1、一、基本情况一、基本情况二、作业过程及存在的各种风险二、作业过程及存在的各种风险三、事故经过三、事故经过四、事故原因分析四、事故原因分析五、事故教训五、事故教训六、防范措施六、防范措施七、对责任人员的处理七、对责任人员的处理事故分析目录事故分析目录 新立采油厂作业一队成立于新立采油厂作业一队成立于19831983年，共年，共有职工有职工4242人，共有人，共有4 4个作业班组，拥有修井机个作业班组，拥有修井机4 4台，辅助车辆台，辅助车辆2 2台。主要承担新立采油厂的台。主要承担新立采油厂的油水井小修作业任务。油水井小修作业任务。一、基本情况一、基本情况1、站队基本情况、站队基本情况一、基本情
2、况一、基本情况 2012年年2月月7日，新立采油厂作业一队三班日，新立采油厂作业一队三班在吉在吉+218-112井执行压裂施工作业。上午井执行压裂施工作业。上午10：20时，井口工贾怀亮在去抽油机基础土座上取活时，井口工贾怀亮在去抽油机基础土座上取活动扳手准备紧固渗漏的液压管线时，脚踩到结冰动扳手准备紧固渗漏的液压管线时，脚踩到结冰的斜坡地面上，右手拇指不慎伸入正在旋转的液的斜坡地面上，右手拇指不慎伸入正在旋转的液压钳中，造成右手拇指远节被切断。压钳中，造成右手拇指远节被切断。2、事故基本情况、事故基本情况 贾怀亮，男，贾怀亮，男，2626岁，岁，20052005年年1212月入伍，月入伍，2
3、0102010年转年转业业. .被分配到作业一队三班当修井工，被分配到作业一队三班当修井工， 从事本工种工从事本工种工作时间作时间3 3年，事故发生时担任井口工。年，事故发生时担任井口工。一、基本情况一、基本情况3、责任人基本情况、责任人基本情况二、作业内容及存在风险二、作业内容及存在风险 本次作业内容为压裂施工作业，主要工序包括起本次作业内容为压裂施工作业，主要工序包括起下管柱及井口施工作业操作。其存在的主要风险为：下管柱及井口施工作业操作。其存在的主要风险为：1 1、作业面不符合要求，地面不平整，可能出现滑作业面不符合要求，地面不平整，可能出现滑跌，造成人员伤害。跌，造成人员伤害。 2、井
4、喷、井涌、井口油水流出可能造成环境污染。、井喷、井涌、井口油水流出可能造成环境污染。尤其是在冬季，井口油水聚集不易排放，容易在井尤其是在冬季，井口油水聚集不易排放，容易在井口周围及操作面结冰，进而存在打滑、摔倒、身体口周围及操作面结冰，进而存在打滑、摔倒、身体失去平衡等风险。失去平衡等风险。二、作业内容及存在风险二、作业内容及存在风险3、液压钳使用不当，以及正在旋转、运行、液压钳使用不当，以及正在旋转、运行的设备，防范不当容易出现机械伤人事故。的设备，防范不当容易出现机械伤人事故。4、设备、工具、用具检查不到位出现高处、设备、工具、用具检查不到位出现高处落物，可能造成人员伤害。落物，可能造成人
5、员伤害。 5、作业人员缺乏观察与沟通，相互配合不、作业人员缺乏观察与沟通，相互配合不默契，容易造成意外伤害。默契，容易造成意外伤害。 2012 2012年年2 2月月7 7日，新日，新立采油厂作业一队三班立采油厂作业一队三班在吉在吉+218-112+218-112井进行压井进行压裂施工，当天上午裂施工，当天上午1010：0000压裂管柱施工准备完压裂管柱施工准备完后后, , 进行下压裂管柱施进行下压裂管柱施工，工，井口工刘占贵操作井口工刘占贵操作液压钳上扣，井口工贾液压钳上扣，井口工贾怀亮协助上扣。怀亮协助上扣。 三、事故经过三、事故经过事故现场模拟照片事故现场模拟照片1管柱入井后管柱入井后,
6、 ,井内油水井内油水逐步溢出逐步溢出, , 油水溅在井油水溅在井口周围及抽油机基础座口周围及抽油机基础座斜坡上并结冰。斜坡上并结冰。1010：2020分贾怀亮发现液压钳管分贾怀亮发现液压钳管线接头有渗漏，就去抽线接头有渗漏，就去抽油机基础土座取活动扳油机基础土座取活动扳手准备紧液压管线。手准备紧液压管线。三、事故经过三、事故经过现场冰面现场冰面 滑滑！由于现场地面有由于现场地面有冰水，贾怀亮踩冰水，贾怀亮踩到冰面上，脚下到冰面上，脚下一滑，身体失去一滑，身体失去平衡，向后倒仰，平衡，向后倒仰，右手不慎伸入正右手不慎伸入正在旋转的液压钳在旋转的液压钳内，造成右手大内，造成右手大拇指第一节骨折。拇
7、指第一节骨折。 三、事故经过三、事故经过打滑后仰手伸入液压钳内 危险危险！ 危险危险！ 井口工刘占贵发现这井口工刘占贵发现这一情况后，立即停止一情况后，立即停止操作，马上给队里打电话，我接到电话后马操作，马上给队里打电话，我接到电话后马上联系新立医院，用救护车将贾怀亮送至油上联系新立医院，用救护车将贾怀亮送至油田总医院进行治疗田总医院进行治疗. .因油田总医院条件所限，因油田总医院条件所限，当天转院至长春市中日联谊医院进行治疗。当天转院至长春市中日联谊医院进行治疗。到目前为止，该员工受伤大拇指已接活，现到目前为止，该员工受伤大拇指已接活，现正在接收康复治疗。正在接收康复治疗。三、事故经过三、事
8、故经过 直接原因直接原因 1、下压裂管柱作业时，作业周边环境不佳，井、下压裂管柱作业时，作业周边环境不佳，井口操作地面不平整，井口有溢流，造成井口周围口操作地面不平整，井口有溢流，造成井口周围结冰、打滑。结冰、打滑。 2、贾怀亮取工具时脚下滑，身体后仰，手伸入、贾怀亮取工具时脚下滑，身体后仰，手伸入正在旋转的液压钳内。正在旋转的液压钳内。四、事故原因四、事故原因四、事故原因四、事故原因 间接原因间接原因 1、现场管理不到位，井口溢流没有及时导出，、现场管理不到位，井口溢流没有及时导出，造成井口周围结冰。造成井口周围结冰。 2、贾怀亮及现场员工对本岗位风险识别不到位、贾怀亮及现场员工对本岗位风险
9、识别不到位，使自身处于危险之中。，使自身处于危险之中。 3、两名井口工配合不默契，缺乏有效沟通。、两名井口工配合不默契，缺乏有效沟通。 4、安全培训不到位，导致员工安全意识不强。、安全培训不到位，导致员工安全意识不强。五、吸五、吸 取取 的的 教教 训训 此类事故在我厂多少年来都未曾发生此类事故在我厂多少年来都未曾发生过。事故发生后，我厂领导高度重视，责过。事故发生后，我厂领导高度重视，责令安全科及相关科室人员立即到现场进行令安全科及相关科室人员立即到现场进行调查，同时立即组织召开了基层站队长会调查，同时立即组织召开了基层站队长会议议 ，进行事故分析。，进行事故分析。五、吸五、吸 取取 的的
10、教教 训训 此起事故暴露出我们在安全环保管理上还存在着此起事故暴露出我们在安全环保管理上还存在着薄弱环节，具体体现在：薄弱环节，具体体现在： 1、日常安全管理上还存在漏洞。针对重点施工、日常安全管理上还存在漏洞。针对重点施工井，跟班作业干部在施工前对作业风险的提示不井，跟班作业干部在施工前对作业风险的提示不到位，基层管理人员责任心不强。到位，基层管理人员责任心不强。五、吸五、吸 取取 的的 教教 训训 2、安全教育培训需要重新评估和提高。通过此起、安全教育培训需要重新评估和提高。通过此起事故，暴露出我们基层站队在对员工的日常培训上事故，暴露出我们基层站队在对员工的日常培训上针对性不强，培训效果
11、不明显。针对性不强，培训效果不明显。 3、风险识别开展不到位。、风险识别开展不到位。 针对作业过程中重点工针对作业过程中重点工作环节的风险有害因素没能有效的辨识出来，造成作环节的风险有害因素没能有效的辨识出来，造成岗位人员风险意模糊，自我防范能力较弱，以致酿岗位人员风险意模糊，自我防范能力较弱，以致酿成事故。成事故。 4、习惯性违章操作还时有发生，、习惯性违章操作还时有发生，“三违三违”现象仍然存在。部分作业工人心存侥幸现象仍然存在。部分作业工人心存侥幸心理、图省事、赶进度，没有严格的遵守心理、图省事、赶进度，没有严格的遵守操作规范，在操作过程中，缺少有效的观操作规范，在操作过程中，缺少有效的
12、观察与沟通。察与沟通。五、吸五、吸 取取 的的 教教 训训六、防六、防 范范 措措 施施 前事不忘后事之师，教训是深刻的。事故发生前事不忘后事之师，教训是深刻的。事故发生后，我队本着对企业、对员工高度负责的态度，后，我队本着对企业、对员工高度负责的态度，深刻反思，认真制定了以下防范措施：深刻反思，认真制定了以下防范措施： 1、加强日常的安全管理，认真完善管理制度堵、加强日常的安全管理，认真完善管理制度堵塞漏洞，事故发生后，我们要求队里的管理、技塞漏洞，事故发生后，我们要求队里的管理、技术人员、作业班长，切实履行自己的直线职责，术人员、作业班长，切实履行自己的直线职责，不断提高管理力度。不断提高
13、管理力度。六、防六、防 范范 措措 施施 2、把事故当成资源。、把事故当成资源。事故发生后，通过召开事故发生后，通过召开职工大会开展讨论，不职工大会开展讨论，不断深层次剖析事故发生断深层次剖析事故发生原因，通过员工日常作原因，通过员工日常作业的细节、身边事、周业的细节、身边事、周边事的分析和总结，不边事的分析和总结，不断提高风险意识和规避断提高风险意识和规避风险的能力。风险的能力。召开班子会讨论事故原因召开班子会讨论事故原因六、防六、防 范范 措措 施施 3、认真开展一次、认真开展一次系统的风险和危系统的风险和危害因素辨识，有害因素辨识，有针对性对液压钳针对性对液压钳等作业重点设备等作业重点设
14、备的操作，进行风的操作，进行风险辨识，查缺补险辨识，查缺补漏，不断完善细漏，不断完善细节。节。开展风险识别开展风险识别六、防六、防 范范 措措 施施 4、要加大力度重视、要加大力度重视和推进员工的安全教和推进员工的安全教育和培训，改变培训育和培训，改变培训方式，在今后的培训方式，在今后的培训中，要更加务实，走中，要更加务实，走实用路线，提高作业实用路线，提高作业员工的技能。员工的技能。层层签订安全环保责任书层层签订安全环保责任书六、防六、防 范范 措措 施施 5、进一步落实责任。结合公司、进一步落实责任。结合公司HSE体系推体系推进，结合我队日常作业施工实际，不断梳理进，结合我队日常作业施工实
15、际，不断梳理并完善作业施工操作规范，不断完善细节，并完善作业施工操作规范，不断完善细节，严格按规程作业施工，这一点对我们基层作严格按规程作业施工，这一点对我们基层作业队至关重要。业队至关重要。七、事故处理 按照公司事故处理程序，依据新立采按照公司事故处理程序，依据新立采油厂油厂2011年的安全环保责任书相关规定年的安全环保责任书相关规定，结合，结合“2.7”轻伤事故的实际，经新立轻伤事故的实际，经新立采油厂行政班子研究，决定对采油厂行政班子研究，决定对“2.7”轻轻伤事故做如下处理：伤事故做如下处理：七、事故处理1、给予事故直接责任人作业一队三班贾怀亮扣罚、给予事故直接责任人作业一队三班贾怀亮
16、扣罚罚当月全部效益工资，取消两年内评优及操作骨罚当月全部效益工资，取消两年内评优及操作骨干资格干资格 。2、扣罚作业一队正职当月全部效益工资；扣罚安、扣罚作业一队正职当月全部效益工资；扣罚安全员当月效益工资全员当月效益工资50% 。扣罚作业一队半年业绩。扣罚作业一队半年业绩分值分值0.5% 。3、取消作业一队半年无事故奖，取消作业一队年、取消作业一队半年无事故奖，取消作业一队年终安全奖。终安全奖。4、对作业一队安全环保承包人扣罚效益工资、对作业一队安全环保承包人扣罚效益工资500元元 。 各位领导：各位领导： 加强安全管理，是做为基层站队管理人员加强安全管理，是做为基层站队管理人员义不容辞的责任，我队将深刻吸取此起事故教义不容辞的责任，我队将深刻吸取此起事故教训，不断深刻反思，更加注重细节管理，坚决训，不断深刻反思，更加注重细节管理，坚决杜绝类似事故再次发生，用更加扎实的工作，杜绝类似事故再次发生，用更加扎实的工作，不断推进基层安全工作良性开展。不断推进基层安全工作良性开展。
