1、l主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡胃溃疡（gastric ulcer，GU） 十二指肠溃疡(duodenal ulcer, DU)l发生主要与胃酸和胃蛋白酶的消化作用有关，故称其为消化性溃疡。l全球性疾病l10%的人一生中曾患过此病lGU多发生于中老年lDU多发生于青壮年l男性女性男性女性 3.9-8.5 1l秋末冬初、冬末春初为好发季节l消化性溃疡的发生是由机体保护因素与损伤因素的作用失去平衡所致。l保护因素：胃、十二指肠粘膜的防御和修复机制l损伤因素:对胃、十二指肠粘膜有损害作用的因素l胃、十二指肠粘膜的防御和修复机制上皮前的粘液和碳酸氢盐：最表面的黏液层是一道对胃蛋白酶弥散的物理屏障，
2、而处于黏液层与上皮细胞之间的碳酸氢盐层则是保持胃液与中性黏膜间高pH梯度的缓冲层；l上皮细胞上皮细胞分泌黏液和碳酸氢盐维持上皮前的结构和功能；上皮细胞顶面膜对酸反弥散起屏障作用；上皮细胞再生速度很快，及时替代受损而死亡的细胞，修复受损部位。l上皮后粘膜下丰富的血流:一方面为上皮细胞旺盛的分泌及自身不断更新提供能量物质，另一方面将反弥散进入的H+带走。前列腺素:前列腺素E具有细胞保护、促进黏膜血流、增加黏液及碳酸氢盐分泌等功能；表皮生长因子:表皮生长因子有细胞保护和促进上皮再生的作用。l对胃、十二指肠粘膜有损害作用的因素 胃 酸 和 胃 蛋 白 酶 、 幽 门 螺 杆 菌（Helicobacte
3、r, H. pylori）、非甾体类消炎药、各种机械性损伤、其它如胆盐、胰酶、乙醇等。l2005年诺贝尔医学奖由澳大利亚病理学家巴里马歇尔和罗宾沃伦获得。 l诺贝尔医学奖评审委员会的声明称：“多亏马歇尔和沃伦的突破性发现，胃溃疡不再是慢性的不治之症，而是可以透过短期服用抗生素和中和胃酸药物治疗。” l为了证明他们的发现，马歇尔甚至把自己培植出来的幽门螺旋杆菌喝下，一个星期后，他果然呕吐不止，真的让他患上了胃溃疡。幸而马歇尔很快就痊愈了。l致病机制不清楚，有如下几种学说：幽门螺杆菌-胃泌素-胃酸学说：胃泌素增高胃泌素增高十二指肠胃上皮化生学说：漏屋顶学说漏屋顶学说：幽门螺杆菌减少十二指肠碳酸氢盐
4、分泌，削弱了粘膜的保护屏障。l以上任何一种学说都不能完全解释溃疡发病的全部机制，HP的致病机制有待进一步深入研究l胃酸在溃疡的形成中具有决定性的作用，是溃疡形成的直接原因。l胃蛋白酶的活性是PH依赖性的，在PH4时，胃蛋白酶失去活性。l因此，在探讨消化性溃疡的发病机制和治疗措施时，主要考虑胃酸。l是引起消化性溃疡的另一常见病因l常引起胃溃疡l长期服用NSAID可以诱发溃疡发生、阻碍溃疡愈合、增加溃疡复发以及出血、穿孔等并发症的发生。l机制：局部作用:直接损害胃粘膜系统作用:抑制环氧合酶（COX）l吸烟：吸烟者消化性溃疡发生率比不吸烟者高，吸烟影响溃疡愈合和促进溃疡复发。l机制未明，可能与吸烟增
5、加胃酸分泌、减少十二指肠碳酸氢盐分泌、影响胃十二指肠协调运动、黏膜损害性氧自由基增加等因素有关。l遗传:l急性应激：临床观察发现长期精神紧张、过度劳累确实易使溃疡发作或加重，但这多在慢性溃疡已存在时发生，因此情绪应激可能主要起诱因作用，可能通过神经内分泌途径影响胃十二指肠分泌、运动和黏膜血流调节。l胃、十二指肠运动异常：胃排空延迟和胆汁返流l消化性溃疡是一种多因素疾病，其中幽门螺杆菌和服用NSAID是已知的主要病因；l溃疡的发生是粘膜侵袭因素和防御因素失衡的结果l胃酸在溃疡的形成中起关键作用l部位DU- 球部，前壁GU-胃角、胃窦小弯l数目：单个l大小形态：圆形或椭圆形，1cm；l病变特点：边
6、光、底平、苔净、周围粘膜充血水肿、粘膜集中像l转 归：出血、穿孔、幽门梗阻、癌变l病 程：4-8周一、慢性一、慢性过程程二、周期性发作二、周期性发作 1、发作与自行缓解相交替、发作与自行缓解相交替2、发作常有季节性，秋冬或冬春之交易发病。、发作常有季节性，秋冬或冬春之交易发病。三、节律性上腹部疼痛三、节律性上腹部疼痛 疼痛-进食-缓解）进食-腹痛-缓解）疼痛-进食-缓解）进食-腹痛-缓解）无规律的上腹隐痛或不适、泛酸、无规律的上腹隐痛或不适、泛酸、嗳气、上腹胀等症状。嗳气、上腹胀等症状。3、体征：溃疡活动期，上腹部局限性压痛，缓解其无明显体征。 但是要注意，许多临床患者以出血、穿孔等并发症为首
7、发症状，部分患者可以无腹痛，或腹痛很轻。1、无症状溃疡：15%左右无明显腹痛老年人多见可以出血、穿孔为首发症状多因其它疾病作胃镜或X线钡餐检查时偶然发现2、老年人消化性溃疡：临床症状不典型多位于胃体上部甚至胃底，溃疡较大。3、复合性溃疡：指胃和十二指肠同时发生溃疡，约5%左右。临床症状无特异性容易发生幽门梗阻4 4、幽门管溃疡、幽门管溃疡上腹痛的节律性不明显呕吐多见，较易发生幽门梗阻、出血和穿孔等并发症。对药物治疗反应差5 5、球后溃疡、球后溃疡指发生在十二指肠球部以下的溃疡多发生在十二指肠乳头的近端临床特点似DU，但夜间痛和背部痛多见，较易并发出血对药物治疗反应差6 6、巨大溃疡、巨大溃疡直
8、径大于2cm对药物治疗反应差愈合慢易发生穿孔易误诊为胃癌l出血：出血：后讲l穿孔：穿孔：急性、亚急性、慢性l幽门梗阻：幽门梗阻：暂时性、持久性l癌变：癌变：少数胃溃疡1、急性穿孔：前壁穿孔，引起急性弥漫性腹膜炎，需要急诊手术治疗。2、慢性穿透：后壁穿孔与邻近实质脏器粘连（肝、胰），可择期手术治疗。3、亚急性穿孔：临近后壁或游离穿孔较小；症状较急性轻而体征较局限，可择期手术治疗。临床类型 （1）暂时性梗阻（功能性）- 内科治疗 （2）持久性梗阻（器质性）- 外科治疗临床表现 症状：上腹胀满，呕吐宿食 体征：胃型、蠕动波、震水音 确诊依据 X线或胃镜检查下列情况应警惕下列情况应警惕GUGU癌变癌变
9、45岁以上，有慢性GU史；症状顽固、内科治疗无效、 腹痛节律性消失、食欲、体重、贫血持续阳性胃镜+活检l胃镜检查及胃粘膜活检胃镜检查及胃粘膜活检：首选方法首选方法可直接观察溃疡的部位、大小、形态和数目可取活检进行病理诊断和HP检测lHP检测：常规检查项目侵入性：快速尿素酶试验（首选）、组织学检查和HP培养-均需胃镜检查取胃粘膜活组织进行检测；非侵入性：13C或14C尿素呼气试验（治疗后复查的首选）、粪便HP抗原检测、血清抗HP抗体检测方法方法 常用常用Hp诊断方法的优缺点：诊断方法的优缺点：敏感性敏感性特异性特异性优点优点缺点缺点(%)(%)组织学组织学细菌培养细菌培养Hp-RUT13C-UB
10、T 14C-UBT血清学血清学PCR93-99 70-9289-9890-10090-10088-9996-10095-99 10093-98 89-10089-10086-9996-100观察病变观察病变金标准、金标准、简便、快速简便、快速无侵袭、无放射无侵袭、无放射无侵袭性无侵袭性简便简便简便、可检测致病基因简便、可检测致病基因有侵袭性有侵袭性需熟练技术需熟练技术假阴性假阴性价格昂贵价格昂贵有放射性有放射性不反映活动不反映活动lX线钡餐检查直接征象-龛影l间接征象局部压痛二指肠球部激惹球部畸形胃大弯侧痉挛性切迹l胃液分析：BAO15mmol/h MAO60mmol/hBAO/MAO60%提
11、示有促胃液素瘤的可能l大便隐血试验：阳性提示溃疡活动持续阳性应怀疑癌变l根据病史、临床表现可作出初步诊断l胃镜和钡餐透视可确诊 l目的：消除病因、控制症状、促进溃疡愈合、防止复发、避免并发症l根除HP是近年消化性溃疡治疗的一大进展 l生活、饮食规律l避免服用NSAID类药物，必须服用时应告知病人可能诱发消化性溃疡，或导致溃疡复发。l牛奶、豆浆只能一时稀释胃酸，但所含钙和蛋白质能刺激胃酸分泌，不宜多饮。l戒烟酒1、中和胃酸2、抑制胃酸分泌3、保护胃粘膜4、根除Hpl碱性抗酸药:碳酸氢钠、氢氧化铝l抗胆碱能药：654-2、阿托品l胃泌素受体拮抗剂：丙谷胺lH2受体拮抗剂：常用l质子泵抑制剂：常用
12、药药 物物 抑酸强度抑酸强度 用用 法法 西咪替丁西咪替丁 1 400mg bid1 400mg bid雷尼替丁雷尼替丁 4 - 10 150mg bid 4 - 10 150mg bid 法莫替丁法莫替丁 20 - 50 20mg bid 20 - 50 20mg bid 尼扎替丁尼扎替丁 4 -10 150mg bid4 -10 150mg bid 疗程：疗程：DU 4-6DU 4-6周，周，GU 6-8GU 6-8周周 药药 物物 用用 法法 奥美拉唑奥美拉唑 （omeprazole） 20 mg qd 兰索拉唑兰索拉唑 （ lansoprazole ） 30 mg qd 潘托拉唑潘托拉
13、唑 （ pantoprazole ） 40 mg qd 雷贝拉唑雷贝拉唑 （ rabeprazole ） 10 mg qd 埃索美拉唑（埃索美拉唑（esomerprazol） 20 mg qd 疗程：疗程：DU 4-6周，周，GU 6-8周周l硫糖铝：覆盖于溃疡表面，促进内源性前列腺素合成，刺激表皮生长因子分泌，易引起便秘。l米索前列醇：抑制胃酸分泌，刺激粘液和碳酸氢盐的分泌，促进上皮细胞DNA合成，增加粘膜血流，易引起腹泻。l铋剂：覆盖于溃疡表面，促进PGE合成及HCO3分泌，吸附表皮生长因子，杀灭Hp。l方案PPI+两种抗生素（克拉霉素、阿莫西林、呋喃唑酮、甲硝唑、替硝唑等）铋剂+两种抗生
14、素（克拉霉素、阿莫西林、呋喃唑酮、甲硝唑、替硝唑等）l疗程：7-10天 1、大出血经内科紧急处理无效时 2、急性穿孔 3、 瘢痕性幽门梗阻 4、内科治疗无效的顽固性溃疡 5、胃溃疡癌变l疼痛护理1、帮助病人认识和去除病因2、观察并了解病人腹痛的规律和特点3、DU患者出现空腹痛或夜间痛，可准备制酸药和零食。4、遵医嘱指导病人按时服药5、嘱病人定时、规律进餐，营养丰富、易消化、产酸少的食品l用药护理抗酸药：饭后1小时服，若是片剂应嚼服；乳剂应混匀后服用；避免与牛奶、酸性食物及饮料同服。H2RA：应在就餐时或餐后立即服用，或睡前顿服；同时服用抗酸药时应间隔1小时；静脉给药时注意速度；副作用观察；哺乳期妇女禁用。1、向病人及家属讲解引起和加重溃疡病的相关因素；2、指导病人保持乐观的情绪，生活规律，避免过劳。3、指导病人建立合理的饮食习惯和结构，戒烟酒，避免进食刺激性食物。4、嘱病人慎用或禁用致溃疡药物。5、指导病人按遗嘱正确服药，学会观察药物不良反应，不随便停药，以减少复发。6、嘱病人定期复诊。若腹痛节律发生变化或腹痛加剧，或出现呕血、黑便时，立即就医。1、名词解释：消化性溃疡、复合性溃疡、球后溃疡2、简述消化性溃疡的临床特点3、简述消化性溃疡的并发症4、确诊消化性溃疡的首选手段是什么？5、简述幽门螺杆菌的检测方法6、简述对消化性溃疡病人的疼痛应采取的护理措施
