此估计，并由此估计从事该工种的个体的暴露情况。从事该工种的个体的暴露情况。2.2.生物样品测量生物样品测量 直接测
18、定生物样品中的直接测定生物样品中的生物标志物生物标志物。体液。体液内的苯酚可以作为苯暴露的内剂量的标志物，内的苯酚可以作为苯暴露的内剂量的标志物，DNADNA夹合物夹合物可作为多环芳烃的生物有效剂量标志物。可作为多环芳烃的生物有效剂量标志物。第二节第二节 各种研究方法在职业各种研究方法在职业流行病学中的应用流行病学中的应用一、一、横断面研究的应用横断面研究的应用二、二、病例对照研究的应用病例对照研究的应用三、三、前瞻性队列研究的应用前瞻性队列研究的应用四、四、历史性队列研究的应用历史性队列研究的应用五、五、职业危害防制效果的流行病学研究职业危害防制效果的流行病学研究一、横断面研究的应用一、横断
19、面研究的应用职业病普查职业病普查即即属于横断面研究，是职业病管理的必要属于横断面研究，是职业病管理的必要步骤，但通常步骤，但通常难以单纯地通过横断面调查资料作出带有普难以单纯地通过横断面调查资料作出带有普遍意义的科学结论遍意义的科学结论。工人工人就业选择就业选择、职业变换职业变换、岗位调动岗位调动，常可造成偏倚。，常可造成偏倚。职工社会经济条件，与疾病有关的职工社会经济条件，与疾病有关的其他非职业因素其他非职业因素也也会影响患病率。会影响患病率。其他影响因素其他影响因素吸烟与饮酒在职业流行病学调查时应该重视，其对不同职吸烟与饮酒在职业流行病学调查时应该重视，其对不同职业危害、不同疾病的意义不同
20、；业危害、不同疾病的意义不同；社会和个人特征，文化、教育、专业特长、经济收入、超社会和个人特征，文化、教育、专业特长、经济收入、超额工作量、业余活动爱好、体育、营养等与发病和抵抗力额工作量、业余活动爱好、体育、营养等与发病和抵抗力有关。有关。横断面调查的价值横断面调查的价值回顾职业流行病学历史，用横断面调查进行过大规模回顾职业流行病学历史，用横断面调查进行过大规模研究，不但能研究，不但能做出做出有实际价值的科学结论有实际价值的科学结论，而且也对，而且也对职业职业病的防治管理病的防治管理起了重要作用起了重要作用。通过横断面调查可以发现职业有害因素的通过横断面调查可以发现职业有害因素的存在存在、分
21、布分布范围和范围和危害程度危害程度，可作为职业危害的早期警告信号，也有，可作为职业危害的早期警告信号，也有利于及时采取预防措施。利于及时采取预防措施。毡帽工业汞中毒的横断面调查毡帽工业汞中毒的横断面调查工龄工龄（年）（年）汞浓度汞浓度(g/m(g/m3 3) )0 0 79798080159159160160239239240240以上以上例例% %例例% %例例% %例例% %0 036360 076761.31.380803.33.330306.76.71010191910100 031316.56.5808017.517.5272714.814.82020以上以上20200 020201
22、0.010.0777723.423.4242454.254.2毡帽工业中汞中毒的患病率毡帽工业中汞中毒的患病率工作环境中汞浓度带到工作环境中汞浓度带到80g/m80g/m3 3以上，即使工龄不足以上，即使工龄不足1010年也有发生年也有发生汞中毒者。汞中毒者。随着工龄的延长，汞中毒的患病率升高，随着环境中汞浓度的升高随着工龄的延长，汞中毒的患病率升高，随着环境中汞浓度的升高汞中毒的患病率也升高。西方国家最初汞的容许限值就是根据这样的调汞中毒的患病率也升高。西方国家最初汞的容许限值就是根据这样的调查确定的。查确定的。横断面调查的局限性横断面调查的局限性1.1.患病率患病率病程短的疾病调查时不易遇
23、到，病死率高的疾病与病病程短的疾病调查时不易遇到，病死率高的疾病与病程短的疾病都可能造成对疾病低估；程短的疾病都可能造成对疾病低估；病程长的疾病，病例不断累计导致高估；病程长的疾病，病例不断累计导致高估；突然死亡病例较多的疾病，不宜采用横断面调查方法。突然死亡病例较多的疾病，不宜采用横断面调查方法。横断面调查的局限性横断面调查的局限性2.2.职业暴露职业暴露当前职业暴露不能反映过去暴露水平，从而使横断面研当前职业暴露不能反映过去暴露水平，从而使横断面研究的价值降低。究的价值降低。3.3.职业选择因素造成偏倚职业选择因素造成偏倚就业选择（健康工人效应）；就业选择（健康工人效应）；企业内工种调换；
24、企业内工种调换；调离与提前退休（幸存者效应）。调离与提前退休（幸存者效应）。幸存者效应幸存者效应许多横断面研究只调查现职工人，离职者不调查。许多横断面研究只调查现职工人，离职者不调查。由于已患病的暴露工人调离，现职暴露者的健康状况优由于已患病的暴露工人调离，现职暴露者的健康状况优于非暴露者。因而可以掩盖职业危害，甚至出现非暴露者患于非暴露者。因而可以掩盖职业危害，甚至出现非暴露者患病率高于暴露者的病率高于暴露者的“倒置现象倒置现象”。这种患病者被调离，健康工人继续暴露对患病率的影响这种患病者被调离，健康工人继续暴露对患病率的影响称为称为幸存者效应幸存者效应。疾疾 病病对照组（对照组（% %）n
25、=772n=772现职暴露组（现职暴露组（% %）n=1272n=1272暴露调离组（暴露调离组（% %）n=613n=613呼吸道疾病呼吸道疾病11.4011.407.947.9419.9019.90心血管疾病心血管疾病12.8212.8210.7710.7728.8728.87神经系统疾病神经系统疾病1.681.681.811.813.433.43慢性肝脏疾病慢性肝脏疾病4.404.406.056.0510.2810.28甲醛作业工人（男）工作有关疾病患病率甲醛作业工人（男）工作有关疾病患病率幸存者效应幸存者效应横断面调查的局限性横断面调查的局限性4.4.选择性迁移选择性迁移 萎缩煤矿（蕴
26、藏的煤已接近采完，生产逐渐减少）要萎缩煤矿（蕴藏的煤已接近采完，生产逐渐减少）要逐步调出工人，已确诊尘肺的工人只能就地安排或原矿退逐步调出工人，已确诊尘肺的工人只能就地安排或原矿退休，只有健壮者才能被抽调去新矿，原矿的尘肺患病率会休，只有健壮者才能被抽调去新矿，原矿的尘肺患病率会逐年增高（逐年增高（调离者效应调离者效应）。）。5.5.时间关系时间关系横断面研究因素与疾病的先后关系难以确定。横断面研究因素与疾病的先后关系难以确定。二、病例对照研究的应用二、病例对照研究的应用n经典病例对照研究在职业流行病学中的地位和局限性经典病例对照研究在职业流行病学中的地位和局限性n病例对照研究的进展及在职业流
27、行病学中的应用病例对照研究的进展及在职业流行病学中的应用经典病例对照研究在职业经典病例对照研究在职业流行病学中的地位流行病学中的地位职业流行病学主要研究职业暴露对人群健康的影响。职业流行病学主要研究职业暴露对人群健康的影响。队列研究队列研究从人群暴露的有无入手，研究该人群发病或从人群暴露的有无入手，研究该人群发病或死亡率的差别，从而评价暴露引起的疾病反应；死亡率的差别，从而评价暴露引起的疾病反应；病例对照研究病例对照研究从是否患病入手，研究引起疾病的可能从是否患病入手，研究引起疾病的可能的暴露因素。的暴露因素。经典病例对照研究在职业经典病例对照研究在职业流行病学中的地位流行病学中的地位队列研究
28、队列研究更符合职业流行病学的目的要求，更符合职业流行病学的目的要求，适于对某职适于对某职业人群健康状况的评价业人群健康状况的评价。病例对照研究病例对照研究是是职业流行病学评价和筛选职业性病因的职业流行病学评价和筛选职业性病因的重要手段重要手段。在职业流行病学中在职业流行病学中职业暴露常常是已知的职业暴露常常是已知的，人们通常想人们通常想了解的是这种暴露会引起什么样的疾病反应了解的是这种暴露会引起什么样的疾病反应，因此，在职业，因此，在职业流行病学中流行病学中病例对照研究不如队列研究的应用更广泛病例对照研究不如队列研究的应用更广泛。经典病例对照研究在职业经典病例对照研究在职业流行病学中的局限性流
29、行病学中的局限性病例对照研究产生病例对照研究产生偏倚偏倚的机会较多。的机会较多。在职业流行病学研究中，由于研究者最关心的是职业因在职业流行病学研究中，由于研究者最关心的是职业因素，因此，素，因此，很容易将很容易将具有研究因素职业暴露史的病例归入病具有研究因素职业暴露史的病例归入病例组例组，将，将无暴露史的非病例列入对照组无暴露史的非病例列入对照组，而产生选择性偏倚，而产生选择性偏倚。职业病诊断通常有职业病诊断通常有国家标准国家标准和和临床标准临床标准，国家标准通常，国家标准通常较临床标准严格，由于他们的灵敏度和特异度不同，容易造较临床标准严格，由于他们的灵敏度和特异度不同，容易造成错分偏倚。成
30、错分偏倚。经典病例对照研究在职业经典病例对照研究在职业流行病学中的局限性流行病学中的局限性选择适当的对照有时比较困难选择适当的对照有时比较困难, ,对照的来源可以是同一对照的来源可以是同一工作环境的人群、其他工种的职业人群或者是普通人群。工作环境的人群、其他工种的职业人群或者是普通人群。后两者可能因为后两者可能因为工作场所接近工作场所接近或或同住在工厂附近而同样暴同住在工厂附近而同样暴露研究因素露研究因素，因而导致暴露因素被低估。，因而导致暴露因素被低估。经典病例对照研究经典病例对照研究在职业流行病学中的局限性在职业流行病学中的局限性病例对照研究通常局限于病例对照研究通常局限于1 1种疾病或状
31、态的研究种疾病或状态的研究 ，难以难以满足实际工作中对职业因素危害进行全面评价的要求满足实际工作中对职业因素危害进行全面评价的要求。职。职业危害因素常不止引起业危害因素常不止引起1 1 种机体危害，有时甚至对全身各种机体危害，有时甚至对全身各系统都有影响。系统都有影响。例如例如1 1 种职业性致癌物质可引起多部位肿瘤。职业暴露种职业性致癌物质可引起多部位肿瘤。职业暴露X X 射线可导致肺癌、皮肤癌、白血病等。射线可导致肺癌、皮肤癌、白血病等。病例对照研究进展及其病例对照研究进展及其在职业流行病学中的应用在职业流行病学中的应用n巢式病例对照研究在职业流行病学中的应用巢式病例对照研究在职业流行病学
32、中的应用n病例交叉研究在职业流行病学中的应用病例交叉研究在职业流行病学中的应用巢式病例对照研究在职业巢式病例对照研究在职业流行病学中的应用流行病学中的应用巢式病例对照研究巢式病例对照研究又称又称嵌套病例对照研究嵌套病例对照研究。这是一种。这是一种将队列研究和病例对照研究相结合的一种研究方法。将队列研究和病例对照研究相结合的一种研究方法。首先进行队列研究，收集每个队列成员的暴露情况，首先进行队列研究，收集每个队列成员的暴露情况，确认随访期内发生的每个病例，然后以队列中的病例作为确认随访期内发生的每个病例，然后以队列中的病例作为病例组，来自同一个队列的未患病者作为对照，进行病例病例组，来自同一个队
33、列的未患病者作为对照，进行病例对照研究。对照研究。对照(随机或匹配)暴露？暴露？队列非病例病例随访观察期随访观察期巢式病例对照研究巢式病例对照研究本法的优点是：本法的优点是：n病例对照来自同一队列，可比性强；病例对照来自同一队列，可比性强；n暴露收集在疾病发生之前偏倚小；暴露收集在疾病发生之前偏倚小；n可以计算疾病率，估计相对危险度；可以计算疾病率，估计相对危险度；n节省费用，可用于罕见病。节省费用，可用于罕见病。 近年来此研究方法在职业流行病学特别是职业肿瘤流近年来此研究方法在职业流行病学特别是职业肿瘤流行病学方面得到了广泛的应用。行病学方面得到了广泛的应用。巢式病例对照研究在职业巢式病例对
34、照研究在职业流行病学中的应用流行病学中的应用巢式病例对照研究在职业巢式病例对照研究在职业流行病学中的应用流行病学中的应用GoodrichGoodrich公司的橡胶工人死亡率研究，发现淋巴肉瘤及公司的橡胶工人死亡率研究，发现淋巴肉瘤及白血病的死亡率增高。为深入探讨这些疾病与职业暴露的关白血病的死亡率增高。为深入探讨这些疾病与职业暴露的关系，对系，对66786678名名橡胶工人进行橡胶工人进行历史性队列研究。历史性队列研究。由于工人个案记录复杂、部门编码系统随年代变动等因由于工人个案记录复杂、部门编码系统随年代变动等因素使回顾性调查代价太大。采用巢式病例对照研究对素使回顾性调查代价太大。采用巢式病
35、例对照研究对8888名淋名淋巴肉瘤和白血病患者，按年龄、种族、厂别等因素巴肉瘤和白血病患者，按年龄、种族、厂别等因素1:4 1:4 匹配匹配（对照（对照352352人），整理分析这人），整理分析这440440名工人的资料，结果发现暴名工人的资料，结果发现暴露有机溶剂与两病有明显联系。露有机溶剂与两病有明显联系。我国于我国于8080年代开展了全国职业性肿瘤流行病学调查。年代开展了全国职业性肿瘤流行病学调查。其中焦炉工人肺癌、铸造工人肺癌等多个调查中均使用了其中焦炉工人肺癌、铸造工人肺癌等多个调查中均使用了巢式病例对照研究方法，取得了较好效果。巢式病例对照研究方法，取得了较好效果。巢式病例对照研究
36、在职业巢式病例对照研究在职业流行病学中的应用流行病学中的应用病例交叉研究在职业伤害病例交叉研究在职业伤害流行病学中的应用流行病学中的应用 病例交叉研究病例交叉研究基本思路是以基本思路是以病人作为对照来源病人作为对照来源，比较每，比较每个患者在发病当天（个患者在发病当天（看作病例看作病例）及发病前）及发病前1 1天（天（作为对照作为对照）的经历，这样就为每个病人提供了一个完好的配对。的经历，这样就为每个病人提供了一个完好的配对。也可询问病人在发病前也可询问病人在发病前l l周，前周，前1 1月或前月或前1 1年的经历，就年的经历，就可以为每个病例提供多个对照，从而克服了对照选择的偏可以为每个病例
37、提供多个对照，从而克服了对照选择的偏倚。此法适用于研究倚。此法适用于研究急性病伤事件急性病伤事件有关的有关的瞬时危险因素瞬时危险因素。病例交叉研究病例交叉研究(case-crossover study(case-crossover study）发生某种发生某种急性事件急性事件的的病例病例事件发生事件发生前前暴露情暴露情况及程度况及程度（对照期）（对照期）事件发生事件发生时时暴露情暴露情况及程度况及程度（危险期）（危险期）比较比较病例交叉研究在职业伤害病例交叉研究在职业伤害流行病学中的应用流行病学中的应用国外国外Sorock Sorock 等首先将此法用于等首先将此法用于急性职业性手损伤急性职业
38、性手损伤的的研究研究，发现该方法用于研究，发现该方法用于研究短暂的异常行为短暂的异常行为与与急性手损伤急性手损伤的关系是行之有效的。的关系是行之有效的。国内金如峰利用本法对国内金如峰利用本法对化工行业职业性机械伤害化工行业职业性机械伤害危险危险因素进行了研究因素进行了研究。以操作和检修时受伤的工人为研究对象，。以操作和检修时受伤的工人为研究对象，收集其受伤前收集其受伤前10min10min、前、前1 1天同一时段和内有关诱发因素暴天同一时段和内有关诱发因素暴露信息，评估各种诱发因素的危险度。露信息，评估各种诱发因素的危险度。化工行业职业性机械伤害危险因素的化工行业职业性机械伤害危险因素的病例病
39、例- -交叉研究交叉研究三、前瞻性队列研究的应用三、前瞻性队列研究的应用实例：实例：CSCS2 2长期低剂量的暴露与冠心病的关系长期低剂量的暴露与冠心病的关系英国一项死亡率研究，提示英国一项死亡率研究，提示CSCS2 2与冠心病有关。芬兰在一与冠心病有关。芬兰在一家粘胶纤维厂进行了长期低剂量家粘胶纤维厂进行了长期低剂量CSCS2 2暴露与工人冠心病联系的暴露与工人冠心病联系的研究。研究。研究因素研究因素是长期低剂量的是长期低剂量的CSCS2 2的暴露，其定义为：的暴露，其定义为：在有在有CSCS2 2暴露暴露( (但不至引起急性中毒但不至引起急性中毒) )的车间工作至少的车间工作至少5 5年以
40、上。年以上。 由于轻型冠心病的临床表现是非特异性的，利用心电由于轻型冠心病的临床表现是非特异性的，利用心电图的轻微改变和轻度心绞痛等症状进行判断也很难精确估图的轻微改变和轻度心绞痛等症状进行判断也很难精确估计非致死性冠心病的发生率，而用计非致死性冠心病的发生率，而用心肌梗死心肌梗死作为主要研究作为主要研究结局指标结局指标则具有精确和特异的特点。则具有精确和特异的特点。 CS CS2 2长期低剂量的暴露与冠心病的关系长期低剂量的暴露与冠心病的关系研究现场和研究人群：研究现场和研究人群：该研究选择的是该研究选择的是19421942年建立的一个年建立的一个粘胶纤维粘胶纤维厂的厂的25256464岁岁
41、，在，在1942194219671967年间至少有年间至少有5 5年年CSCS2 2暴露史的所有工人，研究开暴露史的所有工人，研究开始时存活没有冠心病的始时存活没有冠心病的343343人为人为暴露组暴露组。以年龄相差不超过以年龄相差不超过3 3岁，出生地区相同，工种的体力消耗岁，出生地区相同，工种的体力消耗相当为配比条件，在同一城市的造纸厂随机选择了相当为配比条件，在同一城市的造纸厂随机选择了343343名男性名男性工人为工人为对照组对照组，开始了为期，开始了为期5 5年的前瞻性队列研究。年的前瞻性队列研究。 CS CS2 2长期低剂量的暴露与冠心病的关系长期低剂量的暴露与冠心病的关系粘胶纤维
42、粘胶纤维n粘胶纤维，又叫人造丝、粘胶纤维，又叫人造丝、冰丝冰丝、粘胶长丝。、粘胶长丝。n粘胶纤维的粘胶纤维的含湿率含湿率最符合人体皮肤的生理要求，它还具最符合人体皮肤的生理要求，它还具有有光滑凉爽、透气、抗静电、染色绚丽光滑凉爽、透气、抗静电、染色绚丽等特性。但穿着等特性。但穿着后后易变形，弹性和耐磨性较差易变形，弹性和耐磨性较差，下水后手感发硬，缩水，下水后手感发硬，缩水率高达率高达1010。粘胶纤维粘胶纤维生产生产粘胶纤维生产包括下列过程。粘胶纤维生产包括下列过程。1.1.原料二硫化碳的生成原料二硫化碳的生成 粘胶纤维厂大多以木炭和硫黄作原粘胶纤维厂大多以木炭和硫黄作原料，用煤气外烧炉法生
43、产二硫化碳。硫黄蒸气和灼热的木料，用煤气外烧炉法生产二硫化碳。硫黄蒸气和灼热的木炭在炭在850850920920高温下反应生成二硫化碳。高温下反应生成二硫化碳。2.2.粘胶原液的制备粘胶原液的制备 将原料将原料( (木材、芦苇、棉短绒木材、芦苇、棉短绒 、甘蔗渣、甘蔗渣) )浆粕，经过浸渍、压榨、粉碎、老化、黄化、溶解等化学浆粕，经过浸渍、压榨、粉碎、老化、黄化、溶解等化学机械加工工序，制成粘胶原液。机械加工工序，制成粘胶原液。粘胶纤维粘胶纤维生产生产其中主要有两个化学反应其中主要有两个化学反应粘纤生产粘纤生产3.3.纺丝纺丝 粘胶原液通过细孔喷入酸浴，使其中纤维再生而粘胶原液通过细孔喷入酸浴
44、，使其中纤维再生而成为固体的连续丝条。成为固体的连续丝条。4.4.粘胶纤维的后处理粘胶纤维的后处理 将纤维经过水洗、脱硫、漂白、酸将纤维经过水洗、脱硫、漂白、酸洗、上油、干燥等基本工序，使丝条纯净并符合纺织加洗、上油、干燥等基本工序，使丝条纯净并符合纺织加工需要。工需要。资料收集资料收集v姓名、性别、年龄、工种及工作年限、吸烟、业余时姓名、性别、年龄、工种及工作年限、吸烟、业余时间的体力活动情况等通过询问获得；间的体力活动情况等通过询问获得；v用药情况、既往车间用药情况、既往车间CSCS2 2的浓度等通过查阅档案记录获的浓度等通过查阅档案记录获得；得；v血糖、血脂、血清胆固醇水平、血压、心电图
45、、心脏血糖、血脂、血清胆固醇水平、血压、心电图、心脏大小、体重及车间大小、体重及车间CSCS2 2浓度的动态变化等，均通过实验浓度的动态变化等，均通过实验检测的方式获得。检测的方式获得。 CS CS2 2长期低剂量的暴露与冠心病的关系长期低剂量的暴露与冠心病的关系归因归因归因危险度归因危险度结论结论 研究结果证实了长期低剂量研究结果证实了长期低剂量(20(2030ppm)CS30ppm)CS2 2暴露与冠心暴露与冠心病的关系。病的关系。 CSCS2 2所致的冠心病，以致死性心肌梗死表现突出，其他所致的冠心病，以致死性心肌梗死表现突出，其他非致死性心肌梗死、心绞痛及心电图异常等也有不同程非致死性
46、心肌梗死、心绞痛及心电图异常等也有不同程度的表现。度的表现。 CS CS2 2长期低剂量的暴露与冠心病的关系长期低剂量的暴露与冠心病的关系三、历史性队列研究的应用三、历史性队列研究的应用历史性队列研究历史性队列研究以一个范围明确的人群为研究对象，根以一个范围明确的人群为研究对象，根据目前已掌握的历史纪录，按过去某个时期内是否暴露于所据目前已掌握的历史纪录，按过去某个时期内是否暴露于所研究因素或暴露水平分组，以过去某个时点为观察的起始时研究因素或暴露水平分组，以过去某个时点为观察的起始时间，并从建立队列开始到当前时间作为随访时间，比较队列间，并从建立队列开始到当前时间作为随访时间，比较队列成员各
47、组的发病率或死亡率，判断该因素与发病或死亡有无成员各组的发病率或死亡率，判断该因素与发病或死亡有无关联及关联程度。关联及关联程度。历史性队列研究在职业流行病学上应用较广，特别是职历史性队列研究在职业流行病学上应用较广，特别是职业与肿瘤的研究。业与肿瘤的研究。历史性队列研究的局限性历史性队列研究的局限性n收集到的个体特征信息有限；收集到的个体特征信息有限；n不能确定当前的暴露；不能确定当前的暴露；n失访偏倚难以完全避免；失访偏倚难以完全避免；n以参照人群资料计算以参照人群资料计算SMRSMR，比较的不是真正的对照；，比较的不是真正的对照；n死亡诊断是过去确定的，死因、诊断标准与参照人群的死亡诊断
48、是过去确定的，死因、诊断标准与参照人群的可比性值得注意。可比性值得注意。队列研究的分析指标队列研究的分析指标（一）（一）标化死亡比（标化死亡比（SMRSMR）（二）（二）标化比例死亡比（标化比例死亡比（SPMRSPMR）（三）（三）相对标化死亡比（相对标化死亡比（RSMRRSMR）（四）（四）职业暴露分级死亡率（职业暴露分级死亡率（MOXMOX）（一）标化死亡比（一）标化死亡比（SMRSMR）nSMRSMR是职业流行病学研究中的重要指标，用以衡量职业人是职业流行病学研究中的重要指标，用以衡量职业人群死亡率是否比一般人群高。群死亡率是否比一般人群高。nSMRSMR是队列人群中观察死亡数与预期死亡
49、数之比。是队列人群中观察死亡数与预期死亡数之比。（一）标化死亡比（一）标化死亡比（SMRSMR）SMR95%SMR95%可信区间的估计：（可信区间的估计：（ ）LpLp和和UpUp为死亡数可信区间的上、下限。为死亡数可信区间的上、下限。实际死亡数较大时（实际死亡数较大时（D50D50），），用正态近似法求得用正态近似法求得 实际死亡数较小时（实际死亡数较小时（D50D10E10）时，）时， u u检验或检验或2 2检验。检验。 E10E1RSMR1，提示该病有超，提示该病有超额死亡。额死亡。（四）职业暴露分级死亡率（四）职业暴露分级死亡率（MOXMOX）MOXMOX是对不同暴露剂量组进行直接比
50、较，以代替通过参是对不同暴露剂量组进行直接比较，以代替通过参照人群之间的比较。照人群之间的比较。MOXMOX的优点的优点1.MOX1.MOX方法避免了外对照方法避免了外对照，消除了健康工人效应的影响消除了健康工人效应的影响，也，也克服了与参照人群比较时带来的选择偏倚与观察偏倚，更克服了与参照人群比较时带来的选择偏倚与观察偏倚，更能摆脱选不到合适对照厂矿给工作带来的困难。能摆脱选不到合适对照厂矿给工作带来的困难。2.MOX2.MOX可进行多组比较分析的趋势检验可进行多组比较分析的趋势检验，通过比较不同暴露，通过比较不同暴露水平的人群，来揭示职业暴露与疾病的关系。水平的人群，来揭示职业暴露与疾病的
