1、涓涓之水汇成江河，点滴知识造就渊博胸部影像诊断学呼吸系统 如何发现胸部影像上的异常（一）遵循医学影像诊断原则1、必须熟悉正常影像表现（发现异常的关键）2、必须熟悉各种病理改变形成的不同基本影像特征（正确分析诊断的关键）3、必须全面观察异常表现，进行归纳分析4、结合临床资料进行综合诊断（二） 实际工作中如何运用诊断原则1、根据影像密度差异发现病变 肺野 胸壁软组织 骨骼 充分利用窗技术2、根据正常结构位置形态的改变发现病变3、根据病变的影像特征分析病变性质4、全面观察病变本身及其周围组织结构改 变，进行综合分析、诊断 第一章 胸部影像检查方法一一. 检查方法：透视、胸片、检查方法：透视、胸片、C
2、T、MRI、超声超声二二. 不同检查方法的图像特点不同检查方法的图像特点 1. X线图像特点线图像特点 2. CT图像特点图像特点 3. MRI图像特点图像特点 1. X线图像以密度来反映人体组织结构的解剖及病理状态线图像以密度来反映人体组织结构的解剖及病理状态 2. 影像的密度由人体组织组成元素的密度和组织结构的厚度决定影像的密度由人体组织组成元素的密度和组织结构的厚度决定 3. 是某检查部位所有组织结构相互重叠的影像是某检查部位所有组织结构相互重叠的影像 4. 可因可因X线束锥形投射，造成放大、产生伴影线束锥形投射，造成放大、产生伴影1、 CT图像是图像是人体某一断层人体某一断层面的影像，
3、无面的影像，无该层面以外组该层面以外组织器官的重叠织器官的重叠2、 CT图像是图像是由一定数目的由一定数目的由黑到白不同由黑到白不同灰度的象素按灰度的象素按矩阵排列所构矩阵排列所构成的灰阶图像成的灰阶图像3、CT图像的质图像的质量由像素的大量由像素的大小和数目决定小和数目决定4、CT图像密度分辨力远高于普通图像密度分辨力远高于普通X线图像线图像5、CT图像上不仅以不同灰度显示组织结构的密度，还可用组织结构对图像上不仅以不同灰度显示组织结构的密度，还可用组织结构对X线线的吸收系数说明其密度高低的程度。即以数值来表示密度的量（的吸收系数说明其密度高低的程度。即以数值来表示密度的量（CT值）值）6、
4、CT图像可以通过计算机和软件进行后处理图像可以通过计算机和软件进行后处理7、部分容积效应、部分容积效应1、MRI常规序列影像上的灰度差别反映的是组织结构弛豫时间的不同，而不常规序列影像上的灰度差别反映的是组织结构弛豫时间的不同，而不代表组织结构的密度和厚度差异代表组织结构的密度和厚度差异2、MRI影像上不同组织结构的黑白度由该组织的影像上不同组织结构的黑白度由该组织的MR信号决定。一般，组织信号决定。一般，组织信号强形成的图像就亮（白色，称高信号），组织信号弱形成的图像就暗信号强形成的图像就亮（白色，称高信号），组织信号弱形成的图像就暗（灰或黑色，称低信号）（灰或黑色，称低信号）3、MRI是多
5、参数成像，采用不同的扫描序列和成像参数可获得突出不同组织是多参数成像，采用不同的扫描序列和成像参数可获得突出不同组织特征参数的图像特征参数的图像4、不同序列、技术扫描获得图像反映的是各组织结构及病变的生物学特征、不同序列、技术扫描获得图像反映的是各组织结构及病变的生物学特征都柳江边放排忙 第二章正常胸部影像学表现 在正常X线胸片上，你看见了哪些器官结构的影像？你能说出这些器官结构的影像特征吗？第一节 胸壁软组织1、所有胸壁软组织在X线胸片上都能显示影像吗？为什么？2、能显示的胸壁软组织有哪些？各有何影像特征？胸锁乳突肌及锁胸锁乳突肌及锁骨上皮肤皱折骨上皮肤皱折胸大肌胸大肌乳房乳房乳头乳头胸锁乳
6、突肌和锁骨上皮肤皱折胸锁乳突肌胸大肌乳头和肩胛骨黄箭头指示乳房下缘典型乳房影像 乳房似肺炎乳房似胸腔积液刻苦虔诚才能修成正果刻苦虔诚才能修成正果第二节 骨 骼 胸部有哪些骨骼可显示影像？锁骨锁骨胸骨胸骨肋骨肋骨肩胛骨肩胛骨胸椎胸椎胸骨柄勿误为纵隔增宽胸骨柄胸骨体肋软骨钙化叉状肋肋骨联合畸形皮肤皮下脂肪纵隔内脂肪胸骨肋骨肌肉 胸椎肩胛骨肩胛骨 脂肪 肌肉肋骨胸椎骨肋骨脂肪肌肉大渡河上游的藏族村寨第三节 胸 膜1、什么情况下，正常胸膜能显示影像？为什么？其影像表现是什么？2、胸膜显示时，其正常应在什么位置？ 胸膜为一结缔组织薄膜构成的闭合囊袋，包绕于肺的表面并深入叶间裂隙，包裹各肺叶。正常时胸片、
7、CT和MRI均不显示影像，只有在胸膜反折处因与X线方向相同，才显示为线状致密影 胸膜紧贴于肺表面者是脏层，而与胸壁、膈肌、纵隔相贴者为壁层，二者之间为胸膜腔 正常叶间裂位置： 正、侧位胸片上均能显示水平叶间胸膜，而斜裂内胸膜只能在侧位片上显示 水平裂内侧指向肺门角，外侧一般呈水平止于侧胸壁，侧位止于前胸壁，可向上或下移动1cm左右 斜裂下端止于前肋膈角后方12cm范围，上端起于T4水平，左侧略高。其CT影像常显示为无血管区红箭头指示斜裂和水平裂两侧无血管区为斜裂位置第四节 膈 肌1、正常情况下，膈肌应在什么位置上？两侧膈肌位置相同吗？2、两侧膈肌位置升高或下降由什么原因引起？3、膈肌与周围组织
8、结构关系如何？形成哪些特征性的影像？ 膈肌是介于胸腔和腹腔之间的薄层肌腱组织。左右各一叶，呈圆顶状。X线片上仅见其胸腔面。 位置：9或10后肋水平；右高于左12cm 运动：应上下对称，范围13cm 波浪膈 局限性膈膨升 梯状膈 心膈角、肋膈角 心包脂肪垫心膈角心膈角肋膈角肋膈角后肋膈角后肋膈角波浪膈波浪膈局限性膈膨出局限性膈膨出波浪膈波浪膈 膈下游离气体使膈肌的腹腔面显示右膈下脓肿 侧位片上均应显示两侧膈肌上缘。 左侧位片时，左膈肌位置较右侧高； 右侧位片时，右膈肌在上心包脂肪垫和胸膜外脂肪心包脂肪垫为半透明影，侧位片上厚度增加，致使前肋膈角闭塞 心包脂肪垫也可在侧位片表现为肿块状 心包及胸膜
9、外脂肪CT显示心包及胸膜外脂肪 第五节 纵 隔1、什么是纵隔？它在胸部处于什么位置？正常时其影像应该表现为什么形状？2、不同个体的纵隔影像形状一致吗？3、使用哪些检查方法才能区别出纵隔内不同的组织结构？纵隔位置：两肺之间、胸骨之后、胸椎之前的腔隙。正位胸片上位置居中纵隔内容：心脏、主动脉、气管、主支气管、食管、神经组织、淋巴、脂肪、结缔组织等纵隔形状：正位胸片上仅显示为与含气两肺之间有相邻界面的、正常心脏和主动脉的影像 纵隔位置居中，形状因个体差异而不同，平片不能显示纵隔内结构小儿胸腺（帆征）CT显示的纵隔内组织结构MRI显示的纵隔内结构一一 纵隔分区纵隔分区： 前纵隔 位于胸骨与气管、升主动
10、脉、心脏三者前沿的连线之间。是胸腺瘤、胸内甲状腺肿、畸胎类肿瘤好发处 中纵隔 位于气管、升主动脉、心脏、三者前沿连线与食管之间。常为恶性淋巴瘤、支气管囊肿好发之处 后纵隔 位于食管与胸椎之间，是神经源性肿瘤好发之处纵隔移位纵隔变形2 2 纵隔异常的影像表现纵隔异常的影像表现 胸部或纵隔本身的病变均可能造成纵隔的影像表现异常，其异常可表现为哪几种？纵隔移位：纵隔移位： 由引起两侧胸腔压力不平衡或张力不一致的病变造成的、纵隔向某侧偏移 提示某一侧胸腔病变 如：肺不张、肺纤维化、胸膜增厚粘连；胸腔积液、液气胸、巨大肺肿瘤等 左侧大量液气胸致使纵隔右移左侧大量胸腔积液致使纵隔右移右侧肺不张致纵隔右移左
11、侧局限性肺气肿致使纵隔右移左侧肺不张致纵隔左移右上肺纤维化牵扯右上纵隔向右移位 左肺内巨大肿瘤推移纵隔右移 纵隔变形：纵隔变形： 指指纵隔局限性或弥漫性增宽 纵隔变形提示： 1 纵隔内病变（纵隔肿瘤、淋巴结增大、心脏大血管病变、炎症、脓肿等） 2 纵隔外病变（纵隔型肺癌；食管 . 贲门失弛缓症；胸椎结核致椎旁脓肿；纵隔胸膜腔积液；椎旁型脊膜膨出等） 左上中央型肺癌致纵隔变形前纵隔肿瘤使纵隔变形（皮样囊肿） 前纵隔肿瘤使纵隔变形心脏病房室增大致使纵隔变形 后纵隔肿瘤致使纵隔变形 中纵隔恶性淋巴瘤致纵隔增宽贲门失弛缓症使纵隔弥漫性增宽皑皑雪山下，牛羊自徜徉第六节 肺1、肺和支气管的关系如何？2、肺
12、有哪些解剖和功能结构？肺野肺野肺实质肺实质肺间质肺间质一.肺的正常影像肺和支气管的关系肺和支气管的关系肺的解剖肺的解剖/功能结构功能结构肺肺 野野肺门和肺纹理肺门和肺纹理（一）肺和支气管的关系1.气管分叉（T5T6平面）2.两侧主支气管逐级分支（23级）3.以终末细支气管与肺实质（具有气体气体交换功能）相通（二）肺的解剖和功能结构1.肺的解剖结构：肺叶（叶间裂）肺段（亚肺段）肺小叶（直径12.5cm，小叶细支气管分出35支终末细支气管与腺泡相连）腺泡（肺实质）2.肺的功能结构肺的功能结构肺实质（腺泡）：肺实质（腺泡）： 肺内具有气体交换功能的所有含气腔隙及结构。包括肺泡囊、肺泡管和呼吸细支气管
13、 影像表现为含气的透亮影肺间质：肺间质： 肺内由纤维结缔组织构成的肺实质的支撑结构和间隙。包括肺泡外壁和肺泡与肺泡之间、肺泡与胸膜之间、肺泡与血管、支气管之间的间隙 肺间质一般不留下影像，但可见到在肺间质中走行的肺血管影像（肺纹理）显示；肺内未显示影像的细支气管、淋巴组织、神经组织和脂肪等也在肺间质内江河的母亲，生命的源泉返回（三）肺野（三）肺野 胸部影像上，肺部所有表现为透亮影像的部分（包括肺实质和正常的肺间质） 肺野分为： 1 上野、中野、下野 2 内带、中带、外带 两侧肺野透亮度应一致 肺野划分示意图两侧肺野透亮度应一致 乳腺癌术后，一侧乳房和胸肌切除，造成两侧胸壁软组织厚度差异，致使肺
14、野透亮度不一致乱石穿空，惊涛拍岸，卷起千堆雪返回（四）肺门、肺纹理1、什么是肺门？它由哪些组织结构形成？能构成影像的主要是什么结构？2、两侧肺门的影像有何不同？3、正常肺门应在什么位置？两侧肺门位置一致吗？4、侧位胸片上肺门应呈什么形状？ 1.肺门肺门 纵隔与肺之间的通道，有各种组织结构进出于此处（肺动脉、肺静脉、支气管、淋巴管、神经、脂肪、结缔组织等） 肺门的影像主要由肺动脉和肺静脉构成。表现为中肺野内带的、粗大的条索状影像 肺门角 右上肺门和下肺门的血管影像之间形成的夹角 左肺动脉弓 左肺动脉自分支后急剧转向下、内、后方，形成一个弓状弧影，称左肺动脉弓。常被含气透亮的左主支气管衬托出下缘，
15、形如肿块而致误诊 左肺上动脉细小而显示不清，故左侧无肺门角白箭头指示肺门角侧位肺门正常表现： 肺门在侧位片上由双侧肺门血管影不完全重叠形成。 右肺门偏前，由右上肺静脉干形成圆形向前凸出的密影，边缘清楚，呈单弧状、无分叶 左肺门位置较高由左肺动脉弓构成侧位肺门影的上后缘，其下可见左主支气管断面形成的透亮影像 分支状逗号状 左肺动脉弓下缘被含气透亮的左主支气管勾画，衬托出来，极似肺门部肿块 2.肺纹理肺纹理 是肺门结构进入肺内的延续，主要主要由肺动脉和肺静脉组成，虽然支气管壁、淋巴管和间质内结缔组织等也参与其构成，但正常时不显示影像 影像表现为自肺门向肺野呈放射分布的干树枝状影；其主要由肺血管（尤
16、其是肺动脉分支）投影形成。肺纹理的多少、粗细因人而异，有个体差异肺 纹 理呈干树支状密影肺纹理： 自肺门呈干树枝样向肺野放射 ，分布的、由粗到细的条状影像，至外带时基本消失DR显示干树枝状肺纹理CT显示肺纹理仍为干树枝状So.what else is there?二.肺门和肺纹理异常的影像表现肺门异常表现肺门异常表现肺纹理异常表现肺纹理异常表现（一） 肺门异常的影像表现肺肺门门增增大大肺肺门门缩缩小小肺肺门门移移位位1231. 肺门增大：肺门增大： 血管性 由肺门血管增粗所致，如肺充血、肺郁血、肺动脉高压等。常见于各种心脏疾患（如何判定肺门增大为血管性？） 淋巴结性 由肺门淋巴结增大所致，见于
17、原发性肺结核、恶性肿瘤淋巴转移、恶性淋巴瘤、结节病等（如何判定肺门增大为淋巴结性？） 肿瘤性 由肺部肿块与肺门影重叠所致。见于各种在肺部形成肿块的疾病（如何判定肺门增大为肿瘤性？）淋巴肿瘤肺门增大（血管性） 充血型先天性心脏病造成的肺门血管增粗，致使肺门影增大血管性肺门增大的影像判定 A.血管性肺门增大表现为肺门血管增粗，同时伴有心脏大血管的改变 B.正常肺门，右下肺动脉的血管横径应小于1cm，若大于1cm即可视为增粗 C.判断幼儿肺门血管是否增粗，一般将右下肺动脉与支气管分叉上方1cm处的气管比较，前者的宽径应等于或小于后者，若大于后者则为增粗先天性心脏病室间隔缺损VSD 房间隔缺损CT艾森
18、曼格氏综合征返回淋巴结性肺门增大的影像判定 A.肺门角消失，密度增高 B.结节状或团片状密影与肺门血管重叠 C.左肺动脉弓的单弧形外缘呈多弧状改变、密度增高 D.侧位片上，块状肺门影边缘呈多弧状密度增高；与肺门大血管重叠的团片状密影，边缘多模糊 肺门增大：由单侧肺门的淋巴结增大造成（胸内淋巴结结核）宫颈癌肺门转移返回肿瘤性肺门增大 多为单个结节影或团状密影，边缘可清晰或模糊，侧位可远离肺门 纵马昔日草原，丈量未来戈壁返回（二）肺门缩小 由肺缺血引起的肺门血管细小。多见于先天性心血管发育异常 法洛氏四联征 三尖瓣下移返回（三）肺门移位 由于肺部病变牵扯或推移引起的肺门血管位置向上下方移动。常见于
19、肺不张和肺部大量纤维化右下叶肺不张胡杨傲霜，秋草藏娇返回 （二） 肺纹理异常的影像表现 肺纹理增多肺纹理增多肺纹理减少、消失肺纹理减少、消失1. 肺纹理增多 指肺血管影像明显增粗、增多，或组成肺纹理的其它组织结构显示影像 （1）间质性：是指组成肺纹理的其它组织结构因病变而显示影像，与肺血管重叠投影，从而失去了正常干树枝状表现，而呈网状、细线状、管状等 一般为肺间质病变造成（如慢性支气管炎、肺结缔组织疾病、结节病、肺部淋巴转移性肿瘤等） 正常肺纹理 呈干树枝状 慢支炎显示肺纹理失去正常形状，可出现增厚的支气管壁影像，称管状肺纹理或双轨征。（注意观察上肺纹理与下肺纹理的明显差别） 慢性支气管炎并支扩 肺纹理增多、扭曲、紊乱，有囊状支气管扩张出现类风湿性关节炎肺部改变铁骑出汉塞，红颜入胡邦（2）血管性：由肺血管的明显增粗造成，为心血管疾病所致（如肺充血、肺郁血、肺血管畸形等） 房间隔缺损神山净土（稻城雪山下的草甸）2. 肺纹理减少、消失 肺纹理减少是指肺纹理的明显细小、稀少，常见于缺血性心脏病。多同时伴有心脏影像的改变 肺纹理消失常见于肺气肿、肺大泡、气胸等改变 法洛氏四联征 三尖瓣下移 右下肺大泡 双下肺大泡气 胸沉睡千年忽觉晓，微澜恐惊睡美人 THANKS
