1、陈昌钦 女,16岁 诊断:抑郁症 治疗:阿米替林125mg/d,氯氮平25mg/d 腹胀,休克 男,24岁 乱语,疑人害已 诊断:精神分裂症 氯氮平100mg/d,CK高 氯氮平300mg/d,腹胀,拒食 氯氮平为非典型抗精神病药 上世纪70年代应用于临床，对分裂症的阳性、阴症状均有效 疗效好,锥体外糸反应轻微 有些副作用突出: 粒细胞缺乏症 肠梗阻 心动过速 发热氯氮平对中枢多种受体有阻滞作用： 1 抗DA（D1、D2、D4等）抗幻觉、妄想、淡漠、引起锥体外糸反应。 2 抗5HT（5HT2、5HT3、5HT2C等），其中抗5HT2a对淡漠、意志减退有作用。 中枢抗1:镇静，血压下降 中枢抗M
2、1:镇静，抗锥体外系反应 中枢抗H1:镇静,抗焦虑 对外周作用： 抗M1：引起便秘、或肠梗阻。 抗a1:扩张外周血管，引起体位性低血压。 链 普通热：其特点为1初次应用氯氮平；2发热的出现率较高，可达到达28%；3出现时间在128(有人总结1-14)天之间； 4持续时间1天至数天； 5症状轻微，可有头晕、乏力的表现； 6血WBC可正常或高； 7经一般的降温或停药、输液等处理，体温可恢复正常； 8找不到其它原因； 9可继续应用氯氮平; 10最终也不会发展成为粒细胞缺乏症 1出现发热立即查血常规等 1充分体查及分析,确定是何种类型发热 2视情况可停药/减量或不停药 3一般的降温方法：50%洒精擦浴
3、；可应用复方氨基比林、柴胡注射液 3可用地塞米松5-10mg+液体20ml静注或静滴；(后者效果最好) 4发热比较高时,或病人进食不佳时应适当输液 5不必应用抗生素,事实上半数都误用抗生素 例:男,26岁 诊断:精神分裂症 氯氮平100mg/d 发热39.5,N16109 /L,无感染灶,无肠梗 地塞米松10mg+液体100ml静滴；(5天而消) 机理:疑与免疫相关(根据缺) 地塞米松应用优点 疗效好 假如过后是粒缺症,应用刚好对,可升WBC 引起粒缺症有过敏因素,说明与免疫相关;也许发热也与免疫有关 粒缺热：有人总结18398例，粒缺症出现率1.6 后果:处理不当可至生命危险 当粒缺症时，由
4、于体内粒细胞缺乏，机体抵抗力下降，可引起继发性感染，从而引起发热。 氯氮平应用史-初次 应用氯氮平1-40天内最易发生 表现发热-原因是感染,有些初期找不出感染灶 血WBC:中性粒细胞低于2.0109/L称为粒细胞减少症,低于 0.5109/L时称为粒细胞缺乏症引起粒缺症机理：中毒学说：认为氯氮平对骨髓有直接毒性作用，从而引起粒细胞缺乏。过敏学说，认为是过敏因素所至。 目前用粒细胞集落刺激因子，商品名称惠尔血或生白能治疗，果较好，可使大部分患者1天至数天内粒细胞恢复正常。 当然予以隔离、治或防感染的治疗也相当重要。 例,男性,36岁 诊断:精神分裂症 氯氮平200mg/d 始发热按感冒处理,9
5、天后中粒0.2109/L,发热40.5 转科隔离,抗感染 粒细胞集落刺激因子75g 3+NS100ml/滴入,每天 3天后WBC正常 粒细胞集落刺激因子:可皮下,静滴,静注 恶性症状群热 抗精神病药有导致恶性症状群（NMS）的可能， 31746治疗40例NMS, 发生率0.13%, 死亡8例,占20%,单一用氯氮平1例 氯氮平引起的,少见,也有 NMS热特征：高热，意识障碍，肌强直，大汗淋漓，血压不稳，血CPK升高等。 NMS机理： 1.骨骼肌障碍学说:认为NLP引起肌质网钙离子释放,调节障碍,从而引起肌坏死,并导致一系列病理变化。 2.DA功能不足学说,认为NLP的抗DA作用,使DA衰竭,从
6、而植物性中枢调节障碍，出现高热，血压不稳等病理过程 3.DA/5-HT平衡失调假说,认为NLP抗DA、抗5-HT使体温调节中枢调高体温,引起发热。 恶性症状群热-必需停药 以后能不能应用-目前不见有人提出(本人再应用1例,不见再有) 立即停药 水电解质平衡,能量,维生素保证 退热处理 肌强直:东莨菪碱,苯海索,地西泮 意识障碍:纳络酮 血压不稳处理 NMS的治疗： 1.硝苯呋海因,它是通过降低肌细胞内钙离子的浓度,从而发挥肌肉松驰作用。 溴麦角隐亭，通过对中枢DA受体的兴奋作用，增强中枢的多巴胺功能 例: 各类皮疹+发热 大泡松解性皮炎,也有发热 必需停氯氮平 应用强的松/氢化可的松 肺嗜酸性
7、细胞浸润:发热,肺部阴影,可误诊为肺炎,肺结核;停氯氮平,应用氢化可的松很快消失 肝过敏性炎症:肝ALT可达1000U/L,可伴发热;处理:停氯氮平,应用氢化可的松,谷胱苷肽,甘草酸苷例1 女,35岁 诊断精神分裂症 氯氮平100mg/d,初次用 发热,CT示肺部球型阴影 未停氯氮平,抗感染治疗1周无效 请结核病院会诊,考虑肺结核的可能性大,并建议先抗感染治疗 治疗:头孢唑林;停氯氮平 3天后发热消失,10天后复查CT,肺阴影消失 再请结核病院会诊,感到奇怪 过后分析:肺嗜酸性细胞浸润可能性大例2 男,20岁 诊断精神分裂症 用奥氮平,阿立哌唑效差后改氯氮平75mg/d,初次用 发热40.2
8、,CT示肺部片状阴影 未停氯氮平,抗感染治疗3天无效,家属紧张 停氯氮平,用头孢哌酮舒巴坦治疗 第2天体温降下,第3天正常,1周复查CT,肺阴影消失 过后分析:肺嗜酸性细胞浸润可能性有;肺感染的可能性也不能排除 氯氮平已被列为抗精神病二线用药 未经其他抗精神病药治疗过的,不用 必需为难治性精神分裂症才用，因些应用前必需描写为为难治性精神分裂症 用前充分向家属解释其副反应,签字同意才用 仅用于利眠的,不用;非精神分裂症不用 治疗过程观察,检查到位,符合法则 每周查血象一次以上;发热时每日查一次以上; 查房注意肠呜及大便情况,每日应做的事;(不用:氯氮平+阿米替林) 心律,心率,应常关注;因氯氮平可引起心律紊乱,心衰,心跳骤停 流涎过多,会引起吸入性肺炎,应留意,避免 体位性低血压:剂量不宜过大;饮食不佳时,慎用或少用;体位性
