1、 睡眠呼吸暂停综合征睡眠呼吸暂停综合征Sleep Apnea Syndrome 目的要求o一、掌握OSAS的定义、分类、诊断及治疗原则。o二、熟悉OSAS的病因及临床表现。o三、了解OSAS的发病机制。 Definition SAS是指各种原因导致睡眠状态下反复出现呼吸暂停和/或低通气，引起低氧血症、高碳酸血症，从而使机体发生一系列病理生理改变的临床综合征 Epidemiology流行病学特点流行病学特点o发生率发生率高高o漏诊率漏诊率高高o死亡率死亡率高高o并发症并发症多多 诊治现状诊治现状o多不规范治疗多不规范治疗o多学科性多学科性o诊断意识差诊断意识差 几个概念呼吸暂停 Apnea 指口
2、和鼻气流均停止至少10秒以上低通气 Hypopnea 呼吸气流降低至正常气流强度50%以下，并伴有4%氧饱和度(SaO2)的下降睡眠呼吸暂停低通气指数（Apnea Hypopnea Index） 指每小时睡眠时间内呼吸暂停加上低通气的次数 ClassificationObstructive Sleep Apnea-Hypopnea Syndrome 指鼻和口腔无气流，但胸腹式呼吸依然存在Central Sleep Apnea Syndrome 指鼻和口腔气流与胸腹式呼吸运动同时暂停Mixed Sleep Apnea Syndrome指一次呼吸暂停过程中，开始出现中枢性呼吸暂停，继之出现阻塞性呼
3、吸暂停阻塞性阻塞性中枢性中枢性混合性混合性Diagnostic Criteria 睡眠呼吸暂停综合征是指每晚7小时睡眠中，呼吸暂停反复发作30次以上或睡眠呼吸暂停低通气指数（apnea hypopnea index，AHI）5次小时以上 病因和主要危险因素病因和主要危险因素1、肥胖：体重超过标准体重的20%或以上，体重指数（Body mass index, BMI）25kg/；2、年龄：成年后随年龄增长患病率增加；女性绝经期后患病者增多，70岁以后患病率趋于稳定；3、性别：男性患病者明显多于女性； 4、上气道解剖异常：包括鼻腔阻塞（鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉、鼻部肿瘤等）、以上扁桃体肥大、软
4、腭松弛、悬雍垂过长、过粗、咽腔狭窄、咽部肿瘤、咽腔粘膜肥厚、舌体肥大、舌根后坠、下颌后缩、颞颌关节功能障碍及小颌畸形等；5、家族史；6、长期大量饮酒和/或服用镇静催眠药物 病因和主要危险因素病因和主要危险因素7、长期重度吸烟；8、其它相关疾病：包括甲状腺功能低下、肢端肥大症、垂体功能减退、淀粉样变性、声带麻痹、其他神经肌肉疾患（如帕金森氏病）、长期胃食管返流等。 病因和主要危险因素病因和主要危险因素 Pathogenesiso呼吸中枢对各种不同刺激的反应性减低 o鼻、咽部位狭窄 o睡眠状态下上气道软组织、肌肉的可塌陷性增加 阻塞性睡眠呼吸暂停患者周期性呼吸过程阻塞性睡眠呼吸暂停患者周期性呼吸过
5、程 睡眠开始咽肌压力喉狭窄咽腔压力咽肌压力+ +咽腔压力 关闭压咽开放通气增加PaCOPaCO2 2 及及PaOPaO2 2 睡眠打鼾、呼吸暂停的病理生理变化睡眠打鼾、呼吸暂停的病理生理变化睡眠打鼾上呼吸道阻力增加张口呼吸、睡醒咽干舌燥呼吸暂停胸腔内负压增加食道返流打嗝、烧心、咽炎窒息觉醒血氧降低血二氧化碳升高血酸度增加植物神经功能紊乱睡眠片断睡眠不宁下丘脑垂体内分泌功能紊乱肾功能损害红细胞生成增多动脉硬化加速体循环血管收缩肺循环血管收缩心律不齐睡眠质量下降辗转翻动易诱发癫痫生长激素分泌减少糖、脂肪代谢紊乱、肥胖性欲减退夜尿增加蛋白尿红细胞增多症心脑血管疾病心肌梗死脑栓塞脑卒中高血压肺动脉高压
6、、肺心病心律失常猝死白天嗜睡、神经精神症状临床表现一临床表现一 白天症状：白天症状： 嗜睡嗜睡 困倦乏力困倦乏力 晨起血压升高和头痛晨起血压升高和头痛 记忆力下降、智力减退、注意力不集中记忆力下降、智力减退、注意力不集中 食管返流引起烧心、胸骨后疼痛食管返流引起烧心、胸骨后疼痛 烦躁、焦虑，情绪低落烦躁、焦虑，情绪低落临床表现二临床表现二 夜间症状：夜间症状： 打鼾打鼾 躁动、多梦躁动、多梦 呼吸暂停（有些患者可突然被憋醒，突然坐起呼吸暂停（有些患者可突然被憋醒，突然坐起或有身体翻动、四肢乱动等现象）或有身体翻动、四肢乱动等现象） 缺氧，口唇紫绀、脉率不齐缺氧，口唇紫绀、脉率不齐 梦游、遗尿、
7、阳萎梦游、遗尿、阳萎临床表现三临床表现三 主要症状：睡眠打鼾并有呼吸间隙。主要症状：睡眠打鼾并有呼吸间隙。 继发症状：当患者出现高血压、心律失继发症状：当患者出现高血压、心律失常、肺心病、继发性红细胞增多症等合并常、肺心病、继发性红细胞增多症等合并症时可出现其相应的症状和体征。症时可出现其相应的症状和体征。肥胖（肥胖（标准体重标准体重20%）颈短粗）颈短粗软腭下垂软腭下垂重度扁桃体肥大重度扁桃体肥大腺样体肥大腺样体肥大悬雍垂过长、增粗悬雍垂过长、增粗咽腔狭小咽腔狭小小颌畸形、小颌畸形、下颌退缩下颌退缩舌体肥大舌体肥大舌根后坠舌根后坠咽部肿瘤咽部肿瘤鼻中隔偏曲鼻中隔偏曲鼻息肉鼻息肉鼻甲肥大鼻甲肥
8、大鼻腔肿瘤鼻腔肿瘤肢端肥大肢端肥大 Physical Sign 体检及常规检查项目体检及常规检查项目o 体重指数BMI=体重(kg)/身高2()o 体格检查：包括颈围、血压、评定颌面形态、鼻腔、咽喉部的检查；心、肺、脑、神经系统检查等o 红细胞计数、HCT、MCV、MCHCo 动脉血气分析o 肺功能检查o X线头影测量（包括咽喉部测量）及胸片o 心电图o 可能发生的合并症o 部分患者应检查甲状腺功能体检及常规检查项目体检及常规检查项目多导睡眠图（多导睡眠图（PolysomnographyPolysomnography，PSGPSG） 确诊确诊SASSAS的金标准的金标准 确定其类型及病情轻重确
9、定其类型及病情轻重 主要实验室检测方法主要实验室检测方法多导睡眠图（多导睡眠图（PSG）监测）监测o 整夜整夜PSG监测：监测：是诊断OSAHS的最佳方法，不少于7小时的睡眠 o 适用指征：临床上怀疑为OSAHS者；临床上其它症状体征支持患有OSAHS，如夜间喘憋、肺或神经肌肉疾患影响睡眠；难以解释的白天低氧血症或红细胞增多症；原因不明的夜间心律失常、夜间心绞痛、清晨高血压；监测患者夜间睡眠时低氧程度，为氧疗提供客观依据；评价各种治疗手段对SAHS的治疗效果；诊断其它睡眠障碍性疾患。 表1 SAHS的病情分度主要指标轻度中度重度AHI（次/小时）520214040夜间最低SaO2（%）8589
10、808480AHI作为主要判断标准，夜间最低SaO2作为参考 Diagnosis根据病史、体征和PSG监测确立诊断，并寻找病因 夜间睡眠时打鼾及呼吸暂停、白天嗜睡、身体肥胖、颈围粗临床诊断 PSG监测提示每夜7小时睡眠中呼吸暂停及低通气反复发作在30次以上，或AHI大于或等于5次/小时确诊并成度分级 耳鼻咽喉及口腔检查 寻找病因Differential Diagnosiso原发性鼾症o上气道阻力综合征 o发作性睡病Differential Diagnosiso原发性鼾症 有明显的鼾声 无呼吸暂停和低通气 无低氧血症Differential Diagnosiso上气道阻力综合征 气道阻力增加 反
11、复出现醒觉波 白天嗜睡及疲倦 可有或无明显鼾声 无呼吸暂停和低氧血症Differential Diagnosiso发作性睡病 白天过度嗜睡，发作性猝倒 PSG检查睡眠潜伏期10分钟，入睡后20分钟内出现快速眼动时相（rapid eye movement,REM） 无呼吸暂停和低氧血症 平均睡眠潜伏期8分钟 有家族史o 病因治疗o 一般性治疗o 口腔矫治器o 气道内正压通气治疗o 外科治疗o 药物治疗o 合并症的治疗 一般性治疗1）减肥、控制饮食和体重、适当运动；2）戒酒、戒烟、停用镇静催眠药物及其它可引起或加重OSAHS的药物；3）侧卧位睡眠；4）适当抬高床头；5）白天避免过度劳累。 口腔矫治
12、器o 适用于：单纯鼾症及轻度的OSAHS患者（AHI90%），并能为患者所接受o 初始压力设定：可从较低压力（46cmH2O）开始。o CPAP压力的调定：临床观察有鼾声或呼吸不规律、或血氧监测有血氧饱和度下降、睡眠监测中发现呼吸暂停时，将压力上调0.51.0 cmH2O；鼾声或呼吸暂停消失、血氧饱和度平稳后，保持CPAP压力或下调0.51.0 cmH2O观察临床情况及血氧监测，反复此过程以获得最佳CPAP压力。有条件可应用自动调定压力的CPAP （Auto CPAP）进行压力调定。CPAP压力的设定 外科手术治疗o适应征适应范围窄，复发率高适用于口咽部狭窄的患者（仅占）手术后复发率高（50%
13、70%） 仅限于轻中度OSAS患者 外科手术治疗 手术治疗主要基于二个目的 绕开睡眠时易发生阻塞的咽气道 针对不同的阻塞部位,去除解剖狭窄、扩大气道 由于其有创性及疗效有限,手术治疗的主导地位已被取代, 外科手术治疗o适应征适应范围窄，复发率高适用于口咽部狭窄的患者（仅占）手术后复发率高（50%70%） 仅限于轻中度OSAS患者 o 国内最常用的术式：悬雍垂腭咽成形术（Uvulopalatopharyngoplasty，UPPP）及其改良手术o 适应证：上气道口咽部阻塞（包括咽部粘膜组织肥厚、咽腔狭小、悬雍垂肥大、软腭过低、扁桃体肥大）并且AHI20次/小时者。外科手术治疗o 气管造瘘：严重O
14、SAHS患者由于无法适应CPAP或BiPAP，或不适于行UPPP，或为防止UPPP手术及其它外科手术时发生意外可考虑进行气管造瘘。o 加强护理及预防呼吸道感染。外科手术治疗 药物治疗o 主要是通过改变睡眠结构和呼吸的神经控制功能。疗效尚不肯定，且有不同程度的不良反应。安宫黄体酮、肺达宁、抗抑郁药物丙烯哌三嗪及氨茶碱。 合并症的治疗根本措施在于对因治疗消除气道狭窄或睡眠中上气道塌陷纠正缺氧、二氧化碳潴留对症治疗 治疗后的随访治疗后的随访 口腔矫治器o佩带后3个月应进行PSG复查，了解其疗效，不能耐受或效果不佳者应尽快改用疗效更肯定方法，如CPAP等 外科手术后o术后AHI下降50%者为有效o术后3个月、6个月时进行复查o疗效不佳者应尽快进行CPAP治疗 家庭呼吸机治疗 早期应密切随访 依从性（每晚4h为依从性好） 不良反应 协助其解决使用中出现的各种问题 1个月时应行CPAP压力的再调定 影响依从性的原因o不耐受鼻罩o应用不方便o湿化不充分o疗效不显著 随访的方式o电话随访 第1月每周两次 第2月每周两次 2月后每月一次p 门诊教育及发放资料 预后预后o 轻症患者，早诊断，合理治疗，并发症少而轻o 重症患者，不合理治疗或治疗延误，致残率及病死率高，是夜间猝死的主要原因。 坚持合理治疗，能改善生命质量，逆转或改善脏器功能损害，降低病死率。
