1、1世界狂犬病日世界狂犬病日 (9月月8日日)n2007年，在国际狂犬病控制联盟的倡议下，世界卫年，在国际狂犬病控制联盟的倡议下，世界卫生组织、世界动物卫生组织及美国疾病预防控制中心生组织、世界动物卫生组织及美国疾病预防控制中心等共同发起了等共同发起了“世界狂犬病日世界狂犬病日”，各国纷纷开展相应，各国纷纷开展相应宣传活动，宣传活动，“共同努力，使狂犬病成为历史共同努力，使狂犬病成为历史”。2概述概述n狂犬病是由狂犬病毒引发的急性、进行性、几乎不可狂犬病是由狂犬病毒引发的急性、进行性、几乎不可逆转的脑脊髓炎，是人畜共患的急性传染病。因其有逆转的脑脊髓炎，是人畜共患的急性传染病。因其有恐水特征，故
2、又名恐水症，它是目前病死率最高的疾恐水特征，故又名恐水症，它是目前病死率最高的疾病。病。n1881年法国巴斯德认为本病的病原体是极小的生物，年法国巴斯德认为本病的病原体是极小的生物，1903年年Negri在狂犬病人尸脑部发现了包涵体，并命在狂犬病人尸脑部发现了包涵体，并命名为名为Negri小体，直至现在仍然是诊断狂犬病的标准小体，直至现在仍然是诊断狂犬病的标准之一。之一。 Negri小体小体3病原学病原学 4病原学病原学n狂犬病毒于狂犬病毒于1962年首次在电镜下被发现，一年后，年首次在电镜下被发现，一年后，对其形态结构进行了描述。随后在鸡胚组织、神经组对其形态结构进行了描述。随后在鸡胚组织、
3、神经组织中增殖成功。织中增殖成功。n狂犬病毒属弹状病毒科拉沙病毒属，大小约狂犬病毒属弹状病毒科拉沙病毒属，大小约75180nm，病毒中心为单股负链，病毒中心为单股负链RNA，狂犬病毒，狂犬病毒是拉沙病毒属的典型种。从感染动物或病人中发现的是拉沙病毒属的典型种。从感染动物或病人中发现的狂犬病毒称野毒株或街毒，街毒经过系列传代狂犬病毒称野毒株或街毒，街毒经过系列传代 称固称固定毒。定毒。 包膜（为薄膜）包膜（为薄膜）基质蛋白基质蛋白 糖蛋白糖蛋白 核糖核蛋白核糖核蛋白 垂直切面垂直切面 5n根据对不同毒株的血清学反应和单克隆抗体分析，根据对不同毒株的血清学反应和单克隆抗体分析，将狂犬病毒分为将狂犬
4、病毒分为5个血清型：个血清型：n1血清血清型：为典型的狂犬病毒标准攻击毒株；型：为典型的狂犬病毒标准攻击毒株；n2血清血清型：拉哥斯蝙蝠病毒，从非洲分离到，包型：拉哥斯蝙蝠病毒，从非洲分离到，包括括6个亚型；个亚型；n3血清血清型：马可拉原型株，在非洲分离出，包括型：马可拉原型株，在非洲分离出，包括5个亚型；个亚型；n4血清血清型：杜文海格原型株，首先从南非分离到，型：杜文海格原型株，首先从南非分离到，以后从南非和中欧的蝙蝠中分离到，含有以后从南非和中欧的蝙蝠中分离到，含有8个亚型；个亚型；n5血清血清型：欧洲蝙蝠狂犬病毒。型：欧洲蝙蝠狂犬病毒。6病原学病原学n病毒耐低温，一病毒耐低温，一70
5、或或冻干置冻干置04中能存活中能存活数年，在中性甘油中室数年，在中性甘油中室温下可保存病毒数周。温下可保存病毒数周。易为紫外线、季胺化合易为紫外线、季胺化合物、碘酒、高锰酸钾、物、碘酒、高锰酸钾、酒精、甲醛等灭活，酒精、甲醛等灭活，加加热热1002分钟可灭活分钟可灭活。n病毒传代细胞常用地鼠病毒传代细胞常用地鼠肾细胞肾细胞(BHK21)、人、人二倍体细胞二倍体细胞(W138) 狂犬病毒狂犬病毒7流行病学流行病学 8(一一)传染源传染源n病犬仍是狂犬病的主要传染源，其它传染源还有猫、病犬仍是狂犬病的主要传染源，其它传染源还有猫、狼、狐、獾、熊、臭鼬、蝙蝠等动物。近年来对世界狼、狐、獾、熊、臭鼬、
6、蝙蝠等动物。近年来对世界上上54个国家和地区狂犬病报告的综合分析表明，因犬个国家和地区狂犬病报告的综合分析表明，因犬所致的狂犬病占所致的狂犬病占57，野生动物所致占，野生动物所致占33，因蝙，因蝙蝠所致占蝠所致占10。n国内由狂犬传播者约占国内由狂犬传播者约占80一一90，其次是猫、猪，其次是猫、猪及牛、马等家畜和野兽如狼、狐、狗獾等温血动物。及牛、马等家畜和野兽如狼、狐、狗獾等温血动物。9狂犬病的主要传染源狂犬病的主要传染源n区域区域 主要宿主主要宿主 n亚洲亚洲狗，猫，猫鼬，狗，猫，猫鼬，n非洲非洲狗，豺，猫鼬，狐狸狗，豺，猫鼬，狐狸n拉丁美洲拉丁美洲狗，蝙蝠狗，蝙蝠n北美洲北美洲臭鼬，浣
7、熊，狐狸臭鼬，浣熊，狐狸 ，蝙蝠，蝙蝠n加勒比海地区加勒比海地区猫鼬猫鼬n西欧西欧狐狸狐狸 ，蝙蝠，蝙蝠n东欧东欧狐狸，狗狐狸，狗几乎所有的温血动物都可以感染狂犬病。几乎所有的温血动物都可以感染狂犬病。亚洲和非洲：狗是主要的传染源，猫也可以传染狂犬病。亚洲和非洲：狗是主要的传染源，猫也可以传染狂犬病。欧美发达国家野生动物是主要的传染源。欧美发达国家野生动物是主要的传染源。10n各种家畜、家禽及小哺乳动物均对狂犬病有易感各种家畜、家禽及小哺乳动物均对狂犬病有易感性，各种野生动物也能感染，总之，几乎所有的性，各种野生动物也能感染，总之，几乎所有的温血动物，包括禽类都可感染狂犬病。一种动物温血动物，
8、包括禽类都可感染狂犬病。一种动物对同种动物传染的狂犬病更易感。对同种动物传染的狂犬病更易感。动物对狂犬病病毒的敏感性如下：动物对狂犬病病毒的敏感性如下：最敏感最敏感：狐狸、山狗、效狼、豺、狼、袋鼠和棉：狐狸、山狗、效狼、豺、狼、袋鼠和棉鼠。鼠。敏感敏感：地鼠、臭鼬、浣熊、猫鼬、蝙蝠、猫鼬、：地鼠、臭鼬、浣熊、猫鼬、蝙蝠、猫鼬、豚鼠、兔和其他啮齿类。豚鼠、兔和其他啮齿类。 中度敏感中度敏感：狗、牛、马、绵羊和灵长类。：狗、牛、马、绵羊和灵长类。 低度敏感低度敏感：负鼠。：负鼠。 11所有的温血动物都可携带狂犬病毒：所有的温血动物都可携带狂犬病毒：犬、猫 野生动物狐狸、狼、臭鼬、浣熊吸血蝙蝠1血清
9、型：为典型的狂犬病毒标准攻击毒株；对于确实无制品来源者，可否尝试性首针加量？脑组织检查：均于死后进行，取动物或死者的脑组织作切片染色，镜检在神经细胞浆内找内基小体，阳性时可确诊。死后脑组织标本分离病毒阳性或印片荧光抗体染色阳性或脑组织内检到内基氏小体。若咬伤头颈部、手指或严重咬伤时，除用疫苗外，还需用抗狂犬病免疫血清在伤口及周围行局部浸润注射。研究认为引起上述症状的原因可能系交感、副交感神经功能紊乱所致应激性溃疡。人主要通过咬伤传播，也可由带病毒唾液经各种伤口和抓伤、舔伤的粘膜和皮肤而入侵。III 度咬伤必须按下法处理其原因可能系狂犬病病毒毒素侵入血液引起严重病毒血症所致。纯化地鼠肾疫苗 (P
10、HKC)该期持续时间较短，一般仅为618小时。如严重咬伤可全程10针，在当日至第六日，以及10、14、30、90日各肌内注射l针。免疫荧光抗体法检测抗原：发病第一周内取唾液、鼻咽洗液、角膜印片、皮肤切片，用荧光抗体染色，狂犬病病毒抗原阳性。： 伤口一般不予缝合或包扎以便排血引流，04%，国内报告为0.人二倍体组织培养疫苗（HDCV）：纯化地鼠肾疫苗 (PHKC)也有人认为心肌损害系狂犬病病毒直接侵害心肌。也有人认为心肌损害系狂犬病病毒直接侵害心肌。剥狗皮：可通过对病犬宰杀、剥皮、切割等过程而被感染，可能和体表皮肤有隐性破损有关。1213(一一)传染源传染源（人传人？）（人传人？）n狂犬患者唾液
11、中含有少量病毒，但人传人例子甚少。狂犬患者唾液中含有少量病毒，但人传人例子甚少。这是因为人唾液中病毒数量相当少，但这并不等于绝这是因为人唾液中病毒数量相当少，但这并不等于绝对不引起传染。人对不引起传染。人人传播也有报道，如有人传播也有报道，如有6例角膜例角膜移植接受者发生狂犬病，调查表明每位角膜捐献者均移植接受者发生狂犬病，调查表明每位角膜捐献者均死于有狂犬病症状的疾病或已证明患有狂犬病。死于有狂犬病症状的疾病或已证明患有狂犬病。n我国及欧美国家均报道过经口对口呼吸引起感染狂犬我国及欧美国家均报道过经口对口呼吸引起感染狂犬病的病例。埃塞俄比亚近年报道了两例人病的病例。埃塞俄比亚近年报道了两例人
12、人传播狂人传播狂犬病，其一是被狂犬病患者咬伤手指后发病；另一例犬病，其一是被狂犬病患者咬伤手指后发病；另一例是被狂犬病患者在发病期间反复亲吻而发病。是被狂犬病患者在发病期间反复亲吻而发病。 1415健康家犬带毒健康家犬带毒n目前国内认为狂犬病毒可被目前国内认为狂犬病毒可被“健康健康”动物所携带。动物所携带。n报告外观健康家犬带毒率平均为报告外观健康家犬带毒率平均为149(8一一25)。n1973年印度报导年印度报导1例为健康家犬咬伤男童，例为健康家犬咬伤男童，42天后死天后死于狂犬病者，而该家犬健在于狂犬病者，而该家犬健在4年之久，并年之久，并13次从其唾次从其唾液中分离到狂犬病毒。液中分离到
13、狂犬病毒。n我院收治病人中，有我院收治病人中，有5条犬咬人致病后仍健在，内有条犬咬人致病后仍健在，内有一幼犬，待患者发病死亡时，该犬己长大且又生育小一幼犬，待患者发病死亡时，该犬己长大且又生育小犬。因此证实狂犬病毒可在动物中隐性感染和犬。因此证实狂犬病毒可在动物中隐性感染和“健康健康”携带。携带。 16健康家犬带毒健康家犬带毒n1992年广东省曾用免疫荧光方法进行过年广东省曾用免疫荧光方法进行过“健康健康”犬带狂犬病毒的调查，结果阳性率为犬带狂犬病毒的调查，结果阳性率为17%；n1999年武汉生物制品研究所用多种方法调查了广年武汉生物制品研究所用多种方法调查了广西地区西地区102份外观份外观“
14、健康健康”犬脑标本，结果犬脑标本，结果4份狂份狂犬病毒阳性；犬病毒阳性；n四川省四川省15个地市抽样采集：个地市抽样采集：“健康健康”犬的唾液标犬的唾液标本；用快速狂犬病酶联免疫诊断试剂进行检测，本；用快速狂犬病酶联免疫诊断试剂进行检测，结果结果3126份犬的唾液标本中，阳性份犬的唾液标本中，阳性61份，阳性率份，阳性率为为195。 17(二二) 传播途径传播途径n狂犬、病猫、病狼等动物的唾液中含病毒量较大，于狂犬、病猫、病狼等动物的唾液中含病毒量较大，于发病前发病前35天即具传染性。人主要通过咬伤传播，也天即具传染性。人主要通过咬伤传播，也可由带病毒唾液经各种伤口和抓伤、舔伤的粘膜和皮可由带
15、病毒唾液经各种伤口和抓伤、舔伤的粘膜和皮肤而入侵。肤而入侵。 18(二二) 传播途径传播途径n其他途径：其他途径： n1.剥狗皮：剥狗皮：可通过对病犬宰杀、剥皮、切割等过程可通过对病犬宰杀、剥皮、切割等过程而被感染，可能和体表皮肤有隐性破损有关。国而被感染，可能和体表皮肤有隐性破损有关。国外已有多例报告，我院有外已有多例报告，我院有2例，一例发病前例，一例发病前14个月个月曾剥狗皮，另一例发病前曾剥狗皮，另一例发病前40天剥狗皮时手指碰破。天剥狗皮时手指碰破。 19(二二) 传播途径传播途径n2.从粘膜入侵：从粘膜入侵：n含毒唾液污染人的眼结膜、口腔、肛门和外生含毒唾液污染人的眼结膜、口腔、肛
16、门和外生殖器粘膜也可造成感染。广东报告一例女婴，殖器粘膜也可造成感染。广东报告一例女婴，自养狗舔肛门、会阴，自养狗舔肛门、会阴，23天前突然咬死家禽天前突然咬死家禽后被打死，后患儿发病，入院四天死亡，临床后被打死，后患儿发病，入院四天死亡，临床及尸检证实为狂犬病。广西报告一狂犬患儿母及尸检证实为狂犬病。广西报告一狂犬患儿母亲，曾替其子缝补衣服，后发病死亡，疑为口亲，曾替其子缝补衣服，后发病死亡，疑为口腔粘膜感染。腔粘膜感染。 20(二二) 传播途径传播途径n3.呼吸道传播：呼吸道传播：n偶因吸入蝙蝠群居洞穴中含病毒气溶胶而感染。偶因吸入蝙蝠群居洞穴中含病毒气溶胶而感染。经莹光抗体法检查，可在其
17、体肺上皮细胞、肺经莹光抗体法检查，可在其体肺上皮细胞、肺气管细胞、肾细胞中发现有狂犬病毒的抗原。气管细胞、肾细胞中发现有狂犬病毒的抗原。 21几乎所有的病例几乎所有的病例被被唾液中含有病毒的动物（狗）唾液中含有病毒的动物（狗）咬伤咬伤、抓伤或被舔及粘膜、破损皮肤、抓伤或被舔及粘膜、破损皮肤极少数病例极少数病例吸入病毒气溶胶吸入病毒气溶胶 (在实验室环境在实验室环境, 蝙蝠蝙蝠居住的洞穴居住的洞穴 )人与人之间的传播人与人之间的传播 器官移植器官移植(二二) 传播途径传播途径22(二二) 传播途径传播途径n综上所述，狂犬病毒主要通过破损的皮肤粘膜进综上所述，狂犬病毒主要通过破损的皮肤粘膜进入体内
18、，但也可能通过皮肤的隐性破损或呼吸道入体内，但也可能通过皮肤的隐性破损或呼吸道感染。因此医护人员、密切接触者、实验室工作感染。因此医护人员、密切接触者、实验室工作人员在检查或接触狂犬患者或进行实验时要进行人员在检查或接触狂犬患者或进行实验时要进行严密隔离，如穿隔离衣裤、鞋，戴口罩、手套、严密隔离，如穿隔离衣裤、鞋，戴口罩、手套、必要时加防护镜必要时加防护镜白细胞介素23万单位肌注，58次为一疗程；恐水、怕风、发作性咽肌痉挛;临终期患者可出现昏迷状态。其发病机制为狂犬病毒侵害脊髓及延脑所致。以上三种生殖系统异常经相应治疗无效。狂犬病毒属弹状病毒科拉沙病毒属，大小约75180nm，病毒中心为单股负
19、链RNA，狂犬病毒是拉沙病毒属的典型种。国内由狂犬传播者约占80一90，其次是猫、猪及牛、马等家畜和野兽如狼、狐、狗獾等温血动物。在O、3、7、14、30和90天(最后一剂非强制性)于三角肌注射56剂1.坐立不安、喜吐唾液,甚至躁动、乱喊乱叫,多伴有失眠。4血清型：杜文海格原型株，首先从南非分离到，以后从南非和中欧的蝙蝠中分离到，含有8个亚型；(二) 咬伤后的处理原则脑组织检查：均于死后进行，取动物或死者的脑组织作切片染色，镜检在神经细胞浆内找内基小体，阳性时可确诊。持续暴露风险的对象 必须接种鸭胚纯化疫苗 (PDEV )严格按WHO推荐的要求处理，方法、剂量、时间应更加严格的执行，II类伤者
20、应加用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清。病犬仍是狂犬病的主要传染源，其它传染源还有猫、狼、狐、獾、熊、臭鼬、蝙蝠等动物。尚要注意预防破伤风及细菌感染。成人：上臂三角肌(咬伤立即彻底清洁、处理局部伤口欧美国家：人群分布有一定职业性，以野外考察、旅游者等与野生动物接触的人群多见23(二二) 传播途径传播途径n值得注意的是，有些狂犬病患者就诊时并无明值得注意的是，有些狂犬病患者就诊时并无明确的动物咬伤或其它狂犬病传播有关的病史，确的动物咬伤或其它狂犬病传播有关的病史，需结合临床表现及实验室检查综合判断。需结合临床表现及实验室检查综合判断。 24（三）人群易感性（三）人群易感性n人被病犬咬后的发病率约
21、为人被病犬咬后的发病率约为15一一30，被，被病狼咬伤后为病狼咬伤后为50一一60。若及时伤口处理。若及时伤口处理和接种疫苗后，发病率可降为和接种疫苗后，发病率可降为0.15左右左右 25狂犬病的易感人群和分布特征狂犬病的易感人群和分布特征n不同性别、不同年龄组人群普遍易感不同性别、不同年龄组人群普遍易感n发病人群中不同性别、年龄、职业的差异系因接触犬机会发病人群中不同性别、年龄、职业的差异系因接触犬机会的多少所致的多少所致n亚非国家：病例性别、年龄分布特征亚非国家：病例性别、年龄分布特征: :男性多于女性，青男性多于女性，青少年发病较多少年发病较多n欧美国家：人群分布有一定职业性，以野外考察
22、、旅游者欧美国家：人群分布有一定职业性，以野外考察、旅游者等与野生动物接触的人群多见等与野生动物接触的人群多见 26儿童狂犬病的特殊性儿童狂犬病的特殊性n发病率高，发病率高，1515岁以下儿童占发病数的岁以下儿童占发病数的4040以上。以上。n极易咬伤头面部、颈部及上肢。极易咬伤头面部、颈部及上肢。n被抓伤或咬伤后，未及时告诉监护人，未能得到被抓伤或咬伤后，未及时告诉监护人，未能得到及时处置，所以容易被忽视。及时处置，所以容易被忽视。27与发病有关因素有与发病有关因素有n咬伤部位及程度咬伤部位及程度n 伤口处理情况伤口处理情况n咬伤时情况咬伤时情况n有无及时全程注射有无及时全程注射狂犬疫苗。狂
23、犬疫苗。n被咬者有免疫功能被咬者有免疫功能低下或免疫缺陷者低下或免疫缺陷者。 28与发病有关因素有与发病有关因素有n如未做预防接种的头面部伤口深者发病率如未做预防接种的头面部伤口深者发病率80%，伤口浅者，伤口浅者3040%；躯干及肢体浅；躯干及肢体浅表伤者的发病率为表伤者的发病率为15%。 29发病机制与病理解剖发病机制与病理解剖30狂犬病致病机理狂犬病致病机理通过神经进入分泌腺体：通过神经进入分泌腺体：在唾液中排出病毒在唾液中排出病毒进入大脑细胞引起全脑炎进入大脑细胞引起全脑炎在神经系统中向心性移动在神经系统中向心性移动通过肌肉周围神经末梢进入神经系统通过肌肉周围神经末梢进入神经系统病毒在
24、伤口周围肌肉细胞中复制病毒在伤口周围肌肉细胞中复制被动物咬伤而感染病毒被动物咬伤而感染病毒31病理解剖病理解剖n病理变化主要为急性弥漫性脑脊髓炎，以大脑病理变化主要为急性弥漫性脑脊髓炎，以大脑的海马回、延髓、脑桥、小脑等处为重。可见的海马回、延髓、脑桥、小脑等处为重。可见内基氏小体内基氏小体。32临床表现临床表现33临床表现临床表现n潜伏期潜伏期：长短不一，长短不一，5d1年以上，一般为年以上，一般为13个月，大多在个月，大多在3个月内发病，大于半年者约占个月内发病，大于半年者约占4%10%，大于，大于1年以上者约年以上者约1%，文献报道最长，文献报道最长为为19年或更长。年或更长。n影响潜伏
25、期长短的因素为影响潜伏期长短的因素为：年龄、伤口部位、年龄、伤口部位、伤口深浅、病毒数量及毒力、是否狼、狐等野生伤口深浅、病毒数量及毒力、是否狼、狐等野生动物咬伤、受伤后是否扩创处理、是否按种疫苗。动物咬伤、受伤后是否扩创处理、是否按种疫苗。受寒、惊吓、劳累或悲痛可能为发病诱因。受寒、惊吓、劳累或悲痛可能为发病诱因。 34(一一)前驱期前驱期n常有低热、倦怠、头痛、恶心、全身不适，类常有低热、倦怠、头痛、恶心、全身不适，类似感冒，继而出现恐惧不安，烦躁失眠，对声、似感冒，继而出现恐惧不安，烦躁失眠，对声、光、风等刺激敏感而有喉头紧缩感。光、风等刺激敏感而有喉头紧缩感。最有意义最有意义的早期症状
26、是，在愈合的伤口及其神经支配区的早期症状是，在愈合的伤口及其神经支配区有痒、痛、麻及蚁走等异样感觉有痒、痛、麻及蚁走等异样感觉，约发生于，约发生于80%的病例。这是由于病毒繁殖刺激神经元，的病例。这是由于病毒繁殖刺激神经元，特别是感觉神经元而引起，此症状于维持数小特别是感觉神经元而引起，此症状于维持数小时至数天。时至数天。n本期持续本期持续12d，很少起过，很少起过4日以上。日以上。 35(二二)兴奋期兴奋期n1.高度兴奋状态，突出为极度恐怖表情、有大难高度兴奋状态，突出为极度恐怖表情、有大难临头的预兆感临头的预兆感;n2.恐水、怕风、发作性咽肌痉挛恐水、怕风、发作性咽肌痉挛;n3.体温常升高
27、体温常升高(3840);36狂犬病兴奋期狂犬病兴奋期PCR技术检测狂犬病毒RNA于20世纪90年代初兴起，方法为从未稀释的唾液、脑组织或其它组织中提取核酸，PCR法完成RNA的逆转录和CDNA的扩增，引物源于狂犬病毒N蛋白基因的序列。西欧狐狸 ，蝙蝠伤口未处理或未及时处理由于暴露后免疫处理不当。3血清型：马可拉原型株，在非洲分离出，包括5个亚型；极易咬伤头面部、颈部及上肢。由于接种狂犬病疫苗后尚需13周才能产生有效的抗体，故疫苗联合被动免疫制剂才是较完整可靠的预防方案。患者渐趋平静，有时尚可勉强饮水吞食，反应减弱或消失，进入全身弛缓性瘫痪。在侵入神经系统前及早采取措施体温常升高(3840);全
28、程免疫后半年到1年内再次暴露者，应当于0和3天各接种1剂疫苗；该期持续时间较短，一般仅为618小时。纯化地鼠肾疫苗 (PHKC)2007年，在国际狂犬病控制联盟的倡议下，世界卫生组织、世界动物卫生组织及美国疾病预防控制中心等共同发起了“世界狂犬病日”，各国纷纷开展相应宣传活动，“共同努力，使狂犬病成为历史”。（1）狂犬疫苗：WHO推荐的狂犬疫苗无畏寒、寒战、血尿等,血、尿常规检查正常。非洲狗，豺，猫鼬，狐狸 由于潜伏期长，即使咬伤后数月的病人也人主要通过咬伤传播，也可由带病毒唾液经各种伤口和抓伤、舔伤的粘膜和皮肤而入侵。II级 轻度咬伤无防护皮肤，无出血 应接种狂犬疫苗37n4.咽肌、声带痉挛
29、，风、咽肌、声带痉挛，风、光、声均可引起咽肌痉挛。光、声均可引起咽肌痉挛。n5.交感神经功能亢进交感神经功能亢进n6.神志多清晰，极少有侵神志多清晰，极少有侵人行为，少数病人可出现人行为，少数病人可出现精神失常，幻视幻听、冲精神失常，幻视幻听、冲撞号叫等撞号叫等;n7.其他少见临床表现其他少见临床表现n8.病程进展很快，多在发病程进展很快，多在发作中死于呼衰或循环衰竭。作中死于呼衰或循环衰竭。本期约本期约13日。日。38狂犬病兴奋期狂犬病兴奋期39(三三)麻痹期麻痹期n患者渐趋平静，有时尚可勉强饮水吞食，反应患者渐趋平静，有时尚可勉强饮水吞食，反应减弱或消失，进入全身弛缓性瘫痪。由于咽喉减弱或
30、消失，进入全身弛缓性瘫痪。由于咽喉肌痉挛和恐水症状的消失，肌痉挛和恐水症状的消失，给医患造成的印象给医患造成的印象似乎病人在好转中似乎病人在好转中，但很快出现心衰、呼衰死，但很快出现心衰、呼衰死亡。临终期患者可出现昏迷状态。亡。临终期患者可出现昏迷状态。n该期持续时间较短，一般仅为该期持续时间较短，一般仅为618小时。小时。 40狂犬病早期特殊临床表现狂犬病早期特殊临床表现n1 上感型上感型n患者起病时有发热、乏力、咳嗽,多伴有鼻塞、咽痛及咽部不适,甚至胸痛,咽部充血及扁桃体增大,白细胞正常或偏高,有时肺纹理增粗、模糊,酷似上呼吸道感染,经相应治疗无效。n本型临床较常见。一般认为上感症状是许多
31、感染性疾病本型临床较常见。一般认为上感症状是许多感染性疾病的非特异性早期临床表现的非特异性早期临床表现。n2胃肠型胃肠型n胃肠型患者起病时可出现恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻,甚至肠积气、积液、肠鸣音消失、无便,呈麻痹性肠梗阻样表现,有的呈急腹症样改变,经相应治疗无效。一一般认为引起此类症状可能是狂犬病毒直接作用于消化道般认为引起此类症状可能是狂犬病毒直接作用于消化道引起自身免疫反应造成消化道损伤所致引起自身免疫反应造成消化道损伤所致,也可能是严重也可能是严重的毒血症引起中毒性肠麻痹。的毒血症引起中毒性肠麻痹。413泌尿系感染型泌尿系感染型n有报道该型患者起病时可出现尿急、尿频、尿痛,甚至出现少
32、尿及尿时淋漓不尽,排尿困难,同时伴有发热、全身不适。白细胞增高,尿蛋白阳性,镜下有白细胞,严重者尿素氮升高,酷似泌尿系感染或急性肾功能衰竭,经应用抗生素及相应治疗无效。n一般认为引起该类症状可能系狂犬病毒除侵犯神一般认为引起该类症状可能系狂犬病毒除侵犯神经系统外也可直接侵犯泌尿系统或感染较弱的狂经系统外也可直接侵犯泌尿系统或感染较弱的狂犬病毒长期潜伏于体内犬病毒长期潜伏于体内,引起机体自身免疫反应造引起机体自身免疫反应造成泌尿生殖系统损伤。成泌尿生殖系统损伤。424生殖系统异常改变型生殖系统异常改变型n4.1阴茎异常勃起阴茎异常勃起。该型患者往往突出表现为阴茎勃起,每23min发作一次,发作时
33、伴有阴茎疼痛,可见少许异常分泌物溢出,可有腰部不适及下腹疼痛,伴或不伴尿急、尿频、尿痛等。有时排尿时喜强力扭扯阴茎,每次发作持续2030min。无畏寒、寒战、血尿等,血、尿常规检查正常。n4.2频繁射精频繁射精。患者阴茎异常勃起,随即频繁射精,每天数次至10余次,同时有恐慌,痛苦状,极度乏力、意识恍惚等,查体龟头可有少许精液残迹。此症状可持续46d。n4.3外阴阵发性剧痛外阴阵发性剧痛。患者发病后以持续性、阵发性加重的外阴剧痛为主要临床表现,查体无异常改变。n以上三种生殖系统异常经相应治疗无效。文献报道引起以上三种生殖系统异常经相应治疗无效。文献报道引起此类症状者多见于动物咬伤腹部以下某个部位
34、此类症状者多见于动物咬伤腹部以下某个部位,结合狂结合狂犬病发病机制犬病发病机制,一般认为可能是狂犬病毒直接侵害阴茎、一般认为可能是狂犬病毒直接侵害阴茎、盆腔及腹下神经盆腔及腹下神经,从而引起阴茎异常勃起和从而引起阴茎异常勃起和(或或)在此基础在此基础上的频繁射精上的频繁射精,部分患者出现外阴剧痛。部分患者出现外阴剧痛。4344脊髓炎、阴茎勃起例455脑症状型脑症状型n5.1病毒性脑炎型病毒性脑炎型n发病时可有发热、头痛、恶心、喷射性或非喷射性呕吐,呕吐胃内容物,以进食后为著,同时伴有全身乏力不适、厌倦或伴有肢体运动功能障碍。查体颈部无明显抵抗感,可出现对称性或非对称性肌力障碍,无病理反射,脑脊
35、液检查正常或呈病毒感染样改变。n5.2精神分裂症型精神分裂症型n患者可有心慌不安、皮肤奇痒,有蚁样感,情绪紧张。坐立不安、喜吐唾液,甚至躁动、乱喊乱叫,多伴有失眠。甚至部分患者始终没有恐水、恐风。查体无明显定位体征,酷似精神分裂症。n以上二者按相应治疗无效。一般认为其发病机制以上二者按相应治疗无效。一般认为其发病机制可能系狂犬病毒侵害神经系统可能系狂犬病毒侵害神经系统,直接造成脑实质损直接造成脑实质损伤所致。伤所致。466脊髓炎型脊髓炎型n患者可有发热、下肢疼痛不适,对称性或非对称性下肢感觉、运动障碍的弛缓性瘫痪,并伴有感觉平面改变及深、浅反射的降低或消失,脑脊液检查正常或呈病毒感染样改变,血
36、、尿常规检查正常。大剂量激素、维生素、能量合剂、抗生素等治疗无效。该型患者临床多见于带毒动物咬伤下肢,且大都注射过狂犬疫苗,部分患者无明显三恐征,多误诊为急性脊髓炎、格林-巴利综合征、脊髓灰质炎等。n其发病机制为狂犬病毒侵害脊髓及延脑所致其发病机制为狂犬病毒侵害脊髓及延脑所致。n7神经炎型神经炎型n患者可有发热、对称性双下肢和(或)双上肢感觉、运动障碍,乏力明显,部分可出现面神经及其他末梢神经样改变,酷似神经炎,经相应治疗无效。n其机制尚不明了。其机制尚不明了。如果伤口面积大，可以将抗狂犬免疫球蛋白/血清用生理盐水稀释后再浸润注射。患者较急起病,可有高热,全身酸痛不适,部分有头痛,甚至出现痉挛
37、、抽搐。鸡胚细胞纯化疫苗 (PCEC)04%，国内报告为0.加强监护治疗，包括给氧、必要时气管切开，纠正酸中毒，维持水电解质平衡。儿童大腿前外侧肌注射示意图由于暴露后免疫处理不当。病程进展很快，多在发作中死于呼衰或循环衰竭。尚要注意预防破伤风及细菌感染。病毒耐低温，一70或冻干置04中能存活数年，在中性甘油中室温下可保存病毒数周。其原因可能系狂犬病病毒毒素侵入血液引起严重病毒血症所致。到目前为止，使用或已经使用过的疫苗接种程序至少有21种。频繁暴露风险的对象 应当接种2007年，在国际狂犬病控制联盟的倡议下，世界卫生组织、世界动物卫生组织及美国疾病预防控制中心等共同发起了“世界狂犬病日”，各国
38、纷纷开展相应宣传活动，“共同努力，使狂犬病成为历史”。特殊情况下的免疫（3）基于CDC无法对每一只动物接种兽用疫苗后的免疫结果进行评价；国内由狂犬传播者约占80一90，其次是猫、猪及牛、马等家畜和野兽如狼、狐、狗獾等温血动物。体检：扇风实验、饮水实验阳性。入院后的实验室诊断：狂犬、病猫、病狼等动物的唾液中含病毒量较大，于发病前35天即具传染性。伤后延误处理时间如何处置？1999年武汉生物制品研究所用多种方法调查了广西地区102份外观“健康”犬脑标本，结果4份狂犬病毒阳性；47488心肌损害型心肌损害型n有报道,患者因劳累后突然出现烦躁不安、咳嗽、咳白色泡沫样痰,痰中带少量血丝,伴有胸闷、憋气,
39、有的患者可出现胸骨处心前区剧烈的压榨痛。查体呈急性心力衰竭及心肌梗样改变,并可出现心电图的改变(提示心肌缺血、坏死,甚至心律失常),相应治疗无效。n一般认为引起心肌损害的原因可能是狂犬病毒作一般认为引起心肌损害的原因可能是狂犬病毒作用于迷走神经、交感神经节和心脏神经节所致。用于迷走神经、交感神经节和心脏神经节所致。也有人认为心肌损害系狂犬病病毒直接侵害心肌。也有人认为心肌损害系狂犬病病毒直接侵害心肌。499败血症型败血症型n患者较急起病,可有高热,全身酸痛不适,部分有头痛,甚至出现痉挛、抽搐。查体可出现重病容及休克体征。血象示白细胞极度偏高或明显减少,酷似败血症。但血培养阴性,抗生素治疗无效。
40、n其原因可能系狂犬病病毒毒素侵入血液引起严重病毒血症所致。n10出血型出血型n有报道患者因上腹痛,继之发热、呕血起病,或单纯呕吐咖啡色物,继之烦躁、惊恐起病。查体急性病容,精神差,恐惧、烦躁,面色灰暗,呼吸困难,口中流涎或不断涌出暗红色血性液体。经镇静、吸氧、强心、抗感染、止血等综合治疗疗效差。研究认为引起上述症状的原因可能系交感、副交感神经功能紊乱所致应激性溃疡。但一般报道均未作病理解剖,故出血部位不明。5011纵隔气肿型纵隔气肿型n患者起病时突然出现胸闷、胸痛、发热、咳嗽、烦躁、呼吸困难,不能平卧,吞咽时喉部紧缩感。查体口唇发绀,颈部、前胸可见广泛肿胀及握雪感,X线胸片提示纵隔气肿。症状可
41、发生在喉痉挛之前或之后,经胸骨上切开排气症状可稍缓解。n本型较少见本型较少见,其发生机制为其发生机制为:发生于喉痉挛之前系狂发生于喉痉挛之前系狂犬病毒直接侵害胸膜造成胸膜充血、水肿犬病毒直接侵害胸膜造成胸膜充血、水肿,从而引起从而引起胸膜破裂导致气胸。发生在喉痉挛之后系喉痉挛引胸膜破裂导致气胸。发生在喉痉挛之后系喉痉挛引起胸压增高造成肺泡破裂起胸压增高造成肺泡破裂,形成肺气肿形成肺气肿,进而胸膜破裂进而胸膜破裂形成气胸、皮下及纵隔气肿。形成气胸、皮下及纵隔气肿。5152气促、呼吸困难例53临床表现临床表现n狂犬病的整个病程，包括前驱期在内，平均狂犬病的整个病程，包括前驱期在内，平均68日。日。
42、54特异性检测特异性检测n1.抗体检测：抗体检测：测定血清中和抗体对未接种疫苗测定血清中和抗体对未接种疫苗者有诊断价值。但由于病程第者有诊断价值。但由于病程第8天前不易测出，天前不易测出，而患者发病后很快死亡，故意义不大。接种疫而患者发病后很快死亡，故意义不大。接种疫苗者，如中和抗体大于苗者，如中和抗体大于1：5000仍有诊断价值。仍有诊断价值。n但若患者脑脊液中的特异性抗体阳性，可不考但若患者脑脊液中的特异性抗体阳性，可不考虑有否狂犬病免疫史，而认为是狂犬病毒感染虑有否狂犬病免疫史，而认为是狂犬病毒感染的指标。的指标。55特异性检测特异性检测n2.抗原检测：抗原检测：应用荧光抗体法可在脑组织
43、涂片、应用荧光抗体法可在脑组织涂片、角膜印片、冷冻皮肤切片等查病毒抗原，数小角膜印片、冷冻皮肤切片等查病毒抗原，数小时内可得结果。其他尚有单克隆抗体检测病毒时内可得结果。其他尚有单克隆抗体检测病毒的糖蛋白等。的糖蛋白等。n抗原检测的敏感性高于抗体检测，颈部发际皮抗原检测的敏感性高于抗体检测，颈部发际皮肤活检标本及脑活检标本的抗原检测阳性率高肤活检标本及脑活检标本的抗原检测阳性率高于角膜印片于角膜印片56特异性检测特异性检测n3.PCR：nPCR技术检测狂犬病毒技术检测狂犬病毒RNA于于20世纪世纪90年代年代初兴起，方法为从未稀释的唾液、脑组织或其初兴起，方法为从未稀释的唾液、脑组织或其它组织
44、中提取核酸，它组织中提取核酸，PCR法完成法完成RNA的逆转的逆转录和录和CDNA的扩增，引物源于狂犬病毒的扩增，引物源于狂犬病毒N蛋白蛋白基因的序列。该方法的敏感性；特异性均较高。基因的序列。该方法的敏感性；特异性均较高。 在侵入神经系统前及早采取措施人人传播也有报道，如有6例角膜移植接受者发生狂犬病，调查表明每位角膜捐献者均死于有狂犬病症状的疾病或已证明患有狂犬病。该型患者往往突出表现为阴茎勃起,每23min发作一次,发作时伴有阴茎疼痛,可见少许异常分泌物溢出,可有腰部不适及下腹疼痛,伴或不伴尿急、尿频、尿痛等。由于暴露后免疫处理不当。近年来对世界上54个国家和地区狂犬病报告的综合分析表明
45、，因犬所致的狂犬病占57，野生动物所致占33，因蝙蝠所致占10。剩余的抗狂犬免疫球蛋白/血清应当在远离疫苗接种的部位肌肉注射。疫苗有两种：减毒活疫苗和灭活疫苗。不含任何外源动物杂质，故重复注射有良好的耐受性。基于CDC无法对每一只动物接种兽用疫苗后的免疫结果进行评价；纯化地鼠肾疫苗 (PHKC)1血清型：为典型的狂犬病毒标准攻击毒株；患者阴茎异常勃起,随即频繁射精,每天数次至10余次,同时有恐慌,痛苦状,极度乏力、意识恍惚等,查体龟头可有少许精液残迹。查体急性病容,精神差,恐惧、烦躁,面色灰暗,呼吸困难,口中流涎或不断涌出暗红色血性液体。狂犬患者唾液中含有少量病毒，但人传人例子甚少。尚要注意预
46、防破伤风及细菌感染。物理方法清除病毒颗粒 由于潜伏期长，即使咬伤后数月的病人也频繁暴露风险的对象 应当接种白细胞介素23万单位肌注，58次为一疗程；以上二者按相应治疗无效。如再次暴露发生在免疫接种过程中，则继续按照原有程序完成全程接种，不需加大剂量；过敏体质者如何进行免疫接种？57特异性检测特异性检测n4.病毒分离：病毒分离：取病人的唾液、脑脊液、泪液接取病人的唾液、脑脊液、泪液接种鼠脑分离病毒。至少需种鼠脑分离病毒。至少需1周才有结果。周才有结果。n5. 脑组织检查：脑组织检查：均于死后进行，取动物或死者均于死后进行，取动物或死者的脑组织作切片染色，镜检在神经细胞浆内找的脑组织作切片染色，镜
47、检在神经细胞浆内找内基小体，阳性时可确诊。内基小体，阳性时可确诊。 58诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断59临床诊断临床诊断n1. 流行病学：流行病学：有被狂犬或病畜咬伤或抓伤史。有被狂犬或病畜咬伤或抓伤史。n2. 临床表现：临床表现：兴奋、狂躁、恐水、怕风、咽喉兴奋、狂躁、恐水、怕风、咽喉痉挛，或怕光、怕声、多汗、流涎和咬伤处出痉挛，或怕光、怕声、多汗、流涎和咬伤处出现麻木、感觉异常等。现麻木、感觉异常等。n3. 体检：体检：扇风实验扇风实验、饮水实验饮水实验阳性。阳性。n4.实验室检查：实验室检查：WBC及及N升高。脑脊液细胞数升高。脑脊液细胞数可稍增多（大多在可稍增多（大多在200以内，以淋
48、巴细胞为以内，以淋巴细胞为主），蛋白质可轻度增高，糖及氯化物正常。主），蛋白质可轻度增高，糖及氯化物正常。60入院后的实验室诊断：入院后的实验室诊断： 免疫荧光抗体法检测抗原免疫荧光抗体法检测抗原 RTPCR方法检测病毒核酸方法检测病毒核酸死后的实验室诊断死后的实验室诊断 脑组织中病理切片存在脑组织中病理切片存在Negri 体体 脑组织标本中分离到病毒脑组织标本中分离到病毒 脑组织标本抗狂犬病毒荧光抗体染色阳性脑组织标本抗狂犬病毒荧光抗体染色阳性唾液、鼻咽洗液、角膜印片、皮肤切片唾液、鼻咽洗液、角膜印片、皮肤切片唾液，鼻咽洗液，脑脊液，尿液，皮肤组织唾液，鼻咽洗液，脑脊液，尿液，皮肤组织狂犬病
49、诊断狂犬病诊断613.1流行病学史流行病学史有被犬、猫或其他宿主动物舔、咬史。3.2 临床症状临床症状愈合的咬伤伤口或周围感觉异常、麻木发痒、刺痛或蚁走感。出现兴奋、烦躁、恐惧，对外界刺激如风、水、光、声等异常敏感。恐水”症状，伴交感神经兴奋性亢进（流涎、多汗、心律快、血压增高），继而肌肉瘫痪或颅神经瘫痪（失音、失语、心律不齐）。3.3实验室检查实验室检查免疫荧光抗体法检测抗原：发病第一周内取唾液、鼻咽洗液、角膜印片、皮肤切片，用荧光抗体染色，狂犬病病毒抗原阳性。存活一周以上者做血清中和试验或补体结合试验检验抗体、效价上升者，若曾接种过疫苗，中和抗体效价需超过1:5000。死后脑组织标本分离病
50、毒阳性或印片荧光抗体染色阳性或脑组织内检到内基氏小体。3.4病例分类病例分类临床诊断病例临床诊断病例：具备3.1加或。确诊病例确诊病例：具备加3.3的任一条。狂犬病诊断标准狂犬病诊断标准(中华人民共和国国家标准)62鉴别诊断鉴别诊断n1.破伤风破伤风 破伤风有外伤史，患者牙关紧闭、破伤风有外伤史，患者牙关紧闭、苦笑面容及角弓反张等特点，而无高度兴奋、苦笑面容及角弓反张等特点，而无高度兴奋、恐水症状。预后良好。恐水症状。预后良好。n2.病毒性脑膜脑炎病毒性脑膜脑炎 病毒性脑膜脑炎早期多有病毒性脑膜脑炎早期多有意识障碍和脑膜刺激征，对症治疗后大多康复。意识障碍和脑膜刺激征，对症治疗后大多康复。63
