1、病例讨论病例讨论解放军第解放军第118医院医院 李晟李晟解放军第解放军第118医院内科医院内科病例特点病例特点1诊断分析诊断分析2拟诊讨论拟诊讨论3治疗建议治疗建议4解放军第解放军第118医院内科医院内科病例特点病例特点一般情况一般情况 患者，男，患者，男，6363岁岁 因因“反复意识模糊胡言乱语反复意识模糊胡言乱语1 1周周”于于2011.02.212011.02.21入住中西医结合医院。入住中西医结合医院。 既往史：高血压既往史：高血压2020余年，正规服药，血压控制余年，正规服药，血压控制可。可。8383年换流行性出血热，治愈。年换流行性出血热，治愈。20082008年行胆囊手术年行胆囊
2、手术 家族史：一兄有类似发作史，后无再发。家族史：一兄有类似发作史，后无再发。解放军第解放军第118医院内科医院内科病例特点病例特点02.2302.2403.01头颅头颅MRI未见未见明显异常，脑明显异常，脑电图：弥漫性电图：弥漫性曼波曼波初步诊断初步诊断“病毒性病毒性脑炎脑炎”予地塞米松、予地塞米松、阿昔洛韦治疗阿昔洛韦治疗仍反复意识模糊、仍反复意识模糊、精神亢奋、幻觉、精神亢奋、幻觉、攻击性、认知下降攻击性、认知下降02.2102.22反复意识模糊、间反复意识模糊、间歇性意识清晰首次歇性意识清晰首次入院入院查脑脊液：压力查脑脊液：压力100mmHg白细白细胞计数胞计数22*10E6/L，红
3、细胞计数，红细胞计数45*10E6/L，蛋白，蛋白0.49g/l。脑电。脑电图：弥漫性慢波。图：弥漫性慢波。 解放军第解放军第118医院内科医院内科病例特点病例特点04.1006.2006.27出院后一月期间出院后一月期间自行停德巴金、自行停德巴金、泰比利、再普乐泰比利、再普乐出现阵发性肢体痉挛，出现阵发性肢体痉挛，执行力差，病情进行执行力差，病情进行性加重性加重外院考虑：边缘叶脑炎：外院考虑：边缘叶脑炎：颅内感染？副肿瘤性？颅内感染？副肿瘤性？收住神经内科收住神经内科03.0403.18康宁医院会诊，予康宁医院会诊，予再普乐、德巴金、再普乐、德巴金、泰比利治疗泰比利治疗好转出院，诊断好转出院
4、，诊断为为“边缘性脑炎边缘性脑炎”解放军第解放军第118医院内科医院内科病例特点病例特点07.23住院期间住院期间视频脑电图视频脑电图:重度弥漫性改重度弥漫性改变。检测过程中反复出现变。检测过程中反复出现不自主摸索、发紧、自言不自主摸索、发紧、自言自语自语先后予脑复康针、阿昔洛韦、先后予脑复康针、阿昔洛韦、卡马西平等治疗，意识无明卡马西平等治疗，意识无明显改善，大小便失禁，不能显改善，大小便失禁，不能进食，间歇四肢僵硬进食，间歇四肢僵硬06.2807.11查体：颈项强直，四肢查体：颈项强直，四肢肌张力增高，病理征肌张力增高，病理征(-)脑电图描述：有弥漫低脑电图描述：有弥漫低中幅中幅和和波交替
5、，无尖波交替，无尖及棘波。及棘波。 脑脊液：白细胞计数脑脊液：白细胞计数160*10E6/L，红细胞计，红细胞计数数47930*10E6/L，蛋白定量，蛋白定量1.293g/l,白蛋白白蛋白0.72g/l,IgG0.095mg/ml。 解放军第解放军第118医院内科医院内科病例特点病例特点1诊断分析诊断分析2拟诊讨论拟诊讨论3治疗建议治疗建议4解放军第解放军第118医院内科医院内科诊断分析诊断分析- -定位诊断定位诊断首次入院首次入院症状：症状：意识模糊、胡言乱语意识模糊、胡言乱语 高级皮层中枢高级皮层中枢既往事物不能回忆既往事物不能回忆 高级皮层中枢、颞叶、海马？高级皮层中枢、颞叶、海马？体
6、征：体征：表情淡漠，反应迟钝，认知功能减退表情淡漠，反应迟钝，认知功能减退 高级皮层中枢高级皮层中枢颅神经颅神经(-)(-)四肢肌力肌张力正常，病理征四肢肌力肌张力正常，病理征(-)(-)脑膜刺激征脑膜刺激征(-)(-)解放军第解放军第118医院内科医院内科诊断分析诊断分析- -定位诊断定位诊断第二次入院第二次入院症状：症状：反复意识模糊、执行能力差反复意识模糊、执行能力差 高级皮层中枢，边缘叶高级皮层中枢，边缘叶神志不清，无法交流神志不清，无法交流 高级皮层中枢高级皮层中枢体征：体征：颈项强直，颈项强直，KernigKernig征？征？ 脑膜受累？脑膜受累？四肢肌张力增高，共济运动？四肢肌张
7、力增高，共济运动？ 锥体外系证据不足锥体外系证据不足四肢肌力四肢肌力4+4+级，病理征级，病理征(-) (-) 锥体束受累暂不考虑锥体束受累暂不考虑解放军第解放军第118医院内科医院内科诊断分析诊断分析- -定位诊断定位诊断第二次入院第二次入院既往有高血压病史既往有高血压病史 颅内动脉病变颅内动脉病变头颅头颅CTA(07.15)CTA(07.15)提示左后交通动脉起始部、左大脑前动脉提示左后交通动脉起始部、左大脑前动脉A1A1、A2A2段阶段狭窄段阶段狭窄 颅内动脉病变颅内动脉病变胸部胸部CT(06.27)CT(06.27)提示两下肺散在炎性改变、右侧胸腔积液提示两下肺散在炎性改变、右侧胸腔积
8、液肺部占位？肺部占位？解放军第解放军第118医院内科医院内科诊断分析诊断分析- -定位诊断定位诊断综上所述综上所述1.高级皮层功能、大脑半球边缘叶受损 2.颅内动脉病变（结合高血压病史及头颅CTA）3.肺部（胸部CT:两下肺散在性炎性灶，右侧胸腔少量积液）解放军第解放军第118医院内科医院内科诊断分析诊断分析- -定性诊断定性诊断诊断考虑一 边缘叶脑炎，副肿瘤综合症；边缘叶癫痫、癫痫持续状态？解放军第解放军第118医院内科医院内科诊断分析诊断分析- -定性诊断定性诊断 患者为亚急性起病，病人主要表现为意识模糊，胡言乱语，精神亢奋，幻觉，有攻击行为，不断摇晃床护栏，事情不能回忆（考虑癫痫发作?边
9、缘叶癫痫、自动症？边缘叶癫痫持续状态）按2001年ILAE发表在Epilesel杂志解放军第解放军第118医院内科医院内科诊断分析诊断分析- -定性诊断定性诊断边缘系统解剖边缘系统解剖解放军第解放军第118医院内科医院内科诊断分析诊断分析- -定性诊断定性诊断癫痫发作机制癫痫发作机制- -神经元异常放电神经元异常放电解放军第解放军第118医院内科医院内科诊断分析诊断分析- -定性诊断定性诊断支持边缘叶癫痫的证据 患者经德巴金治疗症状好转，停药后病情复发，且进行性加重；后期患者出现严重的智能下降 解放军第解放军第118医院内科医院内科诊断分析诊断分析- -定性诊断定性诊断支持边缘叶癫痫的证据 患
10、者在后期检查脑电图时反复出现双手不自主摸索、发紧，面色潮红，自言自语（考虑系边缘叶癫痫，包括运动、自主神经、手势、语言、自动症及癫痫持续状态）解放军第解放军第118医院内科医院内科诊断分析诊断分析- -定性诊断定性诊断不支持点 后期使用卡马西平、奥卡西平治疗无效（考虑是否为边缘叶癫痫持续状态影响疗效。）解放军第解放军第118医院内科医院内科诊断分析诊断分析- -定性诊断定性诊断边缘叶癫痫诊断综合分析支持点支持点不支持点不支持点初期意识模糊，胡言乱语，精神初期意识模糊，胡言乱语，精神抗风，幻觉抗风，幻觉脑电图未见尖波、棘慢波脑电图未见尖波、棘慢波 德巴金治疗有效，停药后复发德巴金治疗有效，停药后
11、复发后期使用卡马西平、奥卡西平无后期使用卡马西平、奥卡西平无效效后期脑电图检查是反复出现不自后期脑电图检查是反复出现不自主摸索，发紧，面色潮红，主摸索，发紧，面色潮红，自言自语自言自语解放军第解放军第118医院内科医院内科诊断分析诊断分析- -定性诊断定性诊断 鉴于边缘叶癫痫原因除边缘叶脑炎所致外，还可能存在动脉粥样硬化所致边缘系统血供障碍（根据病历资料患者左后交通动脉起始部血管狭窄）故应考虑。本例目前尚缺乏气管镜等呼吸系统相关检查以排除副肿瘤综合症。 建议进行头MRI+DWI对边缘叶检查解放军第解放军第118医院内科医院内科边缘叶脑炎边缘叶脑炎边缘叶脑炎概述定义： 由病毒、免疫等因素引起的常
12、发生于海马回，扣带回与额叶眶面等边缘系统的炎症。临床表现为健忘、焦虑等情感性症状及器质性精神病状态。解放军第解放军第118医院内科医院内科边缘叶脑炎边缘叶脑炎历历 史史HistoryHistory20102002 199480907080 196919681960 Glaser 提出边缘叶脑炎的临床表现提出边缘叶脑炎的临床表现 Corsellis 提出边缘叶脑炎的概念提出边缘叶脑炎的概念 Brierley 首次报道边缘系统受累的病例首次报道边缘系统受累的病例 边缘叶脑炎分类边缘叶脑炎分类 WHO成立边缘叶脑炎研究小组成立边缘叶脑炎研究小组 发现发现HSV有关有关 认为与免疫相关（认为与免疫相关
13、（Hu/Ma2抗体）抗体） 认为是一种副肿瘤疾病认为是一种副肿瘤疾病解放军第解放军第118医院内科医院内科边缘叶脑炎边缘叶脑炎分 类1.HSV2.HHV-6,3.肠道病毒肠道病毒1. 细胞质抗原：肺小细胞质抗原：肺小细胞，睾丸癌，乳细胞，睾丸癌，乳腺癌腺癌(Hu,Yo,Ri, Ta/Ma2,ANNA-3, CRM P5/CV2,etc)2. 细胞膜抗原：卵巢细胞膜抗原：卵巢癌，胸腺癌癌，胸腺癌(NMDAR(NR1/NR2),AMPAR,GABAR,VGKC,GluR)1. SLE2. 桥本病桥本病3. 甲亢甲亢1.非免疫性非免疫性急性边缘急性边缘叶脑炎叶脑炎2.急性弥漫急性弥漫性边缘叶性边缘叶
14、脑炎脑炎病毒感染所致病毒感染所致LE自身抗体介导的自身抗体介导的LE自身免疫引起的自身免疫引起的LE病因未明的病因未明的LE解放军第解放军第118医院内科医院内科边缘叶脑炎边缘叶脑炎- -影像学资料影像学资料解放军第解放军第118医院内科医院内科a)海马结构海马结构; b)海马旁回不规则片状异常高信号海马旁回不规则片状异常高信号(箭箭)；c)增强后增强后TWI，病灶未见强化。，病灶未见强化。解放军第解放军第118医院内科医院内科a) T2WI示中脑背侧高信号，而海马旁回来见异常信号；b) FLAIR示中脑背侧、海马旁回均呈明显高信号；解放军第解放军第118医院内科医院内科c) FLAIR示右侧
15、额叶皮质，左侧扣带回可见多发异常高信号；d) 增强后TWI示部分病灶有轻度强化。解放军第解放军第118医院内科医院内科诊断分析诊断分析- -定性诊断定性诊断诊断考虑二诊断考虑二 单纯疱疹病毒性脑炎单纯疱疹病毒性脑炎解放军第解放军第118医院内科医院内科单纯疱疹病毒性脑炎单纯疱疹病毒性脑炎概念：概念： 单纯疱疹病毒性脑炎单纯疱疹病毒性脑炎(herpes simplex virus (herpes simplex virus encephalitisencephalitis，HSE)HSE)是由单纯疱疹病毒是由单纯疱疹病毒(herpes (herpes simplex virussimplex v
16、irus，HSV)HSV)感染引起的感染引起的CNSCNS最常见的非流最常见的非流行性病毒感染性疾病。行性病毒感染性疾病。HSVHSV最常累及大脑颞叶、额最常累及大脑颞叶、额叶及边缘系统，引起脑组织出血性坏死和或变态叶及边缘系统，引起脑组织出血性坏死和或变态反应性脑损害，故反应性脑损害，故HSEHSE又称为急性坏死性脑炎或出又称为急性坏死性脑炎或出血性脑炎。血性脑炎。解放军第解放军第118医院内科医院内科单纯疱疹病毒性脑炎单纯疱疹病毒性脑炎临床表现临床表现 以急性起病，出现精神和行为异常、局以急性起病，出现精神和行为异常、局灶性或全身性癫痫发作，伴有头痛、恶心、灶性或全身性癫痫发作，伴有头痛、
17、恶心、呕吐，不同程度意识障碍，认知功能损害，呕吐，不同程度意识障碍，认知功能损害，后期出现去皮层状态。后期出现去皮层状态。解放军第解放军第118医院内科医院内科诊断分析诊断分析- -定性诊断定性诊断脑电图：颞区弥漫性高波幅慢波，可出现尖、脑电图：颞区弥漫性高波幅慢波，可出现尖、棘慢波。棘慢波。MRIMRI表现为颞叶内侧局灶性水肿样改变。表现为颞叶内侧局灶性水肿样改变。脑脊液可以有红细胞增多，蛋白轻中度增高。脑脊液可以有红细胞增多，蛋白轻中度增高。IgG,IgMIgG,IgM抗体阳性。抗体阳性。解放军第解放军第118医院内科医院内科诊断分析诊断分析- -定性诊断定性诊断 该例患者病历中脑脊液中大
18、量红细该例患者病历中脑脊液中大量红细胞，且该病人抗病毒治疗无效，故与该胞，且该病人抗病毒治疗无效，故与该病诊断不相符。病诊断不相符。解放军第解放军第118医院内科医院内科诊断分析诊断分析- -定性诊断定性诊断单纯疱疹性脑炎诊断综合分析单纯疱疹性脑炎诊断综合分析支持点支持点不支持点不支持点初期意识模糊，胡言乱语，精神初期意识模糊，胡言乱语，精神抗风，幻觉抗风，幻觉头头MRIMRI未见相关影像未见相关影像后期查体颈强直，脑膜刺激征？后期查体颈强直，脑膜刺激征？抗病毒治疗效果欠佳抗病毒治疗效果欠佳两次脑脊液均出现红细胞，第二两次脑脊液均出现红细胞，第二次脑脊液检查次脑脊液检查IgGIgG增高增高脑脊
19、液为大量红细胞，考虑穿刺脑脊液为大量红细胞，考虑穿刺时误入血管时误入血管第二次脑脊液：白细胞计数第二次脑脊液：白细胞计数160*10E6/L，红细胞计数，红细胞计数47930*10E6/L，蛋白定，蛋白定量量1.293g/l,白蛋白白蛋白0.72g/l,IgG0.095mg/ml。解放军第解放军第118医院内科医院内科诊断分析诊断分析- -定性诊断定性诊断诊断考虑三 克-雅脑病（CJD）解放军第解放军第118医院内科医院内科 由朊蛋白所致的中枢神经系统变性由朊蛋白所致的中枢神经系统变性疾病，临床分为散发型、遗传型、医源疾病，临床分为散发型、遗传型、医源型、新型变异型。主要表现为精神障碍、型、新
20、型变异型。主要表现为精神障碍、痴呆、肌阵挛、共济失调、锥体系和锥痴呆、肌阵挛、共济失调、锥体系和锥体外系等的慢性、进展性疾病体外系等的慢性、进展性疾病 诊断分析诊断分析- -定性诊断定性诊断解放军第解放军第118医院内科医院内科 1.1.脑电图表现为弥漫性慢波，典型的周期性脑电图表现为弥漫性慢波，典型的周期性三相波。三相波。 2. 2.脑脊液蛋白可轻度增高，检测出脑脊液蛋白可轻度增高，检测出14-3-314-3-3蛋蛋白排除脑卒中，脑膜脑炎则强烈提示白排除脑卒中，脑膜脑炎则强烈提示CJDCJD。 3.MRI 3.MRI示大脑皮层萎缩，基底节区，额叶、示大脑皮层萎缩，基底节区，额叶、颞叶、枕叶区
21、可出现较淡的云雾状的片状长颞叶、枕叶区可出现较淡的云雾状的片状长T2T2信号，信号，DWIDWI皮层出现花边征。皮层出现花边征。 诊断分析诊断分析- -定性诊断定性诊断解放军第解放军第118医院内科医院内科CJDCJD磁共振表现磁共振表现解放军第解放军第118医院内科医院内科CJDCJD磁共振表现磁共振表现解放军第解放军第118医院内科医院内科 上述病历提供患者两次入院查体均无锥上述病历提供患者两次入院查体均无锥体束征阳性，体束征阳性，MRIMRI：右额叶，左顶叶皮层下小：右额叶，左顶叶皮层下小梗塞可能，脑炎待排。多发性腔隙性梗死，梗塞可能，脑炎待排。多发性腔隙性梗死，脑脊液检查有红细胞，病程
22、中有发热，故目脑脊液检查有红细胞，病程中有发热，故目前前CJDCJD诊断证据不足。诊断证据不足。诊断分析诊断分析- -定性诊断定性诊断解放军第解放军第118医院内科医院内科 家族史中提示该患者其兄曾有类似发作，家族史中提示该患者其兄曾有类似发作，其预后目前未知，如果有类似该患者的临床其预后目前未知，如果有类似该患者的临床结果，则考虑该患者为结果，则考虑该患者为CJDCJD家族遗传型，尚须家族遗传型，尚须做做PrPPrP基因检测。基因检测。诊断分析诊断分析- -定性诊断定性诊断解放军第解放军第118医院内科医院内科诊断分析诊断分析- -定性诊断定性诊断CJDCJD诊断综合分析诊断综合分析支持点支
23、持点不支持点不支持点初期意识模糊，胡言乱语，精神初期意识模糊，胡言乱语，精神抗风，幻觉抗风，幻觉头头MRIMRI未见相关影像未见相关影像其兄有类似发作，预后未知，应其兄有类似发作，预后未知，应继续随访继续随访脑脊液有红细胞，病程中有发热脑脊液有红细胞，病程中有发热缺乏相关的临床证据缺乏相关的临床证据解放军第解放军第118医院内科医院内科 建议下一步继续予头颅建议下一步继续予头颅MRIMRI平扫及平扫及DWIDWI检检查或脑脊液查或脑脊液14-3-314-3-3蛋白及蛋白及PrPPrP基因检测。基因检测。CJDCJD无特殊治疗。无特殊治疗。诊断分析诊断分析- -定性诊断定性诊断解放军第解放军第1
24、18医院内科医院内科诊断考虑四诊断考虑四 额颞叶痴呆额颞叶痴呆诊断分析诊断分析- -定性诊断定性诊断解放军第解放军第118医院内科医院内科临床表现临床表现 渐进性精神异常表现，包括幻觉、情绪渐进性精神异常表现，包括幻觉、情绪易激惹、语言、认知功能障碍。易激惹、语言、认知功能障碍。MRIMRI表现额颞表现额颞叶萎缩为特征，颞角扩大，侧裂池增宽，呈叶萎缩为特征，颞角扩大，侧裂池增宽，呈剪刀样状。遗传学检测剪刀样状。遗传学检测tautau蛋白基因突变可确蛋白基因突变可确诊。该患者暂不考虑。诊。该患者暂不考虑。诊断分析诊断分析- -定性诊断定性诊断解放军第解放军第118医院内科医院内科病例特点病例特点
25、1诊断分析诊断分析2拟诊讨论拟诊讨论3治疗建议治疗建议4解放军第解放军第118医院内科医院内科我们首先考虑为我们首先考虑为 边缘叶脑炎、副肿瘤综合症；边缘叶癫边缘叶脑炎、副肿瘤综合症；边缘叶癫痫；痫持续状态。痫；痫持续状态。拟诊讨论拟诊讨论解放军第解放军第118医院内科医院内科病例特点病例特点1诊断分析诊断分析2拟诊讨论拟诊讨论3处理建议处理建议4解放军第解放军第118医院内科医院内科1 1首先寻找肿瘤原发病，予副肿瘤相关的检首先寻找肿瘤原发病，予副肿瘤相关的检查以确诊；查以确诊；2 2免疫治疗，血液置换。免疫治疗，血液置换。处理建议处理建议解放军第解放军第118医院内科医院内科边缘叶癫痫治疗
26、边缘叶癫痫治疗1.1. 首选得理多，妥泰，拉莫三嗪等；首选得理多，妥泰，拉莫三嗪等；2.2. 癫痫持续状态予以速达唑仑癫痫持续状态予以速达唑仑0.10.10.3ug0.3ugkgkg次，然后按次，然后按0.050.050.4mg0.4mgkg.hkg.h维持；维持；3.3. 以上治疗无效，可手术治疗。以上治疗无效，可手术治疗。处理建议处理建议解放军第解放军第118医院内科医院内科最后答案最后答案患者后转至上海瑞金医院诊治，行脑脊液检查患者后转至上海瑞金医院诊治，行脑脊液检查抗抗NMDANMDA受体抗体（受体抗体（+）解放军第解放军第118医院内科医院内科边缘叶脑炎边缘叶脑炎分 类1.HSV2.
27、HHV-6,3.肠道病毒肠道病毒1. 细胞质抗原：肺小细胞质抗原：肺小细胞，睾丸癌，乳细胞，睾丸癌，乳腺癌腺癌(Hu,Yo,Ri, Ta/Ma2,ANNA-3, CRM P5/CV2,etc)2. 细胞膜抗原：卵巢细胞膜抗原：卵巢癌，胸腺癌癌，胸腺癌(NMDAR(NR1/NR2),AMPAR,GABAR,VGKC,GluR)1. SLE2. 桥本病桥本病3. 甲亢甲亢1.非免疫性非免疫性急性边缘急性边缘叶脑炎叶脑炎2.急性弥漫急性弥漫性边缘叶性边缘叶脑炎脑炎病毒感染所致病毒感染所致LE自身抗体介导的自身抗体介导的LE自身免疫引起的自身免疫引起的LE病因未明的病因未明的LE解放军第解放军第118医院内科医院内科最后答案最后答案抗抗NMDANMDA受体脑炎受体脑炎
