1、癌症三阶梯止痛癌症三阶梯止痛Three-step analgesic临床药师组 陈炅疼痛是与生俱来的，人类从出生到死亡，疼痛是与生俱来的，人类从出生到死亡，疼痛始终伴随，因此疼痛是人类最常见的疼痛始终伴随，因此疼痛是人类最常见的感觉，也是患者最难忍受的症状之一。感觉，也是患者最难忍受的症状之一。疼痛疼痛-定义定义世界卫生组织（世界卫生组织（WHOWHO）和国际疼痛学会（）和国际疼痛学会（IASPIASP）疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感经验；和情感经验；美国疼痛学会美国疼痛学会将疼痛列为心率、血压、脉搏、呼吸之外的第五大生将疼痛
2、列为心率、血压、脉搏、呼吸之外的第五大生命体征；命体征；第第1010届届IASPIASP，与会专家达成共识，与会专家达成共识“慢性疼痛本身就是是一种疾病慢性疼痛本身就是是一种疾病”疼痛疼痛-意义意义意义意义疼痛是机体自我防御的表现；疼痛是机体自我防御的表现；疼痛能启动复杂的体液反应；疼痛能启动复杂的体液反应；早期有助于在急性疾病和损伤时保持稳态；早期有助于在急性疾病和损伤时保持稳态；但如果这种变化过度或持续时间过长，将引起其他并发症或增但如果这种变化过度或持续时间过长，将引起其他并发症或增加患者的死亡率；加患者的死亡率；疼痛可提示疾病的部位和性质，利于诊断和鉴别诊断。疼痛可提示疾病的部位和性质
3、，利于诊断和鉴别诊断。疼痛疼痛-分类分类根据病理学特征根据病理学特征伤害感受性疼痛伤害感受性疼痛完整的伤害感受器感受到有害刺激引起的反应，疼痛的感知与完整的伤害感受器感受到有害刺激引起的反应，疼痛的感知与组织损伤有关，分内脏痛和躯体痛。组织损伤有关，分内脏痛和躯体痛。神经病理性疼痛神经病理性疼痛神经纤维受损或神经系统因创伤产生自发冲动，引起的痛感会神经纤维受损或神经系统因创伤产生自发冲动，引起的痛感会投射到神经起源部位，称之为神经病理性疼痛。投射到神经起源部位，称之为神经病理性疼痛。混合性疼痛混合性疼痛兼有上述两种性质的复杂疼痛，中枢发生敏化后生成；兼有上述两种性质的复杂疼痛，中枢发生敏化后生
4、成；通常表现为慢性疼痛或者是急性疼痛治疗效果不理想。通常表现为慢性疼痛或者是急性疼痛治疗效果不理想。特点特点神经性疼痛神经性疼痛躯体性疼痛躯体性疼痛内脏性疼痛内脏性疼痛钝性；钝性；绞榨样疼痛；绞榨样疼痛；定位不准确；定位不准确；定位明确；定位明确；刀割样疼痛；刀割样疼痛；针刺样疼痛；针刺样疼痛；自发的；自发的；烧灼样疼痛；烧灼样疼痛；触电样疼痛；触电样疼痛；根据疼痛持续时间根据疼痛持续时间急性疼痛急性疼痛是指短期存在（少于是指短期存在（少于3 3个月）、通常发生于伤害性刺激之后的个月）、通常发生于伤害性刺激之后的疼痛。急性疼痛复发也常诊断为疼痛的再次发作。疼痛。急性疼痛复发也常诊断为疼痛的再次
5、发作。慢性疼痛慢性疼痛无明显组织损伤，疼痛持续无明显组织损伤，疼痛持续3 3个月以上。个月以上。导致患者产生抑郁和焦虑，对身心造成伤害，严重影响生活质导致患者产生抑郁和焦虑，对身心造成伤害，严重影响生活质量，并可能在没有任何确切病因或组织损伤的情况下持续存在。量，并可能在没有任何确切病因或组织损伤的情况下持续存在。如果在急性疼痛的初始阶段疼痛未得到完全控制，可能会如果在急性疼痛的初始阶段疼痛未得到完全控制，可能会发展为慢性疼痛。发展为慢性疼痛。慢性非癌痛与癌痛慢性非癌痛与癌痛癌痛癌痛多数患者的预计生存期有限，因此通常较少考虑药物的依赖性多数患者的预计生存期有限，因此通常较少考虑药物的依赖性或药
6、物可能引起的长期毒性。或药物可能引起的长期毒性。慢性非癌痛慢性非癌痛患者通常有正常的生存期，疼痛发作前有良好的生活背景和生患者通常有正常的生存期，疼痛发作前有良好的生活背景和生活质量，因此不仅要求在镇痛的同时尽可能地降低药物的短期活质量，因此不仅要求在镇痛的同时尽可能地降低药物的短期和长期毒性，而且要尽量保留患者的生活质量。和长期毒性，而且要尽量保留患者的生活质量。癌痛癌痛-原因原因躯体因素躯体因素社会社会- -心理因素心理因素恐惧、焦虑、抑郁、愤怒、孤独恐惧、焦虑、抑郁、愤怒、孤独原因比例举例主要处理肿瘤侵犯70-80%癌肿压迫、浸润抗肿瘤、引流、止痛肿瘤治疗相关8-10%术后、活检、放疗、
7、化疗止痛、对症（抗感染等）与肿瘤相关综合征 6-8%褥疮、便秘、大肠或膀胱痉挛 抗肿瘤、对症处理、止痛与肿瘤无关6-8%关节炎、痛风、末梢神经痛等对症治疗、止痛癌痛癌痛-诊断诊断全面询问病史全面询问病史疼痛史：必须详细了解，确定疼痛的原因和性质疼痛史：必须详细了解，确定疼痛的原因和性质疼痛部位；疼痛部位；疼痛时间；疼痛时间；疼痛性质；疼痛性质；可能改变疼痛的因素；可能改变疼痛的因素；病程长短；病程长短；仔细体格检查仔细体格检查评估患者的疼痛程度（以患者的疼痛主诉为主要依据）评估患者的疼痛程度（以患者的疼痛主诉为主要依据）癌痛癌痛-临床评估临床评估要点要点相信患者对疼痛的主诉；相信患者对疼痛的主
8、诉；估计疼痛程度；估计疼痛程度；评估患者精神状态；评估患者精神状态；详细记录疼痛病史；详细记录疼痛病史；对患者疼痛程度疼痛评估是疼痛控制的关键点，是规范对患者疼痛程度疼痛评估是疼痛控制的关键点，是规范化使用止痛药物的基础！化使用止痛药物的基础！仔细进行体检；仔细进行体检；搜集其他有关资料；搜集其他有关资料；首次镇痛方法因人而异；首次镇痛方法因人而异；治疗疼痛后的再评估。治疗疼痛后的再评估。癌痛癌痛-疼痛程度评估疼痛程度评估在评估过程中，患者的主述是医师的主要依据在评估过程中，患者的主述是医师的主要依据主诉是个主观指标，需要我们量化成客观指标；主诉是个主观指标，需要我们量化成客观指标；疼痛量表疼
9、痛量表主诉是主观指标，需要我们量化成主诉是主观指标，需要我们量化成客观指标；客观指标；临床常用临床常用评估方法评估方法视觉模拟法（视觉模拟法（VAS或划线法）或划线法）数字分级法（数字分级法（NRS）简易分级法（简易分级法（VRS）脸谱法（脸谱法（Wong-Baker脸）脸）划一条横线划一条横线( (一般长为一般长为10cm)10cm)，一端代表无痛，另，一端代表无痛，另一端代表最剧烈疼痛，让患者自己在线上的最能一端代表最剧烈疼痛，让患者自己在线上的最能代表其疼痛程度之处打叉。自无痛端至患者划线代表其疼痛程度之处打叉。自无痛端至患者划线的交叉点间的距离的交叉点间的距离(mm)(mm)作为疼痛指
10、数。作为疼痛指数。常用评估方法常用评估方法-VAS无痛无痛最痛最痛疼痛程度疼痛程度划线处划线处常用评估方法常用评估方法-NRS常用评估方法常用评估方法-VRS109876543210重 持续性剧烈疼痛，睡眠严重受到干扰，必须使用镇痛药， 自主神经紊乱或被动体位中 持续性疼痛，睡眠受到干扰，要求使用镇痛药轻 可忍受的疼痛，能正常生活，睡眠基本不受干扰无解释每一张脸孔代表所感受疼痛的程度，要求患者选择能够代表其疼解释每一张脸孔代表所感受疼痛的程度，要求患者选择能够代表其疼痛程度的表情痛程度的表情Wong-Baker Wong-Baker 脸适用于脸适用于3 3岁及以上人群或认知能力障碍的成年人岁及
11、以上人群或认知能力障碍的成年人评估常用方法评估常用方法-脸谱法脸谱法NRSNRS是目前普遍应用的评估方法；是目前普遍应用的评估方法；医师要规范地使用疼痛评估方法，尊重患者的感医师要规范地使用疼痛评估方法，尊重患者的感受和表达；受和表达；让疼痛的主观感受成为一种半定量的指标，使医让疼痛的主观感受成为一种半定量的指标，使医师能及时了解患者的疼痛状况，帮助确定合理的师能及时了解患者的疼痛状况，帮助确定合理的给药方案给药方案三阶梯方案的指导原则三阶梯方案的指导原则12345注意具体注意具体细节细节剂量个体化剂量个体化按阶梯给药按阶梯给药按时给药按时给药口服给药口服给药90%以上的疼痛可以上的疼痛可得到
12、满意控制得到满意控制STEP-1STEP-2STEP-3NSAIDs(NSAIDs(对乙酰氨基对乙酰氨基酚、阿司匹林酚、阿司匹林) ) 辅助用药辅助用药弱阿片类药物弱阿片类药物非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药辅助药物辅助药物强阿片类药物强阿片类药物非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药辅助药物辅助药物轻度疼痛一阶梯药物疼痛控制不佳时重度疼痛辅辅 助助 用用 药药辅助用药因其药理作用相对独立，故可存在于所有阶梯用药中。辅助用药因其药理作用相对独立，故可存在于所有阶梯用药中。1按阶梯给药按阶梯给药第一阶梯第一阶梯使用阿斯匹林、对乙酰氨基酚或其他非甾体类抗炎药使用阿斯匹林、对乙酰氨基酚或其他非甾体类抗炎药物治疗轻
13、度疼痛；物治疗轻度疼痛；第二阶梯第二阶梯如果疼痛持续或加剧，则应选用第二阶梯药物，第二如果疼痛持续或加剧，则应选用第二阶梯药物，第二阶梯代表药物为可待因、曲马多；阶梯代表药物为可待因、曲马多；如果患者就诊时疼痛已在中度疼痛，则应该从第二阶如果患者就诊时疼痛已在中度疼痛，则应该从第二阶梯开始治疗；梯开始治疗；第三阶梯第三阶梯代表药物为吗啡，此阶梯药物没有代表药物为吗啡，此阶梯药物没有“天花板效应天花板效应”；Step-1分类分类常用有效剂量常用有效剂量最大剂量最大剂量（mg/dmg/d）给给 药药 途径途径主要不良反应主要不良反应阿司匹林阿司匹林2502501000mg/4-6h1000mg/4
14、-6h40004000口服口服胃刺激、血小胃刺激、血小板功能障碍板功能障碍对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚5005001000 1000 mg/4-6hmg/4-6h40004000口服口服肝肾毒性肝肾毒性布洛芬布洛芬200200400 400 mg/4-6hmg/4-6h16001600口服口服胃肠刺激、血胃肠刺激、血小板减少小板减少吲哚美辛吲哚美辛252550 mg/4-50 mg/4-6h6h200200口服口服直肠直肠消化道反应、消化道反应、头痛头昏、粒头痛头昏、粒细胞减少，血细胞减少，血小板减少小板减少Step-2药物药物常用剂量常用剂量给药途径给药途径主要副作用主要副作用可待因可待因30m
15、g/4-6h口服口服轻度恶心、呕吐、轻度恶心、呕吐、便秘便秘双氢可待因双氢可待因3060mg/4-6h口服口服恶心、呕吐、便秘恶心、呕吐、便秘布桂嗪布桂嗪3060mg/4-6h口服口服偶有恶心偶有恶心曲马多曲马多50100mg/4-6h口服口服头晕、恶心、呕吐、头晕、恶心、呕吐、嗜睡嗜睡羟考酮羟考酮1030mg12h口服口服同上同上Step-3药物药物常用有效剂量常用有效剂量给药剂量给药剂量作用时作用时间间主要副作用主要副作用 吗啡即释吗啡即释片或注射剂片或注射剂5 530mg30mg4 46h6h口服口服肌注或皮下肌注或皮下4 45h5h便秘、呕吐、恶心便秘、呕吐、恶心嗜睡、排尿困难、嗜睡、
16、排尿困难、呼吸抑制呼吸抑制吗啡控释片吗啡控释片（美施康定）（美施康定）101030mg/12h30mg/12h口服口服8 81212同上同上芬太尼透皮贴芬太尼透皮贴（多瑞吉）（多瑞吉）252575ug/12h75ug/12h外用外用7272同上同上 美沙酮美沙酮101020 mg/20 mg/次次口服口服8-128-12同上同上抗抑郁药抗抑郁药增加阿片类药物的镇痛效果，或有直接镇痛作用，对增加阿片类药物的镇痛效果，或有直接镇痛作用，对神经痛特别是持续的灼痛更有效。神经痛特别是持续的灼痛更有效。可改善心情、对神经源性疼痛效果更好。可改善心情、对神经源性疼痛效果更好。抗惊厥药抗惊厥药对神经损伤所致
17、放电样痛及烧灼痛有效，此外，对化对神经损伤所致放电样痛及烧灼痛有效，此外，对化疗药外溢所致疼痛有效；疗药外溢所致疼痛有效；辅助用药辅助用药糖皮质激素糖皮质激素可改善心情，具有抗炎镇痛活性；可改善心情，具有抗炎镇痛活性；可增加食欲，减轻脑、脊髓水肿，对臂丛、腰骶丛神可增加食欲，减轻脑、脊髓水肿，对臂丛、腰骶丛神经性疼痛与阿片类合用效果良好。经性疼痛与阿片类合用效果良好。对肝转移及内脏转移的牵拉痛，头颈、腹部、盆腔肿对肝转移及内脏转移的牵拉痛，头颈、腹部、盆腔肿瘤的浸润性酸痛及脉管阻塞的胀痛亦有效。瘤的浸润性酸痛及脉管阻塞的胀痛亦有效。注意：注意：与与NSAIDs合用要注意副作用的叠加问题，同时注
18、合用要注意副作用的叠加问题，同时注意其固有不良反应。意其固有不良反应。右美沙芬右美沙芬具有非麻醉性中枢性镇咳作用而用于临床镇咳治疗已具有非麻醉性中枢性镇咳作用而用于临床镇咳治疗已有有4040余年；余年；是低亲和力、非竞争性的是低亲和力、非竞争性的N-N-甲基甲基-D-D-天冬氨酸天冬氨酸(NMDA) (NMDA) 受体拮抗药受体拮抗药, ,近几年来被用于缓解急慢性疼痛。近几年来被用于缓解急慢性疼痛。NMDA受体受体同疼痛的传递与调节有密切关系。长时间的持续刺激同疼痛的传递与调节有密切关系。长时间的持续刺激 NMDANMDA受体被激活，受体被激活， 对所有传入的刺激有较大的应答对所有传入的刺激有
19、较大的应答产生持续性疼痛，对吗啡的敏感性产生持续性疼痛，对吗啡的敏感性 NMDANMDA受体拮抗剂阻断其过程从而抑制中枢敏化，而提高吗啡的疗效。受体拮抗剂阻断其过程从而抑制中枢敏化，而提高吗啡的疗效。2按时给药按时给药误区：痛的时候再吃，好了就马上停药，不会成误区：痛的时候再吃，好了就马上停药，不会成瘾还节省费用。瘾还节省费用。过量镇痛疼痛浓度时间过量镇痛疼痛浓度时间不按时按时3口服给药口服给药口服是癌痛治疗的最佳选择，能口服的患者尽量口服是癌痛治疗的最佳选择，能口服的患者尽量选择口服。选择口服。患者依从性高，利于长期服药（肿瘤疼痛是长期过程）；患者依从性高，利于长期服药（肿瘤疼痛是长期过程）
20、；药物吸收规律，血药浓度稳定；药物吸收规律，血药浓度稳定；不易成瘾及产生耐药（不产生瞬时峰）；不易成瘾及产生耐药（不产生瞬时峰）；简单、经济、方便，易于调整剂量；简单、经济、方便，易于调整剂量；疗效确切、安全性高；疗效确切、安全性高；最易接受最易接受吸收影响因素少吸收影响因素少吸收完全吸收完全调整剂量方便调整剂量方便经济、方便、依从经济、方便、依从性好性好有首过效应有首过效应建议首选建议首选口服给药口服给药直肠给药直肠给药舌下给药舌下给药皮肤给药皮肤给药吸收影响因素多吸收影响因素多吸收不完全吸收不完全不易调整剂量不易调整剂量无首过效应无首过效应卫生经济学劣势卫生经济学劣势不能口服的选择之不能口
21、服的选择之一一不易接受不易接受直肠影响吸收直肠影响吸收吸收完全吸收完全调整剂量容易调整剂量容易避开首过效应避开首过效应无法口服患者或儿无法口服患者或儿童的选择童的选择吸收受药物溶解性吸收受药物溶解性、口腔、口腔PH值等影响值等影响吸收较完全吸收较完全避开首过效应避开首过效应建议用于爆发痛的建议用于爆发痛的处理，不适合慢性处理，不适合慢性疼痛长期治疗疼痛长期治疗口服是癌痛治疗的最佳选择口服是癌痛治疗的最佳选择能口服的患者尽量选择口服能口服的患者尽量选择口服4剂量个体化剂量个体化评分相似的患者使用同一种药物，剂量相差数倍。评分相似的患者使用同一种药物，剂量相差数倍。麻醉药品的敏感度个体间差异很大，
22、所以阿片类药物并没有标准量。麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准量。凡能使疼痛得到缓解的剂量就是正确的剂量；凡能使疼痛得到缓解的剂量就是正确的剂量；个体化剂量滴定的关键是详细观察、剂量充分并及时调整剂量；个体化剂量滴定的关键是详细观察、剂量充分并及时调整剂量；SFDA“对癌症患者镇痛使用吗啡应由医师根据病情需要和耐受情况决定剂量对癌症患者镇痛使用吗啡应由医师根据病情需要和耐受情况决定剂量”（即不受药典中关于吗啡极量的限制）。（即不受药典中关于吗啡极量的限制）。-中国药典中国药典（20002000年版）年版）临床用药须知临床用药须知中补充内容。中补充内容。5注意具体细节注意具
23、体细节误区：只要把痛止住就行了，其他的方面没有必误区：只要把痛止住就行了，其他的方面没有必要刻意追求。要刻意追求。对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应，目的是要患者能对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应，目的是要患者能获得最佳疗效而发生的副作用最小；获得最佳疗效而发生的副作用最小；应有如下体现：应有如下体现：止痛药（剂量调整）；止痛药（剂量调整）；辅助用药（是否合用，不良反应）；辅助用药（是否合用，不良反应）；爆发痛用药（剂量确定、剂型选择）；爆发痛用药（剂量确定、剂型选择）；预防不良反应用药（泻药、纳络酮）。预防不良反应用药（泻药、纳络酮）。NSAIDsNSAIDs剂量滴定剂量滴
24、定吗啡、哌替啶吗啡、哌替啶NSAIDsNSAIDsNSAIDsNSAIDs在抗炎药物中作用最强的是甾体类激素药物，即肾上在抗炎药物中作用最强的是甾体类激素药物，即肾上腺皮质激素，它们的结构上呈甾体的特点。腺皮质激素，它们的结构上呈甾体的特点。凡是结构上不是甾体的抗炎药，均称为非甾体抗炎药。凡是结构上不是甾体的抗炎药，均称为非甾体抗炎药。大多具有解热、镇痛、抗炎、抗风湿等相似药理大多具有解热、镇痛、抗炎、抗风湿等相似药理作用。作用。从最初的阿司匹林开始，已有从最初的阿司匹林开始，已有100100多年历史，广泛用于多年历史，广泛用于骨关节炎、类风湿关节炎、多种发热、各种疼痛症状骨关节炎、类风湿关节
25、炎、多种发热、各种疼痛症状的缓解，是全球使用最多的药物种类之一。的缓解，是全球使用最多的药物种类之一。COX-2COX-1正常正常组成组成花生四烯酸花生四烯酸可可诱导的诱导的正常正常组成组成l胃胃的细胞保护作用的细胞保护作用l肾肾钠钠/水平衡水平衡l肾血流、血管阻力肾血流、血管阻力l血小板凝集血小板凝集l脑脑l肾脏肾脏l卵巢卵巢 l子宫子宫l炎症炎症l某些某些肿瘤肿瘤l发热发热NSAIDs（- -）（- -）COX-2抑制剂抑制剂细胞膜磷脂细胞膜磷脂5-5-脂氧化酶脂氧化酶白三烯白三烯作用机制作用机制COX磷脂酶磷脂酶A2生理性生理性PGs致炎性致炎性PGsNSAIDsNSAIDs对对COX-
26、1COX-1和和COX-2COX-2作用的不同可能是其药理作用的不同可能是其药理作用和不良反应不一致的原理：作用和不良反应不一致的原理：对对COX-1COX-1的抑制作用越强，导致的不良反应就越大；的抑制作用越强，导致的不良反应就越大；对对COX-2COX-2的抑制作用越强，其抗炎、镇痛效果就越显著。的抑制作用越强，其抗炎、镇痛效果就越显著。COX结构酶；结构酶；存在于多种组织；存在于多种组织；人体正常成分；人体正常成分；诱导产物诱导产物PGE2等；等；可保护胃粘膜；可保护胃粘膜；COX-2COX-1诱导酶；诱导酶；存在于炎症部位；存在于炎症部位；炎症诱导产生；炎症诱导产生；诱导产物诱导产物P
27、G导致炎症介质；导致炎症介质；释放释放,诱发疼痛和炎症；诱发疼痛和炎症；分类分类根据对根据对COX1COX1和和COX2COX2选择性不同分类选择性不同分类COX1特异性特异性只抑制只抑制COX1，对，对COX2没有没有活性活性小剂量阿司匹林小剂量阿司匹林COX 非特异非特异性性同时抑制同时抑制COX1和和COX2芬必得、布洛芬、萘普生、双氯芬酸、高剂芬必得、布洛芬、萘普生、双氯芬酸、高剂量阿司匹林量阿司匹林 吲哚美辛、吡罗昔康等吲哚美辛、吡罗昔康等COX2选择性选择性抑制抑制COX2的同时，并不明的同时，并不明显抑制显抑制COX1较大剂量时也较大剂量时也抑制抑制COX1美洛昔康、尼美舒利美洛
28、昔康、尼美舒利萘丁美酮、依托度酸萘丁美酮、依托度酸等等抑制抑制COX2与与COX1所所需浓度上的差异通常需浓度上的差异通常达达2100倍倍COX2特异性特异性只抑制只抑制COX2，对，对COX1没有没有活性活性依托考昔、罗非昔布依托考昔、罗非昔布塞来昔布塞来昔布对抑制对抑制COX2与与COX1所需浓度上的差异通所需浓度上的差异通常大于常大于100倍倍共同特点共同特点酸类非甾类消炎药的共同特征；酸类非甾类消炎药的共同特征；pka3.5-5.5pka3.5-5.5；血浆蛋白结合率高（血浆蛋白结合率高（95%-99.7%95%-99.7%）；）；解热镇痛有封顶效应；解热镇痛有封顶效应；消化道毒性和心
29、血管潜在风险没有封顶效应；消化道毒性和心血管潜在风险没有封顶效应；故临床上不能同时使用两种非甾类消炎药，也不能超故临床上不能同时使用两种非甾类消炎药，也不能超过规定剂量使用药物；过规定剂量使用药物；非酸类非甾类消炎药包括对乙酰氨基酚和萘丁美酮等。非酸类非甾类消炎药包括对乙酰氨基酚和萘丁美酮等。剂量依赖的毒性剂量依赖的毒性不能耐受不能耐受, , 消化不良消化不良胃肠出血胃肠出血溃疡，溃疡，出血出血/ /穿孔穿孔上消化道上消化道肾肾液体液体潴留潴留，浮肿浮肿，高血压，高血压肾功能不肾功能不全全/ /衰竭衰竭急性急性/ /慢性慢性心衰心衰抗血小板作用抗血小板作用血管性水肿血管性水肿, ,支气管痉挛支
30、气管痉挛促使血液丢失促使血液丢失高致敏性高致敏性NSAIDsNSAIDs关注安全性关注安全性NSAIDsNSAIDs胃肠不良反应胃肠不良反应每年在美国每年在美国由于由于NSAIDsNSAIDs引起的胃肠并发症住院引起的胃肠并发症住院100,000100,000人；人；估计引起估计引起 15,00015,00016,50016,500人死亡。人死亡。每年在英国每年在英国18,00018,000例上消化道急症住院直接与例上消化道急症住院直接与NSAIDsNSAIDs使用有关使用有关( (总数的总数的30%)30%)；估计引起估计引起 2,5002,500患者死亡。患者死亡。Graumlich JF
31、. Postgrad Med. 2001;109(5):117-20, 123-8.Calculated from: Blower AL et al., Aliment Pharmacol Ther, 1997452811619108005101520253035404550血栓事件血栓事件心脏事件心脏事件心血管事件心血管事件外周血管事件外周血管事件罗非昔布罗非昔布萘普生萘普生NSAIDsNSAIDs心血管安全性心血管安全性罗非昔布胃肠道终点研究（罗非昔布胃肠道终点研究（VIGOR）”12%12%2%2%18%18%49%49%4%4%58%58%0%0%10%10%20%20%30%30%4
32、0%40%50%50%60%60%70%70%镇痛效果不佳镇痛效果不佳起效慢起效慢消化道不良反应消化道不良反应心血管不良反应心血管不良反应肝肾损害肝肾损害其它其它n=2164中国医师学会中国医师学会2007年骨科疼痛调研报告年骨科疼痛调研报告剂量滴定剂量滴定之所以称这种剂量调整方式为滴定，是因为它与之所以称这种剂量调整方式为滴定，是因为它与化学中的滴定反应有共同点化学中的滴定反应有共同点-即用分割的小即用分割的小剂量来找出合适的总量剂量来找出合适的总量过量镇痛疼痛剂量时间固定量解救量第一天第二天全面筛查和评估全面筛查和评估l l确定疼痛强度和性质确定疼痛强度和性质l l参见疼痛强度评分参见疼痛
33、强度评分l l要求患者描述疼痛特性（如要求患者描述疼痛特性（如顿痛、灼烧痛等）顿痛、灼烧痛等）l l重度难控疼痛是医学急症，重度难控疼痛是医学急症，应立即评估应立即评估疼痛筛查疼痛筛查如果疼痛如果疼痛存在存在若无痛若无痛预期的疼痛事件预期的疼痛事件和治疗过程和治疗过程在每次后续随访时重新筛查在每次后续随访时重新筛查参见治疗过程相关性疼痛和焦虑参见治疗过程相关性疼痛和焦虑l l全面的疼痛评估全面的疼痛评估为鉴定疼痛为鉴定疼痛病因病因病理生理学病理生理学特殊癌症疼痛特殊癌症疼痛综合征综合征与肿瘤急症无关的疼痛与肿瘤急症无关的疼痛止痛治疗止痛治疗+ +危急症处理（例如手术、危急症处理（例如手术、激素
34、、放疗、抗生素）激素、放疗、抗生素）PAIN-1未使用阿片类药未使用阿片类药物的患者物的患者使用阿片类药使用阿片类药物的患者物的患者预期疼痛事件和预期疼痛事件和治疗过程治疗过程 参见未使用阿片类药物参见未使用阿片类药物患者疼痛的处理患者疼痛的处理疼痛评分疼痛评分1-31-3或或疼痛评分疼痛评分4-104-10参见治疗过程相关参见治疗过程相关性疼痛和焦虑性疼痛和焦虑与肿瘤急症相关的疼痛：与肿瘤急症相关的疼痛：骨折或者承重骨骨折先兆骨折或者承重骨骨折先兆脑转移瘤脑转移瘤硬膜外转移硬膜外转移软脑膜转移软脑膜转移与感染有关的疼痛与感染有关的疼痛脏器梗阻或内脏穿孔（急腹症）脏器梗阻或内脏穿孔（急腹症）全
35、面筛查和评估全面筛查和评估未用过阿片类药物患者的治疗未用过阿片类药物患者的治疗疼痛评分疼痛评分7-107-10疼痛评分疼痛评分4-64-6疼痛评分疼痛评分1-31-3l l快速进行短效阿片类药物剂量滴定快速进行短效阿片类药物剂量滴定 开始针对肠道症状进行处理开始针对肠道症状进行处理l l识别并治疗副作用识别并治疗副作用l l疼痛综合征考虑添加辅助镇痛用药疼痛综合征考虑添加辅助镇痛用药l l社会心理支持社会心理支持l l对患者及其家庭进行宣教对患者及其家庭进行宣教l l优化非药物性介入治疗优化非药物性介入治疗l l如果患者未使用镇痛药，考虑使用非阿如果患者未使用镇痛药，考虑使用非阿片类的片类的N
36、SAID或对乙酰氨基酚或对乙酰氨基酚或或 考虑进行短效阿片类药物剂量滴定考虑进行短效阿片类药物剂量滴定 开始针对肠道症状进行处理开始针对肠道症状进行处理l l识别并治疗副作用识别并治疗副作用l l如有指征，使用非阿片类镇痛药如有指征，使用非阿片类镇痛药l l社会心理支持社会心理支持l l对患者及其家庭进行宣教对患者及其家庭进行宣教参见短效阿片参见短效阿片类药物治疗中、类药物治疗中、重度疼痛或加重度疼痛或加重疼痛的疗效重疼痛的疗效（PAIN-3PAIN-3） 在在24小时内再次评小时内再次评估以满足患者对舒估以满足患者对舒适度和功能需求的适度和功能需求的期望目标期望目标参见短效阿片参见短效阿片类
37、药物治疗中、类药物治疗中、重度疼痛或加重度疼痛或加重疼痛的疗效重疼痛的疗效（PAIN-3PAIN-3） 在在24-48小时内再小时内再次评估以满足患者次评估以满足患者对舒适度和功能需对舒适度和功能需求的期望目标求的期望目标在每一次随访或按在每一次随访或按需再次评估以满足需再次评估以满足患者对舒适度和功患者对舒适度和功能需求的期望目标能需求的期望目标 参见疼痛参见疼痛的后续治的后续治疗疗l l进行短效阿片类药物剂量滴定进行短效阿片类药物剂量滴定 开始针对肠道症状进行处理开始针对肠道症状进行处理l l识别并治疗副作用识别并治疗副作用l l疼痛综合征考虑添加辅助镇痛用药疼痛综合征考虑添加辅助镇痛用药
38、l l社会心理支持社会心理支持l l对患者及其家庭进行宣教对患者及其家庭进行宣教l l优化非药物性介入治疗优化非药物性介入治疗参见继续参见继续治疗治疗疼痛评分疼痛评分4 4或出现疼痛急或出现疼痛急症的临床指征症的临床指征 口服（口服（6060分分达峰）达峰） 由医护人员静脉由医护人员静脉* *注射（注射（1515分钟达分钟达峰），或患者自峰），或患者自控镇痛控镇痛 未使用阿片类药物未使用阿片类药物 使用阿片类药物使用阿片类药物 未使用阿片类药物未使用阿片类药物 使用阿片类药物使用阿片类药物 初始剂量初始剂量口服口服5-15 mg即释硫酸吗即释硫酸吗啡或等效药物啡或等效药物 计算前计算前24小时
39、所需总量小时所需总量计算解救剂量，即前计算解救剂量，即前24h总量的总量的10-20% 静滴静滴2-5mg硫酸吗啡或硫酸吗啡或等效药物等效药物 计算前计算前24小时所需总量，小时所需总量，转换为等效静滴总剂量，转换为等效静滴总剂量，并增加并增加10-20% *皮下注射可以代替静滴，但是皮下注射的起效时间要延长至30分钟短效阿片类药物治疗中、重短效阿片类药物治疗中、重度疼痛或加重疼痛的疗效度疼痛或加重疼痛的疗效(口服口服)续续60分钟分钟后后再评估疗再评估疗效和副作效和副作用用疼痛评分未变疼痛评分未变或增加或增加疼痛降至疼痛降至46疼痛降至疼痛降至03剂量增加剂量增加50-100%重复相同剂量重
40、复相同剂量按需给予当前按需给予当前有效剂量有效剂量给药给药2-3小时小时后 再 评 估 以 确后 再 评 估 以 确定有效剂量定有效剂量如果如果2-3个用药周个用药周期后疗效不佳，期后疗效不佳，考虑静脉滴定或考虑静脉滴定或全面疼痛评估全面疼痛评估给药给药60分钟后重新分钟后重新评估评估24小时随访小时随访计算计算24小时总量小时总量转换为长效药物转换为长效药物计算计算24小时总量的小时总量的10-20%作为解救剂作为解救剂量量后续剂量后续剂量后续治疗后续治疗短效阿片类药物治疗中、重短效阿片类药物治疗中、重度疼痛或加重疼痛的疗效度疼痛或加重疼痛的疗效(静注静注)续续15分钟分钟后后再评估疗再评估
41、疗效和副作效和副作用用疼痛评分未变疼痛评分未变或增加或增加疼痛降至疼痛降至46疼痛降至疼痛降至03剂量增加剂量增加50-100%重复相同剂量重复相同剂量按需给予当前按需给予当前有效剂量有效剂量给药给药2-3小时小时后 再 评 估 以 确后 再 评 估 以 确定有效剂量定有效剂量如果如果2-3个用药周个用药周期后疗效不佳，期后疗效不佳，考虑考虑改变策略或改变策略或全面疼痛评估全面疼痛评估给药给药15分钟分钟后重新后重新评估评估按需给予当前按需给予当前有效剂量有效剂量给药给药2-3小时后小时后再评估以确定有再评估以确定有效剂量效剂量后续剂量后续剂量后续治疗后续治疗短效阿片类药物治疗中、重短效阿片类
42、药物治疗中、重度疼痛或加重疼痛的疗效度疼痛或加重疼痛的疗效 不同阿片药物的口服和肠外阿片药物等效剂量换算表不同阿片药物的口服和肠外阿片药物等效剂量换算表阿片受体激动剂阿片受体激动剂肠外用药剂量肠外用药剂量口服剂量口服剂量因数（静脉到口服）因数（静脉到口服）作用持续时间作用持续时间1可待因可待因130mg200mg1.53-4h芬太尼芬太尼2100g-1-3h氢可酮氢可酮3-30-200mg-3-5h氢吗啡酮氢吗啡酮1.5mg7.5mg52-3h左吗喃左吗喃42mg4mg23-6h美沙酮美沙酮410mg3-20mg524-8h吗啡吗啡610mg30mg33-4h羟考酮羟考酮-15-20mg-3-
43、5h羟吗啡酮羟吗啡酮1mg10mg103-6h曲马多曲马多7-50-100mg-3-7h不推荐不推荐：哌替啶哌替啶、丙氧氨酚丙氧氨酚、部分激动剂（丁丙诺菲）部分激动剂（丁丙诺菲）、混合激动混合激动-拮抗拮抗剂（喷他佐辛、环丁甲羟氢吗啡、布托啡诺、地佐辛）剂（喷他佐辛、环丁甲羟氢吗啡、布托啡诺、地佐辛）阿片药物的处方、滴定和维持阿片药物的处方、滴定和维持吗啡吗啡药理作用药理作用镇痛及镇静：在三阶梯中主要体现的作用；镇痛及镇静：在三阶梯中主要体现的作用；对各种疼痛均有良效，对慢性疼痛优于急性锐痛，镇痛的同时，对各种疼痛均有良效，对慢性疼痛优于急性锐痛，镇痛的同时，不影响意识及其他感觉；不影响意识及
44、其他感觉；可激动边缘系统和蓝斑核的阿片受体，减轻因痛引起的焦虑，紧可激动边缘系统和蓝斑核的阿片受体，减轻因痛引起的焦虑，紧张等情绪反应，并可产生镇静作用。张等情绪反应，并可产生镇静作用。金标准药物金标准药物镇痛作用强大、基本无器官毒性、无封顶效应（天花板效应）镇痛作用强大、基本无器官毒性、无封顶效应（天花板效应）无成瘾性？无成瘾性？回顾性调查回顾性调查2400024000例使用阿片类药物镇痛的患者（无药物滥用史例使用阿片类药物镇痛的患者（无药物滥用史) )，发现只有，发现只有7 7例成瘾，占例成瘾，占0.029%. 0.029%. (Friedman DP, 1990(Friedman DP,
45、 1990）药物成瘾药物成瘾习惯于摄入某种药物而产生的一种依赖状态，撤去药习惯于摄入某种药物而产生的一种依赖状态，撤去药物后可引起戒断症状，又称药物依赖性。物后可引起戒断症状，又称药物依赖性。精神依赖精神依赖 对某种药物的特别渴求，服用后在心理上有特殊的满足。对某种药物的特别渴求，服用后在心理上有特殊的满足。 心理的依赖较之于躯体的依赖更常见，而且可发生于任何心理的依赖较之于躯体的依赖更常见，而且可发生于任何剂量。剂量。躯体依赖躯体依赖 重复多次的给同一种药物，使其中枢神经系统发生了某种重复多次的给同一种药物，使其中枢神经系统发生了某种生理或生化方面的变化，致使对某种药物成瘾。生理或生化方面的
46、变化，致使对某种药物成瘾。其它其它镇咳：抑制延髓咳嗽中枢，使咳嗽反射消失；镇咳：抑制延髓咳嗽中枢，使咳嗽反射消失；可抑制呼吸中枢：降低呼吸中枢对二氧化碳的敏感性；可抑制呼吸中枢：降低呼吸中枢对二氧化碳的敏感性；催吐：可兴奋延髓催吐化学感受区，引起恶心、呕吐；催吐：可兴奋延髓催吐化学感受区，引起恶心、呕吐；缩瞳：可兴奋动眼神经缩瞳核，引起瞳孔缩小；缩瞳：可兴奋动眼神经缩瞳核，引起瞳孔缩小；心血管：治疗量无影响，大剂量可使血压下降；心血管：治疗量无影响，大剂量可使血压下降；平滑肌：便秘、支气管痉挛、排尿困难。平滑肌：便秘、支气管痉挛、排尿困难。哌替啶哌替啶目前没有任何指南或组织推荐哌替啶用于肿瘤止
47、痛目前没有任何指南或组织推荐哌替啶用于肿瘤止痛镇痛强度约为吗啡的镇痛强度约为吗啡的1/8 1/8 ，持续时间，持续时间2.5-3.5h2.5-3.5h；代谢产物去甲哌替啶对肝脏有毒性；代谢产物去甲哌替啶对肝脏有毒性；去甲哌替啶具有较强的中枢毒性（震颤、抽搐、癫痫、肌痉去甲哌替啶具有较强的中枢毒性（震颤、抽搐、癫痫、肌痉挛）；挛）；去甲哌替啶去甲哌替啶t t2/12/1长，反复应用剂量累积毒性增加长，反复应用剂量累积毒性增加 ，不宜用于慢，不宜用于慢性疼痛。性疼痛。误区误区哌替啶对各种疼痛：如创伤性疼痛、手术后疼痛、内脏绞痛、哌替啶对各种疼痛：如创伤性疼痛、手术后疼痛、内脏绞痛、晚期癌症晚期癌症
48、疼痛均有效。镇痛作用虽弱于吗啡，但成瘾性比吗啡轻，产生也较慢，疼痛均有效。镇痛作用虽弱于吗啡，但成瘾性比吗啡轻，产生也较慢，几乎已取代了吗啡。几乎已取代了吗啡。药理学药理学第五版第五版-人民卫生出版社人民卫生出版社 哌替啶可替代吗啡用于创伤、术后及哌替啶可替代吗啡用于创伤、术后及晚期癌症晚期癌症等各种剧痛；镇痛作用虽等各种剧痛；镇痛作用虽弱于吗啡，但成瘾性比吗啡轻，产生也较慢，弱于吗啡，但成瘾性比吗啡轻，产生也较慢，几乎已取代了吗啡。几乎已取代了吗啡。药理学药理学第六版第六版-人民卫生出版社人民卫生出版社 反复注射代谢产物堆积（去甲哌替啶）中枢神经系统毒性震颤、 抽搐 癫痫 、肌痉挛局部炎症、硬化（皮下）组织纤维化（肌注）成瘾脏器损伤（肝脏）欣快镇痛疼痛时间0h 4h 8h 12 16 20 24哌替啶芬太尼（透皮）吗啡（缓释）72hp 经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量p Study Constantly, And You Will Know Everything. The More You Know, The More Powerful You Will Be写在最后谢谢大家荣幸这一路，与你同行ItS An Honor To Walk With You All The Way演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日
