1、透析患者心力衰竭的诊治透析患者心力衰竭的诊治透析患者心力衰竭的诊治透析患者心力衰竭的诊治 心力衰竭是各种心脏疾病导致心功能心力衰竭是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征，绝大多数情况下是不全的一种综合征，绝大多数情况下是指心脏收缩力下降，使心排血量不能满指心脏收缩力下降，使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官足机体代谢的需要，器官. . 组织血液灌流组织血液灌流不足，同时出现肺循环和体循环淤血的不足，同时出现肺循环和体循环淤血的表现。表现。透析患者心力衰竭的诊治透析患者心力衰竭的诊治l透析患者透析患者心力衰竭的流行病学资料心力衰竭的流行病学资料l透析患者心力衰竭的危险因素与发病机制透析患者心
2、力衰竭的危险因素与发病机制l透析患者心力衰竭的类型与分级透析患者心力衰竭的类型与分级l透析患者心功能的评估与监测透析患者心功能的评估与监测 l透析患者心力衰竭的治疗透析患者心力衰竭的治疗透析患者透析患者心力衰竭的流行病学资料心力衰竭的流行病学资料P. S. Parfrey et al. Nephrol Dial Transplant 15 (Suppl 5): 58, 2000超声心动图超声心动图( (开始透析时开始透析时): ): 正常者正常者 16% 16% 向心性肥厚向心性肥厚 42% 42% 左室扩张左室扩张 27% 27% 左室收缩功能不全左室收缩功能不全 16% 16%心衰心衰:
3、:透析开始前即存在透析开始前即存在, ,复发复发 17% 17%透析开始前存在透析开始前存在, ,未复发未复发 14% 14%透析后新发生透析后新发生 25%25%432432名名ESRDESRD患者的二维超声心动图研究结果患者的二维超声心动图研究结果透析患者透析患者心力衰竭的流行病学资料心力衰竭的流行病学资料Sarnak MJ et al. Circulation, 108:2154, 2003 维持性透析患者心血管疾病（维持性透析患者心血管疾病（CVDCVD）的患病的患病率和死亡率明显高于同龄一般人群。率和死亡率明显高于同龄一般人群。v 冠状动脉疾病冠状动脉疾病( (CAD) CAD) 患
4、病率约为患病率约为40 % 40 % v 左心室肥厚左心室肥厚( (LVH) LVH) 的患病率约为的患病率约为75 % 75 % v 充血性心力衰竭约充血性心力衰竭约40 %40 %透析患者透析患者心力衰竭的流行病学资料心力衰竭的流行病学资料 侯凡凡等侯凡凡等 中华医学杂志中华医学杂志 85(7):458, 2005 85(7):458, 2005 维持性血透者维持性血透者(3(3月月)819)819例患病率调查例患病率调查 冠状动脉疾病冠状动脉疾病( (CAD)CAD) 20.0% 20.0% 左心室肥厚左心室肥厚( (LVH)LVH) 69.3% 69.3% 充血性心力衰竭充血性心力衰竭
5、( (CHF) CHF) 26.6% 26.6% 中国五省市自治区中国五省市自治区CKDCKD患者患者CVDCVD的患病率调查的患病率调查 心血管疾病的患病率存在明显地区差异心血管疾病的患病率存在明显地区差异 侯凡凡等侯凡凡等 中华医学杂志中华医学杂志 85(7):458, 2005 85(7):458, 2005中国五省市自治区中国五省市自治区CKDCKD患者患者CVDCVD的患病率调查的患病率调查透析患者心力衰竭的流行病学资料透析患者心力衰竭的流行病学资料透析患者心力衰竭的流行病学资料透析患者心力衰竭的流行病学资料Stack, et al. Kidney Int . 64:1071, 20
6、03Non-diabetic ESRDNon-diabetic ESRD CHFCHF是透析患者主要的死亡原因是透析患者主要的死亡原因透析患者透析患者心力衰竭的流行病学资心力衰竭的流行病学资料料Diabetic ESRDDiabetic ESRD Stack, et al. Kidney Int . 64:1071, 2003CHFCHF是透析患者主要的死亡原因是透析患者主要的死亡原因透析患者心力衰竭的诊断及防治透析患者心力衰竭的诊断及防治l透析患者透析患者心力衰竭的流行病学资料心力衰竭的流行病学资料l透析患者心力衰竭的危险因素与发病机制透析患者心力衰竭的危险因素与发病机制l透析患者心力衰竭的
7、透析患者心力衰竭的类型与分级类型与分级l透析患者心功能的评估与监测透析患者心功能的评估与监测l透析患者心力衰竭的治疗透析患者心力衰竭的治疗透析患者心力衰竭的危险因素透析患者心力衰竭的危险因素传统的危险因素传统的危险因素 尿毒症相关的危险因素尿毒症相关的危险因素 透析相关的危险因素透析相关的危险因素缺血性心脏病缺血性心脏病贫血贫血体液负荷过重体液负荷过重高血压高血压氧化应激氧化应激动静脉内瘘术动静脉内瘘术糖尿病糖尿病酸中毒与离子紊乱酸中毒与离子紊乱高高PTH血症血症脂代谢异常脂代谢异常低白蛋白血症低白蛋白血症钙磷代谢紊乱钙磷代谢紊乱缺乏运动缺乏运动高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症透析不充分透
8、析不充分年龄年龄感染的发病率增加感染的发病率增加低血压低血压吸烟吸烟微炎症状态微炎症状态男性男性营养不良（肉毒碱缺乏）营养不良（肉毒碱缺乏）透析患者心力衰竭的危险因素透析患者心力衰竭的危险因素慢性心力衰竭慢性心力衰竭急性心力衰竭急性心力衰竭容量负荷过度容量负荷过度体液负荷过重体液负荷过重高血压高血压感染感染、败血症败血症缺血性心脏病缺血性心脏病心肌梗死心肌梗死贫血、动静脉瘘、心肌抑制因子贫血、动静脉瘘、心肌抑制因子 高血压高血压心瓣膜疾病心瓣膜疾病( (主动脉狭窄、二尖瓣返流主动脉狭窄、二尖瓣返流) ) 严重贫血未纠正严重贫血未纠正左室收缩功能障碍左室收缩功能障碍睡眠呼吸暂停睡眠呼吸暂停营养不
9、良营养不良有心肾损害的系统性疾病有心肾损害的系统性疾病侯凡凡等侯凡凡等 中华医学中华医学杂志杂志 85(11):753, 2005慢性肾脏病并发慢性肾脏病并发CHFCHF的危险因素的危险因素透析患者心功能不全的发病机制透析患者心功能不全的发病机制高血压高血压( (压力负荷压力负荷) )左室肥大左室肥大心血管重塑心血管重塑左室舒张功能障左室舒张功能障 心肌变性心肌变性心功能不全代谢异常代谢异常微小血微小血管病变管病变动脉粥动脉粥样硬化样硬化心肌心肌缺血缺血体液潴留体液潴留贫血贫血内瘘内瘘容量负荷容量负荷CaCaP PMgMg代谢异常代谢异常冠状动脉冠状动脉瓣瓣膜的钙化膜的钙化冠状动脉功冠状动脉功
10、能异常能异常心肌缺血心肌缺血瓣膜返流瓣膜返流狭窄狭窄自主神自主神经损害经损害高高K K血症血症心律心律失常失常肉毒碱肉毒碱(脂肪酸脂肪酸)代谢异常代谢异常心肌能量心肌能量产生障碍产生障碍透析患者心力衰竭的诊断及防治透析患者心力衰竭的诊断及防治l透析患者透析患者心力衰竭的流行病学资料心力衰竭的流行病学资料l透析患者心力衰竭的危险因素与发病机制透析患者心力衰竭的危险因素与发病机制l透析患者心力衰竭的类型与分级透析患者心力衰竭的类型与分级l透析患者心功能的评估与监测透析患者心功能的评估与监测l透析患者心力衰竭的治疗透析患者心力衰竭的治疗 透析患者心力衰竭的类型与分级透析患者心力衰竭的类型与分级P.
11、S. Parfrey et al. Nephrol Dial Transplant 15 (Suppl 5): 58, 2000v收缩性心功能不全：收缩性心功能不全： 左室泵血功能贮备减少左室泵血功能贮备减少v舒张性心功能不全：舒张性心功能不全： 正常射血分数伴左室舒张正常射血分数伴左室舒张 功能不全功能不全 二者均可发展为有症状二者均可发展为有症状 的的充血性心力衰竭。充血性心力衰竭。 透析患者心力衰竭的类型与分级透析患者心力衰竭的类型与分级l 级：级：患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一 般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。般活动不引起疲乏
12、、心悸、呼吸困难或心绞痛。l 级：级：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息 时无自觉症状，但平时一般活动可出现疲乏、时无自觉症状，但平时一般活动可出现疲乏、 心悸、呼吸困难或心绞痛。心悸、呼吸困难或心绞痛。l 级：级：心脏病患者的体力活动明显受限，小于平时一心脏病患者的体力活动明显受限，小于平时一 般活动即引起上述的症状。般活动即引起上述的症状。l 级：级：心脏病患者不能从事任何体力活动，休息状态心脏病患者不能从事任何体力活动，休息状态 下也出现心衰症状，体力活动后加重。下也出现心衰症状，体力活动后加重。 美国纽约心脏病学会（美国纽约心脏病学会（NY
13、HANYHA）分级分级ACC/AHAACC/AHA成人慢性心力衰竭诊断与治疗指南成人慢性心力衰竭诊断与治疗指南 分期分期 2005A A期期: :心力衰竭高心力衰竭高危，但没有器质性危，但没有器质性心脏病或心力衰竭心脏病或心力衰竭症状。症状。例如，患者有冠状例如，患者有冠状动脉疾病动脉疾病高血压高血压糖尿病糖尿病,或使用有或使用有心脏毒性的药物心脏毒性的药物有心肌病的家族史有心肌病的家族史治疗治疗治疗高血压治疗高血压鼓励戒烟鼓励戒烟改善脂质代谢改善脂质代谢定期运动定期运动禁止饮酒禁止饮酒.不良药物不良药物ACEI(ACEI(适合的患者适合的患者) )B B期期: :器质性器质性心脏疾病，但心脏
14、疾病，但没有心力衰竭没有心力衰竭症状症状 例如，例如，患者既患者既往有心肌梗死往有心肌梗死、左心室收缩、左心室收缩功能不全、无功能不全、无症状性瓣膜病症状性瓣膜病 治疗治疗A A期的治疗期的治疗ACEI(ACEI(适合适合的患者的患者) )受体阻滞受体阻滞剂剂( (适合的患适合的患者者) )C C期期: :器质性心脏器质性心脏疾病，并且既往疾病，并且既往或目前有心力衰或目前有心力衰竭症状竭症状 例如，例如，患者既患者既往有器质性心往有器质性心脏病、气短、脏病、气短、乏力、运动耐乏力、运动耐量下降量下降治疗治疗A A期的治疗期的治疗ACEIACEI受体阻滞剂受体阻滞剂利尿剂利尿剂 ( (常规使用
15、常规使用) )限盐限盐DD期期: :需要特需要特殊干预治疗的殊干预治疗的顽固性心力衰顽固性心力衰竭竭 尽管给与了最尽管给与了最积极的内科治积极的内科治疗疗,安静时仍安静时仍有明显的心力有明显的心力衰竭症状衰竭症状 治疗治疗A B CA B C期的治疗期的治疗机械性辅助循环机械性辅助循环心脏移植心脏移植持续强心药静注持续强心药静注 实验性外科手术实验性外科手术透析患者心力衰竭的类型与分级透析患者心力衰竭的类型与分级l 级：级： 无心力衰竭。无心功能失代偿症状。无心力衰竭。无心功能失代偿症状。l 级：心力衰竭。有肺部中下野湿啰音、心级：心力衰竭。有肺部中下野湿啰音、心 脏奔马律、脏奔马律、X X片
16、示肺淤血。片示肺淤血。l 级：严重心力衰竭。明显肺水肿，满肺湿啰音。级：严重心力衰竭。明显肺水肿，满肺湿啰音。l 级：心源性休克、低血压（收缩压级：心源性休克、低血压（收缩压 90 90 mmHgmmHg） 面色苍白和发绀、少尿、四肢湿冷。面色苍白和发绀、少尿、四肢湿冷。 急性心力衰竭的急性心力衰竭的KillipKillip分级分级透析患者心力衰竭的诊断及防治透析患者心力衰竭的诊断及防治l透析患者透析患者心力衰竭的流行病学资料心力衰竭的流行病学资料l透析患者心力衰竭的危险因素与发病机制透析患者心力衰竭的危险因素与发病机制l透析患者心力衰竭的类型与分级透析患者心力衰竭的类型与分级l透析患者心功能
17、的评估与监测透析患者心功能的评估与监测l透析患者心力衰竭的治疗透析患者心力衰竭的治疗透析患者心功能的评估与监测透析患者心功能的评估与监测 超声心动图超声心动图1.1. 心瓣膜结构心瓣膜结构2.2. 左心室肥厚左心室肥厚( (LVH)LVH)3.3. 收缩功能收缩功能: :射血分数（射血分数（ EFEF值）值）. . 心腔的大小心腔的大小. . 舒张功能舒张功能: :E/AE/A比值比值 评估评估1. 临床症状临床症状2. 心电图心电图3. 超声心动图超声心动图4. 评估个体化评估个体化上海市肾脏病心血管并发症调查协作上海市肾脏病心血管并发症调查协作组组 中华肾脏病杂志中华肾脏病杂志17：91，
18、2001透析患者心功能的评估与监测透析患者心功能的评估与监测成人成人l开始透析时评估心血管疾病，筛查心血管疾病的危险因素开始透析时评估心血管疾病，筛查心血管疾病的危险因素l达干体重后行超声心动图检查达干体重后行超声心动图检查l每三年检查一次每三年检查一次l个体化评估个体化评估儿童儿童l开始透析时评估心血管疾病开始透析时评估心血管疾病l达干体重后行超声心动图检查（心肌病和瓣病）达干体重后行超声心动图检查（心肌病和瓣病）l筛查传统的心血管疾病危险因素（脂代谢异常和高血压）筛查传统的心血管疾病危险因素（脂代谢异常和高血压） K/DOQI Workgroup Am J Kidney Dis. 45(4
19、 Suppl 3):S1, 2005 透析患者心功能的评估与监测透析患者心功能的评估与监测 透析患者是否存在心肌病（收缩或舒张功能障碍）的透析患者是否存在心肌病（收缩或舒张功能障碍）的 评估与一般人群相同，应采用超声心动图检查评估与一般人群相同，应采用超声心动图检查 如果患者临床症状发生变化如充血性心力衰竭、透析如果患者临床症状发生变化如充血性心力衰竭、透析 过程中反复出现低血压、心血管事件或考虑肾移植时过程中反复出现低血压、心血管事件或考虑肾移植时 需重新评估；需重新评估； 患者导入透析后应行超声心动图检查，检查应在达到患者导入透析后应行超声心动图检查，检查应在达到 干体重后进行（透析开始后
20、干体重后进行（透析开始后1-3月内达到干体重比较月内达到干体重比较 理想），此后每理想），此后每3年复查次；年复查次；K/DOQI Workgroup Am J Kidney Dis. 45(4 Suppl 3):S1, 2005评评估估个个体体化化透析患者心功能的评估与监测透析患者心功能的评估与监测 同一般人群一样，当透析患者有显著的左心室收缩功同一般人群一样，当透析患者有显著的左心室收缩功 能障碍（能障碍（EF40%），），应评估有无冠状动脉疾病（如应评估有无冠状动脉疾病（如 既往未曾评估）；既往未曾评估）； 评估可采用侵入性检查和非侵入性检查，具有冠状动评估可采用侵入性检查和非侵入性检查
21、，具有冠状动 脉疾病（脉疾病（CAD）高风险的患者（如糖尿病患者）即高风险的患者（如糖尿病患者）即 使应激影像学检查结果阴性，也宜选择冠状动脉血管使应激影像学检查结果阴性，也宜选择冠状动脉血管 造影，因为在慢性肾脏病患者中非侵入性应激影像学造影，因为在慢性肾脏病患者中非侵入性应激影像学 检查结果准确性较低。检查结果准确性较低。K/DOQI Workgroup Am J Kidney Dis. 45(4 Suppl 3):S1, 2005评评估估个个体体化化透析患者心力衰竭的诊疗透析患者心力衰竭的诊疗l透析患者透析患者心力衰竭的流行病学资料心力衰竭的流行病学资料l透析患者心力衰竭的危险因素透析患
22、者心力衰竭的危险因素l透析患者心力衰竭的发病机制透析患者心力衰竭的发病机制l透析患者心力衰竭的类型与分级透析患者心力衰竭的类型与分级l透析患者心功能的评估与监测透析患者心功能的评估与监测 l透析患者心力衰竭的治疗透析患者心力衰竭的治疗透析患者心力衰竭的治疗透析患者心力衰竭的治疗l控制危险因素控制危险因素l保证透析充分性，维持正常的体液量保证透析充分性，维持正常的体液量 l控制心力衰竭的药物治疗控制心力衰竭的药物治疗 透析患者慢性心力衰竭的治疗透析患者慢性心力衰竭的治疗透析患者心力衰竭的治疗透析患者心力衰竭的治疗l 缺血性心脏病缺血性心脏病 l 糖尿病糖尿病l 高血压高血压 透析前血压透析前血压
23、140/90mmHg 透析后血压透析后血压130/80mmHg 控控制制危危险险因因素素透析患者慢性心力衰竭的治疗透析患者慢性心力衰竭的治疗透析患者心力衰竭的治疗透析患者心力衰竭的治疗D. Silverberg Nephrol Dial Transplant 18 (Suppl 2): ii7, 2003心心- -肾肾- -贫血综合症贫血综合症 肾脏损害肾脏损害贫血贫血组织乏氧组织乏氧末梢血管扩张末梢血管扩张血压血压 交感神经活性交感神经活性 肾血流量肾血流量 肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮醛固酮(和和ADH)液体潴留液体潴留 血容量血容量 心室直径心室直径 LVH细胞死亡细胞死亡 心
24、肌纤维化心肌纤维化心肌病心肌病、 、CHF透析患者心力衰竭的治疗透析患者心力衰竭的治疗D. Silverberg Nephrol Dial Transplant 18 (Suppl 2): ii7, 2003纠正贫血：纠正贫血：HbHb11111212g/dlg/dlHctHct33%33%36%36%透析患者心力衰竭的治疗透析患者心力衰竭的治疗D. Silverberg Nephrol Dial Transplant 18 (Suppl 2): ii7, 2003纠正贫血达靶目标值有利纠正贫血达靶目标值有利于改善左室收缩功能于改善左室收缩功能, ,减少减少心衰的反复发作和住院率心衰的反复发作
25、和住院率 控制血脂控制血脂 预防血管和瓣膜钙化预防血管和瓣膜钙化 血清磷应维持在血清磷应维持在1.131.78mmol/l，CaP 乘积乘积55，PTH控制在控制在150300pg/ml (16.5 33.0pmol/l) 使用生物相容性好的透析器使用生物相容性好的透析器 补充左旋肉碱补充左旋肉碱 戒烟、适当的身体锻炼，重视心理疾病的预戒烟、适当的身体锻炼，重视心理疾病的预 防和治疗防和治疗透析患者心力衰竭的治疗透析患者心力衰竭的治疗控控制制危危险险因因素素透析患者慢性心力衰竭的治疗透析患者慢性心力衰竭的治疗l控制危险因素控制危险因素l保证透析充分性，维持正常的体液量保证透析充分性，维持正常的
26、体液量 l控制心力衰竭的药物治疗控制心力衰竭的药物治疗 保证透析充分性保证透析充分性 维持正常的体液量维持正常的体液量 1.控制透析间期体重控制透析间期体重(IDWG)增长增长 IDWG应控制在干体重的应控制在干体重的5%以内。以内。 既往有心衰发作或左室扩大和左室收缩功能低下的患既往有心衰发作或左室扩大和左室收缩功能低下的患 者，者， IDWG应控制在干体重的应控制在干体重的3%以内。以内。 为控制为控制IDWG ，应教育患者减少钠的摄入（，应教育患者减少钠的摄入（23g/d）保证透析充分性保证透析充分性 维持正常的体液量是治疗的基石维持正常的体液量是治疗的基石 保证透析充分性保证透析充分性
27、 维持正常的体液量维持正常的体液量2.2.定期重新评估定期重新评估“干体重干体重” 根据病情、食欲、营养状况等改变，定期重新根据病情、食欲、营养状况等改变，定期重新评估评估“干体重干体重”。可结合在线血容量（。可结合在线血容量（BVMBVM）监测结果，综合判断干体重。监测结果，综合判断干体重。 保证透析充分性保证透析充分性 维持正常的体液量是治疗的基石维持正常的体液量是治疗的基石保证透析充分性保证透析充分性 维持正常的体液量维持正常的体液量 3. 3. 实行透析处方个体化实行透析处方个体化 对自控能力差、透析间期体重增长过多者，可对自控能力差、透析间期体重增长过多者，可 延长透析时间，增加透析
28、次数至每周延长透析时间，增加透析次数至每周3 3次次 对于透析过程中易出现低血压，又达不到干体重者，对于透析过程中易出现低血压，又达不到干体重者， 可采用低温可调钠透析，或序贯透析的方法可采用低温可调钠透析，或序贯透析的方法 透析日停服降压药物和硝酸酯制剂。透析日停服降压药物和硝酸酯制剂。4. 4. 对顽固性心力衰竭，必要时可根据中心静脉压（对顽固性心力衰竭，必要时可根据中心静脉压（CVPCVP）测定结果调整超滤量。测定结果调整超滤量。 透析患者慢性心力衰竭的治疗透析患者慢性心力衰竭的治疗l控制危险因素控制危险因素l保证透析充分性，维持正常的体液量保证透析充分性，维持正常的体液量 l控制心力衰
29、竭的药物治疗控制心力衰竭的药物治疗 控制心力衰竭的药物治疗控制心力衰竭的药物治疗 受体阻滞剂受体阻滞剂卡维地洛是目前唯一的有随机对照研究证实对透析患卡维地洛是目前唯一的有随机对照研究证实对透析患 者扩张性心肌病有效的药物。者扩张性心肌病有效的药物。其他的其他的 受体阻滞剂可能具有与卡维地洛相似的疗效，受体阻滞剂可能具有与卡维地洛相似的疗效， 但目前尚无临床研究予以证实。但目前尚无临床研究予以证实。目前阶段建议首选卡维地洛治疗透析患者严重的扩张目前阶段建议首选卡维地洛治疗透析患者严重的扩张性心肌病。性心肌病。K/DOQI Workgroup Am J Kidney Dis. 45(4 Suppl
30、 3):S1, 2005 必须充分考虑透析患者药代动力学的变化和药物对透必须充分考虑透析患者药代动力学的变化和药物对透析过程中血液动力学的影响。析过程中血液动力学的影响。控制心力衰竭的药物治疗控制心力衰竭的药物治疗 ACEI ACEI已成为治疗心衰的主要药物，特别适合于射血已成为治疗心衰的主要药物，特别适合于射血 分数降低的患者，对于那些射血分数正常的缺血性心分数降低的患者，对于那些射血分数正常的缺血性心 脏病、血管疾病和糖尿病患者，使用脏病、血管疾病和糖尿病患者，使用ACEIACEI同样有益同样有益 尽管没有大规模的临床试验证实，建议在尽管没有大规模的临床试验证实，建议在CHFCHF和左室功
31、能和左室功能 异常的透析患者中使用异常的透析患者中使用ACEIACEI 使用时必须充分考虑各种使用时必须充分考虑各种ACEIACEI制剂的肝制剂的肝/ /肾代谢与排肾代谢与排 泄特点，以及透析的清除率，个体化地使用泄特点，以及透析的清除率，个体化地使用 注意监测高钾血症及其对贫血的不良影响注意监测高钾血症及其对贫血的不良影响 避免与避免与AN69AN69膜同时使用（可引起过敏反应）膜同时使用（可引起过敏反应）K/DOQI Workgroup Am J Kidney Dis. 45(4 Suppl 3):S1, 2005 血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂( (ACEIACEI） Ta
32、kahashi A et al. Nephrol Dial Transplant 21(9):2507,2006随机对照研究证明坎地沙坦治疗减少了维持性血液随机对照研究证明坎地沙坦治疗减少了维持性血液透析患者包括心衰在内的心血管事件的发生率透析患者包括心衰在内的心血管事件的发生率控制心力衰竭的药物治疗控制心力衰竭的药物治疗洋地黄类：洋地黄类：仅用于控制房颤患者的心室率仅用于控制房颤患者的心室率利尿剂：利尿剂： 对大多数透析患者无效对大多数透析患者无效控制心力衰竭的药物治疗控制心力衰竭的药物治疗 在透析患者中使用螺内酯治疗的时代已经到来在透析患者中使用螺内酯治疗的时代已经到来? ?A.Covic
33、 et al. Nephrol Dial Transplant 21: 854858,2006肾素肾素血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素醛固酮醛固酮肾脏炎症反应肾脏炎症反应和纤维化和纤维化心肌炎症反应心肌炎症反应和纤维化和纤维化钠水潴留钠水潴留 -blocksACEIARB螺内酯螺内酯高血压高血压蛋白尿蛋白尿CKD、 、LVH 、 、心衰的进展心衰的进展动脉硬化动脉硬化? ?死亡率死亡率 高钾血症高钾血症男性女乳男性女乳 A.Covic et al. Nephrol Dial Transplant 21: 854858,2006研究研究患者患者设计设计结果结果观察观察SauSaudan
34、dan et al. et al. 2002003 3 1414例实验组例实验组, , 2121例例 对照对照, ,一一半应用半应用ACEI ACEI 或或ARB, ARB, 每组每组中各有中各有8 8人应人应用离子交换树用离子交换树脂脂螺内酯螺内酯12.5 12.5 mg mg 每周每周3 3次次1-21-2周后周后, , 25 25 mg mg 每周每周3 3次共次共2 2周周2 2组平均血组平均血K K相相同同 (4.9 (4.9 mmol/l),mmol/l),保持保持基线血基线血K K水平水平螺内酯治疗对螺内酯治疗对血醛固血醛固酮水平无显著影响酮水平无显著影响HusHussain s
35、ain et al. et al. 2002003 3 2525例在之前的例在之前的4 4个月无高钾个月无高钾血症的患者血症的患者每日每日25 25 mg mg 共共 28 28 日日平均血平均血 K 4.9 K 4.9 ( (基线水平基线水平4.6 4.6 ) ) mmol/lmmol/l1313例患者无高例患者无高K K4 4 例患者血例患者血 K K 5.55.56 mmol/l6 mmol/l1 1例因显著高钾退出例因显著高钾退出 (7.6 (7.6 mmol/l)mmol/l)罕见的副作用罕见的副作用: :口干口干、 、鼻鼻衄衄、 、瘙痒瘙痒、 、男性女男性女乳和腹泻乳和腹泻肾素和肾
36、素和醛固酮水平无醛固酮水平无变化变化GrosGross et s et al. al. 2002005 5 8 8例少尿例少尿/ /无尿无尿的患者的患者, ,未使用未使用 ACEI ACEI 或或 ARBARB随机双盲安慰剂对随机双盲安慰剂对照实验，照实验，2 + 2 2 + 2 周周交叉研究交叉研究, ,中间有中间有3 3周的洗脱期。螺内周的洗脱期。螺内酯酯50 50 mg mg 每日每日2 2次次螺内酯不影响透螺内酯不影响透前透后血前透后血K,K,收缩压显著下降收缩压显著下降醛固酮浓度和醛固酮浓度和肾素水肾素水平平无变化无变化降压效应不依赖于利降压效应不依赖于利尿效应尿效应透析患者心力衰竭
37、的治疗透析患者心力衰竭的治疗充血性心力衰竭患者在超滤达到干体重时仍无好转，充血性心力衰竭患者在超滤达到干体重时仍无好转，提示有可能并发了心瓣膜病（提示有可能并发了心瓣膜病（VHD）或缺血性心脏或缺血性心脏病病(IHD)，应再次行相应的检查和评估。应再次行相应的检查和评估。对易出现低血压的患者，应根据透析时间的安排，对易出现低血压的患者，应根据透析时间的安排，个体化地使用降压药，使其不对透析或超滤产生不个体化地使用降压药，使其不对透析或超滤产生不利影响。利影响。维持正常的体液量是治疗透析患者充血性心力衰竭维持正常的体液量是治疗透析患者充血性心力衰竭的基础。的基础。1.1. 透析患者心肌病的治疗与
38、非透析人群相似，但要充分考透析患者心肌病的治疗与非透析人群相似，但要充分考 虑治疗药物对透析过程中血液动力学的影响。虑治疗药物对透析过程中血液动力学的影响。 2. 2. 目标目标“血流动力学干体重血流动力学干体重”应作适当的调整，以代偿药应作适当的调整，以代偿药物治疗对血流动力学的影响。物治疗对血流动力学的影响。 小小 结结l 透析患者合并心力衰竭的发病率高透析患者合并心力衰竭的发病率高、死亡率高。死亡率高。l 透析治疗使容量负荷状态更加复杂透析治疗使容量负荷状态更加复杂l 心力衰竭的治疗规范未被合理地应用于临床，缺心力衰竭的治疗规范未被合理地应用于临床，缺乏大样本的循证医学研究。乏大样本的循
39、证医学研究。l 透析患者心功能不全的早期诊断，积极有效的预透析患者心功能不全的早期诊断，积极有效的预防和干预措施，对改善透析患者的生活质量，提防和干预措施，对改善透析患者的生活质量，提高生存率具有重要意义。高生存率具有重要意义。 维持性透析间期并发急性左心衰竭的治疗维持性透析间期并发急性左心衰竭的治疗l紧急血液净化治疗紧急血液净化治疗 l其他综合治疗方法其他综合治疗方法 l去除诱因去除诱因l血液透析血液透析l单纯超滤单纯超滤l序贯透析（透析联合超滤）序贯透析（透析联合超滤）l血液滤过血液滤过l连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗( (CRRT)CRRT)：重症患者或重症患者或MODSMODSl
40、腹膜透析：提高透析液葡萄糖浓度腹膜透析：提高透析液葡萄糖浓度 紧急血液净化治疗紧急血液净化治疗 高容量负荷是维持性透析间期并发急性左心衰竭的最常高容量负荷是维持性透析间期并发急性左心衰竭的最常见原因。治疗的关键在于解除肺水肿，改善肺循环。因为利见原因。治疗的关键在于解除肺水肿，改善肺循环。因为利尿剂对大多数透析患者无效，必须急诊行血液净化治疗。尿剂对大多数透析患者无效，必须急诊行血液净化治疗。l 氧气吸入氧气吸入l 血管扩张药物（硝普钠等）血管扩张药物（硝普钠等）l 必要时使用小剂量速效洋地黄制剂必要时使用小剂量速效洋地黄制剂l 平喘解除支气管痉挛药物平喘解除支气管痉挛药物l 小剂量吗啡等小剂
41、量吗啡等l 避免使用具有负性肌力作用的钙通道阻滞剂避免使用具有负性肌力作用的钙通道阻滞剂 其他综合治疗方法其他综合治疗方法维持性透析间期并发急性左心衰竭的治疗维持性透析间期并发急性左心衰竭的治疗维持性透析间期并发急性左心衰竭的治疗维持性透析间期并发急性左心衰竭的治疗 去除诱因去除诱因1.1. 限制水、限制水、2.2. 钠摄入，钠摄入，3.3. 积极控制感染、积极控制感染、4.4. 纠正贫血纠正贫血ACC/AHAACC/AHA成人慢性心力衰竭诊断与治疗指南成人慢性心力衰竭诊断与治疗指南 分期分期2005A A期期: :心力衰竭高危心力衰竭高危，但没有器质性心，但没有器质性心脏病或心力衰竭症脏病或
42、心力衰竭症状。状。例如，患者有冠状例如，患者有冠状动脉疾病动脉疾病高血压高血压糖尿病糖尿病,或使用有或使用有心脏毒性的药物心脏毒性的药物有心肌病的家族史有心肌病的家族史治疗治疗治疗高血压治疗高血压鼓励戒烟鼓励戒烟改善脂质代谢改善脂质代谢定期运动定期运动禁止饮酒禁止饮酒不良药物不良药物ACEI(ACEI(适合的患者适合的患者) )B B期期: :器质性器质性心脏疾病，但心脏疾病，但没有心力衰竭没有心力衰竭症状症状 例如，例如，患者既患者既往有心肌梗死往有心肌梗死、左心室收缩、左心室收缩功能不全、无功能不全、无症状性瓣膜病症状性瓣膜病 治疗治疗A A期的治疗期的治疗ACEI(ACEI(适合适合的患
43、者的患者) )受体阻滞受体阻滞剂剂( (适合的患适合的患者者) )C C期期: :器质性心脏器质性心脏疾病，并且既往疾病，并且既往或目前有心力衰或目前有心力衰竭症状竭症状 例如，例如，患者既患者既往有器质性心往有器质性心脏病、气短、脏病、气短、乏力、运动耐乏力、运动耐量下降量下降治疗治疗A A期的治疗期的治疗ACEIACEI受体阻滞剂受体阻滞剂利尿剂利尿剂 ( (常规使用常规使用) )限盐限盐DD期期: :需要特需要特殊干预治疗的殊干预治疗的顽固性心力衰顽固性心力衰竭竭 尽管给与了最尽管给与了最积极的内科治积极的内科治疗疗,安静时仍安静时仍有明显的心力有明显的心力衰竭症状衰竭症状 治疗治疗A B CA B C期的治疗期的治疗机械性辅助循环机械性辅助循环心脏移植心脏移植持续强心药静注持续强心药静注 实验性外科手术实验性外科手术
