1、消化道心身疾病aappt1做胃镜、B超、化验我胃痛！腹胀！吃不了饭！我胃痛！腹胀！吃不了饭！浅表性胃炎，吃点胃药浅表性胃炎，吃点胃药我吃遍了所有的胃药，我吃遍了所有的胃药，都没有效都没有效做肠镜、做做肠镜、做CT?真的没病!为什么吃药没效？为什么吃药没效？为什么查不出病？为什么查不出病？为什么胃痛？为什么胃痛？o这是大家熟悉的就医情景这是大家熟悉的就医情景o愤怒的病人愤怒的病人- -四处求医、无数检查、我为什四处求医、无数检查、我为什么痛？么痛？o无奈的医生无奈的医生- -我们已经尽力了，你真的没有我们已经尽力了，你真的没有病病o医学无法解释的症状医学无法解释的症状病例病例1 1o张某某，男，
2、张某某，男，6363岁岁o全腹及胸部胀满全腹及胸部胀满1010年年 1313次胃镜，浅表性胃炎次胃镜，浅表性胃炎 8 8次腹部次腹部B B超超 2 2次次CTCT 2 2次肠镜大致正常次肠镜大致正常 多次生化正常多次生化正常 多种药物治疗无效多种药物治疗无效病因病因反复交流后得知幼年时父母早亡，由哥哥反复交流后得知幼年时父母早亡，由哥哥 嫂子抚养长大，后来自己办企业，收入丰嫂子抚养长大，后来自己办企业，收入丰 厚，带侄子一起做生意，侄子厚，带侄子一起做生意，侄子3030岁时突感岁时突感 腹部胀痛半月，检查肝癌晚期，腹部胀痛半月，检查肝癌晚期，1 1月后去世月后去世o患者出现与侄子类似的病症患者
3、出现与侄子类似的病症胸腹部胀满胸腹部胀满o坦度螺酮坦度螺酮(律康律康)治疗后治疗后1月症状缓解月症状缓解病例病例2o女女, 52, 52岁岁o全腹无规律胀痛全腹无规律胀痛8 8年，纳差，睡眠差年，纳差，睡眠差, , 消瘦、疲劳消瘦、疲劳o过度关注舌苔、大便、排气、体重过度关注舌苔、大便、排气、体重o各科就医，多种检查，多种诊断：各科就医，多种检查，多种诊断： 慢性胃炎、神经性头痛、慢性结肠炎、肠易激综合征慢性胃炎、神经性头痛、慢性结肠炎、肠易激综合征 先后先后1616次胃镜，次胃镜，4 4次肠镜、次肠镜、2 2次全腹次全腹CTCT病因病因o其父死于胃癌，哥哥死于肝癌其父死于胃癌，哥哥死于肝癌o
4、周围不良信息与发病和就诊相关周围不良信息与发病和就诊相关. .o治疗过程治疗过程-接受胃镜镜检查接受胃镜镜检查帮助认知帮助认知-短暂缓解短暂缓解o心理问题腹痛、消瘦心理问题腹痛、消瘦症状的归因症状的归因恐惧胃癌、肝癌恐惧胃癌、肝癌焦虑焦虑o诊断诊断 ? FD? ? FD? 恐癌？焦虑症？恐癌？焦虑症？o-建议抗焦虑建议抗焦虑/ /抑郁药物抑郁药物- -接受接受-睡眠改善睡眠改善22周后症状周后症状70%70%消失消失( (自评自评)-4)-4周后周后90%90%消失消失病例病例3 3o女，女，2727岁岁o右侧腹痛右侧腹痛4 4年年o4 4年前因腹痛行阑尾切除年前因腹痛行阑尾切除o阑尾切除后，
5、仍有腹痛，阑尾切除后，仍有腹痛，2 2年前又因腹痛行胆囊切除年前又因腹痛行胆囊切除o术后仍有腹痛术后仍有腹痛o为何还有腹痛？为何还有腹痛？o下一步再切何处？下一步再切何处？病因病因o新员工培训时，在寂静的、公众场合、大声排新员工培训时，在寂静的、公众场合、大声排气，引起全场哄笑气，引起全场哄笑o随后出现顽固性腹痛随后出现顽固性腹痛4 4年，影响睡眠、不能坚持工作年，影响睡眠、不能坚持工作o为患者讲解正常的肠道生理现象，进行心理疏导，加用为患者讲解正常的肠道生理现象，进行心理疏导，加用心理药物治疗心理药物治疗o4 4周后腹痛消失，恢复工作周后腹痛消失，恢复工作病例病例4 4o女，女，45岁，慢性
6、腹痛岁，慢性腹痛10余年余年o某院急诊科因严重腹痛，切除阑尾，后又先后切除子宫，胆囊。手术后腹痛较前加重，并出现头痛、失眠o切除阑尾致肠粘连，术后腹痛更加严重，误诊为子宫肌瘤，切除子宫，术后仍有疼痛，B超胆囊炎，切除胆囊o患者头痛、失眠，医生切何处？o经济、精神和躯体同受损害o患者的腹痛是因为家庭、婚姻变故引起患者的腹痛是因为家庭、婚姻变故引起o用腹痛引起丈夫的关注、孩子的关心用腹痛引起丈夫的关注、孩子的关心病例病例4 4 慢性疼痛慢性疼痛抗抑郁抗抑郁/ /焦虑治疗后腹痛缓解，焦虑治疗后腹痛缓解，2 2个月后消个月后消失失心因性疼痛被大量误诊误治心因性疼痛被大量误诊误治医生是天使还是罪人？！医
7、生是天使还是罪人？！o19941994年，国际疼痛研究学会将疼痛定义为一种与组织损年，国际疼痛研究学会将疼痛定义为一种与组织损伤或潜在的损伤相关的不愉快的主观感觉和情绪体验伤或潜在的损伤相关的不愉快的主观感觉和情绪体验o疼痛与其他的感觉不同，它是一种复杂的心理生物学过疼痛与其他的感觉不同，它是一种复杂的心理生物学过程，痛觉包含程，痛觉包含“感觉感觉”和和“情绪情绪”两种成分两种成分o慢性疼痛是无明显生物学异常而持续超过正常组织愈合慢性疼痛是无明显生物学异常而持续超过正常组织愈合时间的疼痛。它很少是单一原因所致，而是各种各样的时间的疼痛。它很少是单一原因所致，而是各种各样的躯体和心理因素相互作用
8、的结果躯体和心理因素相互作用的结果o慢性疼痛不是一个简单的症状，而是一种疾病慢性疼痛不是一个简单的症状，而是一种疾病o患者对疼痛的认知、情绪调节疼痛的脑区存在解剖学上患者对疼痛的认知、情绪调节疼痛的脑区存在解剖学上的变化的变化o慢性疼痛找不到器质性病变，不是创伤和肌体病变引起的慢性疼痛找不到器质性病变，不是创伤和肌体病变引起的o痛是患者情绪的表达，有内在的原因，心理上的痛痛是患者情绪的表达，有内在的原因，心理上的痛o止痛药、手术无效，调节情绪的药有用止痛药、手术无效，调节情绪的药有用何为何为菌群失调菌群失调吃药，无吃药，无效？效？所有检查所有检查正常？正常？诈病？诈病？无病呻吟？无病呻吟？下一
9、步下一步怎么办？怎么办？患者疼患者疼痛痛？怎么治？怎么治？什么病？什么病？未知病因？未知病因？未知疾病？未知疾病？医生的思考医生的思考19我们做错了什么？我们做错了什么？ 1 1 我们过度重视我们过度重视CTCT、B B超、化验的结果超、化验的结果 2 2 我们过度重视生物学病因我们过度重视生物学病因 3 3 我们过度重视诊疗指南、规范、共识我们过度重视诊疗指南、规范、共识 4 4 我们过度相信名人、名家我们过度相信名人、名家 5 5 我们过度夸大小概率事件我们过度夸大小概率事件 我们忽略了什么？我们忽略了什么？ 1 1我们忽略了患者的期待我们忽略了患者的期待 2 2我们忽略了患者痛苦的真正原
10、因我们忽略了患者痛苦的真正原因 3 3我们忽略了患者的心理需求我们忽略了患者的心理需求 4 4我们忽略了患者本身我们忽略了患者本身 5 5我们忽略了患者对病情、治疗的理解我们忽略了患者对病情、治疗的理解 医学医学= =医生脏器医生脏器 医学医学= =医生疾病医生疾病 医学医学= =金属肉体金属肉体病人病人= =某种疾病、某个脏器的载体某种疾病、某个脏器的载体医院医院= =化验与检查的地方化验与检查的地方只见疾病，不见病人只见疾病，不见病人患者的痛苦是什么？患者的痛苦是什么？o症状本身o症状的象征意义 symbolic or misinterpreting 比如：o胃痛 胃癌 o纳差 肠胃的某种
11、严重疾病o胸腹胀满 肝癌三个三个” ” 病病”o医生给的病医生给的病 diseasediseaseo真实的病真实的病 illnessillnesso自我认知的病自我认知的病 心理心理慢性胃炎慢性胃炎 、肠炎、妇科炎、肠炎、妇科炎腹部不舒服腹部不舒服肝癌肝癌 、胃癌、胃癌 、恐、恐癌癌两个困惑两个困惑o患者的痛苦患者的痛苦 躯体的与精神的躯体的与精神的 关关 系系o医生的痛苦医生的痛苦 什么病？什么病？& &怎么治？怎么治？医学模式医学模式医学模式是人们关于健康和疾病的基本观点，是医学临床医学模式是人们关于健康和疾病的基本观点，是医学临床实践活动和医学科学研究的规范化理论和方法体系实践活动和医学
12、科学研究的规范化理论和方法体系关键：健康和疾病的基本观点、指导思想和理论基础关键：健康和疾病的基本观点、指导思想和理论基础医学模式转变医学模式转变2020世纪中叶以前，人类的疾病和死亡原因主要集中在传染病世纪中叶以前，人类的疾病和死亡原因主要集中在传染病和营养不良，查找、杀灭病原菌成为主要的诊治手段和营养不良，查找、杀灭病原菌成为主要的诊治手段 形成了生物医学模式形成了生物医学模式医学模式转变医学模式转变生物医学模式（biomedical model） ：认为疾病的发生，只有病原微生物和理化因素引起，除去认为疾病的发生，只有病原微生物和理化因素引起，除去这些因素（如抗菌抗病毒）疾病就会痊愈的诊
13、治模式这些因素（如抗菌抗病毒）疾病就会痊愈的诊治模式认为疾病可分为器质性和功能性认为疾病可分为器质性和功能性以上认识，未曾考虑心理因素对疾病的作用以上认识，未曾考虑心理因素对疾病的作用医学模式转变医学模式转变随着环境变化、科学发展疾病谱和死亡普发生了根本改随着环境变化、科学发展疾病谱和死亡普发生了根本改变，不仅病原体是致病因素变，不仅病原体是致病因素社会竞争、生活节奏、就业升学、婚姻家庭、疾病恐惧等社会竞争、生活节奏、就业升学、婚姻家庭、疾病恐惧等心理压力也会导致疾病，引发心身疾病心理压力也会导致疾病，引发心身疾病 渐渐形成生物渐渐形成生物- -心理心理- -社会医学模式社会医学模式医学模式转
14、变医学模式转变o生物生物- -社会社会- -心理医学模式心理医学模式 1 1 考虑生物理化因素的致病作用考虑生物理化因素的致病作用 2 2 重视社会心理因素对疾病发生发展预后带来的影响重视社会心理因素对疾病发生发展预后带来的影响 3 3 治疗生物理化因素疾病同时，还重视心理因素所致疾治疗生物理化因素疾病同时，还重视心理因素所致疾 病的治疗病的治疗n生物医学模式仍然是正确的，占主导地位，难以撼动生物医学模式仍然是正确的，占主导地位，难以撼动n但它已不能解释现今的所有疾病，甚至危害了病人，成但它已不能解释现今的所有疾病，甚至危害了病人，成了医学发展的阻力，受到生物了医学发展的阻力，受到生物- -社
15、会社会- -心理医学模式的极心理医学模式的极大挑战大挑战 医学模式的转变，是一场革命，有阻力，但前景一医学模式的转变，是一场革命，有阻力，但前景一定是光明的定是光明的!医学模式转变医学模式转变o人人是一个整体，由生理和心理两个部分组成，生理的是一个整体，由生理和心理两个部分组成，生理的人有血、有肉、有骨骼，心理的人有思维、有情感、有人有血、有肉、有骨骼，心理的人有思维、有情感、有性格性格o人的血、肉、骨骼出现问题会导致疾病，人的思维、情人的血、肉、骨骼出现问题会导致疾病，人的思维、情感、性格出现问题也会导致疾病感、性格出现问题也会导致疾病o过去人们更多的关注生理的健康，随着社会进步，人们过去人
16、们更多的关注生理的健康，随着社会进步，人们开始关注心理健康开始关注心理健康WHO WHO 早在早在19481948年成立之初的年成立之初的宪章宪章中就指出：中就指出： 健康不仅是没有病和不虚弱，而且是身体、心理、社会健康不仅是没有病和不虚弱，而且是身体、心理、社会 功能三方面的完满状态功能三方面的完满状态WHO WHO 19901990年对健康的阐述是：年对健康的阐述是： 在躯体健康、心理健康、社会适应良好和道德健康四个在躯体健康、心理健康、社会适应良好和道德健康四个 方面皆健全方面皆健全 o生物生物- -心理心理- -社会医学模社会医学模式式 是一种从生物学与心理学、社会学的统一来看人类健是
17、一种从生物学与心理学、社会学的统一来看人类健 康和疾病的医学模式康和疾病的医学模式o出现于二次世界大战之后，是对生物医学模式的辩证否定出现于二次世界大战之后，是对生物医学模式的辩证否定o1948年世界卫生组织在其宪章中把健康定义为年世界卫生组织在其宪章中把健康定义为“一种在身一种在身体上、精神上和社会上的完善状态，而不仅仅是没有疾病体上、精神上和社会上的完善状态，而不仅仅是没有疾病和衰弱现象和衰弱现象” 第一次表达了这种医学模式的基本思想第一次表达了这种医学模式的基本思想医学模式医学模式o医学模式转变的伦理意义医学模式转变的伦理意义 医学技术进步，医学道德进步医学技术进步，医学道德进步表现对人
18、尊重（不仅看到疾病，还要看到病人为何生病）表现对人尊重（不仅看到疾病，还要看到病人为何生病） 对医师提出更高的道德要求对医师提出更高的道德要求心理疾患心理疾患焦虑、抑郁是综合医院中常见的心理问题焦虑、抑郁是综合医院中常见的心理问题 绝大多数焦虑、抑郁障碍患者，曾以躯体不适症状在绝大多数焦虑、抑郁障碍患者，曾以躯体不适症状在综合医院就诊综合医院就诊 临床各科医师由于缺乏诊断和治疗心理障碍的培训和临床各科医师由于缺乏诊断和治疗心理障碍的培训和经验，不能识别和处理以躯体症状为主诉的焦虑和抑郁经验，不能识别和处理以躯体症状为主诉的焦虑和抑郁障碍病人，常导致漏诊、误诊，延误治疗时机和浪费医障碍病人，常导
19、致漏诊、误诊，延误治疗时机和浪费医疗资源疗资源综合医院就诊患者中常见焦虑、抑郁综合医院就诊患者中常见焦虑、抑郁神经系统疾病：卒中后神经系统疾病：卒中后3-4个月抑郁患病率：个月抑郁患病率：24-54%，其中严，其中严重和轻度抑郁患病率分别为重和轻度抑郁患病率分别为15-31%和和9%心血管疾病：心血管疾病：心前区疼痛冠状动脉造影病变不明显患者心前区疼痛冠状动脉造影病变不明显患者50%可诊断焦虑症可诊断焦虑症 中年非典型心绞痛或胸痛患者，中年非典型心绞痛或胸痛患者，9可诊断惊恐障碍可诊断惊恐障碍 合并抑郁的发生率约合并抑郁的发生率约17-27% 综合医院就诊患者中常见焦虑、抑郁综合医院就诊患者中
20、常见焦虑、抑郁其它：糖尿病人群中约其它：糖尿病人群中约1/3出现疾病相关的抑郁症状群，其中出现疾病相关的抑郁症状群，其中11% 可诊断为抑郁症可诊断为抑郁症癌症癌症 ：约约1/3诊断为抑郁症，归为抑郁谱系症状为诊断为抑郁症，归为抑郁谱系症状为1.5-52% 按从高到低的比例依次为脑、胰腺、头颅、乳腺和妇科肿瘤按从高到低的比例依次为脑、胰腺、头颅、乳腺和妇科肿瘤消化科：常见功能性消化不良、肠易激综合症等大多存在明显消化科：常见功能性消化不良、肠易激综合症等大多存在明显 的焦虑和抑郁症状的焦虑和抑郁症状Adapted from: WPA/PTD Educational Program on Dep
21、ressive DiAdapted from: WPA/PTD Educational Program on Depressive Disorders. Gavard JA, et al. Diabetes Care. 1993;16(8):1167-1178sorders. Gavard JA, et al. Diabetes Care. 1993;16(8):1167-1178. .慢性躯体疾病的抑郁症状发生率慢性躯体疾病的抑郁症状发生率焦虑抑郁相关定义焦虑抑郁相关定义吴吴文源文源, ,魏魏镜镜, ,陶明等陶明等. .综综合合医医院焦院焦虑虑抑郁抑郁诊断诊断和治和治疗疗的的专专家共家共识识
22、J.J.中中华医学华医学杂杂志志,2012,92(31):2174-2181.DOI:10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2012.31.0,2012,92(31):2174-2181.DOI:10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2012.31.00808. . 焦虑障碍定义：无原因、以焦虑情绪伴自主神经紊乱为主要表现定义：无原因、以焦虑情绪伴自主神经紊乱为主要表现n内心紧张不安、预感将要发生某种不利事情、难于应对的不内心紧张不安、预感将要发生某种不利事情、难于应对的不愉快情绪愉快情绪n常伴头痛、胸闷、心悸、呼吸困难、口干、尿频、尿急、出常伴头痛、胸
23、闷、心悸、呼吸困难、口干、尿频、尿急、出汗、震颤和运动不安等汗、震颤和运动不安等包括急性焦虑和慢性焦虑临床相包括急性焦虑和慢性焦虑临床相n急性焦虑又称惊恐发作急性焦虑又称惊恐发作n慢性焦虑称广泛性焦虑慢性焦虑称广泛性焦虑 举例：因心悸就诊的老年女性举例：因心悸就诊的老年女性 心电图为窦速、心电图为窦速、心功能心功能、生化、甲功正常、生化、甲功正常 冠状动脉冠状动脉CTCT正常正常什么是焦虑障碍病理性焦虑病理性焦虑o焦虑的严重度与客观现实不相称 大多数人不会感到紧张的环境中，病理性焦虑患者却会突然感到恐 惧，持续时间过长，精神上的担心，躯体上的不适o精神上担心：提心吊胆、恐惧忧虑的内心体验并伴有
24、紧张不安o躯体症状： 自主神经紊乱，如面部潮红、出汗、心悸、胸闷、肌肉紧张、发抖 及面色苍白综合医院中的焦虑问题综合医院中的焦虑问题 季建林季建林. .综综合合医医院焦院焦虑虑病人的病人的诊诊治治J.J.中中国临国临床床医学医学,2005,12(6):965-,2005,12(6):965-967.DOI:10.3969/j.issn.1008-6358.2005.06.001967.DOI:10.3969/j.issn.1008-6358.2005.06.001. .焦虑抑郁相关定义焦虑抑郁相关定义吴吴文源文源, ,魏魏镜镜, ,陶明等陶明等. .综综合合医医院焦院焦虑虑抑郁抑郁诊断诊断和治
25、和治疗疗的的专专家共家共识识J.J.中中华医学杂华医学杂志志,2012,92(31):2174-2181.DOI:10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2012.31.008. ,2012,92(31):2174-2181.DOI:10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2012.31.008. 抑郁的诊断抑郁的诊断万变不离其宗万变不离其宗主要症状主要症状 1 1 心境低落心境低落 2 2 兴趣和愉快感丧失兴趣和愉快感丧失 3 3 导致劳累感增加和活动减少的精力降低导致劳累感增加和活动减少的精力降低 其他症状其他症状（a a）集中注意和注意的能力降低）集中
26、注意和注意的能力降低 （b b）自我评价和自信降低）自我评价和自信降低 （c c） 自罪观念和无价值感自罪观念和无价值感 （d d）认为前途暗淡悲观）认为前途暗淡悲观 （e e）自伤或自杀的观念或行为）自伤或自杀的观念或行为 （f f） 睡眠障碍；昼重夜轻睡眠障碍；昼重夜轻 （g g）食欲下降）食欲下降时间：一般时间：一般2 2周周抑郁患者的心血管症状症状乏力、头晕、心悸、头晕全身不适举例：老年女性，因心悸就诊伴乏力，睡眠障碍Holter示偶发房性早搏心功能、生化指标均正常高兴不起来疼痛（抑郁伴发疼痛65%）平均发生率 （数据来自于14项有关抑郁症患者疼痛症状的研究）Bair MJ, et a
27、l. Arch Intern Med. 2003;163:2433-2445.抑郁症 不伴疼痛症状35%抑郁症伴疼痛症状65% 疼痛的发生率在精神科和通科没有很大差异。有关抑郁和疼痛的研究，包括： 头痛 背痛 颈痛 肢体/关节痛 胸痛 盆腔痛 腹痛 全身痛抗抑郁镇痛机理：抑郁症时下行通路中抗抑郁镇痛机理：抑郁症时下行通路中5-HT5-HT和和NENE活性降低活性降低疼痛信号疼痛信号NE5-HT5-HTNE疼痛信号疼痛信号Theoretical Representationo抑郁障碍具有高发病、高复发、高致残的特点抑郁障碍具有高发病、高复发、高致残的特点o1/201/20，全球有，全球有3.53
28、.5亿患者，中国约有亿患者，中国约有36003600万万o抑郁症是目前全世界首要的致残原因抑郁症是目前全世界首要的致残原因o20202020年其发病率仅次于心脏病成为第二大类疾年其发病率仅次于心脏病成为第二大类疾病，抑郁症正发展成一个严重的世界性问题病，抑郁症正发展成一个严重的世界性问题o50%50%80%80%患者不寻求治疗，患者不寻求治疗，15%15%25%25%抑郁症患者最终抑郁症患者最终选择自杀选择自杀o全国医师对其识别率全国医师对其识别率20%20%、误诊率、误诊率50%50%o接受相关药物治疗的患者接受相关药物治疗的患者10%10%o中国抑郁症自杀率是美国的两倍，中国中国抑郁症自杀
29、率是美国的两倍，中国22.2/1022.2/10万，美万，美国国10.3/1010.3/10万万综合医院门诊常见抑郁症的主要临床特点综合医院门诊常见抑郁症的主要临床特点 躯体生理功能障碍相当常见躯体生理功能障碍相当常见u睡眠障碍睡眠障碍98%u持续疲劳持续疲劳83%u慢性疼痛慢性疼痛42%u众多的心血管症状众多的心血管症状u胃肠道功能失调胃肠道功能失调u神经系统功能紊乱神经系统功能紊乱u内分泌障碍内分泌障碍u泌尿系统：尿频或排尿困难泌尿系统：尿频或排尿困难焦虑和抑郁对躯体疾病的影响焦虑和抑郁对躯体疾病的影响u反复就诊于临床各科，成为各级医疗保健机构医疗资源高使用者反复就诊于临床各科，成为各级医
30、疗保健机构医疗资源高使用者 u焦虑症状持续存在，增加患其它疾病的风险，显著增加心血管疾焦虑症状持续存在，增加患其它疾病的风险，显著增加心血管疾病死亡风险，是冠心病致病致残的重要危险因素病死亡风险，是冠心病致病致残的重要危险因素 u抑郁增加冠心病风险，尤其是增加急性心肌梗死风险抑郁增加冠心病风险，尤其是增加急性心肌梗死风险u抑郁症人群患糖尿病的风险增加抑郁症人群患糖尿病的风险增加65%u抑郁症状患者抑郁症状患者10年内卒中发生风险增加年内卒中发生风险增加2倍重疾病严重程度、延倍重疾病严重程度、延迟康复、影响病人的生活质量迟康复、影响病人的生活质量 吴吴文源文源, ,魏魏镜镜, ,陶明等陶明等.
31、.综综合合医医院焦院焦虑虑抑郁抑郁诊断诊断和治和治疗疗的的专专家共家共识识J.J.中中华医学杂华医学杂志志,2,2012,92(31):2174-2181.DOI:10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2012.31.008. 012,92(31):2174-2181.DOI:10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2012.31.008. 综合医院抑郁焦虑障碍漏诊的综合医院抑郁焦虑障碍漏诊的不良结局不良结局u不必要的检查不必要的检查u不恰当的治疗不恰当的治疗u延长住院时间延长住院时间u医疗费用和资源的浪费医疗费用和资源的浪费u社会功能受损社会功能受损u自
32、杀危险自杀危险焦虑抑郁的识别和诊断流程焦虑抑郁的识别和诊断流程吴吴文源文源, ,魏魏镜镜, ,陶明等陶明等. .综综合合医医院焦院焦虑虑抑郁抑郁诊断诊断和治和治疗疗的的专专家共家共识识J.J.惊恐发作严重的急性焦虑发作诸多自主神经症状n主要临床相n心血管，呼吸，消化，神经系统n皮肤，肌肉精神症状：强烈的恐惧n没有明确客观对象n没有明显外在威胁n反应过度惊恐发作的特点突然发作，症状迅速达到高峰（10分钟）历时很短，一般520分钟，很少超过1小时发作自然缓解发作后大汗，或虚弱无力，但一切如常心身疾病心身疾病o所谓心身疾病是指由心理社会因素引起的一所谓心身疾病是指由心理社会因素引起的一类持久生理功能
33、紊乱及其所致的器质性躯体类持久生理功能紊乱及其所致的器质性躯体疾病（疾病（psychosomatic diseases)psychosomatic diseases)o当前综合医院普遍存在过于重视躯体疾病的当前综合医院普遍存在过于重视躯体疾病的诊治而忽略精神、心理疾病的现象诊治而忽略精神、心理疾病的现象 心身医学的基本概念心身医学的基本概念o心身医学是从心身相关的基本立场出发，心身医学是从心身相关的基本立场出发，考察人类健康和疾病问题考察人类健康和疾病问题 试图提出试图提出“综合综合整体性医学学科整体性医学学科” 其理论基础是其理论基础是“心身相关原理心身相关原理”心身疾病心身疾病oAlexa
34、nderAlexander最早提出七种经典的心身疾病是：最早提出七种经典的心身疾病是： 溃疡病，溃疡性结肠炎，甲状腺机能亢进溃疡病，溃疡性结肠炎，甲状腺机能亢进 局限性肠炎，类风湿性关节炎局限性肠炎，类风湿性关节炎 原发性高血压、支气管哮喘原发性高血压、支气管哮喘o心身疾病分布于各个系统，种类甚多心身疾病分布于各个系统，种类甚多 主要受植物神经支配的系统与器官。关于心身疾病的发病率，主要受植物神经支配的系统与器官。关于心身疾病的发病率， 国外调查人群中为国外调查人群中为10-60%10-60% 国内的门诊与住院调查，约为国内的门诊与住院调查，约为1 13 3左右左右综合医院心身疾病的诊治现状综
35、合医院心身疾病的诊治现状o发病率高发病率高 消化科门诊消化科门诊40%-80%40%-80%以上，包括器质性疾病伴发以上，包括器质性疾病伴发心理问题心理问题o心理门诊就诊率心理门诊就诊率 20%-30%20%-30%o综合门诊各科就诊率综合门诊各科就诊率 70%-80%70%-80%，常因各科躯体症状就医，常因各科躯体症状就医o综合科对心身障碍的识别率综合科对心身障碍的识别率15%15%，正规治疗的不足，正规治疗的不足10%10% 综合性医院初诊患者分类综合性医院初诊患者分类 据粗略统计据粗略统计 1/31/3（略高）患者是躯体疾病（略高）患者是躯体疾病 1/31/3（略低）患者是心理疾病（略
36、低）患者是心理疾病 1/3 1/3 患者是与心理因素密切相关的患者是与心理因素密切相关的 躯体疾病躯体疾病 吴文源吴文源 季建林主编季建林主编综合性医院精神卫生综合性医院精神卫生 上海科学技术文献出版社上海科学技术文献出版社 20012001年年 第第1 1版版躯体不适心理障碍患者躯体不适心理障碍患者就诊最多科室就诊最多科室 1 1 神经内科神经内科 2 2 消化内科消化内科 3 3 妇产科妇产科 4 4 心脏科心脏科Stahl, S.M. J Clin Psychiatry 63:1, January 2002神经递质功能和抑郁及动力低下症状神经递质功能和抑郁及动力低下症状 抑郁症状抑郁症状
37、动力缺乏动力缺乏5-HT5-HT递质下降递质下降: : 结果结果: : NENEDADA5-HT5-HT和和NENE在突触间隙的水平在突触间隙的水平: : 健康人健康人vs.vs.抑郁症抑郁症抑郁症抑郁症健康人健康人NE5-HT5-HT 再摄取载体NE再摄取载体Theoretical RepresentationNE5-HTDA警觉警觉焦虑焦虑易激惹易激惹冲动冲动快感快感欲望欲望动机动机性性 食欲食欲攻击攻击认知功能认知功能心境心境情绪情绪Adapted from D. Healy and T. McMonagle, J. Psychopharmacology 11(s4):S25-S31,
38、1997.心境心境/ /抑郁与单胺介质关系的假设抑郁与单胺介质关系的假设o近十年，很多研究显示，处于抑郁状态时，前额叶皮层近十年，很多研究显示，处于抑郁状态时，前额叶皮层和海马区（和海马区（hippocampushippocampus）都会萎缩）都会萎缩” ” 体积明显变小体积明显变小oSSRIsSSRIs以及以及SNRIsSNRIs药物之所以能缓解抑郁症，除了它们能药物之所以能缓解抑郁症，除了它们能够调节够调节5 5羟色胺的浓度还在于它们能促进新海马细胞的羟色胺的浓度还在于它们能促进新海马细胞的生长生长o然而，这一生长过程很缓慢，这也许就是上述药物要很然而，这一生长过程很缓慢，这也许就是上述
39、药物要很长时间才能发挥作用的原因长时间才能发挥作用的原因应激和肠道应激和肠道HPA 轴的兴奋轴的兴奋 (如如 CRF, ACTH, cortisol) 肠道通透性增加肠道通透性增加 肠粘膜炎症反应增加肠粘膜炎症反应增加 胃肠道动力功能改变胃肠道动力功能改变 肠道菌群改变肠道菌群改变应激应激 J Physiol. 2004 Jul 1;558(Pt 1):263-75. 临床常见的应激因素临床常见的应激因素1 1、气愤：角色转换等、干群关系差、官场斗争、气愤：角色转换等、干群关系差、官场斗争2 2、劳累：任务繁重、超负荷运转、家有重病人、劳累：任务繁重、超负荷运转、家有重病人3 3、其他：社会矛
40、盾、亲友亡故、其他：社会矛盾、亲友亡故4 4、恐吓：医源性（癌前病变，、恐吓：医源性（癌前病变，HPHP感染等）感染等）5 5、婚姻破裂、婚姻破裂6. 6. 天灾天灾医源性应激医源性应激医源性应激医源性应激:是由于医源性因素，引起患者过度担心和恐是由于医源性因素，引起患者过度担心和恐惧产生慢性应激，从而导致抑郁焦虑惧产生慢性应激，从而导致抑郁焦虑如如HPHP感染、感染、慢性萎缩性胃炎、感染、感染、慢性萎缩性胃炎、BarrettsBarretts食食管、乳腺小叶增生、甲状腺节结、慢性宫颈炎，高脂血管、乳腺小叶增生、甲状腺节结、慢性宫颈炎，高脂血症症如过分夸大其风险性和癌变可能，就会导致某些个体医
41、源如过分夸大其风险性和癌变可能，就会导致某些个体医源性伤害。在癌变前，就会引起抑郁、焦虑，甚至轻生性伤害。在癌变前，就会引起抑郁、焦虑，甚至轻生（自杀成功率达（自杀成功率达15%15%）这种医源性应激导致的抑郁焦虑的危害远远大于这种医源性应激导致的抑郁焦虑的危害远远大于癌变的损害癌变的损害! !压力压力大脑皮质大脑皮质大脑边缘系大脑边缘系统统副交感神副交感神经活动亢经活动亢进进交感神交感神经活动经活动亢进亢进压力导致消化性溃疡的机理压力导致消化性溃疡的机理压压 力力大脑皮质大脑皮质. .大脑边缘系统大脑边缘系统下丘脑下丘脑副交感神经活动亢进副交感神经活动亢进交感神经活动亢进交感神经活动亢进胃血
42、管收缩胃血管收缩血流恶化血流恶化抑制粘液分泌抑制粘液分泌促进胃酸分泌促进胃酸分泌消化性溃疡（胃、十二指肠溃疡）消化性溃疡（胃、十二指肠溃疡）肠道菌群和进食障碍FetissovFetissov等研究提示：进食障碍、重性抑郁障碍等研究提示：进食障碍、重性抑郁障碍和嗜睡症可能起源于脑外，可能是一种和嗜睡症可能起源于脑外，可能是一种“累及体累及体液免疫系统的脑肠轴功能障碍液免疫系统的脑肠轴功能障碍” 肠道菌群构成可能是引起某些神经肽反应性自肠道菌群构成可能是引起某些神经肽反应性自身抗体的一个关键因素，而这些自身抗体又反过身抗体的一个关键因素，而这些自身抗体又反过来影响相应的肽能信号传导从而导致进食相关
43、行来影响相应的肽能信号传导从而导致进食相关行为的改变，甚至引起进食障为的改变，甚至引起进食障碍碍Curr. Opin. Clin. Nutr. Metab. Care 2011;14:477-82. o已有研究证实：已有研究证实： 炎症可引发抑郁症炎症可引发抑郁症 炎症可影响抗抑郁药物疗效炎症可影响抗抑郁药物疗效 炎症可影响抑郁程度炎症可影响抑郁程度o检测炎症标记物水平可能有助于患者的个体化治疗检测炎症标记物水平可能有助于患者的个体化治疗怎样发现心身疾病的病人？怎样发现心身疾病的病人？倾听症状陈述倾听症状陈述 观察言谈举止观察言谈举止 分析就医行为分析就医行为 发现心理障碍诊断线索发现心理障碍
44、诊断线索 心身疾病躯体症状的特点心身疾病躯体症状的特点1 1一个症状一个症状 孤立孤立 顽固顽固 持续存在持续存在 无其他伴随症状无其他伴随症状 2 2 症状颇多症状颇多 每一症状只谈一句每一症状只谈一句 无特点和规律无特点和规律 3 3 症状颇多症状颇多 诸症状间无内在本质关联诸症状间无内在本质关联 心身疾病躯体症状的特点心身疾病躯体症状的特点 4 4 发生发生 表现表现 加重加重 缓解等均不符合缓解等均不符合 解剖解剖 生理生理 病理学规律和常识病理学规律和常识 5 5 症状夸张症状夸张 放大放大 对其内心世界对其内心世界 探讨回避探讨回避 遮掩遮掩 粉饰粉饰 拒绝拒绝 心身疾病躯体症状的
45、特点心身疾病躯体症状的特点6 6 过分关注自身健康和身体某些功能过分关注自身健康和身体某些功能 常常出现人们一般不易查觉和感知的症状常常出现人们一般不易查觉和感知的症状 如：内脏某部位如：内脏某部位 冰冷冰冷 灼热灼热 膨胀膨胀 紧缩紧缩 跳动跳动 颤动颤动 蠕动蠕动 牵扯牵扯 缠绕缠绕 阻塞阻塞 扭曲扭曲 翻转翻转 压迫压迫 食管或肠管内有物体粘附食管或肠管内有物体粘附 胸背有气体流窜胸背有气体流窜 上冲上冲 症状特殊症状特殊 十分罕见十分罕见心身疾病躯体症状的特点心身疾病躯体症状的特点7 7 眉间眉间“川川”字字 愁眉苦脸愁眉苦脸 低头不语低头不语 情绪低落情绪低落 “ “高兴不起来高兴不
46、起来” “” “没意思没意思”8 8 迟滞木纳迟滞木纳 音低语慢音低语慢 眼神迷惘眼神迷惘 思维迟缓思维迟缓 心身疾病躯体症状的特点心身疾病躯体症状的特点9 9 紧张不宁紧张不宁 坐立不安坐立不安 撮手弄衣撮手弄衣 手抖汗出手抖汗出 10 10 喋喋不休喋喋不休 如数家珍如数家珍 不容插话不容插话 不顾他人不顾他人就医行为分析就医行为分析 掩饰掩饰 封闭对内心世界的探纠封闭对内心世界的探纠 拒绝回忆幼年不幸往事拒绝回忆幼年不幸往事 问不出发病前负性事件影响问不出发病前负性事件影响 否认内心痛苦否认内心痛苦 不承认心理障碍类疾病不承认心理障碍类疾病 就医行为分析就医行为分析 怀疑患有某种严重疾病
47、怀疑患有某种严重疾病 长期辗转于大医院长期辗转于大医院 主任教授主任教授 名医之间名医之间 诊断不明诊断不明 治疗无效治疗无效 重视诊查过程重视诊查过程 忽略阴性结果忽略阴性结果重视资料积累重视资料积累 历年多次各项检查结果齐备历年多次各项检查结果齐备 医生对这类患者的症状感受o 新新新鲜新鲜 奇特奇特 未曾听过见过未曾听过见过o 怪怪怪异怪异 难以理解难以理解 不能解释不能解释o 乱乱杂乱杂乱 无法梳理无法梳理 一头雾水一头雾水医生对这类患者的症状感受o医生对待这类患者的态度医生对待这类患者的态度o烦烦厌烦厌烦 抱怨患者述说没完没了抱怨患者述说没完没了 占用太多时间占用太多时间 ，问不出问不
48、出“有价值有价值”的症状的症状o冷冷认为无病呻吟认为无病呻吟 小题大做小题大做 态度轻蔑冷淡态度轻蔑冷淡o难难解释难解释难 应对难应对难 无能力无能力 无办法无办法 o不知如何是好不知如何是好 感到懊恼感到懊恼o推推推给其他医院其他医生或推给中医推给其他医院其他医生或推给中医o心理障碍类疾病诊断过程心理障碍类疾病诊断过程o完全不同于躯体疾病的诊断过程完全不同于躯体疾病的诊断过程o综合性医院医生所熟悉综合性医院医生所熟悉 并常规应用的各项检查只能排除躯体疾病并常规应用的各项检查只能排除躯体疾病 不能提供心理障碍类疾病诊断依据不能提供心理障碍类疾病诊断依据o医生首先要有良好心态医生首先要有良好心态
49、o尊重患者人格尊重患者人格 倾听患者的述说倾听患者的述说 o要给患者述说的时间才获得有诊断价值的资料要给患者述说的时间才获得有诊断价值的资料o只有全面接纳患者只有全面接纳患者 才能取得患者的信任才能取得患者的信任o患者常能将其内心深处的秘密吐露患者常能将其内心深处的秘密吐露o通过仔细观察、分辨、思考通过仔细观察、分辨、思考o能够发现情感和行为异常能够发现情感和行为异常有如下情况患者考虑有心理障碍有如下情况患者考虑有心理障碍因躯体化症状反复就诊因躯体化症状反复就诊感觉自己有不治之症，精神压力大感觉自己有不治之症，精神压力大有效治疗后客观证据显示恢复良好，但临床症状频有效治疗后客观证据显示恢复良好
50、，但临床症状频繁发作繁发作对疾病不了解或医生语言不当，造成思想负担对疾病不了解或医生语言不当，造成思想负担存在抑郁症状：情绪低落，对事情失去兴趣，无原存在抑郁症状：情绪低落，对事情失去兴趣，无原因乏力，睡眠困难，早醒，有自杀念头因乏力，睡眠困难，早醒，有自杀念头存在焦虑症状：紧张不安，失眠烦躁，易疲劳，注存在焦虑症状：紧张不安，失眠烦躁，易疲劳，注意力不集中，对外界刺激不相称的过分担忧意力不集中，对外界刺激不相称的过分担忧简单筛查问题简单筛查问题睡眠如何？是否因此白天精力减退睡眠如何？是否因此白天精力减退情绪好吗？有没有心情烦乱或兴趣下降情绪好吗？有没有心情烦乱或兴趣下降是否有明显的身体不适，
